Психотерапия, и с чем ее едят?

Они провели пять сессий. Во время первых двух встреч они тщательно проанализировали особенности мышления, эмоциональных переживаний и поведенческих реакций Максима, выстроили отношения, обозначили проблемы и цели, обсудили, как будет проходить работа.

Но через какое-то время у Максима возникли непредвиденные расходы. Он уже не смог позволить оплачивать психотерапию. Поэтому психотерапевт предложил ему пойти к коллеге. Коллега занимался точно также когнитивно-поведенческой психотерапией. Но по образованию был психологом, а не психиатром, и с меньшим опытом. Стоимость его работы была ниже. Хотя не всегда психотерапия у специалиста с психологическим образованием стоит дешевле, но такая тенденция есть. Качество психотерапии не зависит от того, психиатрическое или психологическое образование у психолога.

Завершив терапию через 20 сессий, Максим не стал другим человеком. Но многое в его жизни изменилось. Он освоил несколько инструментов для работы с тревогой и депрессией, узнал свои глубинные убеждения о себе, мире и окружающих и стал их корректировать, когда они ему мешали. Также в ходе терапии он продолжал совместно с психотерапевтом работать над управлением своим временем и финансами, как и в коучинге.

Затем он вновь обратился к психиатру, чтобы оценить состояние, и тот предложил ему использовать лекарство, чтобы устранить оставшиеся проблемы с невнимательностью. Для этого Максим стал принимать атомоксетин, который увеличивает уровень норадреналина в префронтальной коре головного мозга, что значительно повысило его внимательность и способность к концентрации.

Различие в работе между коучем, психотерапевтом или психиатром не столько в уровне тяжести проблемы, хотя оно есть, но в теоретической модели и целях. Хотя на практике получается, что коучинг более эффективен при отсутствии выраженных психологических проблем и расстройств, психотерапия – в работе с легкими и умеренными психическими расстройствами, а лечение у психиатра – с тяжелыми психическими расстройствами. Но это не исключает возможности использовать психотерапию у человека с тяжелым расстройством, а психиатрическое лечение – с легким. Одно из них будет основным, а другое – дополнительным. При этом человек с расстройством, даже шизофренией, вполне может проходить коучинг, если расстройство не мешает этому процессу.

Задача коучинга – достижение положительных целей в жизни и работе. Его модель нацелена на поиск ресурсов и возможностей. В психотерапии – цель – устранение психологических проблем, а ее модель основана на выявлении психологической проблемы. В психиатрии цель – лечение психического расстройства, а модель – медицинская, но существуют не только фармакологические методы, используются, например, транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия и светотерапия. Еще психиатр может наблюдать динамику состояния пациента, которому требуется только психотерапия.

• Глава вторая

Как не запутаться в направлениях психотерапии. Почему их так много и наука ли она?

Нужно сразу определиться, что в этой книге психология и психотерапия используются как синонимы. Часто пытаются разделить психологическое консультирование и психотерапию. Возможно, в этом есть какой-то смысл, но на практике эти направления почти неотличимо друг от друга сливаются. Психология от психотерапии еще отличается тем, что в ней есть исключительно теоретические направления, но в цели этой книги их освещение не входит, поэтому для потенциального клиента различие между психологом и психотерапевтом значения не имеет. Психотерапевт может иметь или психологическое, или психиатрическое образование. Другой синоним психотерапии – терапия. Иногда я буду говорить терапевт, а не психотерапевт.

В психотерапии очень много школ и направлений. Даже посчитать общее количество затруднительно. Их научный статус и популярность очень отличаются от направления к направлению. Интересно, что порой популярнее направления, чьи теории трудно доказуемы, а практика малоисследованная и не подтвердила эффективность.

Как в этих направлениях разобраться и не запутаться? Что вообще можно назвать психологией и психотерапией, а что нет? Как отделить достоверные теории и практики от сомнительных?

В психиатрии сейчас почти не заметно школ и направлений. В ней появилась общая парадигма, совокупность общепринятых базовых принципов, о которой мы поговорим позже. Но в психотерапии пока это не так. В ней господствуют школы и направления, каждая со своим подходом. В ней пока нет господствующей парадигмы. Это значит, что она находится на допарадигмальной стадии развитии науки, если опираться на идеи философа Томаса Куна (1922–1995 гг.).

К сожалению, не существует даже общепринятого определения психотерапии. Часто даже специалисты ее понимают, как консультирование вообще или любую попытку словами улучшить душевное состояние человека. Но такая позиция приводит к размыванию границ психотерапии. Получается, что исповедь, разговор с другом или мужем, тоже психотерапия. Даже шарлатанское или мошенническое убеждение, религиозная или идеологическая манипуляция в таком случае тоже психотерапия.

Так ее порой понимают люди не очень с психологией знакомые, но вынужденные прибегать к консультированию. Например, врачи и педагоги, склонны так ее воспринимать. Я слышал от некоторых из них: «я тоже психотерапией занимаюсь, когда говорю с пациентом».

Другая крайность – понимать психотерапию как метод лечения психических расстройств психологическими методами. Это очень сужает границы психотерапии. В реальности психотерапия выходит за границы медицинской модели. Она может работать не только с психическим расстройством. Некоторые направления психотерапии (когнитивно-поведенческая, например) могут опираться на медицинскую модель и работать с пациентом, используя термин психического расстройства. Но в таком случае психотерапевт все равно идет дальше и глубже. Его интересуют мысли и чувства пациента, его детский опыт, его поведение. Это более индивидуализированный подход, чем медицинский, психиатрический. Для психиатра нюансы переживаний не имеют такого большого значения, потому что лекарство можно назначить, ориентируясь на симптомы. Психологу и психотерапевту важно знать детали, потому что их вмешательства касаются не столько симптомов, сколько переживаний.

Некоторые модели психотерапии не используют, поэтому медицинскую и клиническую модель в принципе. Она часто мало дает психологу в реальной работе. Хотя ее знать, чтобы исключить проблемы, в которых психотерапия имеет ограниченные возможности, а нужна помощь психиатра, – бывает полезно. Потому многие психологи, независимо от своего направления, стараются получить образование в сфере клинической психологии или получить о ней хотя бы какое-то представление.

Наиболее взвешенная позиция заключается в признании психотерапии отдельной, гуманитарной дисциплиной, которая работает с психологическими проблемами психологическими методами.

Важно провести ее отделение и от медицины, и от других гуманитарных дисциплин, а особенно важно отделить ее от политических и религиозных идеологий. Хотя при этом не стоит отрицать их влияние на нее.

К сожалению, в работе психологов мы часто видим прямое использование идей, не имеющих отношения к психотерапии. Например, внушение им религиозных идей, навязывание патриархальных ценностей встречается наиболее часто. Некоторые психологи считают, что вера в Бога, наличие семьи, состоящей из работающего мужа и неработающей жены непременным залогом психического здоровья. Хотя нет научных данных, которые бы это подтверждали. Они смешивают идеологию и психологию.

Если клиент разделяет эти ценности, то на них можно и нужно ориентироваться, но нет смысла их ему навязывать.

Поэтому мне кажется важным определение психотерапии, предложенное Альфридом Лэнгле, известным экзистенциальным психотерапевтом. В фокусе этой терапии – проблемы выбора, свободы и ответственности, смерти и смысла жизни. Достаточно трудно измеримые феномены. Неудивительно, что из лагеря психотерапевтов, близких к этому направлению, часто высказывается мнение о невозможности научно обоснованной психотерапии, но Лэнгле этому ясно и твердо возражает:

«Психотерапия – это научно обоснованный и эмпирически проверенный вид деятельности, направленный на помощь людям при психических, психосоматических и социальных проблемах или состояниях страдания и использующий для этих целей психологические средства… Передача духовности в религиозном смысле этого понятия – как выражения более высокого измерения бытия не входит в ее задачи и не является ее целью. Психотерапия четко отличается от любой формы помощи, имеющей религиозную подоплеку». (Психотерапия – научный метод или духовная практика?)

То, что мы относим сейчас к сфере психологии, интересовало людей вероятно очень давно. Но я думаю, что не имеет смысла искать в истории разрозненные элементы этого интереса.

Психология, как наука и практика, появилась в XIX веке. Фактически было два направления психологии. Одно – экспериментальное, основанное Вундтом (1832–1920 гг.). Это лаборатории, количественные измерения памяти и внимания, попытка сделать психологию объективной. Но при этом оно использовало и самонаблюдения (интроспекцию).

Другое практическое и помогающее, заложившее основы современной психотерапии. Оно к началу XX века оформилось в три направления.

Одно из них – психоанализ во главе с Фрейдом (1856–1939 гг.). Это многим известные кушетки, толкования сновидений и свободные ассоциации, когда анализируемый говорит все, что приходит ему на ум. Эта традиция жива до сих пор. Она дала множество ветвей, о которых мы поговорим позже.

Второе – гипноз и методы внушения. Оно тоже до сих пор существует и развивается. Начало ему было положено Месмером (1734–1815 гг.) еще в XVIII веке. Но как более научно обоснованная практика она стал развиваться Шарко (1825–1893 гг.) и Бернхеймом (1840–1919 гг.). Фрейд тоже начинал с гипноза, но потом создал свой метод. Сейчас гипноз обычно используется как дополнение к другим видам терапии.

Третье – рациональная терапия. Ее создал швейцарский врач Дюбуа (1848–1918 гг.). Ее можно считать предшественником современной когнитивной и гуманистической терапии, которые рассматривают клиента как сознательного равноправного субъекта психотерапии, который может осознанно изменять свою жизнь.

Эти три направления скорее были в первую очередь практически ориентированными и не были подтверждены серьезными научными исследованиями. Они были очень интересным для любопытствующей публики и страдающих пациентов, но не совсем научно обоснованными к тому времени. Постулаты учения Фрейда были умозрительными, а затем подкреплены примерами из наблюдений над собой и клиентами. Примеры, конечно, трактуются, исходя из его же теории. Как ни странно, но это все же помогло стать психологии более научно обоснованной. Ведь надо было с чего-то начинать.

Позднее эти направления развивались, многие их теоретические положения подтверждались, а техники оказались эффективными. С другой стороны, почему наукой является только то, что можно проверить в эксперименте? Ведь есть и гуманитарные и прикладные науки, которые имеют другие методы исследования.

Направление, заложенное Вундтом, было более научно-обоснованным с точки зрения эмпирических наук, но малоинтересным для широкой публики, так как не помогало решить насущные жизненные вопросы. Но и к нему были претензии, так как подходить к психике с позиций естественно-научного знания – не совсем корректно.

Я думаю, что Вундта можно рассматривать как предшественника поведенческого направления, которое в стремлении быть более объективной наукой, первоначально исключило метод интроспекции и изучения сознания из своего арсенала. Оно было развито впоследствии такими исследователями, как Бехтерев, Вольпе, Торндайк и Скиннер и стало использоваться под названием поведенческая или бихевиоральная терапия. Она и сейчас существует, развивается, даже переживая новый бум популярности, обогатившись идеями других направлений. Оно стало рассматривать мышление и эмоции как форму поведения.

Тогда были уже и психиатры. На психику они смотрели через призму медицинской оптики, которая в этом случае не совсем точна. В логике психиатрии того времени существовали патологические психические процессы, подобные инфекционным, и некая здоровая, идеальная психика. А патологическим считалось все, что было социально неодобряемым. Достаточно странная логика: опираясь на социальный критерий, находить биологически ориентированный диагноз.

Блейлер (1857–1939 гг.), создатель термина «шизофрения», опирался на все эти теории. В лаборатории он исследовал свободные ассоциации психиатрических пациентов методами лабораторной психологии.

Сегодня существуют в измененном виде все эти направления. Но они настолько сильно друг на друга влияют, что различия между ними стираются, особенно при практическом использовании, а различия касаются в первую очередь используемой терминологии и теоретических моделей.

Вплоть до недавнего времени можно было говорить о двух тенденциях в психологии, как писал Карл Роджерс, основатель клиент-центрированной терапии. Одну он называл «объективной», старающейся описать человека как объект, подлежащий изучению, а другую «экзистенциальной», воспринимающей человека как сознательное и целостное существо, несводимое к его функциям.

Эти тенденции – отражение основной проблемы психологии – психофизиологического дуализма. Все согласны, что психика и головной мозг взаимосвязаны. Но как? Что первично и что вторично? Что на что и как влияет? Или психика и мозг одно и тоже?

Из ответа на эти вопросы и рождаются различные теории. Грубо говоря, одни теории сводят все к мозгу. Психика просто его производное. И можно все объяснить, поняв строение его. Другие говорят, что мозг просто проводник для психики. Как приемник для радиоволн. Третья, что они взаимосвязаны, несводимы друг к другу, а вопрос первичности оставлен за скобками.

Пока не найдено достоверных фактов, что психика существует отдельно от головного мозга. Как только они обнаружатся, то эта теория может стать вполне научно обоснованной. Но эти теории обычно на научность и не претендуют. Теории, объясняющие все головным мозгом, как раз очень на нее претендуют и даже имеют наукообразный вид, но строго научными все же не являются. Нет четкой корреляции между строением и биохимией мозга и психическими процессами. Конечно, есть связь, но сводить, например, любовь к дофаминэргической реакции несправедливо.

Да, ясно, что она сопровождается такой реакцией, но это не значит, что реакция является причиной и сутью. Как книгу невозможно свести к бумаге, обложке, типографской краске.

Во многом это противоречие были разрешены Выготским (1896–1934 гг.). Хотя возможно его влияние на дальнейшее развитие психологии не было непосредственным, несмотря на его высокую популярность в последние десятилетия.

В преодолении этих противоречий ему помогли идеи Карла Маркса. Сам Маркс мало внимания уделял психологии, как и многие его последователи. Однако его диалектический материализм очень удачно подошел для научного описания психики. Он позволил не скатываться в вульгарный материализм, объясняющий психику мозговыми процессами и отдельными измеримыми функциями, но и не впадать в субъективизм, умозрительность и отрицание возможностей исследования психики.

С точки зрения Выготского психика выступает как системное образование, не сводимое к головному мозгу или рефлексам, как это было в предыдущих попытках сделать психологию более научной. Психика согласно Выготскому появилась благодаря использованию символов и знаков, языка и речи в процессе труда. Точнее сознание и мышление являются такими инструментальными образованиями. Потому что эмоции являются более древними образованиями, связанными с подкорковыми структурами головного мозга.

Михаил Ярошевский так пишет о рождении этой идеи у Выготского: «Идея Маркса об орудиях труда как средствах изменения людьми внешнего мира и в силу этого своей собственной организации (стало быть, и психической) преломилась в гипотезе об особых орудиях – знаках, посредством которых природные психические функции преобразуются в культурные, присущие человеческому миру в отличие от животного».[2]

Не думаю, что можно провести четкую линию между научными и псевдонаучными теориями. Такое разделение будет само по себе не очень научным, как и сам термин «псевдонаучный». Потому что не существует четкой границы между явлениями в принципе, а «псевдонаучность» является ярлыком и отдает временами инквизиции.

Но можно распределить на континууме психологические теории и вмешательства по степени обоснованности их теории и эффективности практики. Ведь психологические направления не являются чем-то застывшим и монолитным. Они развиваются, взаимно обогащаются. Вряд ли можно назвать какую-то теорию и практику 100 % научной, а другую настолько же ненаучной. Абсолютного в мире нет ничего.

Чаще всего психотерапевты и их клиенты делятся на две враждующие группировки. Одни говорят, что психология и психотерапия – это наука или должна стать наукой, другие говорят – нет, не наука, это искусство, ремесло. И те, и другие отчасти правы.

Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс в книге «Теории психотерапии» так излагают взгляды Карла Роджерса на этот вопрос:

1. Исследование и теория направлены на удовлетворение потребности в упорядочении важного опыта.

2. Наука – это точное наблюдение и вдумчивое, творческое мышление на основе этого наблюдения, а не просто лабораторное исследование с использованием инструментов и вычислительной техники.

3. Наука начинается с общих наблюдений, грубых измерений и спекулятивных гипотез и развивается в сторону более точных гипотез и измерений.

4. Язык независимых-смешанных-зависимых переменных, вполне пригодный для продвинутых этапов научного исследования, неприменим на начальных и промежуточных этапах…

6. Каждая теория предполагает большую или меньшую вероятность ошибки; теория лишь приближается к истине и требует постоянного изменения и модификации…

Можно сказать, что психотерапия, как и медицина, является прикладной наукой, которая использует научные данные, но также является ремеслом и искусством, не сводимым к строгой науке. Особенностью психотерапии является, что она использует как экспериментальные данные, так и данные, полученные методами гуманитарных наук и самонаблюдения.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879692/

2

Марксизм в советской психологии // Репрессированная наука. Выпуск 2. СПб.: Наука, 1994, с. 24–44.