Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

В качестве антигена для МИФ используется смесь элементарных и ретикулярных частиц, выращенных в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов. В этой реакции определяются IgG, IgA, IgM к антигену хламидий. Постановка реакции осуществляется микрометодом. На предметное стекло наносят антиген и фиксируют холодным ацетоном 5 – 10 мин. Затем каплями наносится исследуемая сыворотка в разведении 1/4 – 1/1024, препарат инкубируется при температуре 37 C 15 мин, тщательно отмывается на магнитной мешалке фосфатно-солевым буфером 20 мин. После этого наносится антивидовая флюоресцирующая сыворотка против глобулинов человека (анти-IgG, анти-IgA, анти-IgM), инкубируется 15 мин во влажной камере при температуре 37 C. После тщательного промывания в фосфатно-солевом буфере препарат просушивается, на него наносится капля забуференного глицерина. Препарат накрывается покровным стеклом и микроскопируется в люминесцентном микроскопе. На желто-оранжевом фоне выявляются ярко-зеленые флюоресцирующие комплексы антиген – антитело в виде «звездного неба».

Иммуноферментный анализ для определения специфических IgG, IgA, IgM антител проводится в строгом соответствии с инструкцией к каждому конкретному набору.

Серологические реакции весьма ограниченно применяют для диагностики генитальных инфекций. Диагностический титр в МИФ 1/64 (IgG). При использовании ИФА об активной генитальной инфекции говорит наличие IgA > 1/16, IgG > 1/128, а также наличие IgM. При цервиците об острой или активной инфекции говорит наличие IgM > 1/20, IgG > 1/64, при сальпингите IgG > 1/128, у мужчин с негонококковыми уретритами – IgG > 1/32, при венерической лимфогранулеме IgG > 1/256. Важно определить сероконверсию в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед. Лишь четырехкратное нарастание титра антител может говорить о текущей инфекции.

Антихламидийные антитела (IgG) длительно сохраняются в крови после перенесенного заболевания (5 – 10 лет), поэтому они не могут быть использованы в качестве контроля излеченности. Контроль излеченности следует проводить не ранее чем через 2 нед., предпочтительно через 2 мес., так как возможны ложноположительные результаты за счет сохранения антигенов погибших хламидий. Контроль целесообразно проводить культуральным методом или двумя взаимно дополняющими методами.

Неправильно поставленный диагноз урогенитального хламидиоза и неадекватное лечение ведет к нарушению микробиоценоза гениталий и появлению дополнительных осложнений.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ МИКОПЛАЗМОЗЫ

Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae, входящему в порядок Mycoplasmatales класса Mollicutes. Микоплазмы широко распространены в природе, они обнаружены у млекопитающих, птиц, рыб, моллюсков, насекомых, растений.

Человек является естественным хозяином по крайней мере 14 видов микоплазм. Однако их патогенность для человека доказана лишь для 4 видов: Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum. Последние 3 вида принято называть генитальными микоплазмами.

• M. genitalium первоначально была выделена из урогенитального тракта. Однако, подобно M. pneumoniae, обладает выраженным пневмотропным действием и весьма близка с этим видом по биологическим, генетическим и антигенным свойствам. Вопрос о патогенной роли M. genitalium в поражениях урогенитального тракта окончательно не прояснен.

• M. hominis колонизирует урогенитальный тракт взрослых, детей и даже новорожденных, которые, вероятно, инфицируются при прохождении через родовые пути. У новорожденных этот вид колонизирует чаще всего глотку и вульву. У мальчиков колонизация выявляется реже, чем у девочек. В течение первого года жизни число детей, колонизированных этим видом микоплазм, постепенно уменьшается. После достижения половой зрелости и увеличения частоты половых контактов число лиц, колонизированных микоплазмами, резко возрастает. Наибольшая обсемененность половых органов M. hominis отмечена среди лиц репродуктивного возраста и коррелирует с частотой половых контактов. У мужчин M. hominis колонизирует уретру и крайнюю плоть, у женщин – влагалище, реже шейку матки и уретру, у лиц обоего пола M. hominis нередко встречается в прямой кишке.

• Ureaplasma urealyticum обладает наибольшим патогенным потенциалом для урогенитального тракта человека по сравнению с другими видами микоплазм. Уреаплазмы чаще, чем M. hominis, персистируют на слизистой уретры и цервикального канала. Более часто уреаплазмы выявляются у лиц с повышенной сексуальной активностью, а также при воспалительных заболеваниях.

Присутствие микоплазм является широко распространенным состоянием и отнюдь не всегда свидетельствует о наличии заболевания, передаваемого половым путем. Развитие патологического процесса зависит от массивности колонизации, гормонального статуса, состояния иммунитета и физиологического состояния человека. Поэтому термины «микоплазмоз» и «уреаплазмоз», применяемые в случае обнаружения соответствующих микроорганизмов, не кажутся нам оправданными, хотя четко зарегистрированы заболевания, сопровождающиеся ответной реакцией организма в виде образования специфических антител, что свидетельствует об инфекционном процессе. Клинически выраженная инфекция в виде воспалительного заболевания может иметь следствием самопроизвольное прерывание беременности, бесплодие, внутриутробное инфицирование плода.

Биологические свойства микоплазм. Микоплазмы являются самыми мелкими свободно живущими прокариотами. Средние размеры клеток составляют 0,72 – 0,34 мкм. По форме это овальные или нитевидные клетки. Отличительными особенностями микоплазм и уреаплазм являются:

– отсутствие клеточной стенки, что обусловливает такие свойства, как пластичность, полиморфизм, высокую осмотическую чувствительность, полную резистентность к химическим агентам, подавляющим синтез компонентов клеточной стенки;

– минимальное количество органелл;

– наименьший размер генома среди прокариот (5 108– 1109дальтон);

– низкое соотношение ГЦ пар в ДНК;

– способность паразитировать на мембране клеток эукариот.

У человека микоплазмы паразитируют на разных клетках, в том числе на сперматозоидах, нарушая их подвижность и способность к пенетрации в ходе взаимодействия сперматозоидов и яйцеклетки.

Механизмы связывания микоплазм и клеток окончательно не изучены, предполагается, что они взаимодействуют с некоторыми рецепторами белковой природы и благодаря своей протеолитической и фосфолипазной активности могут проникать в инфицированную клетку (хотя микоплазмы считают не внутриклеточными паразитами, а скорее мембранными). Эндои экзонуклеазная активность может влиять на нуклеиновый обмен инфицированных ими клеток.

Размножение микоплазм осуществляется равновеликим и неравновеликим делением материнской клетки, почкованием, фрагментацией нитей, а также путем образования в цитоплазме клетки или на ограничивающей мембране так называемых элементарных телец размером 0,10 – 0,25 мкм.

Кроме M. hominis и U. urealyticum в половом тракте могут быть обнаружены M. fermentans, M. genitalium, Acholeplasma laidlawii. Дифференциация видов микоплазм основана на определении ферментативных свойств и антигенного строения.

Широкое распространение бессимптомного носительства микоплазм часто затрудняет постановку истинного этиологического диагноза. Поэтому предварительно необходимо тщательно собрать анамнез, учесть клинические проявления и исключить иную этиологию поражения урогенитального тракта.

Лабораторная диагностика. В настоящее время используют культуральные и молекулярно-биологические методы. Ряд лабораторий применяет прямой иммунофлюоресцентный метод. По опыту нашей лаборатории, он дает много ложноположительных результатов. Нами используются культуральный метод и в ряде случаев молекулярно-биологический – ПЦР.

Исследуются пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, цервикального канала матки, периуретральной области и крайней плоти. Кроме того, исследуют утреннюю первую и вторую порции мочи. При простатитах исследуют секрет простаты. Сперму исследуют при мужском бесплодии неясной этиологии. Возможно также исследовать кровь, ликвор, материалы, полученные при лапароскопии, амниоцентезе, а также ткани абортированных и мертворожденных плодов.

Наиболее приемлемым является культуральный мет о д диагностики. В отличие от хламидий микоплазмы способны размножаться на бесклеточных средах. Рост микоплазм зависит от состава питательной среды, так как они имеют ограниченные метаболические возможности. Поэтому питательные среды для выделения и выращивания микоплазм заслуживают специального рассмотрения. Они должны содержать холестерин и предшественники синтеза нуклеиновых кислот. Как источник холестерина используют лошадиную сыворотку, как источник предшественников нуклеиновых кислот – дрожжевой экстракт.

Рост микоплазм в жидких питательных средах резко отличается от роста других бактерий, так как не возникает помутнения среды. Для индикации роста в жидкие среды вводят биологические маркеры – вещества, избирательно ферментируемые видами микоплазм: глюкозу для выявления роста M. pneumoniae, M. genitalium, M. fermentans, L-аргинин для M. hominis, мочевину для U. urealyticum. В среды вносят индикатор pH – феноловый красный или бромтимоловый синий. Изменение реакции среды указывает на метаболическую активность и соответственно на размножение микоплазм.

В состав сред входит основа (PPLO-бульон, настой из сердечной мышцы крупного рогатого скота, плацентарный настой, а в некоторых прописях – просто деионизированная вода). Обычная пропись среды: основа – 1л; ферментативный пептон – 20 г; хлористый натрий – 5 г; феноловый красный 2 % – 1 мл; pH 7,3, автоклавирование при 121 °C 15 мин. В случае приготовления плотной среды к данному составу добавляют 20 г агар-агара или 10 % агарозы и автоклавируют.

Перед употреблением во все среды вносят стерильно 10 % дрожжевого экстракта, 20 % лошадиной сыворотки, 10 тыс. Ед/мл пенициллина и ацетат таллия в конечной концентрации 1: 2000.

Фирма «Bio Merieux» (Франция) поставляет готовый набор питательных сред для выделения M. hominis, U. urealyticum (набор «Mycoplasma Lyo»). Эти наборы сред позволяют оценивать количество жизнеспособных клеток в исследуемых образцах при разведении исследуемой пробы с коэффициентом 10.

Большинство микоплазм – факультативные анаэробы, рост облегчается в атмосфере газовой смеси (5 % CO2 95 % O2). Посевы инкубируют при 37 C в течение 4 – 14 сут. U. urealyticum чувствительна к изменению pH среды, поэтому пересев уреаплазм из жидкой среды с мочевиной следует сделать сразу при изменении цвета индикатора в щелочную сторону. Обычно рост U. urealyticum появляется через 18 ч – 3 сут., M. hominis – через 3 – 20 сут. и M. genitalium – через 48 ч – 4 сут. Посевы на плотные среды ежедневно просматривают под малым увеличением микроскопа. M. hominis, M. genitalium образуют относительно более крупные колонии (0,1 – 0,3 мм), чем U. urealyticum (0,01 – 0,03 мм). Выделенные культуры идентифицируют, используя метаболические характеристики и определение антигенов в реакциях ингибиции роста, ингибиции метаболизма и реакцию иммунофлюоресценции в ее макроварианте – эпииммунофлюоресценции колоний на плотной питательной среде.

Культуральный метод во всем мире считают основным. Он не лишен недостатков, прежде всего связанных с длительностью исследования и дороговизной питательных сред. Достоверность результата, указывающая на присутствие в материале жизнеспособных возбудителей, позволяет использовать метод при контроле излеченности.

Молекулярно-биологические методы. Применяют в основном два метода: гибридизация ДНК на основе ДНК-зондов и реакция полимеразной цепной амплификации. ДНК – ДНК-гибридизация успешно выявляют 10 – 100 тыс. клеток в пробе. Оптимально подобранные зонды не дают перекрестных реакций. ДНК-зонды метят радиоактивным фосфором либо лигандом, для распознавания которого используют специфические антитела, конъюгированные с ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) основан на избирательной амплификации фрагмента ДНК исследуемого организма с последующей его идентификацией. ПЦР позволяет выявлять единичные клетки возбудителя. Работа осуществляется персоналом, прошедшим подготовку в области молекулярной биологии.

Коммерческие наборы для ПЦР-диагностики микоплазм выпускаются рядом отечественных фирм: «Биомастер», «Нобитех», НИИ физико-химической медицины «ЛИТЕХ», «НИАРМЕДИК» (Москва).

Высокая чувствительность данных методов исследования при широком распространении носительства генитальных микоплазм не позволяет однозначно судить об их диагностической значимости и ценности. Обнаружение возбудителя в биологическом материале требует подтверждения его этиологической роли. Прежде всего это клинические данные, выделение микоплазм в культуре и в некоторых случаях определение динамики титра антител.

Иммунолюминесцентные методы выявления антигенов микоплазм (ПИФ), несмотря на низкую стоимость реактивов и возможность получения результата в короткое время, не могут быть рекомендованы для широкого применения из-за большого процента ложноположительных результатов.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) относятся к числу самых распространенных гинекологических заболеваний, о которых говорят как о постоянно существующей эпидемии. Разные клинические формы заболеваний зависят не столько от вида микроба-возбудителя, сколько от состояния здоровья женщины, функции яичников, особенностей половой жизни.

Большинство ВЗОМТ обязано своим первичным возникновением внедрению экзогенных микробов, наиболее часто передаваемых при половом контакте. Таких микроорганизмов насчитывают до 20 видов. Чаще других вступают в действие гонококки, хламидии, микоплазмы, которые в силу своих биологических свойств способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки. К патологическому процессу, вызванному перечисленными сексуально трансмиссибельными видами, может присоединиться любой микроорганизм из числа влагалищных обитателей, кроме, пожалуй, лактобацилл. В этой вторичной инфекции имеет значение численность влагалищных обитателей, так как высокая численность создает условия для преодоления естественных защитных барьеров и продвижения индигенной флоры в полость цервикального канала и матки. Повреждение слизистых оболочек, например, при искусственном аборте или при неудачном введении внутриматочного контрацептива способствует возникновению заболевания. Источником восходящей инфекции могут быть заболевания уретры, скеновы железы, вульвы, влагалища, шейки матки.

Течение заболевания (острое, подострое, хроническое), вовлеченность многих тканей и органов, распространение процесса на окружающие ткани (параметрий, брюшина) в большой мере зависят от реактивности организма женщины, но также от патогенных свойств и вирулентности инфицирующего микроорганизма.

Микроорганизмы – возбудители ВЗОМТ

A. Патогенные негрануломатозные:

Neisseria gonorhoeae

Chlamydia trachomatis

Streptococcus spp.

Staphylococcus spp.

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Escherichia coli

Clostridium perfringens

Enterococcus spp. Proteus mirabilis

Bacteroides spp.

B. Грануломатозные:

Mycobacterium tuberculosis

Actinomyces israilii

Заболевание начинается с поражения эпителия и муцинобразующих желез шейки матки, откуда идет распространение в полость матки с возникновением эндометрита, за которым следует воспалительный процесс в маточных трубах.

Микроорганизмы, вызывающие послеродовой эндометрит, по большей части представлены индигенной микрофлорой, обычно анаэробами или смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, хотя возможны послеродовые эндометриты хламидийной и микоплазменной этиологии.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.