Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

Валерий Абрамченко, Дина Костючек, Эвелина Хаджиева

Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АЖ – амниотическая жидкость

АК – аскорбиновая кислота

АОС – антиоксидантная система

АПД – аспирационно-промывное дренирование

АТ – антибактериальная терапия

АФ – активность фагоцитоза

АХТ – антибактериальная химиотерапия

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ВА – врачебная амбулатория

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВМК – внутриматочная контрацепция

ВМС – внутриматочные средства

ВНСММ – вещества низкой и средней молекулярной массы

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПГ-1 – вирус простого герпеса первого типа

ВПГ-2 – вирус простого герпеса второго типа

ВСДМ – высота стояния дна матки

ГБО – гипербарическая оксигенация

ГВЗПМ – гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков

ГД – гемодиализ

ГРЛ – гнойно-резорбтивная лихорадка

ГС – гемосорбция

ГСГ – гнойно-септическая гемосорбция

ГСИ – гнойно-септическая инфекция

ГШ – геморрагический шок

ДА – дискриминантный анализ

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДАК – дегидроаскорбиновая кислота

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДКГК – дикстогулоновая кислота

ДНК – дизоксирибонуклеиновая кислота

ДОВ – диагностический очаг воспаления

Е-РОК – метод розеткообразования с эритроцитами барана

ж/к – женская консультация

ЖКТ – желудочно-кишечная томография

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИК – иммунные комплексы

ИРГТ – метод интегральной реографии тела

ИС – интоксикационный синдром

ИСЛ – индекс стимуляции лимфоцитов

ИФ – индекс фагоцитоза

ИФА – иммуноферментный анализ

КДИ – коэффициент дыхательных изменений

КИТ – коэффициент интегральной тоничности

КОД – коллоидное осмотическое давление

КОС – кислотно-основное состояние

КР – коэффициент резерва

КС – кесарево сечение

ЛГ – легочная гипертензия

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛКТ – лизосомально-катионный тест

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ЛСН – легочная и сердечная недостаточность

ЛЦР – лигазная цепная реакция

МИФ – микроиммунофлюоресценция

МОД – множественные органные дисфункции

МОК – минутное обращение крови

МПКС – метроэндометрит после кесарева сечения

МРБ – межрайонная больница

МС – материнская смертность

НИФ – непрямая иммунофлюоресценция

НР – неспецифическая резистентность

ОАО – основные акушерские осложнения

ОВЗМП – острые воспалительные заболевания матки и придатков

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОК – оральные контрацептивы

ОПечН – острая печеночная недостаточность

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРЭ – осмотическая резистентность эритроцитов

ОФ – обратимоокисляемая форма

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП – объем циркулирующей плазмы

ОЦЭ – объем циркулирующих эритроцитов

ПБ – показатель баланса

ПДФ – продукты деградации фибриногена и фибрина

ПЗФ – показатель завершенности фагоцитоза

ПИФ – прямая иммунофлюоресценция

ПМТМ – показатель макрофагальной трансформации мононуклеаров крови

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ППКС – перитонит после кесарева сечения

ПСБ – пенициллинсвязывающие белки

ПСТ – показатель стабильности

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РБТЛ – реакция бласт-трансформации лимфоцитов

РДС – респираторный дистресс-синдром

РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых

РИП – реакция иммунного прилипания

р-р – раствор

рН – водородный показатель

РТ – ретикулярные тельца

РЭС – ретикуло-эндотелиальная система

СР – свободно-радикальное состояние

САД – систолическое артериальное давление

СИ – сердечный индекс

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

СрАД – среднее артериальное давление

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

СТШ – синдром токсического шока

СЦК – средний цитохимический коэффициент

СШ – септический шок

ТДП – тест двигательной активности плода

ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий

УБ – участковая больница

УИ – ударный индекс

УОК – ударный объем крови

УФО – ультрафиолетовое облучение

УФОК – ультрафиолетовое облучение крови

ФА – фагоцитарная активность

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ФГА – фитогемагглютинин

ФП – фельдшерский пункт

хр. – хронический

ХТС – химиотерапевтические средства

ЦВД – центральное венозное давление

ЦИК – циркулирующий иммунный комплекс

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – церулоплазмин

ЦРБ – центральная районная больница

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭИ – эндогенная интоксикация

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭТ – элементарные тельца

ЯМР – ядерно-магнитный резонанс

IL – интерлейкины

max – максимум

min – минимум

PAF – фактор активации тромбоцитов

TNF – тумор некротизирующего фактора

ПРЕДИСЛОВИЕ

Руководство посвящено вопросу наиболее тяжелых гнойно-септических осложнений, возникающих после родов и абортов и являющихся частью проблемы общей генитальной инфекции.

Наметившееся увеличение числа абортов, в 1,5 – 2 раза превышающее число родов, привело к росту гнойно-септических заболеваний, особенно тяжелых генерализованных форм (сепсис, перитонит, септический шок).

Несмотря на то что, согласно существующему закону об отмене запрещения абортов, женщины имеют право сами решать вопрос о материнстве, а также имеют возможность пользоваться современными средствами контрацепции для регуляции семьи, у 18 – 20 % гинекологических больных гнойно-септические заболевания связаны с внебольничными инфицированными абортами, в ряде случаев с уже развившимся септическим процессом. Летальность от септического аборта остается высокой и составляет 2 – 6 %, еще выше – от его осложнений (летальность от септического шока – 60 – 80 %).

Гнойно-септическая инфекция (ГСИ) после аборта неблагоприятно сказывается на здоровье женщины, часто является причиной оперативных вмешательств с удалением органа, причиной тяжелых поражений многих органов и систем, инвалидизации и нарушений специфических функций молодых женщин. Стационарное лечение больных с ГСИ весьма продолжительно, что отражается на ритмичности работы многих предприятий, невозможности активного участия женщин в производственной деятельности, порождает семейные проблемы.

В издании особое внимание уделено оценке клинического течения различных форм инфекционных осложнений после аборта. Это особенно важно потому, что в настоящее время несколько изменилась клиническая картина ГСИ после аборта: отмечается длительное стертое течение заболевания, полиморфизм симптоматики сепсиса с развитием интоксикационных неврологических осложнений, возникновение подострых и острых форм тромбогеморрагического синдрома, частый переход сепсиса в септический шок с одновременным поражением 2 – 4 органов (легкие, почки, печень, миокард), отмечается высокая инвалидизация больных, перенесших сепсис, с формированием хронической соматической и эндокринной патологии.

Вопросы этиологии и патогенеза ГСИ после аборта изложены с учетом современных данных о биологических свойствах возбудителей, особенно анаэробно-аэробных ассоциаций, значимости первичного очага как входных ворот инфекции, его бактериальной обсемененности. В руководстве особое внимание обращено на патогенетическую значимость тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительной системы, являющейся важным компонентом антиоксидантной защиты от инфекционной агрессии. Уточнены критерии иммунобиологической реактивности у больных с различными клиническими формами на разных этапах заболевания.

Отдельно изложена классификация по этапам распространения инфекции, основным клиническим формам и вариантам течения. Выделена гнойно-резорбтивная лихорадка как вариант течения осложненного инфицированного аборта и группа риска по генерализации инфекции. Разработаны системы скрининга и автоматизированные формулы расчета для диагностики различных клинических форм ГСИ, особенно в сложных для диагностики случаях.

Мы обращаем внимание коллег на необходимость организации специализированного лечебного процесса больным с ГСИ: решение вопросов диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах, организация септических центров с реанимационной службой для осуществления программы многокомпонентной интенсивной терапии с использованием современных методов детоксикации (гемосорбции, гипербарической оксигенации, плазмофереза, гемодиализа, ультрафиолетового облучения крови и др.). Принципы и лечебная тактика представлены отдельно по каждой клинической форме ГСИ. На клинических примерах обсуждены ошибки в диагностике и врачебной тактике. Многие аспекты проблемы лечения недостаточно изучены, рекомендации противоречивы, поэтому представленная программа патогенетического лечения имеет непосредственный выход в практику.

В руководстве обсуждены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, перенесших ГСИ после аборта, показаны пути снижения тяжелых полиорганных осложнений. На основании ретроспективного анализа летальных исходов от ГСИ показаны диагностические и тактические ошибки и пути их преодоления. Особый акцент сделан на медицинскую реабилитацию и диспансеризацию этой группы больных.

Многолетний опыт работы в гинекологическом септическом центре Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова и ИАГ РАМН им. Д. О. Отта показал целесообразность, преимущества и трудности в организации специализированной помощи больным с гинекологическими гнойно-септическими заболеваниями. Мы надеемся, что наша работа будет полезна акушерам-гинекологам, хирургам, анестезиологам-реаниматологам при решении диагностических, клинических и лечебных вопросов у больных с этой патологией.

Глава 1

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

ПРОБЛЕМА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ И В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Материнская смертность в разное время и в разных странах определялась неодинаково, но, к счастью, сейчас достигнуто согласие и на практике почти повсеместно дается определение, принятое Международной федерацией акушеров и гинекологов, и учтены рекомендации Десятого пересмотра Международной классификации болезней и причин смерти (МБК-10).

Федерация определяет материнскую смерть как смерть, наступившую в связи с беременностью, рождением ребенка или в течение 6 нед. послеродового периода, а МБК-10 несколько детализирует данное определение: «это смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от ее продолжительности или локализации, по любой причине, связанной с несчастным случаем или случайным эпизодом».

Достигнуто общее согласие и в отношении классификации случаев материнской смерти:

1. Непосредственно акушерская смерть вследствие акушерских осложнений беременности, родов и послеродового периода. Это понятие приравнивается к термину «истинная материнская смерть», который ранее использовался, например, в британском «Конфиденциальном опроснике».

2. Непосредственно акушерская смерть вследствие ранее существовавших болезней или заболевания, развившегося во время беременности, но не явившаяся ее результатом, а усугубившаяся под ее влиянием.

3. Случайная смерть – от причин, не связанных с беременностью, не усугубившаяся вследствие последней; эта категория исключается из международного определения материнской смертности.

4. Ассоциированная материнская смерть – это категория, употребляющаяся ранее, включает непосредственно акушерскую и случайную смерть.

Смерть, связанная с беременностью, была включена в МБК-10 для использования в странах, где причину смерти невозможно уточнить.

В связи с тем что материнская смертность значительно сократилась, ее показатели больше не соотносятся с 1000 беременностей или родов, и чтобы избавиться от неудобных дробных цифр, знаменатель изменили: теперь материнская смертность рассматривается как число случаев материнской смерти на 100 000 живорожденных или всех рожденных (как живых, так и мертвых) или на 100 000 материнских [Уитфилд Ч. Р., 2003].

Согласно современным европейским экспертам, главными причинами материнской смертности являются:

• Тромбоэмболия. Легочная эмболия была основной причиной материнской смерти. Количество смертей до родов и после родов было примерно одинаковым, последние в основном случались после выписки женщин из родильного дома в положенное время.

Выявленными факторами риска оказались: ожирение, длительный постельный режим, хирургические роды и указание на тромбоэмболические осложнения в анамнезе. Часто при этом отмечалось нежелание в профилактических целях прибегать к антикоагулянтам при высоком риске данного осложнения или отказ женщин от полной терапии антикоагулянтами, гепарином в частности, когда уже имели место клинические признаки тромбоэмболии в системе легочной артерии (боли в грудной клетке, одышка, гипервентиляция и цианоз). В этих случаях обычно отсутствовали клинические признаки тромбоза глубоких вен, ни рентгенологическая картина, ни ЭКГ не свидетельствовали о данной патологии, не было изменений и при анализе газов крови, однако при аутопсии, как правило, находили тромбоз в венах ног или таза. Диагностические ошибки можно было бы уменьшить, проявляя большую бдительность, более часто используя венографию и вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Негативную роль играет и нежелание прибегать к соответствующим антикоагулянтам.

• Патология, вызванная гипертензией. Медицинская помощь, не соответствующая стандарту, отмечена в 81 % случаев. Передача важных решений и серьезных хирургических вмешательств недостаточно опытному врачебному персоналу была наиболее частой причиной неудачного ведения беременной. Подобные случаи желательно вести в отделении интенсивной терапии в непосредственной близости от родильного отделения.

• Кровотечение. Отмеченное резкое снижение количества материнских смертей от акушерских кровотечений, к сожалению, не распространилось на последние годы. Помощь была сочтена нестандартной, по крайней мере,у3из6женщин, умерших от отслойки плаценты,иу4из6сфатальным послеродовым кровотечением.

• Смерти в начале беременности.

• Эктопическая беременность теперь занимает третье место в перечне причин материнской смертности в Англии и Уэльсе и в Соединенном Королевстве (11,5 %). Нестандартная медицинская помощь имела местов7из16случаев смерти. Эксперты указывают на необходимость высокой настороженности и большого клинического опыта при выявлении предварительной (еще до разрыва) стадии данной патологии и на важность быстрого определения в крови пациентки хорионического гонадотропина, а также обязательное выполнение лапароскопии и УЗИ опытным специалистом в исследовании полости таза.

• Аборт.

• Наркоз. Неадекватное анестезиологическое обслуживание имело место при всех случаях, а также имела место не соответствующая стандартным требованиям помощь в послеоперационном периоде, за что теперь главную ответственность несут анестезиологи. При возникновении тех или иных осложнений такие больные должны переводиться в отделения интенсивной терапии. При аспирации желудочного содержимого неадекватность медицинской помощи имела место при всех наблюдениях (все эти женщины получали стандартную антацидную профилактику заблаговременно).

• Другие непосредственно акушерские материнские смерти. Из других причин непосредственно акушерских материнских смертей, за исключением 12 внезапных, не получивших объяснения (1 – после аборта, 5 – до родов, 6 – во время родов и в послеродовом периоде), наибольшую группу, почти не уменьшающуюся в последнее время, составляет эмболия амниотической жидкостью. Возможными факторами риска за последние 35 лет являются возраст (более 35 лет), указание на наличие многих родов в анамнезе, перерастяжение матки, необычно сильные маточные сокращения, применение препаратов окситоцина, разрыв матки и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Однако вышеуказанные факторы не всегда присутствуют, в частности препараты окситоцина, которые применялись в 5 из 11 случаев. Вместе с тем у многих женщин при наличии одного или нескольких факторов риска роды благополучно завершались без признаков эмболии амниотической жидкостью.

• Заболевания сердца. Во всех случаях женщины не получали помощи должного уровня.

• Прочие смерти, не обусловленные прямыми акушерскими причинами включают заболевания ЦНС (внутричерепные кровоизлияния) и неадекватно леченую противосудорожными средствами эпилепсию и инфекции.

• Кесарево сечение приводит к тому, что показатель смертности всегда непропорционально высок за счет гипертензии, легочной эмболии и сепсиса. При этом 28 % всех смертей связано с операцией кесарево сечение. В 39 % при этом был отмечен факт неадекватной медицинской помощи [Уитфилд Ч. Р., 2004].

В. И. Кулаков (2002), О. В. Шарапова (2002) указывают на относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности в России.

Б. Н. Новиков указывает, что принципиально важным показателем, характеризующим деятельность службы в целом, а в ранней степени и всей медицины города, является уровень материнской смертности. Так, в 1999 г. имело место 15 случаев материнской смертности, что составило 47,8 % на 100 000 живорожденных. В структуре материнской смертности первое место (33 %) занимает экстрагенитальная патология. Около 1/3 случаев материнской смертности обусловлено кровотечениями, 20 % связано с гнойно-септической инфекцией после родов и 2 женщины (13 %) погибли от наружной внематочной беременности.

Важно отметить, что в последние годы наблюдалась известная стабилизация показателей материнской смертности в Санкт-Петербурге, который оказался ниже, чем в Москве (в 1995 и 1996 гг. соответственно 64,5 % и 52,3 % случаев на 100 000 живорожденных) и ниже, чем республиканский показатель: по РФ уровень материнской смертности за эти годы соответственно составил 58,7 % и 48,9 % случаев и по Санкт-Петербургу 31,9 % и 34,4 % случаев.

На этом фоне благополучно выглядела ситуация с летальностью от сепсиса: если в структуре материнской смертности по РФ сепсис занимал третье место, составляя 11,9 – 14,0 % от общего числа летальных исходов [Фролова О. Г., 1997], то по Санкт-Петербургу за 1991 – 1995 гг. в результате перитонита и сепсиса погибло всего 7 женщин (4 на 100 000 родов). В 1996 г. летальных исходов от сепсиса не было.

Однако в 1997 г. произошел «прорыв» материнской смертности вследствие гнойно-септической инфекции: из 14 материнских смертей 6 связаны с сепсисом. То есть за один год от сепсиса фактически погибло столько же женщин, сколько за предыдущие 6 лет (7 случаев за 1991 – 1996 гг.).

Замедление темпов снижения материнской смертности от сепсиса отмечено во всем мире. Согласно данным I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (1997), во многом это объясняется сменой в каждый 10-летний период возбудителей заболевания с доминирующим влиянием в 1990-е гг. пневмококков, стрептококка группы А, энтерококков, стафилококков, граманаэробов, микобактерий туберкулеза [Радзинский В. Е., 1997].

М. А. Репина (1998) выделила следующие особенности развития сепсиса у родильниц: 1) высокая степень инфекционной отягощенности женщин (пневмония, пиелонефрит, сальпингоофорит, эктопия шейки матки, бартолинит и др.), а также наличие текущей урогенитальной инфекции; 2) снижение защитных ресурсов, развитие состояний разной степени иммунной недостаточности; 3) как проявление инфекционной отягощенности; 4) учитывая «многоликость» сепсиса и то, что он включает в себя разные болезни, синдром системной воспалительной реакции фактически предварял развитие сепсиса и септического шока у всех больных, у которых заболевание прослежено от его начала; 5) особенностью сепсиса у родильниц, как правило, является его крайняя тяжесть, частое развитие септического шока, молниеносность формирования полиорганной недостаточности. Эти особенности клинической картины должны диктовать срочность всех лечебных действий, так как их неадекватность или несвоевременность быстро влияют на исход.

Учитывая тяжесть течения сепсиса у беременных и родильниц, очевидно значение адекватного наблюдения, своевременного выявления синдрома системной воспалительной реакции (включает два и более признаков, из них: лихорадка 38 С и более или температура менее 36 С; частота сердечных сокращений более 90 в мин; частота дыхания более 20 в мин; лейкоцитоз более 12 109/л либо менее 4 109/л, или незрелые формы нейтрофилов – более 10 %; РСО2 менее 32 мм рт. ст.), тем более – сепсиса, полноценного лечения.

Недооценка ситуации и недостаточность обследования имели место фактически во всех 6 случаях, как на этапах беременности, так и в послеродовом периоде.

Известно, что своевременное оперативное лечение при сепсисе является одним из основных компонентов эффективной интенсивной терапии. Такие методы лечения сепсиса, как плазмообмен, ультрафильтрация, дискретный плазмоферез и др., – это функция специализированных центров. В акушерских стационарах главным являются надежная профилактика, своевременные диагностика и начало лечения сепсиса. Одним из средств защиты от тяжелого сепсиса и септического шока, безусловно, является антибактериальная терапия с применением современных b-лактамных антибиотиков. Следует отметить, что такая терапия фактически не используется в родильных домах, и базовыми антибиотиками остаются препараты полусинтетических пенициллинов, гентамицин, некоторые цефалоспорины, причем, как правило, в минимальных суточных дозах (ампиокс 4 г/сут., ампициллин 4 – 6 г/сут. и т. д.). Точно так же фактически не используются средства иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапии: как известно, беременность – это уже иммунодефицитное состояние, тем более, если она осложнена или развивается на неблагоприятном экстрагенитальном или социально-экономическом фоне.

По мнению М. А. Репиной (1998), гнойно-септические осложнения у беременных и родильниц явились основной причиной материнской смертности в 1997 г., что связано с ростом частоты урогенитальной инфекции, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. Обращает на себя внимание стертость, невыраженность симптомов на этапе развития синдрома системной воспалительной реакции и тяжесть, быстрота прогрессирования следующих стадий септического процесса, быстрота развития необратимого шока.

Учитывая современные особенности течения сепсиса у родильниц, необходим пересмотр алгоритмов обследования с включением информативных методов диагностики и рекомендаций их обязательного выполнения у пациенток из группы риска инфекционно-воспалительных осложнений. Также необходим срочный пересмотр подходов к антибактериальному и другим компонентам интенсивного лечения сепсиса и его профилактике в родильных домах.

Снижение материнской смертности возможно добиться за счет снижения смертности женщин от внематочной беременности и осложнений при прерывании беременности во II триместре [Новиков Б. Н., 1998].

В работе М. А. Репиной (1997) представлен аналитический обзор причин и структуры материнской смертности в Санкт-Петербурге за последние 25 лет. Показаны пути оптимизации помощи беременным женщинам на амбулаторном, стационарном уровнях, снижения вероятности врачебных ошибок.

Показатель материнской смертности в странах Западной Европы и в США в настоящее время составляет 2 – 10 на 100 000 живорожденных детей. В Российской Федерации материнская смертность в 1988 – 1992 гг. составила 50,0 – 49,0 – 47,4 – 52,4 на 100 000 живорожденных с колебаниями по регионам от 14,1 до 106,6 в 1992 г. В последующие годы существенной динамики в показателях не произошло.

По мнению М. А. Репиной (1997), несмотря на постоянное внедрение новых, более современных медицинских технологий в диагностический и лечебный процесс акушерских амбулаторных и госпитальных учреждений, в течение 25 лет в Санкт-Петербурге динамики материнской смертности нет. Повлияло ли резкое снижение рождаемости на число материнских смертей? Анализ материалов показывает, что в Санкт-Петербурге сохраняется показатель, который в 6 – 8 раз превышает таковой в развитых странах мира. Каковы же причины способствуют сохранению стабильно высокого показателя материнской смертности в Санкт-Петербурге? При рассмотрении структуры материнской смертности удерживается значение аборта, растет значение экстрагенитальных заболеваний и связанных с ними осложнений. Отражением состояния здоровья женщин в значительной степени являются гнойно-воспалительные осложнения беременности и родов. На основании результатов 20-летней работы городского Центра послеродовых септических заболеваний и анализа материнской смертности по Санкт-Петербургу за этот период можно сделать вывод о необходимости прерывания беременности при ее осложнении тяжелой септической инфекцией любой локализации. В противном случае свойственное беременности снижение иммунной защиты способствует быстрой генерализации заболевания, развитию септипиемии.