Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения

Резюмируя историю развития взглядов на проблему ожирения, можно классифицировать представителей имеющихся взглядов и подходов как «телесников» (объективисты) и «душевников» (субъективисты). «Телесники» видят проблему набора веса в объективных причинах: патологиях обменных процессов, гормональном дисбалансе, культуральных особенностях питания и т. д. «Душевники», или субъективисты, видят причины в глубинных душевных проблемах, которые вряд ли осознает даже сам субъект. А теперь подумайте – за кем большинство?

Крайняя полюсность взглядов на тот или иной объект грешит одномерностью и сродни расщеплению – психотическому примитивному защитному механизму. Истина, как всегда, где-то посередине…

Глава 2. Об ожирении, пищевом поведении, физиологии и питании (коротко о важном)

К вопросу о терминологии

Часто возникает путаница с терминами «ожирение» и «избыточная масса тела». Чтобы разобраться с терминологией и развести данные понятия, необходимо обратиться к индексу массы тела (ИМТ). Индекс массы тела (англ. – Body Mass Index, BMI) – величина, позволяющая выявить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). ИМТ важен, прежде всего, для диагностики.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

где: m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах.

Измеряется ИМТ в кг/м2.

Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

Разработанная в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения интерпретация показателей ИМТ (ВОЗ, 1997) представлена в табл. 2.1.

Следует отметить, что показатели ИМТ достаточно условны, и не стоит брать их за абсолютную основу. Тем более, что, по данным ВОЗ, небольшой избыток массы тела более оптимален в плане здоровья, нежели ее дефицит. И если ожирение – это хроническое, склонное к рецидивам, заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении и имеющее высокий риск возникновения осложнений, то избыточная масса тела рассматривается как состояние, имеющее риски перерасти в болезнь, – только и всего. Тем не менее, по наблюдениям многих специалистов, как только индивид, имеющий избыточную массу тела, берется за искоренение данной проблемы, да еще с использованием традиционных методов, переход на более весомый уровень – ожирение – не за горами.

Таблица 2.1. Интерпретация показателей ИМТ

В отечественной литературе наибольшее распространение получила классификация ожирения на первичное и вторичное.

□ Первичное (называемое также «эссенциальным», «алиментарным») ожирение вызвано факторами, которые, по мнению авторитетов в данной области от медицины, до конца не изучены (В. Г. Баранов и соавт., 1977, 1985). Более того, применение термина «алиментарное» для ожирения неправомерно в силу того, что «любое ожирение является результатом переедания» [45]. И, несмотря на успехи современной генетики, биохимии и т. п., все же «причины ожирения и избыточной массы тела кроются, прежде всего, в особенностях стиля жизни и пищевого поведения» [46].

□ Вторичное (симптоматическое) ожирение является следствием различных первичных патологических процессов, таких как: синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, органический гиперинсулинизм, заболевания ЦНС, опухоли, травмы и т. д. Отличительным свойством вторичных форм ожирения является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания. По статистике только 1–5 % случаев ожирения относятся к вторичному ожирению. При вторичном ожирении главным, безусловно, является лечение основного заболевания, повлекшего за собой развитие ожирения.

Исходя из сказанного, следует сделать вывод, что подавляющее большинство случаев ожирения так или иначе связано именно с психогенными факторами, и в этой книге, если пользоваться приведенной классификацией, рассматриваются именно первичные формы ожирения.

Физиология системы пищеварения

Организм представляет собой четко дифференцированную систему, где каждый орган, каждая часть тела выполняют свою функцию. Жировая ткань, вследствие своей энергоемкости, имеет одну основную функцию – аккумуляции энергии. Энергия же поступает в тело человека, как, собственно, и любого животного, вместе с пищей. И нарушенный баланс энергий, одна из которых поступает вместе с пищей, а другая – расходуется, приводит к складированию ее в виде жировых отложений. В результате чего возникает такой дисбаланс? Ответ очевиден – нарушение системы регуляции пищевого поведения. Но что за этим стоит, что входит в понятие пищевого поведения? Как осуществляется контроль за съеденной пищей? Эти вопросы очень сложны, но очень важно, чтобы не только пациент, но и специалист понимали данную структуру, – ведь здесь речь идет о взаимодействии физиологии и психического представительства системы пищеварения.

Итак, приступим… Потребность в пище – это базовая витальная потребность всего живого, в том числе и человека. Поступление пищи обеспечивает нам жизнь и выживание человека как биологического вида. И эта базовая физиологическая потребность называется голодом. Голод, как физиологическая потребность, переживается на психическом уровне в виде дискомфорта, состояния неудовольствия. Таким способом тело сигнализирует в центральный аппарат управления организмом о необходимости актуализировать поисковую активность, направленную на удовлетворение данной потребности.

Центр голода находится в гипоталамусе (латеральное ядро). Главным (но не единственным) фактором активации центра голода и запуска соответствующей активации является уровень содержания глюкозы в крови. Однако гипоталамические ядра представляют собой только часть (хотя и весьма важную) пищевого центра. Исследования показали, что нарушение пищевого поведения происходит также и при поражении лимбической системы, ретикулярной формации и передних отделов коры больших полушарий. А это означает, что пищевое поведение связано самым непосредственным образом с подкорковыми структурами мозга, ответственными за эмоциональную активацию. То есть именно на этом уровне происходит переход с физиологического уровня на психический в плане субъективного переживания голода конкретным индивидом.

Благодаря эмоциональной активации включаются мотивационные структуры, актуализирующие потребность в пище и активизирующие деятельность. Зигмунд Фрейд в этом плане говорил о стремлении всего живого к удовольствию, как восстановлению нарушенного гомеостаза вследствие неудовлетворенной потребности, и, соответственно, к избеганию неудовольствия. В этом процессе осознания потребности в пище, как вы поняли, происходит взаимодействие телесных физиологических механизмов и психических феноменов, что знаменует превращение потребности в желание. Это и есть голод, субъективные проявления которого выражаются в ощущении «сосания под ложечкой», пустоты и дискомфорта в области желудка, тошноты, иногда головокружения и общей слабости.

В сигнальной системе оповещения о голоде выделяются первичные и вторичные сигналы. Первичные сигналы идут из эпигастральной области (область желудка) и далее, по мере усиления голода, они генерализируются и распространяются на все тело, становясь вторичными сигналами. Вторичные сигналы голода проявляются в головной боли, треморе рук, головокружении, раздражительности и т. д. вплоть до голодного обморока. Как правило, подавляющее большинство пациентов с ожирением страдают отсутствием восприятия первичных (а, зачастую, и вторичных) сигналов голода, что красноречиво говорит о нарушении взаимосвязи сознания и тела (об этом подробнее будет сказано в главе 3).

Тестирование продукта, который может стать потенциальной пищей, происходит с помощью сенсорной системы. Вначале включаются так называемые дистантные анализаторы – зрение, которое позволяет по внешнему виду оценить пригодность продукта для употребления. Другим дистантным анализатором, принимающем непосредственное участие в тестировании пищи, является обоняние. Именно запахи играют очень важную роль в процессе распознавания пищи и удовольствия от ее приема. Вспомните, какой безвкусной кажется пища, когда из-за простуды заложен нос. Следующим звеном в системе проверки качества продукта является определение вкуса продукта уже при непосредственном с ним контакте. Сенсорная система анализаторов играет важную защитную роль в плане выбора качественного свежего продукта, что позволяет избежать нежелательных последствий интоксикации. Кроме того, эта система выполняет важную функцию наслаждения от приема пищи, что является существенным компонентом работы системы пищеварения.

Но вот пища найдена, и мы приступаем к акту приема пищи. Пищеварение начинается уже во рту, когда происходит механическая обработка и измельчение пищи. Пища смачивается слюнным секретом, содержащим ферменты. Кроме того, как уже было сказано, на языке расположены вкусовые рецепторы, а в носоглотке – обонятельные, которые также участвуют в акте приема пищи, анализируя поглощаемый продукт. Получается, что физиологическая система работает параллельно с психическим обеспечением удовлетворения голода. Обе системы функционируют синхронно, одновременно получая сигналы. Таким образом, к удовольствию (в понимании З. Фрейда, связанному с гомеостазом) присоединяется наслаждение, то есть психическое переживание акта приема пищи.

Кроме того, вкусовые и обонятельные ощущения запускают работу дальнейших отделов пищеварительного тракта: стимулируется работа желез внутренней секреции, выделение желудочного сока, желчи и т. д. По тому, как человек пережевывает пищу, можно сказать многое. Так Ф. Перлз в своей работе «Эго, голод и агрессия» проводит параллель между актом жевания и способом усвоения новой информации. В силу того, что вначале у ребенка появляются передние резцы, и он может лишь откусывать куски пищи, информация на этой стадии ложится во внутреннее пространство целыми блоками без какого-либо критического анализа. Анализ и осмысление чего-то нового, что в языке называют «попробовать на зуб», начинается, когда появляются коренные зубы, основная задача которых – перетирать пищу в гомогенную массу.

После пережевывания и параллельной стимуляции вкусовых и обонятельных анализаторов происходит акт глотания – сложный рефлекторный акт, регулируемый бульбарным центром, расположенным в продолговатом мозге. По пищеводу пища поступает в желудок, где подвергается воздействию кислоты и ферментов желудочного сока, нейтрализующего щелочную среду слюнного секрета. Под воздействием кислой среды происходит коагуляция белковых фракций пищи. При всем при этом в верхней части тела желудка находятся так называемые бареорецепторы, возбуждающиеся под воздействием объема пищи и несущие сигналы в центр насыщения, который находится в гипофизе. Возбуждение рецепторов происходит постепенно и развернуто во времени. Поэтому быстрая еда приводит к тому, что эти рецепторы не успевают возбудиться и доставить сигнал в центр насыщения.

В желудке пища находится несколько часов, там происходит ее набухание, разжижение, осуществляется механическая и химическая обработка. Ферменты слюны действуют на углеводы пищи там, куда не проник желудочный сок, нейтрализующий действие слюны. Желудочный сок, в свою очередь, расщепляет белки. Именно большее количество желудочного сока выделяется на белковую, мясную пищу. Во время приема пищи и в первые минуты после стенки желудка расслабляются. Затем возникают и усиливаются сокращения, перемещающие пищу по телу желудка и, в конце концов, эвакуирующие ее в двенадцатиперстную кишку, вход в которую охраняет привратник желудка. Время полной эвакуации зависит от количества и качества пищи. Быстрее всего эвакуируются углеводы, затем белки и жиры. Наполнение желудка, обеспечивающее ощущение сытости, при работе с ожирением должно быть постоянным, чтобы обеспечивать душевный комфорт, о причинах которого будет сказано далее. Поэтому современные диетологи сходятся в одном – программа снижения веса должна включать в себя дробное питание с промежутками между приемами пищи в 3–5 часов.

При переходе содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку происходит дезактивация кислой среды желудочного сока выделяющейся желчью и соком поджелудочной железы. Первая фаза, запускающая секрецию поджелудочной железы, обусловлена видом, запахом пищи и другими раздражителями, связанными с приемом пищи (условно-рефлекторные раздражения), а также воздействиями на рецепторы слизистой оболочки рта, жеванием и глотанием (безусловно-рефлекторные раздражения). Нервные импульсы, возникающие в рецепторах, достигают продолговатого мозга и затем по волокнам блуждающего нерва поступают к железе и вызывают ее секрецию. Последующие фазы связаны с возрастающей ролью гуморальной регуляции с помощью гормонов. И здесь не последнюю роль играет поджелудочная железа, которая помимо секреторной функции выполняет функцию эндокринной железы, выделяя важнейшие гормоны: инсулин, глюкагон и т. д., регулирующие углеводный и жировой обмен.

Было установлено, что режим питания и особенность пищи оказывают влияние на работу пищеварительной системы и содержание пищеварительных соков, в частности сока поджелудочной железы, в котором в зависимости от особенностей состава пищи и преобладания в ней определенных компонентов значительно менялся ферментный состав.

На содержимое желудка, эвакуирующееся в двенадцатиперстную кишку, оказывает влияние и желчь, выделяющаяся из желчного пузыря печени. Желчь эмульгирует жиры и способствует их всасыванию, а также усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов. Вода, минеральные соли и витамины начинают всасываться через кишечные стенки.

Изгибаясь, двенадцатиперстная кишка переходит в тощую и, далее, в подвздошную, общая протяженность которых составляет 5–6 м. Именно в тонком кишечнике происходит всасывание большей части питательных веществ из пищевой массы. Далее через специальный клапан пища попадает в толстый кишечник, где происходит дальнейшее расщепление питательных веществ уже с помощью микрофлоры кишечника, всасывание воды и формирование кала. В толстом кишечнике живет огромное количество бактерий, обеспечивающих возможность усвоения питательных веществ, которые не могут быть переварены силами самого организма. Кроме того, толстый кишечник выполняет значимую роль в системе иммунной защиты. И, наконец, непереваренные остатки пищи покидают организм в виде каловых масс через анальное отверстие.

Сознательная регуляция системы приема и переработки пищи осуществляется только на входе и на выходе, когда человек усилием воли может регулировать акты приема пищи и дефекации, манипулируя со временем. Не случайно в теории развития З. Фрейда первые две стадии – оральная и анальная – имеют прямое отношение к системе пищеварения. Регуляция этих физиологических актов приема пищи и выделения является важной составляющей саморегуляции как свойства зрелой личности со сформированным чувством идентичности. И, как будет сказано далее, базовым фундаментом формирования идентичности и зрелой структуры Я является тело.

Питание человека

Теперь несколько слов собственно о питании человека в соответствии с физиологическими особенностями его системы пищеварения. Структура и цель этой главы такова, чтобы обозначить некий скелет, на который постепенно будет нарастать плоть знаний и представлений о анатомо-физиологических особенностях системы пищеварения. Для более подробного изучения данного вопроса у пытливого читателя есть огромное количество источников, ряд из которых упомянут в списке литературы.

Питательные вещества, получаемые человеком из пищи, представляют собой белки, жиры, углеводы, минеральные вещества и витамины.

Белки являются важнейшим компонентом пищи, выполняющим в организме множество функций. Прежде всего, это строительная функция, ведь клетка в сухом остатке на 50 % состоит из белка. Не стоит забывать двигательную функцию – благодаря сократительному белку мышц мы двигаемся. Ферментативная функция обеспечивает всю совокупность обменных процессов, регулируемых ферментами. Кроме того есть еще пластические и энергетические функции, осуществляемые белком. Белок состоит из аминокислот: 12 из них синтезируются в организме человека и называются заменимыми, а 8 не синтезируются – это незаменимые аминокислоты. Основным источником незаменимых аминокислот служит белковая пища животного происхождения. Причем из-за того, что белок в организме не депонируется, человек постоянно нуждается в белковой пище. Но, в то же время, излишки белка повышают содержание азота и шлаков, которые должны быть выделены, то есть белковые диеты зашлаковывают организм и перегружают работу выделительных систем, что не каждому здоровому человеку по силам, не говоря уже о больных людях. Под сказанным ни в коем случае не подразумевается приоритет вегетарианства – белок животного происхождения человеческому организму, особенно растущему, просто необходим.

Вывод из изложенного простой – необходимо, чтобы белок в небольших количествах присутствовал во всех приемах пищи, то есть принимать белковую пищу следует часто и понемногу.

Жиры играют очень важную роль в энергетическом обмене, поскольку теплотворная способность этого питательного вещества огромна. Именно поэтому энергия в организме аккумулируется в виде жировой ткани, при расщеплении в случае нужды 1 грамма которой выделяется примерно 9,3 Ккал. И именно поэтому, являясь основным средством накопления энергии, жир играет ведущую роль в развитии ожирения и избыточной массы тела. По данным современных исследований (М. М. Гинзбург [12]) именно жирная пища является основным поставщиком жировой ткани для организма – уж очень производство жировой ткани из других питательных веществ энергозатратно.

Выводом из сказанного может быть одно – для снижения веса и его стабилизации необходимо контролировать поступление жиров в организм.

Основная роль углеводов определяется их энергетической функцией. Но, в отличие от жира, углеводы предоставляют нам несколько иную энергию. Если жир депонируется в организме, словно запас необходимых продуктов на зиму, которые помещаются в погреб, то углеводы – это продукты, хранящиеся в непосредственной близости, в холодильнике. И если в погреб еще нужно слазить, а это иной раз целое событие, то холодильник всегда под рукой. Углеводы накапливаются в печени в виде гликогена, который, продолжая метафору, всегда готов украсить стол, если неожиданно нагрянут гости. Под прожорливыми гостями, конечно же, подразумевается мышечная работа – физический труд. Ну, не оставишь же гостей без внимания, на полдня залезши в погреб?! Наша метафора позволяет понять, почему интенсивная физическая нагрузка практически не влияет на снижение веса, а лишь усиливает голод.

Углеводы, следует отметить, по строению и размеру молекул подразделяют на простые и сложные. Простые углеводы – в виде сладостей и кондитерских изделий – очень быстро всасываются в кровь. У сложных же, а к ним относятся крахмалистые продукты (хлеб, картофель, крупы и макаронные изделия), процесс всасывания в кровь растянут во времени. Длительный процесс всасывания обеспечивает занятость системы пищеварения, а значит, и отсутствие голода.

Вывод из этого прост – в питании должны преобладать сложные углеводы. Тогда как простые являются очень хорошим добавлением к рациону в конце приема пищи в качестве десерта, обеспечивающего наслаждение от приема пищи.

Энергия

Энергия, поступившая в организм с пищей, преобразуется в тепловую, механическую и электрическую. Энергия расходуется не только на поддержание температуры тела и выполнение работы, но и на воссоздание структурных элементов клеток, обеспечение их жизнедеятельности, роста и развития организма. Необходимая для функционирования организма энергия берется у всех животных только из пищи. Как становится понятным из предыдущего изложения, энергия и ее аккумуляция напрямую связаны с жировой тканью и проблемой ожирения. Отсюда следует, что ожирение является закономерным итогом избытка энергии, поступающего в организм вместе с пищей и запасаемого в жировых отложениях.

Энергия, как вы знаете из школьной программы, измеряется в килоджоулях (кДж) или килокалориях (Ккал). Именно после того, как был открыт энергетический потенциал пищи, подсчет калорийности стал основным способом контроля над весом. Название единицы энергии «калория» происходит от латинского слова calor – тепло. Это внесистемная единица количества работы и энергии, равная количеству тепла, необходимому для нагревания 1 грамма воды на 1 кельвин при стандартном атмосферном давлении.

Калорийность продуктов определяется наличием в них неокисленных атомов углерода и водорода. В молекулах жиров содержится больше всего таких атомов, именно поэтому они очень калорийны. Как уже было отмечено ранее, калорийность 1 грамма жира аккумулирует в себе 9,3 ккал, в то время как в углеводах и белках содержание энергии распределяется поровну – по 4,1 ккал в 1 грамме. Однако следует учитывать энергозатраты на переработку пищевых продуктов с целью получения той самой энергии.

Несмотря на то, что углеводы и белки имеют примерно равное количество аккумулированной энергии, из белков ее извлечь куда труднее. Возьмем для примера 100-граммовый кусок нежирной телятины, калорийность которого равняется примерно 100 ккал. Однако чтобы его переварить, организму придется затратить энергии в полтора раза больше – порядка 160 ккал. На этом физиологическом феномене основаны все белковые диеты.

От чего зависит норма потребляемых в день калорий? Прежде всего, от вида деятельности человека, от климата, пола, возраста и т. д. Так, детям по мере их взросления и роста требуется все больше калорий для полноценного развития организма. Но после достижения зрелости калорийность рациона необходимо пересмотреть. Далее, по мере увеличения возраста, суточные нормы калорий снижаются. Чем старше человек, тем меньше ему требуется энергии. Это, конечно, в меньшей степени относится к тем, кто продолжает активную жизнь или занятия спортом и в преклонном возрасте.

Кроме того, в некоторые периоды жизни калорийность рациона требует особой коррекции. Так, беременные и кормящие женщины должны помнить о достаточном количестве килокалорий для себя и для своего ребенка. Было подсчитано, что за период беременности на развитие и рост плода уходит порядка 80 000 ккал – очень уж затратное это дело… Спортсмены могут потреблять ежедневно значительно больше калорий, чем люди, не занимающиеся спортом, в силу того, что гипертрофированная мышечная ткань даже на поддержание своей жизнедеятельности без нагрузок нуждается в большом количестве энергии, иначе организм начинает отказываться от всего лишнего. Воистину, прав был тот, кто сказал, что все или развивается, или атрофируется.

Как рассчитывается калорийность продукта?

Определение калорийности пищевого продукта, то есть количества энергии, получаемой при сгорании определенного количества продуктов, производится в специальном приборе – калориметре, или, как его называют, «калориметрической бомбе». Эта «бомба» представляет собой герметически закрывающийся сосуд, помещенный в больший сосуд с теплонепроницаемыми стенками. В простенок между обоими сосудами налита вода. Внутрь малого сосуда кладут точно взвешенное вещество, калорийность которого хотят определить. Сжигание этого вещества производится с помощью электрической искры в атмосфере кислорода, что способствует быстрому сгоранию исследуемого вещества и высвобождению тепла. Выделяющееся тепло через металлические стенки «бомбы» нагревает воду. По показаниям термометра устанавливают, какое количество тепла выделилось при сжигании данного вещества.

Калорийность пищевого продукта или блюда определяется также по специальным таблицам путем умножения количества входящих в его состав белков, жиров и углеводов на приведенные ранее значения калорийности 1 грамма соответствующего компонента. К примеру, если мы возьмем пачку овсянки, то увидим на ней следующий состав в граммах:

□ белки – 11,0 г;

□ жиры – 6,2 г;

□ углеводы – 51,0 г.

А теперь произведем расчет калорийности, точно зная содержание энергии в белках, жирах и углеводах:

□ белки: 11,0 г × 4,1 Ккал = 45,1 ккал;

□ жиры: 6,2 г × 9,3 Ккал = 57,66 ккал;

□ углеводы: 51,0 г × 4,1 Ккал = 209,1 ккал.

Складываем все вместе и получаем общую калорийность овсянки: 311,86 ккал в 100 граммах продукта.