Зигмунд Фрейд. Знаменитые случаи из практики

Таким образом, хотя Фрейд закончил работу еще в начале 1901 года и, несомненно, намеревался ее незамедлительно опубликовать, по причинам, которые не совсем нам известны, он задержал ее еще на четыре с лишним года. От Эрнеста Джонса (1962, т. II, с. 304–305) мы узнаем, что сначала (еще до того, как ее получил Циен) рукопись была направлена в «Журнал психологии и неврологии», издатель которого, Бродманн, ее, однако, вернул, очевидно, мотивируя это тем, что Фрейд разглашает врачебную тайну. Вполне возможно, что эта точка зрения оказала на Фрейда некоторое влияние, но еще более важную роль, чем соблюдение врачебных конвенций, сыграла его обеспокоенность, что, какой бы маловероятной ни была такая возможность, эта публикация могла навредить пациентке. Собственное отношение Фрейда к этой проблеме становится ясным из его предисловия.

Насколько Фрейд переделал рукопись, прежде чем в 1905 году он отдал ее наконец в печать, мы оценить не можем. Но если судить по внутренней логике текста, то он мог внести лишь незначительные изменения. Последний раздел «Послесловия», без сомнения, был добавлен; по меньшей мере это относится также к некоторым пассажам в «Предисловии» и к отдельным сноскам. Не считая этих небольших дополнений, мы, тем не менее, имеем все основания предположить, что эта работа отражает технические методы и теоретические представления Фрейда в период непосредственно после публикации «Толкования сновидений». Может показаться сомнительным, что его теория сексуальности за много лет до появления «Трех очерков» (1905d), которые, правда, были опубликованы почти одновременно с данной работой, уже достигла столь дифференцированного уровня развития. Однако примечание в конце предисловия недвусмысленно подтверждает этот факт. Кроме того, тот, кто прочел письма Флиссу, знает, что значительная часть этой теории уже существовала гораздо раньше.

Странным образом в своих более поздних работах Фрейд неоднократно неправильно указывает год лечения «Доры»: вместо 1900-го – 1899-й. Эта ошибка также дважды повторяется в 1923 году в примечании, добавленному к данной работе. И тем не менее осень 1900 года – безусловно, верная дата, поскольку, помимо вышеупомянутых доказательств, в конце работы указан 1902 год.

Следующее хронологическое резюме, которое основывается на данных, приведенных при описании случая, должно помочь читателю следовать за событиями, о которых сообщается в истории болезни.

1882 – Год рождения Доры.

1888 (6 лет) – Заболевание отца табесом. Семья переезжает в Б.

1889 (7 лет) – Недержание мочи.

1890 (8 лет) – Одышка.

1892 (10 лет) – Отслоение сетчатки у отца.

1894 (12 лет) – Из-за приступа спутанности отец консультируется у Фрейда. Дора страдает мигренью и нервным кашлем.

1896 (14 лет) – Сцена поцелуя.

1898 (16 лет) – (Раннее лето:) Первый визит Доры к Фрейду. (Конец июня:) Сцена на озере. (Зима:) Смерть тети. Дора в Вене.

1899 (17 лет) – (Март:) Аппендицит. (Осень:) Семья переезжает из Б. в поселок, где расположена фабрика.

1900 (18 лет) – Переезд семьи в Вену. Угроза самоубийства. (С октября по декабрь:) Лечение у Фрейда.

1901 – (Январь:) Описание случая.

1902 – (Апрель:) Последний визит Доры к Фрейду.

1905 – Публикация случая.

Предисловие

Решившись все же после долгой паузы подкрепить выдвинутые мною в 1895 и 1896[6] годах утверждения о патогенезе истерических симптомов и о психических процессах при истерии подробным изложением истории болезни и лечения, я не могу обойтись без этого предисловия, которое, с одной стороны, должно в разных отношениях оправдать мои действия, а с другой стороны, несколько умерить ожидания, которые они вызывают.

Разумеется, публиковать результаты исследования, причем неожиданные и вызывающие недоверие, перепроверка которых со стороны коллег неизбежно ничего бы не дала, было рискованно. Но не меньше риска теперь, когда я делаю доступной для всеобщего обозрения часть материала, из которого я получил те результаты. В любом случае мне не избежать упрека. Если тогда он гласил, что я ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я рассказываю о моих больных то, чего сообщать не следует. Надеюсь, что теми, кто таким способом сменит предлог для своего упрека, окажутся те же самые люди, и, капитулируя перед этими критиками, заранее признаю, что никогда не смогу избежать их упрека.

Публикация моих историй болезни остается для меня трудноразрешимой задачей, даже если я больше уже не огорчаюсь из-за этих неразумных недоброжелателей. Отчасти эти трудности имеют технический характер, отчасти они проистекают из сущности самих условий. Если верно, что причину истерических заболеваний следует искать в интимных подробностях психосексуальной жизни больных и что истерические симптомы являются выражением их самых сокровенных вытесненных желаний, то прояснение какого-либо случая истерии не может быть ничем иным, как раскрытием этих интимных подробностей и разгадкой этих тайн. Несомненно, больные никогда бы ничего не сказали, если бы им пришло в голову, что существует возможность научной оценки их признаний, и точно так же несомненно, что было бы совершенно бесполезно просить у них самих позволения на публикацию. Деликатные, пожалуй, также осторожные люди при таких обстоятельствах поставили бы на передний план долг врача хранить тайну и сожалели бы, что не могут здесь ничем послужить науке. Однако я думаю, что врач берет на себя обязательства не только перед отдельными больными, но и перед наукой. Перед наукой, в сущности, означает не что иное, как перед многими другими больными, которые страдают или еще будут страдать от подобного. Публичное сообщение о том, что, как думается, известно о причине и механизме истерии, становится обязанностью, а упущение – постыдной трусостью, если только при этом можно избежать непосредственного нанесения личного вреда больному. Я думаю, что сделал все для того, чтобы исключить нанесения такого вреда моей пациентке. Мною выбран человек, судьба которого складывалась не в Вене, а в небольшом городке, расположенном на отдалении, то есть чьи личные отношения должны были быть в Вене неизвестны; с самого начала я так тщательно оберегал тайну лечения, что только один-единственный достойный всякого доверия коллега[7] мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я еще четыре года не спешил с публикацией, пока не услышал об одной перемене в жизни пациентки, которая позволила мне предположить, что ее собственный интерес к рассказываемым здесь событиям и душевным процессам теперь мог поблекнуть. Само собой разумеется, не осталось ни одного имени, которое могло бы навести на след кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу; впрочем, публикация в строго научном журнале для специалистов должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать тому, чтобы сама пациентка не испытала неприятного чувства, если по случайности ей попадет в руки собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего, что она бы уже не знала, и, возможно, задаст себе вопрос, кто другой может узнать из нее, что речь идет о ее персоне.

Я знаю, что – по крайней мере, в этом городе – имеется немало врачей, которые – и это весьма отвратительно – захотят прочесть такую историю болезни не в качестве вклада в исследование психопатологии неврозов, а как предназначенный для их увеселения роман, в котором изображены фактические события и лишь изменены имена героев. Читателей этого рода я заверяю, что все мои истории болезни, которые будут сообщены несколько позже, будут защищены от их проницательности такими же гарантиями тайны, хотя из-за такого намерения мне придется чрезвычайно ограничить материал, имеющийся в моем распоряжении.

В этой истории болезни, в которую я внес ограничения, связанные с врачебным тактом и неблагоприятным стечением обстоятельств, со всей откровенностью обсуждаются сексуальные отношения, своими настоящими именами называются органы и функции половой жизни, и целомудренный читатель, основываясь на моем изложении, может прийти к убеждению, что я не побоялся на таком языке беседовать на эту тему с юной персоной женского пола. Наверное, я должен теперь защититься и от такого упрека? Я просто обращусь к правам гинеколога – или, скорее, к гораздо более скромному, чем эти права – и объясню это проявлением извращенной и своеобразной похотливости, если кому-то захочется предположить, что такие разговоры – хорошее средство для возбуждения или удовлетворения сексуального вожделения. Впрочем, я испытываю желание выразить свое мнение об этом несколькими заимствованными словами.

«Печально, что таким возражениям и заверениям приходится отводить место в научном труде, но не упрекайте меня за это, а вините дух времени, из-за которого мы благополучно дошли до того, что ни одна серьезная книга уже не отвечает жизни»[8].

Теперь я поделюсь, каким образом в этой истории болезни я преодолел технические трудности, связанные с представлением сообщения. Эти трудности весьма значительны для врача, который вынужден проводить шесть или восемь таких психотерапевтических лечений ежедневно и во время сеанса с больным не может даже делать записей, чтобы этим не пробудить недоверие больного и не помешать себе в осмыслении воспринимаемого материала. Для меня также остается нерешенной проблемой то, каким образом я мог бы фиксировать для сообщения историю лечения, продолжавшегося долгое время. В представленном здесь случае мне пришли на помощь два обстоятельства: во-первых, то, что продолжительность лечения не превышала трех месяцев, во-вторых, то, что объяснения сгруппировались вокруг двух – рассказанных в середине и в конце лечения – сновидений, дословный текст которых записывался непосредственно после сеанса и которые оказались надежной опорой для последующего переплетения толкований и воспоминаний. Саму историю болезни я записал по памяти только после завершения лечения, пока мое воспоминание еще было свежим, а из-за интереса к публикации – обостренным[9]. Таким образом, эта запись не верна абсолютно, то есть фонографически, но она может претендовать на высокую степень достоверности. Ничего существенного в ней не изменено за исключением последовательности объяснений в некоторых местах, что сделано мною ради связности.

Теперь я отмечу то, что можно найти в этом сообщении и чего в нем недостает. Первоначально работа имела название «Сновидение и истерия», поскольку она казалась мне особенно пригодной для демонстрации того, каким образом толкование сновидений вплетается в историю лечения и как с его помощью можно добиться восполнения амнезий и объяснения симптомов. Задуманным мною публикациям по психологии неврозов я не без оснований предпослал в 1900 году кропотливый и глубокий научный трактат о сновидении[10], однако также и в том, как его приняли, можно увидеть, с каким все еще недостаточным пониманием коллеги относятся к подобным усилиям в настоящее время. В этом случае упрек, что мои положения из-за скудности материала не позволяют прийти к убеждению, основанному на повторной проверке, также был безосновательным, ибо каждый может привлечь для аналитического исследования свои собственные сновидения, а технику толкования снов легко изучить благодаря мною данным указаниям и примерам. Сегодня, как и тогда[11], я вынужден утверждать, что неизбежной предпосылкой понимания психических процессов при истерии и других психоневрозах является углубление в проблемы сновидения и что ни у кого нет шансов продвинуться в этой области даже на несколько шагов, если он хочет избавить себя от такой подготовительной работы. Таким образом, поскольку эта истории болезни предполагает знание толкования сновидений, ее чтение окажется чрезвычайно неудовлетворительным для каждого, кто не отвечает этому предварительному условию. Он будет лишь изумлен вместо того, чтобы найти в ней искомое объяснение, и, несомненно, будет склонен проецировать причину этого изумления на автора, объявляемого фантазером. В действительности такое изумление связано с проявлениями самого невроза; оно скрыто от нас лишь нашей врачебной привычкой и вновь обнаруживает себя при попытке объяснения. Полностью его устранить можно было бы только в том случае, если бы удалось всецело вывести невроз из обстоятельств, которые нам уже стали известны. Но все говорит о том, что в результате изучения невроза мы, напротив, испытаем импульс допустить много нового, которое затем постепенно может стать предметом надежных знаний. Новое же всегда вызывало изумление и сопротивление.

Ошибкой было бы думать, что сновидения и их толкование во всех психоанализах занимают такое же исключительное место, как в этом примере.

Если данная история болезни выглядит предпочтительной с точки зрения использования сновидений, то в других пунктах она оказалась более скудной, чем мне бы этого хотелось. Но ее недостатки связаны как раз с теми условиями, которым она обязана возможностью своей публикации. Я уже говорил, что не сумел бы справиться с материалом истории лечения, которая тянется более года. Эту же всего лишь трехмесячную историю можно окинуть взглядом и вспомнить; но ее результаты остались неполными в нескольких отношениях. Лечение не было доведено до поставленной цели, а прервалось по желанию пациентки, когда был достигнут определенный пункт. К этому времени за некоторые загадки заболевания мы еще совсем не брались, другие прояснили только не полностью, тогда как продолжение работы, несомненно, позволило бы продвинуться по всем пунктам вплоть до последнего возможного объяснения. Поэтому я могу здесь предложить только фрагмент анализа.

Быть может, читатель, знакомый с техникой анализа, изложенной в «Этюдах об истерии» [1895d], удивится тому, что за три месяца не нашлось возможности довести до их полного разрешения хотя бы те симптомы, за устранение которых мы взялись. Но это станет понятным, если я сообщу, что со времени «Этюдов» психоаналитическая техника коренным образом изменилась. В то время в своей работе мы исходили из симптомов и ставили целью их последовательное устранение. С тех пор я отказался от этой техники, поскольку счел ее совершенно не отвечающей более тонкой структуре неврозов. Теперь я позволяю самому больному определять тему ежедневной работы и, следовательно, исхожу из соответствующей поверхности, которая привлекает его внимание к бессознательному. Но тогда то, что связано с устранением симптома, я получаю разделенным на части, вплетенным в различные взаимосвязи и распределенным на периоды времени, отстоящие далеко друг от друга. Несмотря на этот кажущийся недостаток, новая техника во многом превосходит старую и, безусловно, является единственно возможной.

Ввиду неполноты моих аналитических результатов мне не оставалось ничего другого, как последовать примеру тех исследователей, которым посчастливилось из вековых захоронений извлечь на свет дня бесценные, хотя и искалеченные, остатки древности. Я дополнил незавершенное по лучшим образцам, известным мне их других анализов, но, подобно добросовестному археологу, я не упускал случая показать, где моя конструкция смыкается с достоверным.

Неполноту другого рода я преднамеренно создал сам. То есть работу по толкованию, которую нужно было произвести с мыслями и сообщениями больной, в целом я не представил, а изложил только ее результаты. Таким образом, техника аналитической работы, если не считать толкования сновидений, была раскрыта лишь в немногих местах. В данной истории болезни я хотел показать детерминацию симптомов и внутреннее строение невротического заболевания; если бы я одновременно попытался выполнить и другие задачи, то это лишь создало бы неустранимую путаницу. Для обоснования технических, большей частью эмпирически найденных правил, пожалуй, нужно было бы собрать материал из нескольких историй лечения. Между тем сокращение, связанное с сокрытием техники, в данном случае можно считать не очень значительным. Как раз о самой трудной части технической работы с этой больной вопрос не стоял, поскольку момент «переноса», о котором идет речь в конце истории болезни, во время короткого лечения не затрагивался.

За третьего рода неполноту данного сообщения не несут ответственности ни больная, ни автор. Напротив, само собой разумеется, что одна-единственная история болезни, даже если бы она была завершена и не вызывала никаких сомнений, не может дать ответа на все вопросы, возникающие в связи с проблемой истерии. Она не может познакомить со всеми типами заболевания, всеми формами внутренней структуры невроза, всеми возможными при истерии видами взаимосвязи между психическим и соматическим. По справедливости от одного случая и нельзя требовать большего, чем он в состоянии дать. Также и тот, кто до сих пор не желал верить во всеобщую и не знающую исключений психосексуальную этиологию истерии, едва ли приобретет это убеждение, ознакомившись с одной историей болезни. В лучшем случае он отложит свое суждение до тех пор, пока собственной работой не обретет право на убеждение[12].

I

Болезненное состояние

После того как в моей опубликованной в 1900 году книге «Толкование сновидений» я доказал, что сновидения в целом доступны истолкованию и что после завершенной работы по толкованию они могут заменяться безупречно оформленными мыслями, вводимыми в известных местах в душевную взаимосвязь, я хотел бы на последующих страницах привести пример того единственного практического применения, которое, по-видимому, допускает искусство толкования снов. В моей книге[13] я уже упоминал, каким образом я вышел на проблему сновидений. Я обнаружил ее на своем пути, когда пытался лечить психоневрозы с помощью особого метода психотерапии, в котором больные среди прочих событий из их душевной жизни сообщали мне сновидения, по-видимому, стремившиеся к включению в давно созданную взаимосвязь между симптомом недуга и патогенной идеей. Тогда я и научился тому, как нужно переводить язык сновидения на понятный безо всякого дальнейшего содействия способ выражения, присущий языку нашего мышления. Это знание – смею утверждать – необходимо для психоаналитика, ибо сновидение представляет собой один из путей, по которым может достигнуть сознания тот психический материал, который в силу противодействия, вызываемого его содержанием, изолировался от сознания, вытеснился и тем самым стал патогенным. Короче говоря, сновидение – это один из окольных путей для обхода вытеснения, одно из основных средств так называемого косвенного способа выражения в психике. То, каким образом толкование сновидений вмешивается в работу анализа, должен теперь показать данный фрагмент из истории лечения одной истерической девушки. Одновременно он должен дать мне возможность впервые публично представить часть моих взглядов на психические процессы и органические условия истерии с уже не вызывающей недоразумений обстоятельностью. Пожалуй, мне не нужно больше извиняться за такую обстоятельность, с тех пор как признается, что за огромными требованиями, которые истерия предъявляет врачу и исследователю, можно угнаться лишь путем самого заинтересованного углубления в проблему, но не самонадеянного пренебрежения к ней. Разумеется:

Здесь мало знанья и уменья —Здесь ты не обойдешься без терпенья[14]

Предпосылать не имеющую пробелов и завершенную историю болезни означало бы заранее помещать читателя в совершенно иные условия, чем те, в которых находился наблюдающий врач. То, что сообщают родственники больного – в данном случае отец 18-летней девушки, – чаще всего представляет собой весьма непонятную картину течения болезни. Хотя я затем начинаю лечение с просьбы рассказать мне всю историю болезни и жизни, то, что я слышу в ответ, по-прежнему еще недостаточно для ориентации. Этот первый рассказ можно сравнить с несудоходной рекой, русло которой то уложено грудами скал, то разделено песчаными отмелями и становится неглубоким. Я могу лишь удивляться тому, как у некоторых авторов появляются гладкие и точные истории болезней истериков. В действительности больные не способны давать о себе подобные сведения. Правда, они могут в достаточной мере и связно информировать врача о том или ином времени жизни, но затем наступает другой период, когда их сведения становятся поверхностными и оставляют пробелы и загадки, а в другой раз снова сталкиваешься с совершенно темными отрезками времени, которые нельзя прояснить никаким пригодным сообщением. Взаимосвязи, также и мнимые, большей частью разорваны, последовательность различных событий неопределенна; во время самого рассказа больной по нескольку раз корректирует сведения, дату, чтобы затем после долгих колебаний вернуться, к примеру, к первому высказыванию. Неспособность больных к упорядоченному изложению своих биографий, если они совпадают с историями болезни, не только характерна для невроза[15] – она не лишена также и большого теоретического значения. Этот недостаток имеет, собственно, следующие обоснования. Во-первых, больная сознательно и намеренно скрывает часть того, что ей хорошо известно и что она должна была рассказать, по не преодоленным еще мотивам робости и стыда (такта, если затрагиваются другие люди); это – компонент сознательной неискренности. Во-вторых, часть ее анамнестических сведений, которыми больная обычно располагает, пропускается во время этого рассказа безо всякого сознательного умысла; это – компонент бессознательной неискренности. В-третьих, всегда имеются действительные амнезии, провалы памяти, в которые попали не только старые, но и даже совсем свежие воспоминания, и ложные воспоминания, которые вторично образовались для заполнения этих пробелов[16]. Там, где сами события сохранились в памяти, намерение, лежащее в основе амнезии, столь же надежно достигается посредством устранения взаимосвязи, а взаимосвязь надежнее всего разрывается, когда меняется хронологический порядок событий. Последний всегда также оказывается и самой уязвимой, чаще всего подвергающейся вытеснению составной частью в кладовой памяти. Некоторые воспоминания находятся, так сказать, в первой стадии вытеснения, они проявляются обремененные сомнением. Через какое-то время это сомнение заменилось бы забыванием или ложным воспоминанием[17].

Такое состояние воспоминаний, относящихся к истории болезни, является неизбежным, теоретически предполагаемым коррелятом симптомов болезни. Затем в ходе лечения больной возмещает то, что он скрывал или что ему не приходило на ум, хотя он всегда знал об этом. Ложные воспоминания оказываются непрочными, пробелы в воспоминании заполняются. Только в конце лечения можно окинуть взглядом последовательную, понятную и лишенную пропусков историю болезни. Если практическая цель лечения состоит в том, чтобы устранить всевозможные симптомы и заменить их осознанными мыслями, то в качестве другой, теоретической, цели можно поставить задачу излечить больного от всех нарушений памяти. Обе цели совпадают; если достигнута одна, то достигается и другая; один и тот же путь ведет к ним обеим.

Из природы вещей, которые образуют материал психоанализа, следует, что в наших историях болезней мы должны уделять такое же внимание чисто человеческим и социальным отношениям больных, как и соматическим данным и симптомам болезни. Прежде всего наш интерес обращается к семейным отношениям больных, а также, как это будет показано, к другим отношениям, если только они связаны с исследуемой наследственностью.

Семейный круг 18-летней пациентки, помимо самой ее, охватывал родителей и старшего на полтора года брата. Главной фигурой в семье был отец – благодаря как своему интеллекту и свойствам характера, так и условиям его жизни, которые послужили остовом для истории детства и болезни пациентки. В то время, когда я приступил к лечению девушки, это был зажиточный крупный промышленник, мужчина в возрасте около пятидесяти лет, обладавший незаурядными способностями и энергией. Дочь была нежно к нему привязана, а из-за рано пробудившейся у нее критики тем более была шокирована некоторыми его поступками и особенностями характера.

Кроме того, эта нежность усиливалась из-за многочисленных тяжелых заболеваний, которым был подвержен отец с тех пор, как пошел шестой год ее жизни. В то время его заболевание туберкулезом стало поводом к переезду семьи в небольшой, климатически более благоприятный город в одной из наших южных провинций; легочная болезнь тут же пошла на убыль, но из-за необходимой предосторожности этот городок, который я буду называть Б., в последующие приблизительно десять лет оставался основным местом проживания как родителей, так и детей. Отец, когда чувствовал себя хорошо, иногда уезжал, чтобы посетить свои фабрики; в середине лета подыскивался высокогорный курорт.

Когда девочке было лет десять, из-за отслоения сетчатки отцу понадобилось лечение темнотой. Следствием этого случая болезни стало непреходящее ограничение поля зрения. Самое серьезное заболевание случилось примерно два года спустя; оно состояло в приступе спутанности, к которому добавились проявления паралича и легкие психические расстройства. Один из друзей больного, роль которого еще будет нас занимать позднее, побудил тогда едва поправившегося отца поехать вместе со своим врачом в Вену, чтобы проконсультироваться у меня. Некоторое время я колебался, не следовало ли мне допустить у него табетический паралич, но затем решился поставить диагноз диффузного сосудистого поражения, и после того, как больной признался в том, что заразился специфической инфекцией до брака, предпринял энергичное противосифилитическое лечение, в результате которого все сохранившиеся нарушения были устранены. Пожалуй, этому удачному вмешательству я обязан тем, что четырьмя годами позднее отец представил мне свою дочь, ставшую явно невротичной, а еще через два года направил ее ко мне для психотерапевтического лечения.