Зигмунд Фрейд. Знаменитые случаи из практики

Ничего нового по сравнению с «выговариванием» симптомов не происходило. Упоминаемое пациенткой психопатологическое явление само начинало отчетливо выступать на передний план. Например, во время анализа эпизодов глухоты у пациентки настолько ухудшался слух, что по временам для продолжения общения с нею мне приходилось прибегать к запискам. И всегда поводом для появления таких эпизодов был какой-либо ужас, пережитый ею во время ухода за отцом, или непростительное упущение, проявленное с ее стороны, и т. п.

Припоминание прежних событий не всегда шло гладко, иногда больной приходилось делать для этого огромные усилия. А однажды так вообще дело застопорилось на длительный период. Одно из воспоминаний никак не желало возникать; оно относилось к пугающей пациентку галлюцинации: вместо привычного образа отца, за которым она ухаживала, она видела голову трупа. Анна О. и близкие ей люди вспомнили, как однажды, когда она еще была совершенно здорова, пациентка решила навестить свою родственницу, открыла двери ее квартиры и тотчас упала в обморок. Чтобы справиться с этим, Анна О. поехала туда еще раз, но, как и прежде, рухнула без сознания на пол, успев переступить только порог комнаты. В вечернем гипнозе было обнаружено и устранено препятствие: входя в комнату родственницы, в стоящем напротив зеркале пациентка увидела свое бледное лицо, и даже не свое, а отца – голову трупа. В работе с Анной О. часто страх перед тем, что воспоминания могут выдать нечто тайное, сдерживал их появление, так что пациентке или врачу приходилось прибегать к дополнительным усилиям.

Убедить в логичности выстроенной пациенткой внутренней психической жизни может среди всего прочего следующее событие. Как уже было замечено, по ночам пациентка неизменно пребывала в «альтернативном сознании», т. е. переносилась в 1881 год. Как-то ночью она проснулась, утверждая, что ее сейчас увезут из дому. Пациентка пришла в неописуемое возбуждение и переполошила весь дом. А причина ее состояния была весьма проста. В предыдущий вечер посредством «talking cure» у пациентки удалось устранить зрительные расстройства (это относилось и к альтернативному сознанию). Проснувшись посреди ночи, пациентка обнаружила себя в незнакомой для нее комнате, так как весной 1881 года семья сменила квартиру. Подобные неприятные переживания устранялись посредством того, что по вечерам (по ее просьбе) я закрывал ей глаза, внушая, что она не сможет их открыть, пока я сам не сделаю этого утром. Подобный переполох в доме повторился еще только один раз, когда пациентка бурно разрыдалась во сне и, проснувшись, открыла глаза.

Так как детальный анализ симптомов приводил к событиям, относящимся к лету 1880 года, когда только-только зарождалось заболевание пациентки, мне удалось получить довольно полное представление об инкубационном периоде и патогенезе описываемого случая истерии, что я и хочу здесь вкратце изложить.

В июне 1880 года, находясь на даче, отец тяжело заболел первичным гнойным плевритом; ухаживали за ним мать и Анна. Однажды ночью пациентка проснулась в большой тревоге и нетерпении из-за ожидавшегося прибытия венского хирурга, который должен был оперировать отца. Мать вышла на некоторое время, и Анна О. осталась одна у постели больного. Пациентка сидела, опираясь правой рукой на подлокотник стула. Анна О. находилась в состоянии грез наяву, она видела, как черная змея со стены приблизилась к больному, чтобы его укусить. (Вполне возможно, что на лугу за домом действительно обитали змеи, которых боялась девушка, теперь эти змеи стали источником переживаемых ею галлюцинаций.) Она хотела защитить от опасности, но была словно парализована; правая рука, свисавшая через подлокотник, «застыла» и онемела, присмотревшись, девушка с ужасом увидела, как ее пальцы превращаются в маленьких змей с головами мертвецов на месте ногтей. Скорее всего, девушка попыталась прогнать змей парализованной правой рукой, потому в ассоциациях онемение и паралич руки совпадают с галлюцинациями о змеях. Когда видение змей исчезло, пациентка, продолжая находиться в состоянии ужаса, захотела помолиться, но язык не слушал ее, она не могла вымолвить ни слова ни на каком языке, пока, наконец, ей не удалось продекламировать английский детский стишок. С тех пор она могла думать и молиться только на этом языке.

Гудок локомотива, привезшего долгожданного врача, прервал суматоху в доме. Когда на следующий день пациентка потянулась, чтобы достать из кустов обруч, случайно попавший туда во время игры, то наклонившаяся ветка опять спровоцировала у пациентки галлюцинацию змей, и тотчас правая рука вытянулась и одеревенела. Подобные происшествия стали теперь повторяться постоянно, как только находился более или менее подходящий объект для провоцирования галлюцинаций, достаточно было лишь отдаленного сходства со змеей. Но подобно контрактуре, возникали они лишь в короткие периоды абсансов, которые становились все более частыми после той злополучной ночи. (Постоянной контрактура руки стала только в декабре, когда полностью обессилевшая пациентка не могла больше покидать постель.) По какой-то причине к контрактуре правой руки присоединилась контрактура правой ноги. Упоминания о причине я не нахожу в своих записях, а о событии, относящемся к новому симптому, я запамятовал.

Теперь у пациентки появилась склонность аутогипнотически впадать в абсансы. На следующий (за ночью ожидания хирурга) день пациентка настолько погрузилась в себя, что уже не слышала того, как в комнате появился врач. Неослабевающее тревожное состояние пациентки создавало помехи для приема пищи, а дополнительно у Анны О. постепенно начало формироваться чувство отвращения к пище. Все конкретные истерические симптомы обычно возникали у нее на фоне переживания сильных эмоций. Появлялись ли они только в состоянии коротких абсансов, прояснить не удалось. Скорее всего, так оно и было, так как в здоровом состоянии пациентка ничего не знала о существовании у себя столь сильных аффектов.

И лишь небольшое количество симптомов, по-видимому, возникло не в момент абсанса, а в бодрствующем состоянии, на пике переживаемого ею аффекта, чтобы позже проявляться в сходных ситуациях. Так, большинство зрительных расстройств объяснялось отдельными, более или менее ясно понятными причинами, например, когда пациентка с глазами, полными слез, сидела у постели больного, тот попросил ее сказать, который час; из-за слез девушка видела все расплывчато, она предпринимала отчаянные попытки получше рассмотреть циферблат, подносила часы вплотную к своим глазам, вот именно тогда и показался ей циферблат ужасно огромным (макропсия и конвергентный страбизм); девушка делала неимоверные усилия, чтобы скрыть от больного слезы.

Одна из ссор, когда пациентке удалось сдержаться, чтобы не ответить обидным словом, вызвала у нее голосовые судороги, которые стали возникать в любой сходной ситуации.

Речь у нее могла пропадать:

а) из-за страха (такое стало появляться после пережитой ночной галлюцинации);

б) после упомянутой ссоры, когда она сдержалась, чтобы не ответить на оскорбление (активное подавление);

в) после того, как она была однажды несправедливо получила выговор;

г) во всех аналогичных ситуациях (обида).

Нервный кашель появился в первый раз тогда, когда во время дежурства у постели больного отца из соседнего дома доносилась танцевальная музыка и естественное желание оказаться там, вызвало у пациентки сильные самообвинения. С тех пор во все время своей болезни пациентка реагировала на любую по-настоящему ритмичную музыку нервным кашлем.

Я не слишком расстроен тем, что некоторые из моих записей из-за недостаточной полноты сведений не позволяют прийти к выводу о том, что весь этот случай заболевания истерией можно полностью свести к реакциям на обстоятельства, в которых впервые возникали симптомы. Почти везде пациентке удавалось обнаружить первичный повод, приводивший к появлению симптома, за исключением того эпизода, о котором упомянуто выше. И каждый симптом после рассказа об обстоятельствах его возникновения бесследно исчезал.

Вот так и было завершено лечение пациентки. Больная сама решила, что в годовщину вынужденного переезда на дачу она должна справиться со своим недугом. Поэтому с начала июня Анна О. предавалась «talking cure»[4] с огромной, всепоглощающей энергией. В последний день лечения с моей помощью пациентка вспомнила о том, что свою комнату она обустроила так, как выглядела комната, где лежал больной отец. Пациентка заново со всей яркостью пережила описанную выше галлюцинацию, столь сильно пугавшую ее и бывшую корнем всего заболевания; под ее воздействием Анна О. могла думать и молиться только по-английски. И сразу же после этого она заговорила на немецком языке, став полностью свободной от бесчисленных симптомов, в таком обилии демонстрируемых ею ранее. На какое-то время Анна О. оставила Вену и отправилась в путешествие, но прошло довольно много времени, прежде чем ей удалось полностью восстановить психическое равновесие. С тех пор она наслаждается абсолютным здоровьем.

Несмотря на то, что я опустил многие не лишенные интереса подробности, история болезни Анны О. оказалась намного пространнее, чем, казалось бы, заслуживает столь необычный случай истерии. Не было иного способа ясно изложить этот клинический случай, как войти в детали истории болезни, без которых теряется все своеобразие описываемого заболевания, именно это и может оправдать меня в глазах читателей за то, что я так долго злоупотреблял их вниманием. Ведь яйца иглокожих не потому имеют столь большое значение для эмбриологических исследований, что морской еж является на редкость интересным животным, а потому, что его протоплазма достаточно прозрачна для того, чтобы проследить в ней многие физиологические процессы и перенести потом соответствующие выводы на яйца, имеющие мутную протоплазму.

Интерес представленного здесь случая истерии состоит прежде всего в его ясности и в понимании патогенеза заболевания.

В качестве предрасполагающих к истерии факторов мы можем отметить существующие у Анны О. два психических качества:

– монотонную жизнь в семье родителей, когда у пациентки отсутствовала возможность заняться активной духовной деятельностью, огромный избыток психической энергии оставался нерастраченным, так что ничего другого не оставалось, как только уйти в непрерывное фантазирование и

– склонность грезить («частный театр»), позволяющая сформироваться диссоциированной (множественной) личности.

Однако и это еще может оставаться в границах нормы; спонтанные мечтания или медитация сами по себе никоим образом не приводят к патологическому расщеплению сознания, так как его можно легко устранить, например, призывая человека собраться, восстанавливая этим единство сознания, да и амнезии в таких случаях практически никогда не бывает. В описываемом нами клиническом случае все обстояло по-другому. Расщепление создало предрасполагающий фундамент, а после того как однажды обычные мечтания приняли форму галлюцинаторного абсанса, получил постоянную прописку аффект тревоги и ожидание несчастья. Обращает на себя внимание то, насколько совершенными в этом первом проявлении зарождающегося заболевания выступают его основные черты, остающиеся затем в течение почти двух лет константными: существование альтернативного сознания, вначале проявлявшегося в виде преходящего абсанса, а позднее формирующегося в альтернативное сознание, исчезновение речи под влиянием переживаемой тревоги с некоторым ослаблением ограничений после того, как на помощь пришел английский детский стишок; последующее появление парафазии и потеря способности владеть немецкой речью, полностью замещенной английским языком; наконец, случайно возникший паралич правой руки, приводящий впоследствии к правосторонней контрактуре – парезу и потере чувствительности. Механизм возникновения последнего расстройства полностью соответствует теории Шарко о травматической истерии, а именно: травматическая истерия является не чем иным, как гипнотическим состоянием, в котором будущий невротик заново воссоздает в облегченной форме пережитую им психическую травму.

Но если при экспериментальном вызывании у больных истерического паралича профессор Шарко тотчас восстанавливал у них прежнее состояние, и у носителей травматического невроза, до глубины души потрясенных ужасной травмой, последний спустя небольшое время спонтанно исчезал, то нервная система нашей юной пациентки еще целых четыре месяца успешно сопротивлялась исцелению. Контрактура, как и другие постепенно добавляющиеся расстройства, появлялась только в короткие промежутки абсансов альтернативного сознания, в здоровом же состоянии пациентка обладала полной властью над своим телом и чувствами, так что ни она сама, ни окружающие ее люди не замечали происходящих в ней изменений и не догадывались о них. Всеобщее внимание полностью сконцентрировалось на заболевшем мужчине (отце), а потому все другое игнорировалось.

Но абсансы, сопровождающиеся полной амнезией и истерическими феноменами, становились все более частыми после первого галлюцинаторного аутогипноза, увеличивалась их длительность и повышалась возможность формирования новых симптомов, а те, что уже были сформированы, в результате учащающихся повторений приобретали еще большую устойчивость. Кроме того, оказалось, что со временем каждый мучающий пациентку аффект начал оказывать действие, подобное абсансу (если последний не возникал одновременно с мучительной эмоцией), случайные совпадения могли приводить к новым патологическим связям, расстройству органов чувств или движений, которые появлялись теперь синхронно с мучительными аффектами. Но до того как пациентка полностью слегла в постель, все продолжалось только какие-то мгновенья, исчезая затем бесследно; несмотря на то, что в то время у Анны О. существовал целый букет истерических феноменов, никто об их существовании не догадывался. Лишь когда больная оказалась полностью сломленной физическим истощением, бессонницей и непрекращающейся ни на миг тревогой, пребывая большую часть времени в состоянии альтернативного сознания, тогда только истерическим феноменам удалось вторгнуться в здоровое психическое состояние пациентки, превращаясь из временных, проявляющихся в форме припадков расстройств в хронические симптомы.

Нам еще нужно прояснить, насколько можно доверять тому, что рассказывала пациентка, действительно ли существовавшие у нее патологические феномены возникали именно в результате тех событий, о которых говорила Анна О. Достоверность сообщаемого ею относительно наиболее значительных и фундаментальных феноменов не вызывала у меня никаких сомнений. Здесь я опираюсь не только на то, что после того, как пациентке удавалось выговориться до конца, симптомы исчезали; такое очень легко можно объяснить действием внушения со стороны врача. Больной девушке всегда была присуща искренность, рассказываемые ею вещи были крепко связаны с тем, что было для нее самым святым; полностью подтверждались все факты, доступные проверке в разговоре с окружающими пациентку лицами. Да и вообще даже самой одаренной девушке наверняка не удалось бы выстроить систему данных, которой была бы присуща столь мощная логика, как это проявлялось в изложенной здесь истории болезни Анны О. Несмотря на это и даже как раз именно в результате существования такой сильной логики возникновению некоторых симптомов были приписаны поводы (причем с самыми лучшими намерениями), которых в действительности не существовало. Но и такой ход вещей я считаю вполне закономерным. Как раз незначительность подобных поводов, их иррациональность оправдывает их существование. Больной было непонятно, почему в ответ на доносящиеся звуки танцевальной музыки она вынуждена была кашлять. Какая-либо произвольно вымышленная конструкция была бы здесь просто бессмысленной. Конечно, мне было легко представить, что укоры совести вызывали у пациентки судороги голосовых связок, а побуждения совершить движения превращали судороги в нервный кашель; так могла реагировать чуть ли не каждая девушка, страстно любящая танцы. Так что, как видит читатель, я считаю рассказы больной совершенно надежными и правдоподобными.

Насколько справедливо предполагать, что и у других больных развитие истерии пойдет аналогичным образом, что подобное будет происходить и там, где нет столь явно выраженной организации «condition seconde»[5]? Я хотел бы обратить внимание читателей на то, что история развития событий, связанных с заболеванием, могла бы остаться неизвестной как самой пациентке, так и врачу, если бы не присущая Анне О. описанная нами ранее способность вспоминать в гипнозе и рассказывать об этом. Причем в обычном здоровом состоянии она ничего подобного припомнить не могла. Так что и у других больных ничего существенного не удастся обнаружить в результате расспросов в бодрствующем сознании. Они не смогут предоставить нам каких-либо ценных сведений даже при наличии у них на то доброй воли. А насколько слепы в этом отношении люди, окружающие невротиков, я уже упоминал выше. Что на самом деле происходит с больными людьми, можно, следовательно, узнать, только применив метод, схожий с аутогипнозом Анны О. Конечно, справедливо было бы предположить, что подобное спонтанное самораскрытие происходит чаще, чем это допускает наше слабое знание патогенных механизмов.

Когда больная слегла в постель, а ее сознание попеременно выбирало между здоровым и альтернативным состоянием, к массе по отдельности возникавших истерических симптомов добавилась еще одна группа патологических феноменов, имеющих, на первый взгляд, другое происхождение: контрактуры —левосторонние параличи конечностей и парезы мышц шеи, управляющих движениями головы. Я выделяю их из всей массы истерических симптомов, так как если от них удавалось избавиться хотя бы один раз, то они уже больше ни разу не появлялись, даже в форме кратковременного эпизода или в какой-либо завуалированной форме; это относится и к заключительной фазе лечения, когда многие другие симптомы вновь ожили после долгой дремоты. Потому-то и рассказы о них ни разу не появились в гипнотических анализах, что происхождение их трудно приписать воздействию аффектов или фантазий пациентки. Я склонен считать, что упомянутая группа двигательных расстройств обязана своим появлением не психическому процессу, вызвавшему остальные психопатологические симптомы, а является вторичным расширением неизвестного пока нам состояния, служащего соматическим фундаментом истерических феноменов.

На протяжении всего болезненного процесса у пациентки бок о бок сосуществовали два состояния сознания: первичное, в котором она была психически совершенно здорова, и «другое», альтернативное, которое мы могли бы приравнять к сновидению на основании разнообразия появляющихся в нем фантастических образов, галлюцинаций, больших провалов памяти при попытках их вспомнить, отсутствию контроля за их течением. В этом втором состоянии сознания пациентка была невменяемой. Теперь я думаю, что это позволяет нам разобраться в сути, по меньшей мере, одного вида истерических психозов и прийти к выводу, что психическое состояние больной вообще зависело от вторжения вторичного сознания в здоровое. Каждый новый сеанс вечернего гипноза приводил к новым доказательствам, что ощущения и желания пациентки были нормальными, а ей самой все было ясно и понятно, если никакой продукт, порожденный вторичным сознанием, не подпитывался энергией бессознательного. Явные психотические проявления, активизирующиеся при каждой большой паузе в процедуре освобождения от страданий, ярко свидетельствуют о том, в какой сильной степени продукты вторичного сознанию влияют на психические процессы здорового состояния. Было очень трудно удерживаться от того, чтобы не принимать больную за расколовшуюся на две части личность, из которых одна была психически здоровой, а другая – душевнобольной. Такое резкое размежевание психических состояний, наблюдавшееся у нашей больной, может хорошо объяснить загадочное поведение многих истериков. В поведении Анны О. поражало то, насколько сильно продукты «дурного “я”», как больная сама называла свое альтернативное сознание, влияли на ее нравственную конституцию. Если бы их не удалось удалить, мы бы имели в Анне О. истеричку самого злокачественного типа, строптивую, ленивую, обозленную, грубую; а после устранения патологических феноменов тотчас стал проявляться ее истинный характер, полностью противоположный характеру, присущему «дурному “я”».

Хотя оба состояния были полностью размежеваны друг с другом, не только вторичное состояние легко вторгалось в нормальное сознание, но хотя бы иногда это происходило и в обратном направлении. Даже в самом тяжелом состоянии в каком-нибудь уголке ее мозга сидел, как выражалась сама пациентка, проницательный и спокойный наблюдатель, рассматривавший весь тот вздор, который порождало ее альтернативное сознание. Такое существование островка ясного мышления во время доминирования психоза довольно примечательно обнаружилось у пациентки во время преходящей депрессии, наступившей после устранения истерических феноменов. Тогда Анна О. среди прочих несущественных опасений и самообвинений высказала мысль, что она вовсе не была больной, что это была всего-навсего симуляция. Нечто подобное пациентка высказывала несколько раз.

Когда после исцеления от страдания оба состояния сознания сливаются в одно целое, уже ретроспективно пациенты начинают рассматривать себя как единую нераздельную личность, которая и раньше в период болезни была хорошо осведомлена о бессмыслице происходящего с ними. Пациенты даже считают, что могли бы самостоятельно справиться со своим страданием, если бы только захотели, т. е., что они намеренно учиняли безобразия. Но не вызывает никакого сомнения то, что логическое мышление в период доминирования альтернативного сознания отличается сильной неустойчивостью, а большей частью так и вообще отсутствует.

Я уже описал чудесное воздействие от предоставления пациентке возможности выговориться в гипнозе, приводящее к полному устранению патологических феноменов альтернативного сознания. К сказанному нечего добавить, разве что уверить читателей, что это не было моим изобретением, оно спонтанно проявилось в реакциях пациентки. Столкнувшись с этим в первый раз, я был просто-таки поражен. Но необходима была еще целая серия спонтанных исчезновений истерических симптомов, прежде чем на основе происходящего я создал терапевтическую технику.

Несколько слов еще заслуживает окончание лечения. Завершающий этап шел описанным выше способом. Явно заметно повысилась тревожность больной, ухудшилось ее психическое состояние. Создавалось впечатление, что огромная масса дремавших ранее продуктов альтернативного сознания с огромной силой вырвалась наружу, заставляя пробуждать о себе воспоминания, хотя опять же вначале это происходило в «condition seconde», тревожа и обременяя здоровое состояние сознания. Неплохо было бы исследовать, не имеют ли и все другие случаи психозов, которыми завершается хроническая истерия, такое же происхождение.

Фрагмент анализа одного случая истерии

Дора [1905]

Предварительные замечания издателей

Издания на немецком языке:

(1901, 24 января: завершение первого варианта под названием «Сновидение и истерия».)

1905 Mschr. Psychiat. Neurol., т. 18 (4 и 5), октябрь и ноябрь, 285–310 и 408–467.

1909 S. K. S. N., т. 2, 1–110. (1912, 2-е изд.; 1921, 3-е изд.)

1924 G. S., т. 8, 1–126.

1932 Vier Krankengeschichten, 5–141.

1942 G. W., т. 5, 161–286.

Опубликованный только в октябре и ноябре 1905 года, этот случай большей частью был описан еще в январе 1901 года, когда Фрейд работал также над последними главами книги «Психопатология обыденной жизни» (1901b). Некоторые указания на это, относящиеся к тому времени, содержатся в его письмах Вильгельму Флиссу (Freud, 1950а).

14 октября 1900 года (письмо 139) Фрейд сообщает Флиссу, что у него есть новый случай «одной восемнадцатилетней девушки». Этой девушкой, очевидно, была «Дора»; как нам известно из описания самого случая, ее лечение завершилось примерно через три месяца, 31 декабря. В следующем месяце Фрейд описал этот случай.

25 января (письмо 140) он пишет: «Вчера закончил “Сновидение и истерию”…» (Таким первоначально было название, как мы знаем из собственного предисловия Фрейда) Он продолжает: «Это – фрагмент анализа истерии, в котором объяснения группируются вокруг двух сновидений, то есть, по существу, это продолжение книги о сновидении». («Толкования сновидений», 1900a.) «Кроме того, в нем пути разрешения истерических симптомов и взгляды на сексуально-органический фундамент целого. И все же это – самое деликатное из того, что я до сих пор написал, и будет отпугивать еще больше обычного. Но ведь исполняют свой долг и пишут не на день. Работа уже принята Циеном…» Циен был одним из издателей «Ежемесячника психиатрии и неврологии», в котором в конечном счете и появилась эта работа. Через несколько дней, 30 января (письмо 141), Фрейд пишет: «Наверное, ты не должен быть разочарован “Сновидением и истерией”. Главное здесь – это по-прежнему психологическое, использование сновидения, некоторые особенности бессознательных мыслей. На органическое имеются лишь намеки, а именно на эрогенные зоны и на бисексуальность. Но, главное – это признано, обозначено и подготовлено для подробного изображения в другой раз. Это истерия с tussis nervosa и афонией, которые можно свести к характеру “сосунка”, а в борющихся между собой мыслительных процессах главную роль играет противоречие между симпатией к мужчине и симпатией к женщине». Эти выдержки свидетельствуют о том, что данная работа образует связующее звено между «Толкованием сновидений» (1900а) и «Тремя очерками по теории сексуальности» (1905d). Она написана с оглядкой на первую и предвосхищает вторую.