Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации

Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации: монография

Под редакцией Оксаны Петюковой

Монография подготовлена по результатам исследований, выполненных по Государственному заданию Финансового университета

Рецензенты:

Путило Н.В., к.ю.н., заведующая отделом социального законодательства Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации;

Белов В.Е., к.ю.н., доцент, доцент кафедры гражданского права Московского государственного юридического университета (МГЮА) им. О.Е. Кутафина.

Авторский коллектив:

Баранов В.А., декан Юридического факультета, доцент Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ, к-т юрид. наук, доцент, Заслуженный юрист Российской Федерации (глава 4, заключение);

Буянова А.В., доцент Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ, к-т юрид. наук (раздел 2.1 главы 2);

Бученков Г.А., магистрант Юридического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова (разделы 5.2, 5.4 главы 5);

Воронов А.М., заместитель директора Института проблем эффективного государства и гражданского общества Финансового университета при Правительстве РФ, д-р юрид. наук, профессор (раздел 2.2 главы 2);

Мохов А.А., профессор кафедры «Предпринимательское и корпоративное право» Московского государственного юридического университета (МГЮА) им. О.Е. Кутафина, д-р юрид. наук, профессор (глава 3, приложение);

Петюкова О.Н., заместитель декана по научной работе и международному сотрудничеству Юридического факультета, профессор Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ, д-р юрид. наук, доцент (введение, глава 6);

Попова А.В., профессор Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ, д-р юрид. наук, доцент (раздел 1.1 главы 1);

Райлян А.И., доцент Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ, к-т юрид. наук, доцент (разделы 5.1, 5.3 главы 5);

Тютюнник И.Г., научный сотрудник Института промышленной политики и институционального анализа Финансового университета при Правительстве РФ (раздел 2.3 главы 2);

Шиш Е.О., студентка группы Ю4-3 Юридического факультета Финансового университета при Правительстве РФ (раздел 1.2 главы 1).

Руководитель авторского коллектива – Петюкова О.Н.

Введение

Здоровье граждан – это важнейшая ценность как для отдельного человека, так и для государства. Для граждан Российской Федерации за последнее время существенно возросла значимость права на бесплатную медицинскую помощь.

Безусловно, положительными результатами государственной политики в сфере здравоохранения стал рост продолжительности жизни. За десятилетие она увеличилась более чем на 5 лет и в 2015 г. превысила 71 год. Были существенно увеличены объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Если в 2005 г. в России делали 60 тыс. высокотехнологичных операций, то в 2014-м – 715 тысяч[1]. Закуплено значительное количество современных реанимобилей и другой техники, обязанности по обновлению и ремонту которой переходят субъектам Российской Федерации.

С 1 января 2018 г. вступает в силу так называемый Закон о телемедицине[2], предусматривающий возможность оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Согласно этому закону, под таковыми понимаются информационные технологии, которые обеспечивают дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.

Предусмотрена возможность выдачи электронных рецептов на лекарственные препараты, в том числе на препараты, содержащие наркотические средства или психотропные вещества, с 1 января 2019 г.

Также будет усовершенствован порядок информационного обеспечения в сфере здравоохранения путем создания, развития и эксплуатации федеральных и региональных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, а также информационных систем Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, информационных систем медицинских и фармацевтических организаций. Предполагается, что единая государственная информационная система в сфере здравоохранения позволит обеспечить повышение эффективности управления в сфере здравоохранения, качества оказания медицинской помощи, информированности населения по вопросам ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний, получения медицинской помощи.

Вместе с тем проблем, которые предстоит решить, очень много. Анализ демографических и социологических показателей в Российской Федерации свидетельствует о неблагополучии состояния здоровья населения страны, основной причиной которого может являться ограничение доступности и снижение качества медицинской помощи. В частности, на 1 января 2015 г. численность постоянного населения составила 146,4 млн человек. По итогам 2014 и первого полугодия 2015 г. впервые за последние годы отмечено негативное колебание показателей смертности. В структуре причин смертности 1-е место занимают болезни системы кровообращения – 49,9 %, или 653,7 на 100 тыс. населения, на 2-м месте – новообразования – 15,4 %, или 201,1 на 100 тыс. населения, на 3-м – внешние причины – 9,1 %, или 118,8 на 100 тыс. человек, в том числе дорожно-транспортные происшествия.

При этом значительная доля в общей смертности приходится на лиц трудоспособного возраста (в 2014 г. количество умерших трудоспособного возраста составило 183 459 человек, в 2015–231 867).

Проверки, проведенные в субъектах Российской Федерации и в медицинских организациях, свидетельствуют о ненадлежащем использовании и простоях медицинского оборудования, закупленного в ходе реализации региональных программ модернизации здравоохранения и программ модернизации федеральных государственных учреждений здравоохранения.

Счетной палатой РФ отмечается, что Минздравом России и Фондом обязательного медицинского страхования не были приняты исчерпывающие меры по реализации полномочий по контролю за реализацией субъектами Российской Федерации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения, установленных ч. 15 ст. 50 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), в части укрепления материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения[3].

Вместе с тем, как следует из Доклада Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации Э. Панфиловой за 2015 год, в настоящее время наблюдается неэффективность государственного надзора за качеством предоставления медицинских услуг, лекарств.

Проблемы системы здравоохранения носят комплексный характер. Необходима современная, более эффективная система оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии; своевременность начала оказания медицинской помощи; наличие медицинских пунктов (больниц), расположенных вдоль автотрасс.

Наиболее эффективная медицинская помощь, как показывает зарубежная практика, оказывается в течение первых 30 минут после получения травмы. В России из-за позднего прибытия скорой помощи почти 60 % погибших в дорожно-транспортных происшествиях умирают еще до поступления в больницу[4]. Однако система выездных врачебных бригад действует далеко не во всех субъектах Российской Федерации, а развитие мобильных санитарных бригад ограничено из-за высокой стоимости транспортных расходов. Кроме этого, в регионах с высоким уровнем смертности отмечается тенденция к резкому увеличению численности населения на одну больничную койку с одновременным увеличением нагрузки на одного врача.

Технические средства реабилитации (далее – ТСР) играют важную роль в жизни лиц с ограниченными возможностями здоровья. От них зависит качество жизни этих людей, возможность вести самостоятельный и независимый образ жизни, быть вовлеченными в социум. По-прежнему продолжают поступать жалобы от лиц, имеющих инвалидность, на длительность ожидания получения того или иного технического средства реабилитации, ненадлежащее качество этих средств или неудобство в пользовании ими. В настоящее время закупки у поставщиков ТСР осуществляются на региональном уровне посредством соответствующих конкурсных процедур, цель которых заключается, как правило, в том чтобы купить наибольшее количество ТСР за меньшие деньги. Это не способствует обеспечению инвалидов качественными и надежными техническими средствами реабилитации.

Специализированная медицинская помощь больным с психическими расстройствами на территории РФ оказывается в 220 психиатрических больницах, 75 стационарах психоневрологических диспансерах, а также в психиатрических отделениях, являющихся структурными подразделениями больниц общего профиля, в первую очередь – центральных районных больниц (имеется более 7 тыс. коек). Около 170 тыс. лиц с психическими расстройствами находятся в 665 стационарных учреждениях социального обслуживания[5].

Отсутствие до настоящего времени института защиты прав пациентов не позволяет в должной мере осуществлять контроль за соблюдением законодательства в сфере оказания психиатрической помощи и ограничивает граждан, страдающих психическими расстройствами, в эффективной реализации своих прав.

В рамках оптимизации системы здравоохранения сокращение коечного фонда, закрытие сельских больниц и перевод для получения медицинской помощи в межрайонные и областные больницы привели к ограничению доступности медицинской помощи для граждан, которые проживают в отдаленных районах и сельской местности. Согласно отчету Счетной палаты, 17,5 тыс. населенных пунктов с численностью менее 1,5 тыс. жителей не имеют подразделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Только за 2014 год в рамках оптимизации было сокращено 659 фельдшерско-акушерских пунктов.

Более 11,5 тыс. населенных пунктов расположены на расстоянии более 20 км от ближайшей медицинской организации, а в 20 субъектах Российской Федерации отсутствуют мобильные врачебные бригады, оказывающие медицинскую помощь сельским жителям. При этом в 35 % сельских населенных пунктов существуют проблемы с общественным транспортом.

Многие учреждения здравоохранения в сельских населенных пунктах нуждаются в серьезном обновлении материально-технической базы и медицинского оборудования. По-прежнему отсутствуют условия по предоставлению гражданам своевременных и качественных медицинских услуг. При этом до настоящего времени не действует система независимого квалифицированного контроля за качеством оказания медицинской помощи, в том числе в первичном звене.

Рядом субъектов Российской Федерации реализация мероприятий по укреплению материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (за исключением мероприятий по строительству перинатальных центров) не завершена в сроки, установленные ч. 1 ст. 50 Закона об ОМС (2011–2013 г.), п. 2 раздела I Протокола заседания Правительства РФ от 25 января 2013 г. № 2 (до 1 июля 2013 г.). По данным отчетов субъектов РФ, представленных Минздравом России, не завершено строительство 9 медицинских организаций (из 110 запланированных), капитальный ремонт не проведен в 95 медицинских организациях (из 3734 запланированных), не закуплено и не поставлено 4088 единиц медицинского оборудования. Наименьший процент исполнения запланированных мероприятий по укреплению материально-технической базы медицинских организаций выявлен по г. Москве, г. Санкт-Петербургу, Кабардино-Балкарской Республике, Республике Коми, Тверской, Саратовской, Московской и Челябинской областям. Так, в Представлении Счетной палаты РФ от 15.04.2014 № ПР 12–74/12-03, действующее законодательство не предусматривает использование остатков средств субсидий Фонда ОМС на те же цели в 2014 году, что делает невозможным оплату за счет указанных средств заключенных в субъектах Российской Федерации государственных контрактов[6].

Необходимость решения многих проблем в сфере охраны здоровья обозначена в нормативных правовых актах. Говоря о стратегических документах в области здравоохранения, следует отметить, что во исполнение Указа Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» была утверждена Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года[7], а также Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и план ее реализации[8], Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года[9], Стратегия развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 года[10].

24 декабря 2014 г. на сайте Министерства здравоохранения РФ была опубликована Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2030 г.[11] Однако этот нормативный документ до сих пор так и не принят.

Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294 утверждена государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения»[12], которая включает в себя одиннадцать подпрограмм. В их числе такие, как «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи», «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» и другие.

Реализация программы «Развитие здравоохранения» рассчитана на 2013–2020 г. Ее целью является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. При этом к основным целевым индикаторам и показателям данной программы, характеризующим состояние здравоохранения, относятся уровень смертности, потребления алкоголя и табака, количество зарегистрированных больных с диагнозом «активный туберкулез». Кроме этого, при реализации программы учитывается степень обеспеченности врачами, ожидаемая продолжительность жизни, которая в перспективе должна составить 74,3 года, и некоторые другие показатели.

Несмотря на то что обеспечение доступности медицинской помощи достигается прежде всего путем реализации основных принципов обязательного медицинского страхования, они не получили необходимого отражения в государственной программе «Развитие здравоохранения».

Глава 1

Доктринальные подходы к выявлению и решению основных правовых проблем в системе здравоохранения в Российской Федерации

1.1. Проблемы здоровья, его охраны и гарантированности со стороны государства в научной литературе

Общественные отношения в сфере здравоохранения, оказания медицинской помощи существуют практически с того времени, как существует государство. Отдельные нормы права, регулирующие взаимоотношения врача и пациента можно найти в законах Хаммурапи, законах Ману, Русской Правде, Судебнике 1497 г., указах Петра I, законодательстве XIX–XX вв. и иных правовых актах.

Современное состояние здравоохранения и его правовая регламентация в XXI в. не являются идеальными с точки зрения новых явлений в этой сфере – биомедицинского права, проблем, связанных с осуществлением, так называемых соматических прав, получивших закрепление в законодательстве России последних лет. Все это свидетельствует о насущной необходимости обратиться к доктринальным постулатам, легшим в основу, как уже созданных нормативно-правовых актов, так и тех, которые могут служить ориентирами для дальнейшего совершенствования права на охрану здоровья и медицинскую помощь в России в современную эпоху государственно-правового развития.

Право на охрану здоровья, исходя из российской доктрины, представляет собой комплексный институт, включающий правовые нормы, закрепляющие правила подготовки медицинских кадров, институты организационных, санитарно-эпидемиологических, экономических, социальных, научно-медицинских и профилактических мер в интересах населения страны. Само право на охрану здоровья может быть представлено как социальное обязательство государства по отношению к своим гражданам и лицам, находящимся на его территории. Поэтому государство в лице государственных и муниципальных органов при содействии и взаимодействии с различного рода общественными организациями создают национальную систему здравоохранения, в которой наряду с государственными мерами, обеспечивающими охрану здоровья народонаселения, предусмотрены меры по созданию условий для реализации защиты собственного здоровья со стороны народонаселения страны.

В соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека от 10 декабря 1948 г.[13] и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах от 19 декабря 1966 г.[14] в ст. 41 Конституции Российской Федерации 1993 г. право на охрану здоровья и медицинскую помощь получило свое правовое закрепление. Е.И. Ращупкина, анализируя международные акты в сфере охраны здоровья, отмечает, что «развитие международных отношений явно свидетельствует о том, что внутригосударственные отношения в области прав человека на охрану здоровья стали непосредственным объектом международно-правового регулирования. Международное законодательство по правам человека ссылается на «наивысший достижимый уровень состояния здоровья», как объект гарантированного права на охрану здоровья»[15].

Для доктринальной оценки права на охрану здоровья, в первую очередь, необходимо понимать, как определена категория «здоровье». Существуют различные толкования данного понятия. Гиппократ при определении состояния здоровья пациента уделял особое внимание его образу жизни. Для сохранения здоровья, по его мнению, необходимо было следовать в течение всей жизни следующим правилам: «умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотизирующих веществ, веселые ежедневные танцы»[16]. В западноевропейской традиции, начиная еще с Аристотеля, здоровье трактовалось как «возможность пользоваться им без всякой боли (болезни)»[17], то есть акцент делался на физическое состояние тела человека, в то время, как в восточной традиции, в соответствие с Аюрведой, основополагающим считается реальное состояние здоровья человека, имеющего отношения не только к физическому здоровья тела, а к состоянию души и ума»[18]. По мнению Е.В. Воронцовой, «содержание понятия «здоровье» у древнегреческого мыслителя наиболее близко к так называемому «негативному» (узкому) определению здоровья, а содержательные характеристики здоровья, приводимые в древнеиндийском трактате, … напоминают современные «широкие» определения здоровья»[19].

В научной среде существует мнение о невозможности точного определения понятия в силу того, что оно является комплексным по своей сути, а в силу этого имеет специфические особенности, зависящие от точки зрения, целей и идей исследователя. Так, существует множество определений категории здоровья, сводящихся в абсолютном своем большинстве к медицинскому определенному состоянию или свойству организма человека, «при котором правильно функционируют все его органы»[20].

Классификацию большинству определений категории «здоровье» дал П.И. Калью, который выделил следующие группы таких формулировок: 1) нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальное течение физических и биохимических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству; 2) динамическое равновесие организма и его функций и факторов окружающей среды; 3) способность к полноценному выполнению основных функций, участие в социальной деятельности и общественно полезном труде; 4) способность организма приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям существования в окружающей среде, поддерживать постоянство внутренней среды организма, обеспечивая нормальную и разностороннюю жизнедеятельность; 5) отсутствие болезни, болезненных состояний, либо болезненных изменений; 6) полное физическое и духовное, умственное и социальное благополучие, гармоническое развитие физических и духовных сил организма, принцип его единства, саморегуляции и гармонического взаимодействия всех органов[21].

В зарубежной научной литературе закрепилась точка зрения А. Кэмпбелл, определяющего здоровье как определенную степень автономности, когда человек адаптирован к постоянно меняющимся условиям жизни и умеет самостоятельно справляться со страхом страдания и смерти[22], а также Г. Сигериста, по мнению которого «здоровым может считаться человек, который отличается гармоничным физическим и умственным развитием и хорошо адаптирован к окружающей его физической и социальной среде. Он полностью реализует свои физические и умственные способности, может приспосабливаться к изменениям в окружающей среде, если они не выходят за пределы нормы, и вносит посильный вклад в благополучие общества, соразмерный с его способностями. Здоровье поэтому не означает просто отсутствие болезней: это нечто положительное, жизнерадостное и охотное выполнение обязанностей, которые жизнь возлагает на человека»[23].

Е.В. Воронцова, разделяя такую научную точку зрения, отмечает, что важна социальная составляющая здоровья, а не только медико-биологическая. Только в этом случае общество и государство обратит внимание на социально-экономическое состояние и сможет принять адекватные меры, направленные на охрану здоровья человека[24]. В пункте 16 ст. 2 Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) содержится следующее определение: «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов»[25].

Разделяя мнение исследователей, акцентирующих внимание на такой категории, как «социальное благополучие»[26], автор отмечает наличие в международных правовых документах понятий «здоровье населения», «здоровье нации», «общественное здоровье»[27], под которым понимается «характеристика состояния здоровья членов социальной общности, измеряемая комплексом социально-демографических показателей: рождаемостью, смертностью, средней продолжительностью жизни, заболеваемостью, уровнем физического развития»[28], что доказывает перенос акцента с индивидуального на общественное здоровье, при невозможности их абсолютного разделения с научной точки зрения. Т.Ю. Холодова отмечает, что главным фактором государственной безопасности является состояние здоровья личности на определенном этапе общественного развития, представляющее собой здоровье нации[29]. Ю.Д. Сергеев и А.А. Мохов разделяют такое мнение[30].

Исходя из международно-правовой трактовки нормативного содержания категории «здоровье», ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[31] (далее – Закон об основах охраны здоровья) определяет здоровье как «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».

Данное определение получило неоднозначную оценку среди исследователей. Так, одни ученые полагают, что подобное толкование этой категории входит в противоречие с содержанием понятия «изменения состояния организма», определяющегося в п. 17 ст. 2 Устава Всемирной организации здравоохранения как «возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи». Е.И. Ращупкина пишет, что «по степени и времени воздействия на человека любых, даже незначительных факторов, можно признать его нездоровым и нуждающимся в оказании медицинской помощи, тем не менее в ряде случаев, даже при наличии некоторых состояний организма, медицинскими документами мы признаем человека «практически здоровым» (например, при стойкой ремиссии хронического заболевания, в ситуации, когда это не является основанием, исключающим допуск к отдельным видам деятельности или некоторые виды дисбактериозов). Таким образом, создается основа для вариабельности действий самой системы здравоохранения в зависимости от изменений воззрений на здоровье граждан, а сам документ утрачивает системный характер»[32].