Не в себе. Учение о галлюцинациях

Близкую к Мургу позицию в учении о галлюцинациях занимает Барюк. Он разделяет основные положения Байарже относительно условий, при которых развиваются галлюцинации; в то же время относительно существа галлюцинаций он во многом повторяет Сегла. По мнению Барюка, бывают галлюцинации несомненно сенсориального характера, и для них в особенности нужно предполагать участие локальных изменений мозга. Однако не все галлюцинации одинаковы. В некоторых случаях сенсориальный момент является минимальным и преобладает психический. Многочисленные определения галлюцинаций соответствуют различным механизмам их возникновения. В некоторых случаях это восприятия без объекта (как определяет их Байль), в других – восприятия, связанные с бредовой уверенностью, в третьих галлюцинации – это вид расстройства суждения.

Барюк в согласии с Сегла в генезе галлюцинаций придает большое значение расстройствам внутренней речи. В общем, в качестве галлюцинаций выступают то расстройства психосенсориальные в собственном смысле, то расстройства интеллектуальных процессов. К последним относятся:

а) психические галлюцинации (Байарже),

б) психомоторные галлюцинации (Сегла),

в) апперцептивные аутопредставления,

г) психический автоматизм (Клерамбо).

Между первой и четвертой группами существуют всевозможные переходы. В самом легком случае больной находится во власти впечатления, что его мысли от него ускользают, что он не хозяин над ними, в более тяжелых случаях мысли от него убегают и галлюцинаторный автоматизм переходит в полный автоматизм.

Механизмы развития галлюцинаций у авторов, таким образом, различны; они одни при корковых поражениях, например при корковой слепоте[23], иные при ониризме[24] и при диффузных изменениях. Чем сложнее галлюцинации, тем теснее они связаны с измененным психизмом, с диффузными изменениями, с токсическими процессами. В этом последнем пункте Барюк приближается опять к Мургу, по которому галлюцинации можно рассматривать как своего рода секреторный феномен. Мург считает, что если психизм глубоко изменен какими-либо деструктивными процессами, то процесс галлюцинирования становится затруднительным.

Излагая данные учения французских психиатров о галлюцинациях, необходимо указать также на порочность их исходных позиций, отметить выраженный идеалистический характер их общих концепций. Особенно ярко идеализм французских психиатров получил свое выражение у Мурга в его совершенно неприемлемом положении, что «мир управляется инстинктами», в основе которых лежит мистическая сила, религиозное начало «горме».

Пути изучения галлюцинаций

Основные этапы развития учения о галлюцинациях от Эскироля до наших дней в основном следующие. Не только на первых этапах, но долгое время после своего возникновения проблема галлюцинаций мыслилась как проблема восприятия. Если сам Эскироль исходил из мысли о представлении, убеждении, все же лейтмотивом всех последующих концепций была мысль о расстройстве восприятия. Для большинства исследователей весь вопрос был в том, чем эти восприятия без объекта отличаются вообще от восприятий, равно как и от представлений, от заблуждений мысли. Такая постановка вопроса, естественно, не случайна. Для того чтобы понять, как складывалось учение о галлюцинациях у французских психиатров в период его возникновения, необходимо учесть время, в которое они жили. И здесь, как и в других случаях, подход к разрешению проблем в какой-либо специальной области определяется общими философскими концепциями своего времени. Пинель[25] и Эскироль, установившие материальную природу душевного заболевания, были учениками французских материалистов XVIII века – Дидро, Гельвеция, Ламетри. Французские материалисты XVIII столетия считали, что единственным источником познания являются ощущения. Не учитывалось, что ощущения только начальное звено познания, с которым оно составляет единство. Это приводило к переоценке роли ощущений как таковых, а также к переоценке роли восприятия. Благодаря тому же стремлению, естественному и необходимому для того времени, утвердить материальную природу психических явлений аналогичной переоценке подвергалась роль отдельных мозговых систем.

Для Эскироля и его современников-психиатров ясна была роль галлюцинаций в общей картине психозов. Они представлялись выражением глубокого расстройства познания окружающего. Ясно поэтому, что они трактовались в плане изменений восприятия.

Механицизм французской философской мысли того времени обусловливал то, что причину галлюцинаций видели в местных раздражениях периферических органов чувств или самого мозга. Успехи мозговой анатомии и патологии дали возможность обосновать эту концепцию вновь полученными научными данными и говорить, что галлюцинации – это своего рода судорога сенсорных центров, на которые падает раздражение, как впечатления – молоточки на клавиши музыкальной машины, которую, по Дидро, представляет человек. Укреплению таких взглядов способствовала развившаяся несколько позже атомистическая ассоциационная психология Вундта, бывшая долгое время фундаментом для основных психиатрических концепций. Основное в психологии Вундта шло по той же линии понимания психики как механической смеси из отдельных элементов – ощущений, представляющих своего рода кирпичики, из которых строится здание. Концепция изолированных ощущений, следы которых сохраняются в отдельных группах нервных клеток, была очень удобна для психиатрической теории генеза галлюцинаций, исходящей исключительно из местного, изолированного раздражения.

Как мы видели, исследователями накоплено было очень много данных для доказательства того, что местное раздражение играет какую-то роль по крайней мере для части случаев, но считать его единственно определяющим во всех случаях могли бы, только подходя с предвзятой точки зрения, в свете односторонних общих установок.

Изучение галлюцинаций, которое велось очень интенсивно не только во Франции, но и в других странах, накопило, однако, много новых данных, которые в дальнейшем заставили психиатров отступить от первоначальных взглядов. Уже необходимость выделения психических галлюцинаций (Байарже – Кандинский) показала, что, кроме местного раздражения, «внутреннего движения чувствующего аппарата», большое значение имеет общее психическое состояние. Существенную роль в установлении более правильного понимания сыграло выяснение значения двигательных компонентов, показавшее, что галлюцинации, если смотреть на них с точки зрения расстроенного восприятия, являются не чисто перцепторным актом, а гораздо более общим и затрагивающим различные компоненты. Выяснилось, что в галлюцинаторных расстройствах много разных сторон, заставляющих думать, что они представляют собой нечто сложное и с точки зрения существа не всегда единое. В соответствии с этим иначе стали смотреть на вопрос о материальном субстрате галлюцинаций. По Лейбушеру и Тамбурини можно было думать о психосенсорном раздражении, т. е. о корковой локализации. Но в дальнейшем наблюдения, главным образом советских исследователей над эпидемическим энцефалитом в особенности, указали на роль подкорковых изменений. Правда, изучение их убедило в том, что здесь играют роль не столько местные, сколько общие изменения. Что касается данной локализации, то она оказалась важной главным образом потому, что здесь заложены центральные отрезки вегетационной системы, поражение которых ведет к расстройству обмена и токсикозу. Наблюдения над энцефалитом подтвердили наличие и раньше отмечавшейся связи между галлюцинациями и состоянием сна и подчеркнули верность французской концепции об ониризме как состоянии, характеризующемся помимо сонливости обильными галлюцинациями. Вообще стали отказываться от попыток определить точную локализацию материального субстрата для галлюцинаций, видя основное в общих, в частности в токсических, изменениях. Несомненно, корреляции со сном, засыпанием заставляли поставить вопрос о более точной патофизиологической характеристике центральной нервной системы галлюцинанта. Если галлюцинации близки к состоянию сна, то приходится считаться с тем, что здесь имеют место не только процессы возбуждения, которые первоначально только и имелись в виду, но также торможение. Если же это в той или другой мере расстройство восприятия, то при освещении общей проблемы сущности галлюцинаций должно быть учтено все, что выяснено относительно сущности процессов восприятия различных впечатлений в норме. Начавшись с подхода к пониманию галлюцинаций как расстройства местного, затрагивающего только какой-либо ограниченный участок мозга, научное изучение пошло по пути расширения материальной базы галлюцинаций, видя ее в изменениях всего мозга. Для некоторых авторов давно стало ясно, что во многих случаях приходится думать о токсикозе как об основе для галлюцинаций. Отсюда понятен все более проявляющийся интерес к экспериментальным отравлениям как методу изучения галлюцинаций.

Экспериментальные галлюцинации

Указание на то, что галлюцинации связаны с изменением общего химизма и притом иногда на почве токсикоза, привело к мысли о возможности вызывать галлюцинации для экспериментального изучения какими-либо химическими веществами.

Так возникло экспериментальное направление в изучении галлюцинаций. Оно особенно интенсивно стало разрабатываться с недавнего времени, когда стало возможно говорить об экспериментальной психиатрии. Наиболее существенным результатом экспериментов в этой области нужно считать данные, полученные де Ионном и тем же Барком, касающиеся кататоний у животных, но эксперименты эти много дали и для учения о галлюцинациях.

Экспериментальные исследования галлюцинации начались еще со времен Моро де Тур, который применял дурман для лечения различных больных с галлюцинаторными расстройствами, причем нередко добивался прекращения галлюцинаций. К тому же времени относятся эксперименты Моро де Тур с гашишем.

Экспериментирование с различными химическими веществами при изучении галлюцинаций может дать очень многое. Галлюцинаторные расстройства наступают с известной правильностью, через определенные промежутки времени, что создает благоприятные условия для наблюдения. Эти эксперименты производятся в главной массе на здоровых, нередко врачами на самих себе или над другими врачами или над лицами, осведомленными о характере эксперимента и умеющими наблюдать и анализировать. Это дает возможность ставить имеющие большое научное значение опыты о своих переживаниях. Хотя в таких случаях многое можно получить и при простом наблюдении над состоянием и поведением подвергшегося опыту, но гораздо большее значение имеют внутренние переживания, состояние сознания, содержание его, точная характеристика выплывающих иллюзорных и галлюцинаторных образов, отношение к ним личности, связь их с общим течением интеллектуальных процессов, с тем или другим настроением. Все это вскрывается главным образом в самонаблюдении и тем полнее и точнее, чем более вооружена для такого наблюдения личность. Имеет значение также и то, что в условиях такого эксперимента, несомненно, болезненные феномены вызываются в течение некоторого времени у лиц, у которых не бывало каких-либо болезненных явлений ни до эксперимента, ни после него. С другой стороны, открывается возможность экспериментировать и над больными, у которых наблюдаются различные сдвиги в психическом функционировании. Такое экспериментирование тем более допустимо с врачебной точки зрения, что, не принося вреда, если не считать тогда неприятных субъективных ощущений и легких расстройств вегетатики, оно иногда может принести заметную пользу. Естественно, что этот путь изучения галлюцинаций привлекает к себе большое внимание. Конечно, для изучения галлюцинаций дают ценный материал также и случайные отравления, например, атропином[26], индийской коноплей. При всех экспериментальных исследованиях обращается внимание не только на галлюцинаторные расстройства, но и на другие психопатологические феномены, но первые обычно представляют наиболее красочные и поэтому легче изучаемые явления. Паскаль и другие французские исследователи применяли особый фармакодинамический метод – исследование реакции в психике после введения того или другого фармацевтического вещества. Введение новых активных методов лечения открыло широкое поле для изучения галлюцинаторных и других феноменов, развивающихся при лечении длительным сном, инсулином, коразолом.

По вполне понятным причинам при изучении галлюцинаторных расстройств эксперименты над животными не играли большой роли.

Работы отечественных авторов

Исследования наших отечественных психиатров в области галлюцинаторных расстройств получили свое наибольшее развитие за последние 40–50 лет. Особенность их можно видеть в том, что они все больше уходят от понимания галлюцинаций как интенсифицированных представлений. Нужно иметь в виду, что В. X. Кандинский, работавший во второй половине прошлого столетия (скончался в 1889), возражал против определения Эскиролем галлюцинанта как человека, у которого существует внутреннее убеждение, что на его органы чувств действуют впечатления, в действительности не имеющие места, возражал именно против того, что речь идет об убеждении. Рано погибший В. X. Кандинский оставил после себя ряд очень ценных исследований не только по вопросу о галлюцинациях, и наши психиатры должны принять упрек, что ими он незаслуженно забыт. Для него ясна была связь галлюцинаций с ощущениями. В главе о патогенезе мы приводим данное Кандинским развернутое определение галлюцинаций, в основу которого положена мысль о возбуждении центральной чувственной области, а здесь сообщим некоторые фактические подробности его наблюдений над своими галлюцинантами. Характерной чертой в его описаниях является то, что в них галлюцинации и псевдогаллюцинации выступают не изолированно, а вместе с другими расстройствами – особыми ощущениями и иллюзиями, мыслями о каких-то враждебных воздействиях. В. X. Кандинский четко дифференцирует псевдогаллюцинации от интенсифицированных представлений: псевдогаллюцинаторные образы более отчетливы и живы; появляясь спонтанно, они не могут быть устранены усилием воли. Характерно для галлюцинантов В. X. Кандинского отсутствие связи между отдельными псевдогаллюцинаторными образами, равно как чувства собственной внутренней активности.

В том же направлении в вопросе о сущности галлюцинаций шла мысль у несколько позже работавшего С. С. Корсакова. По его определению, всякая галлюцинация происходит от сочетания какого-нибудь представления, хранившегося в запасе и восстановившегося в сознании с ярким чувственным впечатлением. Для того чтобы появились галлюцинации, необходимо, с одной стороны, возбуждение сенсориальных центров, с другой – чтобы эти ощущения сливались с каким-нибудь представлением. Галлюцинации, по мнению С. С. Корсакова, сложные явления, для которых нужно предполагать изменение деятельности и центров ощущений, и центров представлений.

В связи с тем, что нашими исследователями галлюцинации рассматриваются как своего рода восприятия, понятно обращение внимания на сопутствующие галлюцинациям расстройства акта зрения или слуха, изменения в вестибулярной системе, в глазодвигательном аппарате. Здесь сказывается влияние нашего великого физиолога И. М. Сеченова[27], по выражению которого человек, рассматривающий предмет, как бы ощупывает его глазами.

Влиянием другого нашего корифея физиологии И. П. Павлова[28] нужно объяснить, что именно ленинградские психиатры в своих работах большое значение придают физиологической стороне. Это нашло себе отражение и в исследованиях, касающихся галлюцинаций. Ценными нужно считать работы проф. В. П. Осипова и его сотрудника С. П. Рончевского. Неслучайно, что к ленинградской школе примыкает и много сделавший для учения о галлюцинациях проф. Е. А. Попов. Как у него, так и у С. П. Рончевского помимо журнальных статей по вопросам галлюцинаций имеются и специальные монографии.

В. П. Осипов, применяя малые дозы снотворных, недостаточные для вызывания сна, получал галлюцинаторные состояния. Это было экспериментальное вызывание состояний, промежуточных между сном и бодрствованием. В эту же область нужно отнести описание некоторыми нашими авторами галлюцинаторных состояний при вынужденной продолжительной бессоннице.

Е. А. Попову принадлежит мысль, что патофизиологической основой галлюцинаций является торможение коры полушарий. В происхождении галлюцинаций он придает значение и эйдетизму. К исследованиям Е. А. Попова мы возвратимся позже, когда будем говорить об условиях развития галлюцинаций.

С. П. Рончевский к изучению галлюцинаций подходил и как клиницист, и как экспериментатор. Представляют интерес его эксперименты над собой с применением мескалина и описание им своих переживаний. Следует отметить, что он до конца почти в полной мере сохранял способность наблюдать за собой и анализировать свое состояние. Это дало возможность установить ряд явлений, не являющихся галлюцинациями, но, по нашему мнению, несомненно относящихся к условиям их развития. Здесь в особенности нужно выделить нарушения пространственного восприятия, на роль которых указывал еще В. М. Бехтерев[29]. Вначале мескалинизированный ощущал тяжесть, особые изменения самочувствия с утратой активности. Через 15 мин после введения мескалина[30] всплыло большое количество цветных образов, заполнивших все пространство – красных, зеленоватых, синеватых; контуры этих образов были неотчетливы и находились в движении. Виделись необычайно яркие красивые рисунки, временами сверкание, точно это была мозаика из драгоценных камней. Изменялась перспектива окружающего: оно представлялось как-то удаленным. Когда экспериментируемый вышел на улицу, последняя казалась ему удлиненной, а дома сплюснутыми и находящимися в движении. Через некоторое время также неожиданно появились собственно галлюцинации и притом очень яркие. Чем дальше они развертывались, тем больше к ним приковывалось внимание.

С. П. Рончевскому и Б. В. Скальской принадлежат интересные эксперименты с темновой адаптацией, когда в темной комнате испытуемый должен был рассматривать освещенный маленький экран. Применяя этот метод, удавалось получить галлюцинации у больных, страдавших ими в прошлом, но ко времени исследования уже их не имевших.

Заслуживают внимания и оригинальные взгляды С. П. Рончевского на механизм возникновения галлюцинаций. Не отвергая мысли Е. А. Попова о значении кортикального торможения и в некотором отношении развивая ее, центральным моментом он считает «структурные изменения сознания». Самое существенное в нем не в изменении степени ясности, а в соотношении психизмов, в нарушении слитности потока психических переживаний. Нарушение в области соотношения афферентных систем высвобождает подчиненные, как бы ниже лежащие ощущения, становящиеся галлюцинациями.

М. А. Джагаров также произвел эксперимент над собой, но с применением не мескалина, а атропина. После введения в 3 приема 15 мг атропина[31] он ощущал слабость, сухость во рту, ощущение жара, дрожание во всем теле, далее – расстройство способности сохранять равновесие, чувство тяжести в конечностях; последние казались при этом чрезвычайно длинными, огромными; появилось ощущение, что голова совершенно отделяется от туловища. Окружающие предметы отдалялись, вытягивались, причем контуры их все более расплывались, контуры предметов окрашивались в желтый цвет, переходящий в розовый, далее появлялись собственно зрительные галлюцинации: в комнату входили какие-то врачи, которые начинали вести разговор о шизофрении у экспериментируемого. В дальнейшем наступила полная потеря сознания. По пробуждении на следующее утро экспериментируемый мог рассказать о своих переживаниях, в частности галлюцинаторных. Характерно, что отношение у него к ним было совершенно покойное, как само собой подразумевающееся. Особенно ярко запечатлелись два зрительных образа: это были две неподвижные мужские фигуры в странных коричневого цвета костюмах. Считаем нужным подчеркнуть, что они виделись только на периферии поля зрения, если же взгляд фиксировался именно на них, они исчезали.

Аналогичные данные были констатированы проф. В. Б. Шостаковичем у больных при отравлении атропином. Он отмечает наклонность к микроманическим галлюцинациям: виделись клопы, мелкие букашки, жуки; один больной видел гигантское лицо своей сестры. Слуховые галлюцинации наблюдались в виде исключения. Характерно отмечаемое автором отношение к галлюцинациям как к чему-то чуждому.

В исследованиях по тому же вопросу проф. М. А. Гольденберга мы считаем нужным обратить внимание на расстройства зрения, зависевшие, видимо, от пареза аккомодации: больной при ходьбе постоянно натыкался на стены, на столы и на другие предметы.

Представляют интерес работы проф. А. К. Стрелюхина с применением гашиша, тем более что такого рода наблюдения редко описывались в литературе.

К несколько более раннему периоду времени относится работа Н. Н. Топоркова о кокаинизме[32]. При нем, как вообще известно, также наблюдаются микроманические галлюцинации и особые кожные ощущения, могущие считаться галлюцинациями общего чувства. Одному больному, как сообщает автор, казалось, что у него под кожей ползают клещи: он не только осязал, но и видел их и пытался достать из-под кожи пинцетом.

Советские исследователи вообще очень много работали в области токсических и инфекционных психозов, сопровождающихся галлюцинациями, и накопили много данных, представляющих интерес для изучения рассматриваемой проблемы. Особенно ценным мы считаем тот факт, что во всех этих случаях зрительные, равно как и слуховые, галлюцинации наблюдаются в окружении признаков, указывающих на поражение вестибулярного и мышечного аппаратов, участвующих в акте зрения и слуха. Это уже одно делает более чем вероятным, что в процессе галлюцинирования играют большую роль расстройства акта зрения и слуха.

Бросая взгляд на развитие учения о галлюцинациях, можно сказать, что в его истории выделяются три периода. Первый начинается с Эскироля и характеризуется акцентом внимания на представлениях, которые при известных условиях принимают характер галлюцинаций. Второй период начинается исследованиями В. X. Кандинского, видевшего основное в возбуждении кортикально-сенсорной области. Третий период, по времени совпадающий с началом текущего столетия, характеризуется стремлением положить в основу физиологические исследования. Это направление оказалось особенно плодотворным у советских исследователей. Неопределенное понятие Байарже о переходном состоянии между сном и бодрствованием они заменили развернутой физиологической характеристикой процессов, протекающих в мозгу галлюцинанта.

Вопрос о классификации галлюцинаций

Литература по галлюцинаторным расстройствам огромна. Накоплено очень большое количество наблюдений, собрано много точных фактов, высказано много мнений об их сущности, создано немало концепций, которые стремятся обобщить все имеющиеся данные с какой-либо единой точки зрения, но все же каждая новая теория галлюцинаций ставит больше новых вопросов, чем разрешает старых. О том, что сущность галлюцинаций еще не выяснена, говорит то, что они всюду по трафарету все еще разделяются по органам чувств. В психопатологии давно уже стало аксиомой, что сущность какого-либо феномена – не в свойственном ему содержании сознания, а в механизмах развития, в патогенетической характеристике. При таких условиях классифицировать галлюцинации по органам чувств означает брать в основу далеко не самый существенный признак. К тому же, если в отдельных случаях нередко имеет место преобладание зрительных, слуховых или каких-нибудь иных галлюцинаций, то все же редко бывает, чтобы у больного наблюдались только одни из них. Что разделять галлюцинации по этому признаку нерационально, в особенности ясно из экспериментов. При отравлении гашишем, в особенности мескалином, иногда возникают галлюцинаторные расстройства такого рода, что отнести их к тому или другому органу чувств невозможно.

Есть признаки, свойственные вообще восприятиям, независимо от их чувственного знака: термины – интенсивность, насыщенность, понятие светлого, прозрачного – применяются одинаково к краскам и музыкальной мелодии. Закон (Иоганна Мюллера) специфической энергии органов чувств теперь трактуется совсем иначе, чем прежде. История развития человека показывает, что имеющиеся у него в настоящее время органы чувств являются результатом дифференцировки из первоначальных, более примитивных. В каждом процессе восприятия много компонентов, из которых знак того или другого органа чувств не является самым главным. Если деление восприятий по органам чувств не может считаться единственно правильным, то это еще в большей мере относится к галлюцинациям. Обозрение основных работ по галлюцинациям указывает на сложность этого феномена, не дающую права трактовать его как чисто перцепторное расстройство[33]. С полным правом делается сближение с представлениями; для ряда авторов галлюцинации представляют собой своего рода ошибки суждения. Ряд авторов полагает, что галлюцинации могут возникать из бреда. Другие рассматривают галлюцинации и бред как явления, неразрывно друг с другом связанные.