Руководство по системной поведенченской психотерапии

Отношения активности и сопротивления находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Если рассматривать активность как видимое явление, то активность может быть отождествлена с явлением движения. Очевидно, что увеличение сопротивления будет уменьшать скорость движения, а уменьшение сопротивления будет ее увеличивать. Следовательно, если сопротивление будет максимальным, то активность будет стремиться к нулю. И наоборот, если сопротивление будет стремиться к нулю, то активность будет максимальной. Следовательно, активность находится в обратной зависимости к оказываемому ей сопротивлению.

Таковы четыре универсальные формулы, используемые КМ СПП; они представляют собой формально-логические образования, призванные сориентировать и направить работу психотерапевта. Фактически психотерапевту надлежит создать условия для снижения активности пациента, направленной на поддержание дезадаптивных форм поведения, и усилить активность пациента в направлении создания и использования таких стереотипов поведения, которые способствовали бы субъективному улучшению его качества жизни. Разумеется, в деле создания этих условий целесообразно использовать указанные универсальные формулы, то есть изменяя, в соответствии с задачей, позиции множества, соответствия, равновесия и сопротивления. Направления этой работы представлены в таблице:

Универсальные формулы фактически становятся основным конституирующим фактором в процессе психотерапии, направляющим пациента (несмотря на все его неосознанное сопротивление, равновесие, достигнутое в системе невротических конструктов, соответствие структуры его поведения ошибочным представлениям и жесткому следованию этому сценарию) в конструктивное русло – с целью формирования новых поведенческих стратегий, способных повысить его субъективное качество жизни. Все психотерапевтические техники ориентируются в процессе психотерапии таким образом, чтобы увеличить активность пациента в направлении формирования искомых стереотипов поведения и уменьшить активность пациента в направлении сохранения им тех стереотипов поведения, которые стали причиной его обращения за психотерапевтической помощью.

7. Организация

Четвертая задача КМ СПП формулируется следующим образом: необходимо предложить формы психотерапевтической работы для амбулатории и специализированного стационара, доказавшие свою результативность на практике. Иными словами, речь идет о порядке организации психотерапевтического процесса в зависимости от условий его проведения.

И амбулаторное, и стационарное лечение имеют свои преимущества и недостатки.

С одной стороны, амбулаторное психотерапевтическое лечение позволяет пациенту уже во время психотерапевтического процесса отрабатывать новые, адаптивные стратегии поведения (динамические стереотипы и доминанты) в актуальной среде. Однако данная форма психотерапевтической работы имеет и существенный недостаток, состоящий в том, что пациент вынужден применять осваиваемые им психотерапевтические техники не системно, сразу все (в необходимом их количестве), а частями, «партиями», то есть в соответствии с порядком их изучения, что создает значительные трудности, затрудняя действие «закона эффекта».

С другой стороны, стационар накладывает временные ограничения, не дает возможности полноценной апробации в актуальной среде новых поведенческих стратегий пациента (динамических стереотипов и доминант), а также субъективно увеличивает долю ответственности психотерапевта за «излечение» пациента. Вместе с тем, у стационарного лечения есть и свои преимущества, которые связаны с возможностью формирования психотерапевтической среды, здоровых конкурентных отношений между пациентами, а также системностью подхода. Пациент, изолированный, оторванный от актуальной среды, осваивает сразу весь набор необходимых психотерапевтических техник и потребные мировоззренческие конструкты («репрезентирующая концепция»), что делает его более подготовленным к моменту будущего столкновения с индивидуально-стрессовыми ситуациями (возвращению в актуальную среду).

Так или иначе, но подобные особенности обеих форм работы накладывают свою специфику на работу психотерапевта. Эта специфика также рассматривается КМ СПП, которая призвана обеспечить не только «объем» работы, но и порядок ее эффективной организации.

Глава третья

Методологические проблемы психотерапевтической науки

Технологичность знания определяется тремя осями, его конституирующими. К ним относятся: «систематизм», свойственный исследованиям И.П. Павлова98, «целостность», обеспечившая универсальность позиций А.А. Ухтомского99, и «методологизм», которым характеризуются концепции Л.С. Выготского100. Только объединение трех этих принципов позволяет вдохнуть жизнь в концептуальный аппарат, превратить его в полноценную и эффективную технологию.

КМ СПП построена в соответствии с требованиями новой методологии открытых систем, описывающей явления и процессы с помощью бессодержательных понятий, что дает возможность избежать контекстуальных противоречий101. Методология открытых систем позволяет привести к единому знаменателю накопленные к настоящему времени знания о человеке и создать единую систему эффективной психотерапевтической помощи. Указанное обстоятельство требует некоторых уточнений, которым и посвящен данный подраздел.

1. Психотерапия как наука

Психотерапевтический феномен по сути является практикой (в обычном употреблении этого слова), фактически – ремеслом, но эта практика так и не нашла непосредственного соприкосновения ни с психологией, ни с психопатологией, то есть с науками, изучающими сферу приложения психотерапевтических методов. Психотерапия была вынуждена стать самостоятельной наукой, что частично оправдывалось специфичностью и неоднородностью ее предмета: психология человека, психопатология, медицина и сам процесс психотерапевтического взаимодействия. Впрочем, никакое оправдание не изменяет существа дела.

Психотерапия как наука рождалась из частной по характеру сферы практической деятельности и обслуживала последнюю. Обычный ход событий – от науки к практике – был нарушен и себя не оправдал. Практическая деятельность, содержащая в своей основе тот или иной метод и не являющаяся потому системной в отношении предмета психотерапии, детерминировала тенденциозный подбор фактов, которые ложились в основу той или иной теории. Подобная избирательность привела к формированию зачастую взаимоисключающих психотерапевтических направлений, что делает интегративный подход возможным лишь в отношении некоторых частных теорий и методов102, а интегративные модели зачастую грешат поверхностностью.

Психотерапия, зародившаяся как практика и определившая себя в качестве научной дисциплины, несмотря на очевидную изначальную раздробленность, и в дальнейшем двигалась не по пути сближения различных подходов, но, напротив, по пути еще большей дивергенции103. Психотерапия специализировалась в отношении различных групп пациентов: больных как с невротическими104, так и психотическими расстройствами105, лиц с наркотической зависимостью106, с преморбидными состояниями107, в отношении кризисных больных (с острой психической травмой108, суицидентов109), лиц с соматическими заболеваниями110 (в том числе онкологических больных111), пациентов с сексуальными расстройствами112, инвалидов113 и т. д. Кроме того, психотерапия модифицируется для работы с детьми114, стариками115, формально здоровыми людьми, группами, профессиями116 и коллективами117.

В настоящее время существуют десятки классификаций психотерапевтических методов, направлений, подходов (патогенетическая, симптоматическая психотерапия), моделей (медицинская, психологическая, социологическая, философская) психотерапии. Формируется теоретический базис различных форм психотерапии: индивидуальной, групповой118, семейной119, тренингов120. Разрабатываются концепции психогигиены и психопрофилактики121. Психотерапия рассматривается в качестве элемента комплексного лечения как психических, так и соматических заболеваний122. Определяются границы и сферы психотерапевтического воздействия, а также зоны, где перекрываются интересы психотерапии, психиатрии, психологии123, медицинской психологии и социальной работы. Осуществляется взаимопроникновение психотерапии и культурологии124, религии125, искусства126, истории127, философии128.

Обсуждаются вопросы диалектических отношений психической нормы и патологии, здоровья и болезни129, но четкие критерии, разграничивающие эти понятия, так и остаются запредельной мечтой специалистов. Предпринимаются попытки определить степень научности или лженаучности тех или иных методов130. Муссируется вопрос эффективности психотерапии при полном отсутствии какого-либо единодушия в данном вопросе131. Причем с течением времени указанные вопросы не только не проясняются, но напротив, противоречия обостряются и вызывают значительную конфронтацию между отдельными специалистами и целыми психотерапевтическими течениями132. И все это на фоне отсутствия технологичной методологии и целостного здания психотерапии и как науки, и как практики. В каком-то смысле психотерапия являет собой наглядный пример современного всеобщего кризиса науки133, причем в наиболее крайнем его проявлении.

Впрочем, если несколько сместить угол обзора, то нетрудно заметить, что, например, медицина не является областью чистой науки, это сфера практического опыта, где используются, преломляясь, данные, полученные в разного рода исследованиях. Целостность и непротиворечивость медицинской науки обеспечена целостностью, объективностью, верифицируемостью ее объекта, которым здесь является организм человека, а также наличием очевидных примеров эффективного использования средств диагностики и лечения соматических болезней, что в совокупности и обеспечивает адекватное представление врача о том, что и как он делает.

И надо признать, что такого «целостного, объективного и верифицируемого объекта исследования» у психотерапии нет, что, конечно, не означает, что этого «объекта» нет вовсе. Но если его не видят, то уже не имеет принципиального значения – есть он или его нет. Представленные только что «траектории разлета» на ниве психотерапии очевидно доказывают, что желаемого видения здесь нет, а потому и психотерапия фактически находится лишь в стадии своего зарождения. Ссылаться же на роль «художника», полагать психотерапию «искусством» может лишь тот, чьи «художественные творения» покупают, но и с этим в психотерапии год от года все хуже. И, разумеется, при такой постановке вопроса психотерапевтам нужно оставить всякие идеи о научности собственной деятельности.

Наука же может быть творчеством, если она не ставит перед собой никакой практической задачи (что, впрочем, не означает, что в этом случае она не имеет цели). Если же психотерапия все-таки какие-то задачи перед собой ставит, желает произвести на свет «ликвидный продукт», обеспечить какую-то важную и насущную социальную (в широком смысле) функцию, то ей необходимо помнить: наука – это средство обеспечения ремесла. Врач же отличается от любого ремесленника только сложностью и капризностью своего материала. И ремесленника по большому счету можно считать ученым. При этом видеть недостатки технологии и совершенствовать производство – значит быть хорошим ремесленником, то есть Мастером, именно этот статус, а не пространная роль «Художника в Искусстве» и должен прельщать психотерапевта. Психотерапию следует рассматривать прежде всего как сферу практического опыта, а КМ СПП служит тому, чтобы обобщать, представлять и совершенствовать этот опыт.

Действительной трудностью психотерапии (как науки, если все же рассматривать ее в этом ключе) является отсутствие у специалистов такого представления о психике («организме» в медицине), ее страдании («болезнь» в медицине) и средствах его ликвидации («лечение» в медицине), которое было бы системным и сквозным, то есть проходящим через все эти три перечисленных пункта. Именно эту задачу и призвана решить КМ СПП.

2. Предмет психотерапии

Методологические подходы, традиционно используемые при теоретическом обобщении психотерапевтического опыта, не являются в полном смысле методологическими, в большинстве случаев это методические формы, основывающие свою развертку на том или ином допущении.[21] Подобные допущения могут показаться достоверными лишь при поверхностном анализе. Наличие совокупности фактов, отобранных заинтересованным наблюдателем, фактов, которым приписывается качество «следствий», якобы подтверждающих существование предполагаемой субстанции, равно как и эффективность тех или иных методов, основывающихся на определенной гипотезе, ничего не доказывает134. По частному факту нельзя судить о целом, наличие факта ничего не говорит о его генезе, а доказательство опытом подтверждает лишь воспроизводимость этого опыта, но не концепцию причинно-следственных связей, созревших в умах теоретиков.

В психотерапии, как и в молекулярной физике, возникает проблема изучения объекта, определяемого и как субстанция (структура психического – корпускула), и как процесс (функционирование психического – волна). Впрочем, даже методологические допущения, сделанные в молекулярной физике (принцип дополнительности Н. Бора[22] и принцип неопределенности В. Гейзенберга[23]), для психотерапии оказываются недостаточными. Психотерапия имеет дело как минимум с двумя процессами – с процессом собственного функционирования психического и с процессом взаимодействия психического пациента с психотерапевтической ситуацией, то есть с ситуацией, когда психический аппарат не может ориентироваться только на себя самого. И если психология может осуществить методологическую поправку наподобие принципа дополнительности Н. Бора135, то для психотерапии подобная операция оказывается уже невозможной. Аналогичная ситуация складывается и в отношении возможности методологической поправки, подобной принципу неопределенности В. Гейзенберга: для психологии она вполне приемлема, хотя и понижает достоверность знания, но для психотерапии она не подходит совершенно по той же самой причине, что и принцип дополнительности136.

Оба упомянутых принципа, изъятые нами из теории квантовой механики, по сути определяют ограниченность возможностей исследователя, который имеет дело с открытой системой137. Но в случае психотерапии мы не только ограничены в возможностях изучения предмета, но в каком-то смысле лишены самого этого предмета, по крайней мере в привычном понимании этого слова – «предмет». Мы оказываемся в данном случае отнюдь не в положении физика-исследователя, которому надлежит рассчитать поведение частицы, ее параметры и условия эксперимента (исследовательской модели и т. п.); в случае психотерапии мы вынуждены изучать систему, как если бы мы были теми, кто рассматривает ситуацию эксперимента из третьей точки. То есть мы с необходимостью должны принять во внимание психический аппарат пациента (параметры частицы), поведение этого аппарата в его данности (собственное поведение частицы),[24] поведение этого поведения в данности терапевтической ситуации (поведение частицы в условиях эксперимента)[25] и, наконец, саму терапевтическую ситуацию (поведение этого двоякого поведения для экспериментатора, дополняющего результаты эксперимента своей сознательной и неосознанной деятельностью).[26] И это при том, что самих себя как исследователей этой конструкции мы в данном случае должны принять за «чистую субстанцию», не вносящую никаких искажений в изучаемый объект, то есть за чистый лист бумаги, абсолютно белый экран! Здесь, как сказал бы Илья Пригожин, мы оперируем уже не с «амплитудами волн вероятности», а «непосредственно с вероятностями»138.

Б.Ф. Скиннер в свое время придумал чрезвычайно меткое выражение для обозначения психического: «черный ящик»139, оно как нельзя лучше коннотирует с понятием безответного «абсолютно черного тела» физика, использующего для демонстрации этого «тела» в буквальном смысле черный ящик. Но если просматривающаяся аналогия весьма и весьма емко отражает положение дел в психологии, то для того чтобы адаптировать эту аналогию к психотерапии, нам бы пришлось сказать, что это не только «абсолютно черное тело» физика, но одновременно еще и не менее «черный ящик» заправского фокусника – «ящик», за одной из стенок которого скрывается кролик. Разумеется, физик проглядит, а фокусник обманет, так что трудность нашей ситуации вполне очевидна.

Впрочем, у психотерапии, разумеется, есть свой предмет, поскольку, хотя собственно психотерапевтический феномен (при строгом аналитическом подходе) и представляется не вполне достоверным, мы – психотерапевты – все-таки чем-то занимаемся. Другое дело, что предмет этот не может быть определен формально-логически,[27] в нашем случае ускользает не только структура предмета140, но и сам предмет. Сейчас, если мы продолжим упорствовать, настаивая на предоставлении нам гарантий абсолютной достоверности предмета психотерапии, то окажемся в незавидном положении М. Хайдеггера141, который пытается доказать самому себе, что сущее существует, – при том, что данный факт не нуждается в каких-либо дополнительных обоснованиях, кроме себя самого.[28]

Положение, в котором оказалась психотерапевтическая наука, незавидное, а потому было бы большой удачей иметь хоть какую-то определенность; в этой связи единственное допущение, которое КМ СПП позволяет себе сделать, принимая его за факт («элемент реальности», как сказал бы А. Эйнштейн), а не за «интеллектуальное приспособление», заключается в том, что психотерапия существует как явление и потому является предметом. Иными словами, КМ СПП допускает, что, постулируя существование психотерапии, мы находимся в поле реального, а не воображаемого. Впрочем, этого, как кажется на первый взгляд, малого факта (факта существования психотерапии как таковой) вполне достаточно для того, чтобы решить стоящие перед психотерапией задачи. Решать же вопросы психологии из психотерапии – абсурдно и бессмысленно, все равно что будучи Колумбом, пуститься в отчаянное путешествие через моря и в лучшем случае достичь «Индии», но никак не «Америки».

Таким образом, смешение психологии и психотерапии, с точки зрения методологии, неоправданно ни в том ни в другом направлении. Однако психотерапия действительно должна принимать во внимание данные психологической науки, что, впрочем, не означает, что КМ СПП строится на психологии. Психотерапия, безусловно, является медицинской специальностью, невозможна вне клинического мышления и является, в первую очередь, практикой.

3. Системный подход

КМ СПП исходит из того факта, что объект любых психологических исследований и психотерапевтических практик[29] един – это психическая и психически опосредованная активность человека. Однако очевидно, что формы, в которых существуют эти исследования и практики, различны. Вместе с тем, если психотерапевтические методы, к какому бы из существующих направлений они ни относились и на какие бы антропологические знания ни опирались, достигают определенного эффекта, то эффект этот тождественен, несмотря на различность форм и трактовок, которые он принимает в рамках той или иной концепции, поскольку объект, точка приложения этих методов один и тот же.

Следовательно – что вытекает из единства объекта и тождественности психотерапевтического эффекта различных методов – точкой приложения любых психотерапевтических методов являются одни и те же психические механизмы – с той лишь разницей, что реализуются они различными по форме способами и получают, соответственно, различное понятийное обрамление. От способа воздействия на тот или иной психический механизм (что включает в себя и понятийный груз соответствующей психотерапевтической теории) фактически зависит и степень эффективности данного метода, чем объясняется разница достигаемых результатов в той или иной психотерапевтической системе.

Таким образом, первой задачей концептуальной модели системной поведенческой психотерапии необходимо считать выявление этих психических механизмов. Далее необходимо переформулировать их так, чтобы максимально повысить эффективность указанных психотерапевтических техник, а также устранить разнородность и противоречивость существующих форм и толкований. Различие форм вызвано, как правило, содержательным аспектом, то есть терминологическими несоответствиями теоретических установок, действительных в рамках только одной теории и обеспечивающих ее внутреннюю стабильность. Поскольку цель психотерапии – достичь максимального эффекта при реализации того или иного психотерапевтического метода, способного повысить адаптивность человека, форма воздействия на тот или иной психический механизм должна быть максимально упрощена, дабы избежать искажений, вносимых ею в процесс реализации этого психотерапевтического метода. Иными словами, КМ СПП призвана снизить теоретический груз, содержательно отягощающий воздействие того или иного психотерапевтического метода на соответствующий психический механизм.

КМ СПП учитывает тот факт, что достоверное суждение об указанном объекте исследований и практик (психическая и психически опосредованная активность человека) базируется на непосредственных проявлениях активности человека (поведение), а не на теоретических концепциях, мировоззренческих системах и гипотезах, что и требует качественного переосмысления знаний о человеке и его поведении, накопленных психологией, психотерапией, а также смежными науками антропологического толка. Однако КМ СПП признает, что подобные концепции, системы и гипотезы, вне зависимости от степени их достоверности, могут использоваться в качестве инструментов психотерапевтического воздействия. При наличии эффекта указанные теоретические разработки должны рассматриваться как формы воздействия на психические механизмы, способствующие выработке пациентами адаптивных стереотипов поведения. КМ ССП переформировывает данные теоретические и мировоззренческие структуры, создавая целостную и непротиворечивую систему, чтобы скрытые в них инструменты воздействия могли оказывать непосредственный психотерапевтический эффект, становясь практиками и «техниками себя».

Часть вторая

Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии

Рождение на свет научного открытия представляет собой поистине странное явление: ученый исследует некие данности, получает определенный набор фактов, далее подыскивает некую инвариантную схему, способную совместить эти факты воедино; наконец, если эта последняя задача решена действительно успешно, всякий последующий выявляемый научный факт он укладывает в эту схему.

Было бы большой ошибкой думать, что здесь мы имеем дело с «объективным познанием реальности от частного к общему и от общего к частному». Собственно познания на этапе формирования инвариантной схемы, способной совместить в себе все факты реальности, относящиеся к исследуемой теме, не происходит, поскольку данное «решение» идеальной природы, грубо говоря, «выдумывается» ученым. Не случайно А.А. Ухтомский называл «научную истину» – «исполнившимся ожиданием, оправдавшимся предсказанием»142.

Вместе с тем, наука жива именно благодаря таким «решениям» и «выдумкам», каждую из которых иначе как «фикцией» не назовешь. Ч.С. Шеррингтону принадлежит знаменитая фраза, неоднократно цитируемая многими уважаемыми классиками: «Простой рефлекс – выгодная, но невероятная фикция». Конечно, назвать рефлекс фикцией – значит осквернить все научные дисциплины, полагающие в основу себя представление о рефлексе. Но ведь рефлекса и в самом деле никто никогда не видел, в руках его не держал, это лишь хорошая идеальная схема, в которую удивительно точно ложится целая бездна наблюдаемых нами фактов[30]143.

Впрочем, если даже рефлекс – это лишь «выгодная фикция», то что тогда «поведение» (тождественное психике), «динамический стереотип», «доминанта» и т. п.? Все это фикции, без которых никакое наше системное представление о психическом человека было бы невозможно[31]144. Откажись мы от этих фикций – и все стройное здание «науки о психическом» рассыпалось бы в одночасье, оставив после себя груду никчемных и разрозненных фактов, точнее даже – их бессистемных, грубо феноменологических описаний.

Компрометирующее звание «фикции», разумеется, не лучший вариант для именования рефлекса, доминанты и прочих хорошо зарекомендовавших себя понятий. Это звание – лишь плод бесстрастной методологической прямоты, чуждой практической целесообразности и каких-либо иных выгод. Можно, конечно, игнорировать прямоту методологии, но в этом случае мы лишаемся права на достоверность; можно, с другой стороны, игнорировать прагматичность науки, но в этом случае мы лишаемся права на результат. Поэтому КМ СПП рассматривает указанные «фикции» как концепты.