Руководство по системной поведенченской психотерапии

Процесс психологической адаптации начинается лишь после того, как индивидом безоговорочно приняты условия его существования (то есть поведение приведено в соответствие с требованием обстоятельств)46, дальнейшие задачи процесса адаптации сводятся к подбору, наработке и закреплению новых стереотипов поведения, направленных на последовательное изменение тех позиций реальности, которые могут быть изменены. Совершенствоваться и совершенствовать может лишь тот индивид и такое его отношение со средой, когда отсутствует необходимость компенсировать несоответствие. Совершенствование – это движение в континууме соответствия. «Вот образ действия, – писал А.А. Ухтомский, – отправляться от того, что есть в человеке, и на нем давать ему тянуться вверх к высшему. Это и есть подлинная эволюция»47. Или подлинная адаптация…

В целом, само понятие адаптации предполагает наличие, с одной стороны, условий, к которым эта адаптация должна быть осуществлена («условия существования»), с другой стороны, «интересов» адаптирующегося, которые, конечно, прежде всего есть интересы его выживания (физического, социального и т. п.). Однако в значительной части случаев неудовлетворенность, являющаяся основным признаком отсутствия полноценной адаптации индивида, продиктована патовой ситуацией – наличием у него «интересов», которые не могут быть удовлетворены, по крайней мере, в таком виде, в каком бы они «устроили» данное лицо. Не изменение «условий существования», но избавление от этих потребностей – есть приведение данной психической организации в соответствии с требованиями «условий существования» (аккомодация). Удовлетворить можно только ту потребность, тот «интерес», которые могут быть удовлетворены. Таким образом, в задачах психотерапии – не простая адаптация к «условиям существования», а реконструкция самого адаптирующегося, в целях устранения его интенций к недостижимому. Далее, конечно, должны быть выработаны стереотипы поведения, позволяющие индивиду достигать того, что может быть достигнуто (ассимиляция).

Наконец, надо иметь в виду, что упомянутое «приведение в соответствие» – есть процесс принятия данности, к которой в начале психотерапии относится и дезадаптивное поведение. Иными словами, пациенту необходимо сначала признать за собой дезадаптацию, наличие дезадаптивных форм поведения, причем именно в таком их качестве: «мое дезадаптивное поведение» (аккомодация). И только после этого возможно движение в направлении изменения данных форм поведения, в результате чего, разумеется, претерпят изменения и «условия существования» (ассимиляция), которые, как мы помним, никогда не являются «внешними», но всегда «внутренне внешними». Причем и это должно быть осмыслено именно таким образом: возможность изменения еще не есть изменение, а само изменение невозможно без соответствующей последовательной работы (редукции прежних форм поведения, освоения новых, модификации структуры психической организации).[11] Побудительной силой для изменения дезадаптивного поведенческого шаблона не может быть чувство неудовлетворенности, но лишь желание человека к изменению своего поведения (на всех его уровнях и во всех аспектах) для достижения определенных желаемых им целей.

3. Самостоятельность пациента

Принципиальным основанием СПП является самостоятельность пациента. Здесь он не рассматривается ни как «объект», ни как «сущность», а как человек, имеющий определенную заинтересованность (в виде желания субъективного улучшения качества своей жизни), удовлетворению которой может содействовать психотерапевт, предлагая пациенту знание соответствующих психических механизмов и методов коррекции дезадаптивного поведения.

Собственно же «навык», то есть способность вести себя адекватно, достигая тем самым уровня высокой психологической адаптации, вырабатывается самим пациентом. Разумеется, психотерапевт всячески содействует формированию этих «навыков», кроме того, он призван обеспечить системный эффект последних, то есть содействовать структурным трансформациям поведения пациента, однако поскольку не врач, а пациент является здесь действующей «инстанцией», то и ответственность за результат не может быть принята на себя психотерапевтом.

Иными словами, последует ли пациент предложенной ему схеме действий или же нет – дело пациента, но не психотерапевта, последний, конечно, должен сделать все от него зависящее, чтобы пациент воспользовался предоставленными ему возможностями. Однако если же пациент все-таки не воспользуется ими, то те негативные переживания, которые он будет испытывать, целиком и полностью находятся «на его совести».

Здесь вступает в действие «закон эффекта» Э. Трондайка: позитивный результат действия сам и является положительным подкреплением этого действия. Впрочем, нельзя уповать на то, что в случае с поведением человека этот закон имеет абсолютную силу. Его действие в значительной степени определяется объяснительной моделью, которая наличествует у данного субъекта, поэтому в задачи психотерапевта входит четкое и конкретизированное сведение воедино в сознании пациента дезадаптивного действия и негативного результата, с одной стороны, а также адаптивного поведения и позитивного результата, с другой.

Так реализуется принцип «положительного» и «негативного» подкрепления: если пациент соблюдает предложенную ему психотерапевтическую технологию, то эффект будет положительным и, соответственно, закрепится; однако если пациент не будет следовать технологии, то возникающие негативные последствия его поведения буквально призваны выполнить роль негативного подкрепления, акцентировать которое надлежит психотерапевту. Если же пациент, как ему кажется, следует технологии, но не получает позитивного эффекта, это свидетельствует о его ошибках в реализации последней.

Феномен самоподкрепления, описанный А. Бандурой48, имеет здесь исключительное значение. А. Бандура указывал, что «поведение в общем осуществляется в отсутствие непосредственного внешнего подкрепления», а люди сами «устанавливают для себя определенные стандарты поведения и реагируют на свои же собственные действия в духе самовознаграждения или самонаказания»49. Проблема состоит в том, что у лица, использующего дезадаптивные поведенческие стратегии, они и будут самоподкрепляться. Поэтому психотерапевту следует четко определять эти нежелательные самоподкрепления пациента, способствовать выработке у него новых «стандартов» адаптивного поведения, а также соответствующей системы самовознаграждения и самонаказания.

Здесь возникает определенная трудность, а именно: психотерапевт, с одной стороны, не берет на себя ответственность за поведение пациента (что в сущности и невозможно), однако, с другой стороны, он не предоставляет пациенту возможности какого-либо произвола. Все дело в том, что если пациент испытывает чувство неудовлетворенности, которое и заставило его обратиться к врачу, то, следовательно, это его поведение, приводящее к неудовлетворенности, дезадаптивно. Поэтому, если предоставить ему возможность самостоятельно определять параметры своего поведения, он, разумеется, будет стереотипно воспроизводить прежние формулы своего дезадаптивного поведения. Однако нельзя создавать иллюзию того, что психотерапевт принимает на себя роль определяющей «инстанции», поскольку в этом случае у пациента возникает ощущение зависимости от «руководящей роли» психотерапевта.

В связи с этим любая психотерапевтическая практика (которая в конечном итоге фактически и есть самостоятельная работа человека над своим поведением) должна быть освоена пациентом сначала совместно с психотерапевтом (или с его непосредственным участием), а потом прорабатываться пациентом самостоятельно. В этом смысле СПП – это собственная работа пациента, которая, впрочем, была бы невозможна без тех средств и усилий, которыми обладает и которые предпринимает психотерапевт. Однако СПП основывается на своей КМ, представляющей собой инструмент, используемый психотерапевтом для изменения структуры дезадаптивного поведения пациента. В этой связи активная роль психотерапевта не вызывает сомнений, но возможность ее обеспечивается только готовностью пациента к этим трансформациям.

Психотерапевт не может, используя стратегию простого убеждения, «мотивировать» пациента на «лечение»; подобную иллюзию давно пора оставить. Однако, задействовав механизм осознания позитивности одних и негативности других подкреплений, а также с помощью психологического механизма переозначивания50 психотерапевт способен расставить «акценты» таким образом, чтобы пациент чувствовал собственную заинтересованность в результатах психотерапевтической работы и, несмотря на стереотипы дезадаптивного поведения, всецело принялся вырабатывать такую «линию» поведения, которая позволила бы ему испытывать чувство удовлетворенности собой, другими, миром событий и явлений.

СПП ставит перед собой задачу формирования у пациента так называемого интернального локуса контроля[12]51, или, иначе, интернальной ориентации пациента. По сути, разница между экстерналами и интерналами состоит лишь в том, что первые ориентируются на «внешние» подкрепления, а вторые – на «внутренние». То есть экстерналы не осуществляют целенаправленного модифицирующего поведения в отношении собственного поведения, они, можно сказать, плывут по течению, русло которого было некогда проложено сформировавшимися у них доминантами и динамическими стереотипами; никаких изменений здесь ожидать не приходится, динамика характеризуется лишь регрессией.

Интерналы, напротив, готовы модифицировать собственное поведение: они извлекают латентно наличествующие в нем возможности, готовы выбирать одну стратегию из нескольких вариантов, а не следовать первой из предложенных психическим аппаратом альтернатив. При необходимости они могут, если так можно выразиться, наступать на горло собственным стереотипам поведения, а также и доминантам, хотя бы отчасти, но постепенная и усердная работа в этом направлении непременно приводит к изменениям, которые прогрессивны в смысле большей адаптивности. Иными словами, интерналы осуществляют поведение в отношении поведения, к чему, собственно говоря, и сводится вся СПП.

Таким образом, когда речь идет о «самостоятельности» пациента в процессе психотерапевтической работы, то тем самым самой сутью, внутренней идеологией психотерапевтического процесса ему – пациенту – вменяется интернальная функция, и только ее закрепление осуществляет используемая технология. Все прочие варианты работы, при которых акценты смещены на другие точки континуума психотерапевтического взаимодействия, заведомо обречены на провал. Пациент или будет осваивать собственное поведение, как некогда человек осваивал дикую природу, или оно само распорядится им по собственному усмотрению.

4. Система психотерапевтических практик

КМ СПП не может не согласиться с утверждением, что психотерапия является процессом, однако она не рассматривает психотерапию только лишь как процесс отношений пациента и психотерапевта52. Психотерапевт является здесь своего рода «внешним условием», неким новым специфическим объектом, влияющим на пациента в ряду других физических, информационных и прочих факторов. Его задача в этом смысле (поскольку, как мы уже знаем, собственно «внешних» условий нет и быть не может) – не оказаться реконструированным во «внутреннем пространстве» индивида по образу и подобию прежних, привычных для него форм реконструкции «другого», в противном случае возможности психотерапевта как средства воздействия минимизируются. Последовательное создание противоречий, не допускающих тенденциозности восприятия другого субъекта (в данном случае – психотерапевта) данным лицом (пациентом), есть существенный элемент психотерапевтической работы в рамках СПП. Однако отношение психотерапевта и пациента – лишь одна из «практик»53, используемых пациентом, подобная той или иной психотерапевтической технике.

Впрочем, когда мы используем понятие «практика», здесь нет прямого соответствия понятию «техника». Отличие между этими понятиями кардинальное, такое же, как и между, например, лечением, с одной стороны, и использованием какого-то лекарственного препарата, с другой. Делать технику «прогредиентная мышечная релаксация по Джекобсону» – это отнюдь не то же самое, что находиться в состоянии полноценного мышечного расслабления все время, пока соответствующее напряжение не потребуется для решения какой-то конкретной задачи. В первом случае речь идет о «технике», во втором – о «практике». СПП – это система именно «практик», в чем и состоит ее принципиальное отличие от, например, собственно бихевиоральной психотерапии. Если мы говорим об изменении стереотипов поведения, то техники – это лишь средство, результат – это практика новых (взамен редуцированных), стереотипов поведения.

Процесс, который действительно находится в центре внимания СПП, – это использование пациентом специфических практик, составляющих содержание СПП, а в конечном итоге – это усвоение им новых стереотипов поведения. В этом смысле задачи психотерапевта сводятся к созданию, во-первых, побуждающих условий [13](условий, в которых пациент будет использовать данные практики и ощутит необходимость изменить стереотипы своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни) и, во-вторых, способствующих условий [14](то есть таких условий, которые облегчат пациенту использование данных практик и формирование стереотипов поведения, приводящих к субъективному повышению качества его жизни). Создание психотерапевтом данных условий также является «практикой» – «практикой, используемой пациентом при непосредственном участии терапевта», и она должна рассматриваться именно таким образом.

Отношения между психотерапевтом и пациентом являются ролевыми отношениями, а не гипотетическими отношениями «человек – человек», и все нюансы этих отношений должны быть подчинены одной цели – формированию у пациента таких навыков поведения, которые бы способствовали субъективному улучшению качества его жизни. Отсюда следует, что формирование зависимости пациента от психотерапевта (в любой форме) является грубейшей ошибкой со стороны последнего, поскольку в данном случае пациент обретает не навыки коррекции своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни, а условия, которые способствуют (разумеется, только временно) достижению этой цели.

Поэтому психотерапевтическая практика – это практика, способствующая выработке пациентом определенных навыков поведения, обеспечивающих субъективное улучшение качества жизни пациента, но не условия, вызывающие данный эффект. В процессе психотерапии терапевт создает условия для формирования данных навыков, но он не должен являться непосредственным условием субъективного улучшения качества жизни своего пациента.

Остальные виды практик подразделяются на те, что происходят под руководством психотерапевта, и те, что практикуются пациентом самостоятельно. К числу первых относятся психотерапевтические техники, которые реализуются с участием психотерапевта в процессе психотерапевтических занятий. Ко вторым – те формы психотерапевтической работы, с помощью которых пациенты «сами делают себя субъектами того или иного опыта»54, вырабатывая индивидуальную «форму субъективности»55, которая способствует субъективному улучшению качества их жизни.

Кроме того, следует иметь в виду, что когда речь идет о «практике», то под этим не подразумевается (по крайней мере, непосредственно) использование конкретной техники. Под практикой, а этот термин заимствован КМ СПП из работ М. Фуко, понимается «способ» поведения, который, будучи сначала чужеродным для пациента, постепенно ассимилируется им и затем уже становится его «навыком» поведения – в том смысле, в каком этот термин использовался С.Л. Рубинштейном[15]56. При этом СПП выстраивается таким образом, чтобы «практики» не приобретали статуса «привычки» в пространстве психического пациента (то есть «потребности произвести соответствующее действие»57), поскольку необходимо сохранить своеобразный люфт – возможность безболезненно совершать вариации поведенческих реакций в зависимости от наличествующих обстоятельств. Иными словами, СПП сохраняет за индивидом возможность осуществлять поведение в отношении собственного поведения. Этим устраняется возможная директивность технологии, которая крайне нежелательна, по той лишь причине что всякая директивность освобождает индивида от ответственности, что увеличивает вероятность допущения им ошибок.

Глава вторая

Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии

Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП) представляет собой технологическую основу психотерапевтической деятельности, то есть является инструментом, служащим систематизации представлений о психической и психически опосредованной активности, а также формулировке вытекающих из этих представлений методов, используемых для улучшения субъективного качества жизни человека, обратившегося за психотерапевтической помощью.

Понятия КМ СПП используются не для трактовок реальности, а с целью формулировки, формирования структуры практик. Иными словами, термины и понятия здесь – это не способ отражения реальности, но инструменты воздействия на эту реальность.

Всякое знание есть представление о действительности, но не сама действительность, а потому это всегда модель, но не «истина»58. КМ СПП не лукавит относительно «объективности» своих концептов, но прямо называет их моделями, тем более что в ее задачах и не стоит теоретический анализ, а прежде всего – максимальное увеличение эффективности технологии психотерапевтического процесса.

КМ СПП не претендует на статус теории, равно как и на роль гипотезы, она представляет собой именно «модель». Содержательно описывать процессы открытых систем – значит бесперспективно гоняться за тенью означающих; предлагать структурные решетки, образованные причинно-следственными связями, – значит вменять реальности языковые правила59, тогда как она открывается исследователю не в континууме знаков, а в непосредственной данности факта; выстраивать здание теории из фантомов интерпретаций наблюдаемых явлений – значит создавать ноогенную реальность и обманываться этой подменой, где собственно реальности отводится пассивная роль поставщика заранее оговоренного материала. Подобные методологические промахи неоднократно совершали известные теоретические гиганты психотерапии (психоанализ, бихевиоризм, клиентцентрированная психотерапия), попытки же представителей не столь крупных психотерапевтических школ создать свою «теорию» и вовсе грешат прямым фантазерством.

Понятие «модели» подразумевает не теоретическое, а технологическое конструирование. Более того, когда речь идет о концептуальной модели, задачи состоят не в том, чтобы описывать реальность, а в том, чтобы систематизировать знания о ней. Иными словами, это система знаний, а точнее говоря, подход или, если угодно, точка зрения, способ мыслить определенный предмет. Таким образом, знаки, которые использует концептуальная модель, представляют собой инструменты и не выполняют непосредственно функции означающих; здесь знаку вменяется в обязанность служить секционным ножом, а не телом.

Всегда существует искушение принять знак за означаемое и оперировать последним так, словно бы законы, по которым взаимодействуют знаки, идентичны тому, что определяет природу процессов реальности. Возникающее в таких случаях смещение парализует функционирование в системе знаков, которым приходится «сшивать» (через означающие – допущения) расходящиеся потоки означаемых, двигающихся по собственным правилам, и выполнять таким образом функции посредников, а не творцов, тогда как процесс психотерапии требует именно действия и достижения определенного эффекта. Поскольку же любая концепция (не говоря уже о теории) – это знаковая система, подобная тактика недопустима, а потому знаки, которые использует КМ СПП, понятия, составляющие ее каркас, не представляют собственно реальность (что объясняет некоторую условность используемых терминов), не являются способом феноменологического описания (называния) реальности, но лишь инструментом, позволяющим психотерапевту эффективно работать в рамках этой реальности.

Следует еще раз подчеркнуть, что КМ СПП не описывает, не объясняет, не интерпретирует, не конституирует реальность, но создает структуру, способную воздействовать на эту реальность, поэтому всякие попытки принять данные структуры за теорию психического или психотерапевтического процесса абсолютно беспочвенны. Поскольку КМ СПП является технологией, ее нельзя считать ни «описательной», ни «объяснительной»60, ни «понимающей»61 наукой. Это инструмент. Поэтому перед КМ СПП стоят совсем другие задачи, нежели перед теоретической дисциплиной, – конкретные и практические, чуждые претензии на формулировку «истины».

Задачи КМ СПП таковы: 1) указать «точку приложения» психотерапевтического воздействия; 2) сформировать у психотерапевта представление о том, что и как происходит в процессе психотерапии; 3) четко определить совокупность мероприятий, обеспечивающих необходимый психотерапевтический эффект; 4) предложить формы психотерапевтической работы для амбулатории и специализированного стационара, доказавшие свою результативность на практике.

1. Аспекты поведения

«Точка приложения» психотерапевтического воздействия в КМ СПП – не человек, который, учитывая многоаспектность этого понятия, не может представиться в виде «точки», а психические механизмы. При этом следует уточнить, что психические механизмы, которые рассматривает КМ СПП, являются не психическими процессами в традиционном понимании этого слова, но скорее формами (в каком-то смысле даже формулами), в которых эти психические процессы разворачиваются. Однако построить психотерапевтическую науку на основе предлагаемых психологией классификаций психических процессов62 крайне затруднительно и вряд ли может являться самоцелью. Поэтому КМ СПП выделяет не психические процессы, но «аспекты поведения», психические механизмы которых и представляет63.

Аспекты поведения – есть содержательные континуумы, составляющие поведение, их выделение в определенной мере условно, поскольку поведение целостно, однако отвечает требованию технологичности. КМ СПП рассматривает пять аспектов поведения: поведение тела, поведение перцепции, апперцепционное поведение, речевое поведение, социальное поведение. Соответственно этим пяти аспектам поведения КМ СПП представляет психические механизмы, предоставляемые ими диагностические возможности, а также психотерапевтические техники64.

I. Поведение тела. Этот аспект поведения прекрасно иллюстрируется теорией стресса Г. Селье65, хотя и не исчерпывается ею; теория функциональных систем П.К. Анохина66 фактически расставляет здесь последние точки над «i». С практической точкизрения наиболее важны следующие психические механизмы этого аспекта поведения: 1) вегетативные реакции, которые выступают и как составляющие эмоциональной реакции67, и как провокаторы эмоциональных и рече-мыслительных процессов68, 2) мышечное напряжение и его корреляция с эмоциональным состоянием человека69, а также в этом же ключе 3) спонтанность и естественность дыхательных актов70.

II. Поведение перцепции. Этот аспект поведения достаточно сложен для верификации, так как скрыт от функции самонаблюдения, поскольку всякое самонаблюдение имеет дело уже с апперцептивными образованиями. С практической точки зрения наиболее важны психические механизмы 1) перцепции времени71, 2) перцепции пространства72 и 3) торможения перцепции73.

III. Апперцептивное поведение. Данный аспект поведения наиболее точно определен У. Джеймсом: апперцепция – это «всякое узнавание, классифицирование, наименование объектов опыта. Сверх непосредственных восприятий все дальнейшие наши психические процессы по поводу восприятий суть также апперцептивные процессы»74. С практической точки зрения наиболее существенны процессы 1) означивания, то есть отношения означаемых и означающих75; 2) дискурсивного поведения, где речевые процессы обусловлены работой неосознанных динамических стереотипов76; и 3) тормозного поведения, которое наиболее точно определил А.А. Ухтомский: «Если не овладеть вовремя зачатками своих доминант, они завладеют нами. Потому, если нужно выработать в человеке продуктивное поведение с определенной направленностью действий, это достигается ежеминутным, неусыпным культивированием требующихся доминант»77, то есть речь идет о торможении одних (дезадаптивных) динамических стереотипов и формировании благодаря этому других, способствующих адаптации человека.

IV. Речевое поведение. Данный аспект поведения рассматривается КМ СПП не с позиции содержания высказываний (внутренняя или внешняя речь), а с точки зрения той функции, которую выполняет та или иная разновидность речевого поведения. Поскольку речевое поведение обеспечивает функции предполагания будущего78, формулировки потребностей79 и гносеологическую80, то, соответственно, выделены три разновидности речевого поведения: 1) прогнозы, 2) требования, 3) объяснения.