Психиатрия для самоваров и чайников

Сверхценные идеи

Ceterum censeo Carthaginem esse delendam![36]

© Сверхценная идея Катона Старшего

С некоторыми допущениями можно сказать, что сверхценные идеи занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми: в отличие от навязчивых, они уже не воспринимаются как нечто чуждое и мешающее кушать жизнь большой ложкой, но при этом, в отличие от бредовых, не столь нелепы и фантастичны. Они чуть-чуть недотягивают до того революционного момента, когда мировоззрение оказывается полностью ими захвачено. Вместе с почтой и телеграфом.

Основным, облигатным симптомом являются собственно сверхценные идеи. Наиболее часто среди оных встречаются:

• сверхценные идеи ревности, когда в целях собственной же безопасности даже телеграфным столбам лучше лежать, чем стоять;

• сверхценные идеи реформаторства; носители таких идей – настоящая головная боль для общественных организаций («Не так работаем, не теми управляемся, и вообще – почему я не в президиуме?»), партий и правительств (возможно, инстанции, секретарей и бюрократию как таковую создали не в последнюю очередь с целью поставить между идефикс и его светлой целью как можно больше барьеров);

• сверхценные кверулянтские идеи, когда поток жалоб, телег и прочих «считаю долгом довести до вашего сведения» достигает критической величины и вполне способен вывести из строя даже четко отлаженную бюрократическую машину;

• сверхценные идеи изобретательства. Особенно это касается принципа работы вечного двигателя, усовершенствования гравицаппы[37] для стандартного пепелаца, а также поисков универсального топлива, пригодного как вовнутрь, так и в бензобак, и чтобы можно было гнать прямо из городского отстойника;

• сверхценные ипохондрические идеи, когда человек не сомневается, он уверен: в желчном пузыре у него не просто камни, а целая каменная кладка. А за ней прячется рак. И это не считая прионной болезни, второго рака, засевшего в простате, сплошной мозаики из атеросклеротических бляшек в сонных артериях у себя и большого геморроя у всего не успевшего попрятаться медперсонала.

Сюда же относятся:

• метафизическая интоксикация, когда человека одолевают мысли о собственном предназначении, об устройстве мира, о том, откуда взялось человечество, и куда девалась его совесть, о том, что если Бог всеведущ, то отчего не надает по сусалам своим элохимам или как их там, которые учинили беспредел и тянут каждый на себя конфессионное одеяло. И все бы ничего, но дальше мучительного резонерства, которое съедает время, силы и возможность хоть как-то пристроить себя в социуме, дело не идет. Оно и неудивительно: если даже необходимым для жизни кислородом запросто можно уконтрапупить при должном усердии, то уж десятью заповедями довести до ручки и вовсе проще простого, главное – иметь цель и не знать меры;

• дисморфоманические и дисморфофобические сверхценные идеи: тут оттопыривается, этому бы торчать поменьше, а вот в этом месте – категорическая нехватка сантиметров, кожа какая-то крокодилья и годится разве что на сапоги и сумочки, глаза какие-то маленькие («Не смейте переубеждать, я хентай смотрела!»), волосы на голове какие-то редкие… Словом, находка для пластического хирурга и косметолога.

Говоря о дополнительных, факультативных симптомах, следует отметить, что субдепрессивный фон, в отличие от большинства невротических синдромов, при синдроме сверхценных идей присутствует далеко не всегда (за исключением ипохондрических, дисморфоманических и дисморфофобических идей, где его наличие вполне понятно). Оно и неудивительно: какая субдепрессия, когда человек столь целеустремлен! Набор же прочих симптомов вариабелен и зависит от того, что за идея взяла да и овладела нагло человеком.

Гебефренный и гебоидный синдромыЕму б хотя бы две-три бомбы —уж он тогда бы эти нимбы!Он бы им бы… уж он бы задал им тогда!..Его подошвы набок сбиты.Он спотыкается и бредит.Спит и грезит – не о погромах ли? Ну да,они мерещатся ему. А что стесняться?И казни тоже снятся…Но только после чтобы лаврыи непременно сразу праздник:мавры в красных ливреях, люстры ходуном…И шелку чтобы для медовойежесезонной куртизанкивдоволь в замке… и все что хочешь за окном!..Ему не кровь важна, важней любовный голод.Он мал, он зол, он молод.© М. Щербаков

Знала бы богиня Геба[38], какую сомнительную честь оказали ей психиатры! Лично я бы уже больше века как дрался. Кувшинчиком для нектара. А то и отцу родному заложил бы засранцев, чтобы тот устроил им электросудорожную терапию, не сходя с Олимпа!

Вообще, в психиатрической терминологии существует целый ряд созвучных как внешне, так и близких по смыслу и клинике понятий. Основной их корень один и тот же – от греческого слова hēbe, что означает «юность». Кто-то добавляет – также половое созревание, но Ехидну мне в тещи, если древние греки так широко трактовали это слово!.. Итак, можно встретить такие термины, как гебефрения (от греч. phren— ум, душа), гебоидофрения (от греч. eidos – вид, подобный), гебоид и даже криминальный гебоид.

И все это не считая вариаций. Чтобы не отягощать читателя академическими выкладками и экскурсом в этапы развития взглядов психиатрии на некоторые из болезней, предложу более простую для понимания схему.

Есть два похожих друг на друга в общем и разнящихся в своих деталях и, что более важно, в своем прогнозе синдрома (не будем пока трогать болезни, при которых эти синдромы встречаются, о них чуть позже): это гебефренный синдром и гебоидный синдром. Что их объединяет? Прежде всего, возраст, в котором они начинаются, или манифестируют. Как можно догадаться из названия – это подростковый, юношеский возраст. Что еще? Вспомните некоторые из отличительных черт, присущих «племени молодому и стремному» (с) Михаил Успенский. Напомнить? Это непризнанный гений, бунтарь от природы, щедро подбрасывающей гормональные петарды в пылающую топку раскочегаренного обмена веществ, это общая нескладность и угловатость, начиная от выпирающих во все стороны коленей, локтей, ушей и кадыка (опционально) и заканчивая невозможностью мыслить или хотя бы выражаться чуть менее радикально. Плюс прыщи на физиономии, которая и без них-то самому себе не нравится, плюс хочется, а нельзя, а – льзя – так не дают… То есть это – вся нескладность, вычурность, карикатурность плюс нарушение влечений, вплоть до их расторможенности и далее – до импульсивности, когда рассудок теряет свою власть и делает вид, будто его тут не стояло. Теперь подробнее о каждом из синдромов.

Гебефренный синдром. Описан Кальбаумом[39] в 1863 году и его последователем Эвальдом Геккером в 1878 году. Пациентов с этим синдромом сложно не заметить: они дурашливы, ведут себя словно дети, они гримасничают, копируют жесты, слова и движения окружающих, их выходки нелепы и вычурны, словно у подростка, который либо хочет оказаться заметнее и дурнее всех, либо пытается таким образом обратить на себя внимание понравившейся ему девочки. О. В. Кербиков[40] в 1949 году описал триаду, характерную для гебефренического синдрома:

1) «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье – иными словами, больной корчит рожи;

2) феномен бездействия мысли (термин предложен Леви-Валанси в 1926 году) – безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами: то есть больной сделал это сам вполне осознанно, но при этом без всякой цели, его к этому не принуждали галлюцинации, да и бредовые идеи никак тут не замешаны. Просто взял и сделал – ударил, сломал, разбил, нашинковал мелкой соломкой и т. п.;

3) непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. «Улыбается как дурак» – это примерно отсюда. Ну, если не принимать в расчет конкуренции со стороны имбецилов.

Факультативные симптомы: бред, галлюцинации, кататоническая симптоматика – часто присутствуют наряду с гебефреническими. Выделяется отдельный вид течения шизофрении – ее гебефреническая, или геккеровская форма. Ее прогноз, как правило, неблагоприятен, поскольку дефект личности при таком течении формируется быстро, и он довольно глубок.

Гебоидный синдром. Описан Кальбаумом в его работах 1884 и 1889 годов. В отличие от гебефренического синдрома, более благоприятен по прогнозу и более мягок по своему течению, хотя тоже не сахар. На первый план при этом синдроме выступает не столько дурашливость, сколько вычурность, а также не столько непонятные и безмотивные поступки, сколько антисоциальное поведение (хотя порой столь же безмотивное и непонятное) – отсюда и термин «криминальный гебоид». Каковы основные компоненты гебоидного синдрома? Это:

• расторможенность и зачастую извращенность влечений. Неважно, идет ли речь о сексуальном влечении (чаще всего именно о нем-то и идет), о влечении к алкоголю, о страсти к бродяжничеству или поджогам, о желании испытать скорость и перегрузки (не путать с попытками суицида путем прыжков с высоты). Что характерно, в сексуальном влечении часто присутствует садистический оттенок, а во влечении к алкоголю – отсутствует столь милый сердцу алкоголика гедонистический компонент, когда выпил – и хорошо на душе, и тепло на сердце. Желание причинить боль, помучить, поистязать;

• утрата моральных ценностей, понятий «добро», «зло», «хорошо», «плохо» – словом, полный беспредел на фоне тотальной отмороженности;

• оппозиционность к общепринятым взглядам и нормам поведения, неважно, по делу, не по делу – «Баба-яга против»!

• эмоциональная тупость, отсутствие таких качеств, как жалость, сострадание, сочувствие, в сочетании с чудовищным эгоцентризмом, когда собственное хочунемогу – царь, бог и конституция, и с готовностью пускать в ход кулаки, зубы и ногти по любому поводу;

• негативно-злобное отношение к тем, кто ближе всего, с желанием сделать побольнее и пообиднее;

• нежелание учиться, работать, стремление к иждивенчеству и тунеядству.

Нередко встречается интерес и влечение к тому, что у большинства людей вызывает чувство брезгливости, отвращения или страха – начиная от привычки брать в руки всякую гадость и заканчивая разведением какой-нибудь особо зловредной мерзопакости. Ну и болезненный интерес к малоаппетитным подробностям войн, катастроф и патологоанатомических изысканий – как же без этого!

Упомяну здесь еще один немаловажный момент, характерный как для гебефренического, так и для гебоидного синдромов: зависимость симптоматики от времени возникновения. Поскольку синдром формируется в детстве и отрочестве, то и глубина, и само содержание расстройств в немалой степени связано с тем, насколько психика успела к этому моменту сформироваться, какие установки и ценности уже заложились, а какие – не успели. Так, если начало болезни пришлось на препубертатный период (11–14 лет), у пациентов выражена ненависть к родителям и садистические наклонности; если манифест происходит в период с 15 до 17 лет, то следует ожидать упора на увлечение религией, философией, историей – но лишенное конструктивности, больше соответствующее термину «метафизическая интоксикация», и не столько обогащающее личность, сколько служащее формальным оправданием ее оппозиции всем и вся.

Встречается этот синдром не только при шизофрении. Последствия поражения головного мозга в раннем возрасте, психопатия – все эти болезни вполне могут найти свое выражение в виде гебоидного синдрома.

Течение синдрома также может быть различным: либо, раз возникнув, он длится и длится, либо же течет волнообразно, приступами, с периодами ремиссии.

Синдром нервной анорексии

Ребенок не любит манную кашу? Не беда! Кормите его по ложечке: за маму, за папу, за партию, за президента, за госдуму, за любимую налоговую инспекцию…

© Руководство по воспитанию юного экстремиста

Нервную анорексию (от греч. отрицательная приставка an– и orexis – аппетит) в МКБ-10 рассматривают как отдельный синдром, и вполне заслуженно. Если исключить

• психогенную, или невротическую анорексию, при которой отсутствие аппетита вызвано перевозбуждением коры головного мозга, и человеку элементарно не до кофе с булочкой, поскольку волнуют совсем другие проблемы;

• позднюю анорексию, возникающую в пожилом возрасте и связанную либо с развитием онкологии, либо с бредовыми идеями отравления;

• отказ от пищи по бредовым мотивам – он от возраста не зависит, зато четко подчинен какой-либо бредовой идее: либо родня-соседи-министерство пищевой промышленности спят и видят страдальца в гробу, и чтобы ни одна собака не подумала об отравлении, либо в кишечнике поселилась особая колония палочки кишечной разумной, которая устраивает демонстрации против пищевых бомбардировок и грозится заштопать задний проход…, либо пища слезно убеждает, что перспектива стать каловыми массами – это вовсе не та карьера, о которой она мечтает, вот гороскоп, убедитесь сами,

• то останется довольно большая группа пациентов, у которых, помимо упорного отказа от еды, имеется целая группа похожих симптомов, что и позволило выделить этот синдром особо. Тем более что встречается он не столь уж редко: его распространенность 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Характерен и состав пациентов: 80 % приходится как раз на тех, кто более всего привык следить за фигурой и рефлексировать по поводу ее реальных и (чаще) мнимых недостатков, то есть на прекрасный пол в возрасте от 12 до 24 лет. Женщины более старшего возраста, познавшие бытовое дао, и мужчины, не привыкшие обращать внимание на живот до тех пор, пока он не мешает оценить визуально наличие и степень эрекции, составляют оставшиеся 20 %.

Откуда берется анорексия? Этиология нервной анорексии известна в той же степени, что и подробный домашний адрес йети – плюс-минус пара тысяч километров, и то нет уверенности, что адресат будет дома. Но предположения имеются: официальная наука просто обязана иметь свое мнение на любой счет и по любому поводу. Итак, принято считать, что причиной нервной анорексии является совокупность сразу нескольких факторов:

• генетический, поскольку выявлена не только определенная связь с наследственностью, но и найдены подозрительные гены. Подозреваемые, правда, явку с повинной писать не спешат, но ученые полны энтузиазма;

• биологический. Сюда можно отнести избыточную массу тела, раннее наступление первой менструации и нарушение обмена трех нейромедиаторов[41]: серотонина, норадреналина и дофамина. Как именно здесь замешаны нейромедиаторы, в подробностях еще не знает никто, но нарушение их обмена и функций установлено достоверно;

• культуральный. Волнующие и ласкающие взгляд формы, увековеченные в классике «пин-ап», к настоящему времени капитулировали перед косяками воинственно худосочных моделей. А массовая культура вызывает у идейно нестойкого индивида вполне ожидаемый обладательный рефлекс: хочу такую же! Машину, бижутерию, одежду, задницу – что чьему сердцу ближе и милее;

• личностный. Перфекционизм, склонность к формированию навязчивых идей и стремлений, неуверенность и низкая самооценка – эти черты всегда только и ждут, в чем бы таком себя проявить, и нервная анорексия для них – очень даже перспективное направление.

Для того чтобы с уверенностью определить синдром нервной анорексии, необходимо наличие всех следующих признаков (сам текст взят из МКБ-10, комментарии к нему набраны курсивом):

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого – для данного конкретного роста и возраста – (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кетеле составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес (иными словами, речь идет о дисморфоманической и дисморфофобической симптоматике);

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина (что определяется на глаз, а что лабораторными анализами, пояснять, я полагаю, излишне);

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Кроме того, в общении с пациентом можно заметить, что он, даже находясь в состоянии ходячего пособия для изучения скелета, продолжает сетовать на свою полноту (особенно в области черепа, суставов и поясничных позвонков), при этом болезненность состояния человеком зачастую отрицается начисто: нет-нет, ничего серьезного, так, небольшие проблемки с весом. Искусство устрашения унитаза отточено до совершенства, а для вызывания самой рвоты уже необязательно совать два пальца в рот, достаточно показать один и с расстояния. Как правило, диеты, энергетическая ценность продуктов, а также особо извращенные способы поглощения пищи известны им до мельчайших подробностей. Настроение… чаще подавленное, с субдепрессивным оттенком, но бывают и периоды эйфории, особенно на фоне взятия очередной весовой отметки. И еще – панический страх поправиться. Даже когда это просто необходимо для выживания.

Для скрининг-диагностики (не для того, чтобы установить точный диагноз, а для того, чтобы оный заподозрить) пользуются тестом отношения к приему пищи, или ЕАТ-26.

Лечение – медикаментозное и психотерапевтическое. Однако если пациент довел организм до кахексии[42], сначала его придется спасать от вполне вероятной гибели, которая ранее, при отсутствии адекватного лечения, могла достигать от 5 до 10 % всех больных нервной анорексией. И тут потребуется весь арсенал квалифицированной медицинской помощи, вплоть до доставки санитарной авиацией в клинику НИИ питания РАМН.

Галлюцинарно-бредовые синдромы

Это, можно сказать, самая соль психиатрии. В данную довольно обширную группу входят синдромы, в структуре которых преобладают бредовые идеи и галлюцинации – как вместе, так и по отдельности. Это:

• паранойяльный синдром. В основе – первичный систематизированный бред;

• галлюцинозы. В основе – галлюцинации, как истинные, так и псевдо. Бред может присутствовать, но он вторичный, возникший на основе услышанного, увиденного, почувствованного, – словом, он интерпретирует имеющиеся галлюцинации;

• параноидный синдром. В основе – сочетание бреда, чаще всего персекуторного, и галлюцинаций;

• синдром Кандинского – Клерамбо. В основе – триада симптомов: бред, галлюцинации и явления психического автоматизма;

• парафренный синдром. В основе – бред фантастического, масштабного содержания (как раз фантастичность и размах – его отличительные для парафренного синдрома черты) плюс все те же галлюцинации и явления психического автоматизма.

Последовательность, в которой приведены синдромы, неслучайна. Если не считать галлюцинозов, которые можно рассмотреть отдельно, прочие синдромы даны именно в том порядке, в котором происходит усложнение и прогрессирующее развитие симптоматики в классическом случае при той же шизофрении (повторюсь – в классическом, это не догма, а, скорее, общая закономерность, допускающая другие варианты начала и развития): паранойяльный синдром – параноидный синдром – синдром Кандинского – Клерамбо – парафренный синдром.

Вот палата на пять коек,

Вот профессор входит в дверь —

Тычет пальцем: «Параноик»,—

И поди его проверь!

© В. Высоцкий

Паранойяльный синдром. Он же – паранойя. Название происходит от греческого слова paránoia, означающего «помешательство». Основным, или облигатным, симптомом паранойи является бред. Не навязчивые, не сверхценные идеи, а бред – во всей его фантастичности и нереальности, с железобетонностью убеждения в собственной правоте, с бессмысленностью и бесперспективностью переубеждения: «А почему, собственно, вы лезете со своими контраргументами? Уж не засланец ли вы темных сил? Изыди, сволочь инфернальная!»

Если вспомнить симптомы нарушения мышления, это будет первичный систематизированный бред. То есть здесь имеет место не интерпретация того, что нашептали голоса (которых при паранойе, кстати, не бывает), и не попытка обосновать свое депрессивное состояние («Это мне за то, что я такой бездуховный, бездарный, беспозвоночный и местами членистоногий»). Этот бред кристаллизуется сам по себе: вот человек что-то там себе думал, подозрительно косился по сторонам, и вдруг: «Эврика! Я в курсе, кто убил Джона Кеннеди и – чтобы дважды не вставать – Лору Палмер! И про микрочипы, которое штампует орден масонов, тоже знаю! А кто не в курсе – лох. А кто слово поперек скажет – масон чипизированный».

По содержанию бредовые идеи могут быть самыми различными – изобретательства, величия (ну или хотя бы особой значимости), ревности, преследования, ипохондрические.

Впервые паранойю выделил как отдельное заболевание в 1863 году K. Л. Кальбаум, подчеркнув, что при этом душевном расстройстве в первую очередь страдает рассудочная деятельность.

Принято различать острый и хронический паранойяльный синдром.

Острый паранойяльный синдром обычно протекает в виде приступа. Человека озаряет: вот оно! С этого момента все, что бы ни происходило вокруг, интерпретируется в пользу идеи, имевшей честь пациента осенить. «Машины у подъезда? Да-да, это они специально: и цветовая гамма, и номера, и подбор марок, – все к одному, все к моей межгалактической коронации. Птички вон тоже не просто так летают – репетируют праздничный пролет. Нет, праздничное опорожнение в сценарий не входит, это так, издержки репетиции. Полиция смотрит явно с оттенком подобострастия – ну так, ясен пень, императора все знают и ценят». Систематизация бреда при остром паранойяльном синдроме, как правило, неглубока – так, общими набросками. То есть списка вассальных планет и народов, скорее всего, не будет. Равно как и списка личных заслуг и особых примет, подтверждающих притязания на престол. «Царь, просто царь. Очень приятно. Дорогие мои». Зато соответствующее бреду настроение – это да, этого в избытке.

Хронический паранойяльный синдром отличается как временем протекания – месяцы и годы, – так и характером бредовых идей. Они более детализированы, они выстроены в четкую бредовую систему с массой подробностей и доказательств (пусть и на кривой логике, но от того не менее зубодробительных). Если это бред преследования – то с четким описанием: кто, почему, что сделал, чего добивается. Если бред ревности – то со списком любовников, хронометражем событий и интерпретацией каждой задержки в лифте, магазине или (не дай бог) на чьем-то дне рождения, а также инвентаризацией нижнего белья: в этом она ходит к соседу снизу, в этом к начальствующему любовнику, а в этом дает бомжам в рамках гуманитарной помощи. Характерна инкапсуляция бреда – по аналогии с занозой или осколком, которые раньше причиняли боль, но со временем были затянуты в соединительнотканную капсулу и беспокоят меньше, – то есть сам-то бред никуда не делся, а вот отношение к нему стало значительно спокойнее. Эмоции менее ярко выражены, но периодически могут накапливаться и давать аффективные вспышки. Зато активность в поиске доказательств, в борьбе за свою правоту, в обивании порогов и написании писем (при кверулянтской направленности бреда, к примеру) просто поражает. Еще одна характерная черта: со временем, как правило, бредовая система расширяется и включает в себя все новые объекты. Преследовали черные риелторы? К ним подключилась мэрия и ФСБ. Давала жена соседу и начальнику? Теперь взяла на обслуживание рабочее общежитие и цыганский поселок. Ведущий программы новостей был влюблен и делал вот так бровями прямо с экрана? Теперь два оркестра и казачий хор так глазами и раздевают, аж перед благоверным неловко!