Психиатрия для самоваров и чайников

Невротические синдромы

– Вона, опять у нашего парня ипохондрия сделалась!

– Пора. Ипохондрия всегда на закате делается.

– Отчего же на закате, Степан Степанович?

– От глупых сомнений, Фимка. Вот глядит человек на солнышко и думает: взойдет оно завтра аль не взойдет?

© К/ф «Формула любви»

Принято выделять собственно невротические синдромы и невротический уровень психических расстройств. В чем схожесть и где разница? Невротические синдромы характерны, как следует из их названия, для клиники неврозов. Кроме того, они укладываются в невротический уровень расстройств, то есть не достигают силы, выраженности и качественных характеристик психоза.

К невротическим синдромам можно отнести:

синдромы навязчивых состояний; деперсонализационно-дереализационные синдромы; сенестопатические и ипохондрические синдромы; истерические синдромы; синдромы сверхценных идей.

Невротический уровень расстройств, помимо этих синдромов, включает также астенический синдром (если он позитивный, не забываем) и аффективные синдромы, не достигающие психотического уровня (то есть субдепрессивный и гипоманиакальный). Рассмотрим теперь каждый из синдромов по порядку.

Синдромы навязчивых состояний

Это

• обсессивный синдром, или обсессии; фобический синдром, или фобии; навязчивые влечения, движения и действия, или компульсии;

а также их сочетания.

Обсессивный синдром (от лат. obsessio – осада, блокада)

Купи слона!

© Начало детской приставалки.

Основными, ведущими симптомами этого синдрома являются навязчивые, обсессивные:

• сомнения («Могу ли я? Хочу ли я? А тому ли я? И вообще – а чего это я…»);

• припоминания («Авраам родил Исаака; Исаак родил Иакова; Иаков родил… кого? И главное – какого…?»);

• представления («Я выключил плиту? Точно, выключил. А вдруг не выключил? Ну и что? Как что? Котлеты подгорят и воспламенятся, огонь перекидывается на полки, оттуда падает бутылка масла, факел огня взмывает под потолок, начинают рваться бутылки с водкой, коньяком и виски в баре, и вот уже огнем охвачен весь этаж. Прибывшие пожарные погибают от сдетонировавшей бутыли самогона, прибывший на подмогу расчет гибнет под градом пуль из раскаленного оружейного сейфа, начинают рушиться бетонные перекрытия… Ой, мамочки, надо срочно поглядеть новости – я же не расплачусь, меня ж посадят!»);

• чувство антипатии («Вот вроде бы всем хорош собеседник, но что же так и хочется дать ему в глаз? А вон то ангелоподобное создание – отматерить. А вон ту девушку… Бли-ин, срочно в церковь! Ой, нет, нельзя, я ж там совсем с катушек слечу!»);

• навязчивые размышления, то бишь умственная жвачка («А вдруг (нет-нет, такого не может быть, но вдруг?) я прибью старшую по дому, когда она придет агитировать за субботник, – куда мне деть труп? Расчлененка или щелочь в ванне? А чем замывать полы? Или вот, как вариант: если Бог абсолютен, то он и самое светлое добро, и самое темное зло несет в себе – так чего же он ждет от нас?»);

• навязчивый счет (номеров машин (например, суммируем), номеров домов (а эти – вычитаем), номеров телефонов (это уже пойдет высшая математика, эти просто запоминаем);

Дополнительными, факультативными симптомами обычно выступают:

• душевный дискомфорт – поскольку навязчивые явления всегда ощущаются, как чуждые, неприятные, насильственные по отношению к человеку;

• эмоциональное напряжение – поскольку человек прилагает усилия, чтобы противостоять этим явлениям;

• чувство бессилия и беспомощности – поскольку навязчивые явления, несмотря на усилия, возникают вновь и вновь;

• субдепрессивный фон настроения – ну, так откуда ему быть радужным!

Фобический синдром (от греч. phobos – страх)

Всем бояться!

© Сигнал со станции «Фобос-грунт»

Основной симптом – навязчивый страх. Тематики фобий мы уже касались, когда речь заходила о симптомах расстройства мышления. Чаще всего фобии представлены какой-то одной тематикой, хотя могут встречаться и сложные – как систематизированные (боязнь вечером пятницы тринадцатого числа встретить покойника, несущего пустые ведра), так и хаотично-бессистемные (всем всего бояться!).

Дополнительные симптомы:

• сомато-вегетативные: тахикардия, гипергидроз, или потливость, повышение артериального давления, поносы (раньше такую реакцию на сильный испуг называли «медвежьей болезнью»), рвота;

• поведение, направленное на избегание ситуаций, в которых может возникнуть страх (хорошо, когда фобия одна, плохо, если даже с ней одной приходится мучиться постоянно, – страдания клаустрофоба, снимающего внаем кладовку полтора на полтора на двадцать пятом этаже, не описать словами);

• все те же душевный дискомфорт, эмоциональное напряжение, чувство бессилия перед страхом, субдепрессивный фон настроения.

Компульсивный синдром (от лат. compello – принуждаю)

– Юдифь, солнышко, что значит – «рука сама дернулась»?

© Голова Олоферна

Основной симптом – навязчивые влечения, действия и движения. Если они изолированы и не являются ритуалами, облегчающими состояние пациента, то это собственно компульсии, но в таком виде они встречаются не столь часто. Это может быть стремление прыгнуть с балкона, убить кого-нибудь из любимых, в общем-то, людей – если речь о влечениях. Это могут быть почесывания, подмигивание, перешагивание трещин на асфальте, облизывание губ – если речь идет о действиях и движениях.

Чаще всего можно наблюдать сочетание их с обсессиями или фобиями, и тогда это будет обсессивно-компульсивный синдром, в котором навязчивые мысли (обсессии) или страхи (фобии) будут сочетаться с навязчивыми действиями или же ритуалами: «Я мою руки, чтобы не заразиться. Что с того, что они кровоточат от мочалки и щетки и начали гноиться, – надо еще чаще мыть. И боже упаси поздороваться с кем-то за руку!»

Ритуал может быть и более сложным, охватывая, при определенной степени педантичности, весь распорядок дня – от пробуждения с четко отмеренными сантиметрами зубной пасты и алгоритмом чистки зубов (плюс обязательный кофе с двумя с половиной ложечками сахара на завтрак) до вечернего отхода ко сну и запланированного (безопасного, естественно) секса с четкой последовательностью смены поз и строго дозированным лимитом фрикций. Что любопытно, далеко не всегда ритуалы вторичны по отношению к обсессиям или фобиям. Не так давно выяснилось, что зачастую возникает вначале непреодолимое желание мыть руки, а уже потом мозг находит обоснование этому действию в виде страха заражения – ведь пустоту, даже если это пустота в объяснении поведения, надо чем-то заполнять.

Синдромы деперсонализации и дереализацииСнимок за снимком, дым, клочки,скулы, виски, очки, зрачки,дети, отцы, мужья, зятья…Кто же из оных – я?Разве, быть может, тот, в углу,что, прижимая лед к челу,битые сутки, гриб грибом,тупо глядит в альбом.© М. Щербаков

Подобные синдромы встречаются при целом ряде психических заболеваний, как психотического спектра (например, шизофрении), так и при неврозах либо депрессиях. Объединяет эти синдромы одно: при деперсонализации ведущим является ощущение изменения либо утраты собственного «Я», а при дереализации – нарушение восприятия реальности окружающего мира. Оба синдрома могут встречаться как вместе, и тогда речь будет идти о синдроме деперсонализации-дереализации, так и по отдельности.

Некоторые авторы, например, Ю. Л. Нуллер[33], предлагают не выделять дереализацию а рассматривать, как частный вариант деперсонализации (так называемая «аллопсихическая дереализация»). Это не меняет сути вопроса, являясь одной из точек зрения.

Синдром деперсонализации

Обязательным, или облигатным, симптомом здесь является собственно дереализация. В чем же она заключается?

Прежде и чаще всего – это утрата либо изменение эмоциональной окраски, которая ранее сопровождала все то, что человек делал, то, как воспринимал окружающий мир и результат своей деятельности: теперь он вроде бы и продолжает любить жену и детей – но не так, как раньше: не конкретно, а в принципе, а совесть щелкает бичом и приговаривает: «Ай, какая сволочь, ай, какой нехороший мальчик!» Он смотрит на красивую девушку, идущую мимо, любуется формами – но как-то все неярко: «Ну, красивая, ну, формы, ну и все» – ни тебе подъема в душе и прочих локализациях, ни тебе фантазий с собой в главной роли. Жена, правда, говорит, что это мудрость… Да и прочие краски, запахи, ощущения и вкусы доносятся словно сквозь пелену. Или презерватив на всего любимого себя. Пресно, тускло и без той остроты, что придавала жизни вкус. И от всего этого плохо и больно – это ощущение называют болезненной психической анестезией, или anaesthesia psychica dolorosa.

Сами эмоции тоже меняются. Точнее, возникает ощущение, будто их яркость убавили либо вовсе отключили. Причем не только радость: гнева, печали, тревоги и тоски это тоже касается: вроде бы они в общих наметках есть, вроде бы формально человек понимает, что вот в этом месте нужно хлопнуть сервиз об пол, а вот тут уже пять минут как бить морду, но нужный настрой так и не появляется – и это гнетет. Но опять же – на среднем уровне, даже не взвыть.

В более серьезных случаях может меняться и само «Я», эта незыблемая, казалось бы, твердь, которой нипочем цены на нефть, смены правительств и глобальное потепление. Человек уже не чувствует себя прежним: у одного исчезает легкость и спонтанность на грани внезапности, и он сам себе напоминает станок на числовом программном управлении, заточенный под какую-то производственно-бытовую хрень, другой вдруг с ужасом обнаруживает, что куда-то запропастилась душа. Нет, когда она была, позиционировать он ее не мог – ни в районе желудка, ни в аджна-чакре, ни в предмете художественного вдохновения Фаберже, да и она себя особо не проявляла: не поражала широтой, не умиляла добротой, а вот поди ж ты – как только пропала, так сразу ощущается ее острая нехватка. Третий вдруг понимает, что наблюдает за собой словно со стороны, как в компьютерной игре с хорошей графикой и отличным движком, – вот только с сюжетом и выбором главного героя полный швах. Может вдруг ощутиться отсутствие мыслей – не отнятие, будто кто-то взял и забрал, как это бывает при синдроме Кандинского – Клерамбо (его мы рассмотрим более внимательно чуть позже), а просто отсутствие: не родятся, и все тут.

Иногда при деперсонализации страдает чувство сна: вроде бы и спал, а ощущения, что выспался, – никакого; чувство голода: ну это как в классическом примере с зятем, который не поймет после тридцатого тещиного блина – то ли ел он, то ли не ел; чувство холода и жары: они есть, но доносятся словно издалека. Может изменяться и чувство времени: прошлого будто и не было, а настоящее тянется, словно сироп, местами умудряясь застывать до полной неподвижности.

Набор факультативных, или вторичных, симптомов будет зависеть от того, в рамках какой болезни проявился синдром: может преобладать сниженное настроение вкупе с замедлением темпа мышления и заторможенностью движений – если деперсонализация депрессивная; может преобладать тревога и сильное внутреннее напряжение, если деперсонализация была ответом психики на сильную, выраженную тревогу; может сопровождаться эмоционально-волевым снижением (это уже из класса негативных синдромов, мы их еще коснемся) и особенностями мышления, характерными для шизофрении, – при ряде ее форм деперсонализация довольно частое явление.

Синдром дереализации

Далеко не всегда наличие этого синдрома говорит о том, что пациент любит особые грибы или не менее особую траву (хотя и они тоже бывают причиной подобной симптоматики, не без того). Данный синдром вполне возможен при эпилепсии, при последствиях поражения головного мозга и при ряде других психических расстройств.

Основной симптом – нарушение чувства реальности внешнего мира. Окружающая реальность может прикинуться, будто совершенно с вами не знакома. Вы станете искать прежние краски – они окажутся либо слишком яркими, либо тусклыми. Вы будете искать объемность и перспективу – а вашим глазам предстанет паршивенькая диорама а-ля халтур-продукт. Город перестанет быть узнаваемым: вместо того, прежнего, кто-то понаставил декораций, а кое-где даже напутал с порядком их расположения. Солнце тоже на что-то подменили, причем явно сэкономили на ваттах. А главное – не у кого спросить дорогу обратно, в настоящее.

Память тоже в таком случае может сыграть злую шутку, подсунув либо дежавю («Черт, ведь это со мной уже было, и я даже могу вспомнить, когда, и даже что я тогда делал, – вот-вот, сейчас, – эх, ускользает, но все равно – было, было!») или жамевю («А какого хрена они все делают вид, будто меня знают, причем не с лучшей стороны? Не было у нас с вами отношений, девушка, и нечего показывать на свой живот, это у вас газы!»). Факультативными симптомами могут выступать растерянность, страх, тревога, снижение настроения.

Оба синдрома, несмотря на замысловатость и неординарность, все же поддаются лечению, что позволяет в итоге вернуть пациенту не только самого себя, но и знакомую реальность в придачу.

Ипохондрический и сенестопатический синдромыОй, стрельнуло в ухе!Ой, в боку кольнуло!Ой, поганки-мухиСвалили со стула!Нету сил подняться…Полежу немного…Ой, пора мне, братцы,В дальнюю дорогу.© Л. Сергеев

Эти синдромы – как Ленин и партия. Или дуалистическая сущность электрона. Одним словом, довольно часто где один, там и второй, хотя возможны варианты, в том числе и изолированно ипохондрический, и чисто (и вполне конкретно) сенестопатический синдромы.

Ипохондрический синдром. Название его происходит от греческого слова hypochondrion, то есть «подреберье», где, по убеждениям древнегреческих медиков, и прячется душа. Оттуда же она имеет привычку ныть и там же болеть. Не путать: душа – слева, а у кого болит в подреберье справа – это печень, это от дозволенных излишеств.

При всем многообразии проявлений, облигатным (ведущим) симптомом является одно: болезненная, до трясучки, забота о своем драгоценном здоровье, в симбиозе с непоколебимой уверенностью в том, будто с этим здоровьем что-то не так. Поведение такого пациента можно сравнить с человеком, который поклоняется вечно недовольному, сварливому, всегда с похмелья божеству, раздражая его своим молитвенным нытьем и удивляясь, отчего его так не любят – вон опять ритуальный шлем оплавился… А божеству всего-то и надо было, что тишина и стопка водки. На алтарь, а не в себя, идиот!

В поисках болячек эти люди готовы обойти всех врачей, залезть не то что под томографы – под ультрамикротомы – ну ведь не может такого быть, что организм здоров! Отчего же так отвратительно тогда на душе и в организме? Нет, вы явно что-то скрываете – не зря у вас почерк неразборчивый и половина на латыни! Доктор, миленький, ну давайте проведем ма-аленькое контрольное вскрытие! Только наркоз помягче, а то он, говорят, вреден для здоровья…

Что самое интересное – неприятные ощущения и убежденность в том, будто с организмом все плохо, крайне стойки и очень неохотно поддаются лечению, что убеждает пациента: на самом-то деле самый больной человек в мире – вовсе не Карлсон. Мысли о здоровье приобретают характер сверхценных, а в ряде случаев достигают силы ипохондрического бреда.

Сенестопатический синдром. Его основа – сенестопатии (от греч. koinos – общий, aesthesis – чувство, ощущение и pathos – страдание, болезнь). Термин предложен французскими психиатрами Э. Дюпре и П. Камю в 1907 году. Что он означает? Представьте себе, что вы забивали в стену гвоздь и попали молотком по пальцу. Если опустить не имеющие прямого отношения к делу, но от этого не менее эмоционально насыщенные речевые обороты, то остается следующее: конкретный палец, по которому ударили конкретным молотком, и этот палец вполне конкретно болит. Налицо этиология, патогенез и четкая локализация болезненного процесса, с четкими ощущениями. Так вот сенестопатии СОВСЕМ НЕ ПОХОЖИ, за исключением, пожалуй, одного: они тоже тягостны и мучительны.

Во всем же прочем – ничего общего: локализация либо «где-то здесь», «вот-вот-вот, только что было тут, а теперь вроде как сместилось»; яркость – словно воспринимаемая через призму сознания, чуть матированная; сами ощущения – без четкости, присущей тем, что бывают от реальной болезненной причины, что довольно показательно прослеживается в том, как пациент их описывает: тут у него подергивает, там булькает, вот здесь переливается и как бы при этом покусывает. В ряде случаев ощущения, напротив, довольно локальные и четкие, но при этом настолько вычурные, что на их фоне комок в горле, камень на сердце и шило в заднице бледно выглядят и мелко плавают. Для полноты картины не хватает только сбоку бантика. И будьте уверены: даже разобрав несчастный организм по клеточке, вы не найдете причину этих ощущений. Вскрытие, как говорится, покажет, что пациент умер от вскрытия, а так – был вполне себе телесно здоров!

Ну и как, скажите, тут обойтись без сопутствующего ипохондрического синдрома? Как не озаботиться своим здоровьем, которому угрожает аморфно-анонимное нечто?

Факультативными симптомами для обоих синдромов могут выступать:

• субдепрессивное настроение (с чего бы ему быть хорошим, когда самый больной в мире человек столь долго и безуспешно ищет корень своих бед, а находит лишь хрен?);

• тревога, страхи, которые могут носить характер навязчивых и сопровождаться ритуалами (в том числе ритуальным обследованием и ритуальными капельницами – чисто на всякий случай);

• бессонница (заснешь тут, когда там булькает, тут похрустывает, да еще и свистит, когда скрипеть заканчивает!);

• вегетативные расстройства – тахикардия, потливость, скачки артериального давления (не то чтобы кризовые, но довольно неприятные по ощущениям) и прочее.

– А ты меня спросишь, как я себя чувствую, а я тебе скажу: я самый больной в мире человек, и мне больше ничего не надо!

© Карлсон, который живет на крыше

Название истерического синдрома берет начало от греческого слова hystera, что означает «матка». Древние греки считали, что болезни этой подвержены исключительно женщины, и исключительно по причине разлада своего детородного органа, с его особым мнением и альтернативным взглядом на реальность, со всем остальным организмом. Мужики, по мнению греков, таким не должны были болеть: гоплит-истерик – находка для перса и мастдай. Термин диссоциативное, равно как и конверсионное расстройство, появился много позже. Уже в эпоху развитого феминизма и стыдливой политкорректности.

Для истерического синдрома ведущий симптом выделить сложно. Дело в том, что его проявления крайне разнообразны и могут напоминать массу абсолютно непохожих друг на друга, но внешне ярких и грозно выглядящих болячек. Не зря истерию называют «великой симулянткой». Вот сферы, которые, как правило, затрагивает истерическая симптоматика:

• психика,

• моторика,

• речь,

• органы чувств,

• соматика и вегетативная система.

Как видно, сферы совершенно разные. Какие особенности роднят симптоматику?

Прежде всего, это причина симптоматики. Она всегда психогенная, то есть обусловлена именно деятельностью (точнее, разладом) психики и не имеет под собой реальной телесной причины, хоть обыщись. Зато психотравмирующую причину отыскать очень даже можно. И чем больше она задевает личность пациента, тем ярче будет симптоматика.

Характерно усиление (да и вообще появление) симптомов в присутствии зрителя, их нарочитость («Для вас ведь стараюсь!»). Правильно, какой смысл актеру играть для зеркала? Все симптомы яркие, переживания полны драматизма и накала страстей. Станиславский рыдает и скандирует символ веры.

Как правило, везде присутствует субдепрессивный фон: страдание есть страдание, даже если оно больше исполняется, нежели имеется.

Внушаемость и самовнушаемость присутствуют и порой развиты очень сильно, но, что характерно, – там и тогда, где и когда в том имеется подспудный (хоть и не осознаваемый) профит для самого пациента.

Вообще, целесообразность и выгода – вот две постоянные спутницы истерического синдрома. Пусть вычурные и непонятные, пусть неприемлемые для здорового человека и более приличествующие ребенку трех-четырех лет – но они есть. Надо заболеть, чтобы не пойти в садик и получить конфетку? Да пожалуйста! Надо, чтобы не ругали? «А-а-а, вот умру и будете плакать!» Причем, даже если все эти причины для окружающих как на ладони, сам пациент не будет видеть их в упор. Что там Фрейд писал про вытеснение?.. Итак, коснемся подробнее каждой из сфер.

Психика

Это астения (как правило, слабость наступает перед необходимостью делать что-то неприятное), это субдепрессивная симптоматика, это амнезии (особенно в том, что не хочется вспоминать), это ипохондрия – но со всеми приведенными выше дополнительными условиями; это патологическая лживость, часто в сочетании с беззастенчивым фантазерством (синдром Мюнхгаузена, как частный вариант). Это и истерические фуги[34] (собрал вещи, пропал, обнаружился в другом городе – и ничего не помнит, хотя все это время внешне действовал очень целенаправленно, барышни подтвердят); истерические трансы с состояниями овладения (не путать с таковыми при эпилепсии, интоксикациях и синдроме Кандинского – Клерамбо!) – достаточно вспомнить кликушество и страшного демона Икотку (есть такая старая колдовская техника в Сибири и на Урале. Выращивают сущность на остатках пищи или определенном виде еды, это особый вид плесени. Считается, что до попадания в носителя «бес» находится в туеске с квасом, приготовленном колдуном. Затем эту сущность направляют жертве) – его именем даже назван один из национальных синдромов. Это и постоянные приготовления к повешению, вскрыванию вен, испитию яда и прочим прощально-суицидальным мероприятиям – был бы сочувствующий наблюдатель. Сюда же относят синдром Ганзера (садимся мимо стула, ложку проносим мимо рта, отвечаем нарочито невпопад и вообще создаем впечатление глубокого инвалида умственного труда), пуэрилизм (поведение практически как у ребенка, разве что навыки прикурить и открыть бутылку пива никуда не делись), псевдодеменцию (пациент дурашлив, нарочито бестолков, нарочито неправильно отвечает на элементарные вопросы, хотя тут же может на автомате выдать правильное решение сложной задачи).

Моторика

Это классическая истерическая дуга (тело напряжено, выгнуто, опирается только на пятки и затылок), это истерический припадок, который по незнанию легко принять за эпилептический (в отличие от последнего, реакция на ватку с нашатырным спиртом здесь будет). Это всевозможные параличи и парезы, которые можно чудесным образом излечить, сказав повнушительнее, мол, встань и иди… и иди, и иди, а то сейчас наложение рук сделаю! Это и нарушения глотания, и астазия-абазия: стоять не можем, ходить не можем, зато в постели руки и ноги очень даже прилично двигаются. Кривошея, косоглазие, кривобокость, которые можно все тем же чудесным образом вылечить, – это тоже отсюда.

Речь

Заикание, мутизм (когда вообще не разговаривает), афония (когда только шепотом), дизартрия (вдруг начинает искажаться речь, не проговариваются отдельные согласные, слоги, теряется членораздельность). Повторюсь – все перечисленное может быть и не истерическим, поэтому важно учитывать все симптомы.

Органы чувств

Это слепота (в упор не вижу), глухота (та же причина), потеря обоняния (выражение «потерять нюх» не совсем отсюда, но общую ситуацию отражает), вкусовой чувствительности, потеря кожной чувствительности – по типу «перчаток», «чулок», «трусов», «пенсне, галстука и презерватива»… впрочем, последнее вряд ли, забудьте.

Соматика и вегетативная система

А вот этих проявлений ОЧЕНЬ много. Тут и спазмы, симулирующие астму, и непроходимость пищевода, и икота. Тут все, что может отмочить желудочно-кишечный тракт, начиная от изжоги с отрыжкой и заканчивая метеоризмом и поносом (запор тоже, как опция). Со стороны сердечно-сосудистой системы – колебания артериального давления, предобморочные и предынфарктные состояния (не на кардиограмме, там все в порядке), тахикардия и аритмия, бледность или краснота кожи. Викарные кровотечения[35]. Как вариант, который ныне встречается редко, – кровотечения из ступней и ладоней, а также с кожи лба и из межреберья, куда копьем ударил Христа римский солдат. Появляющаяся и исчезающая без следа импотенция и фригидность, ложная беременность – это тоже отсюда.