Коллектив авторов
Инфекционные болезни у детей


Морфологические методы исследования применяют преимущественно для установления характера и стадии патологического процесса в печени при формировании хронического гепатита, а также для диагностики внутриутробных инфекций по данным исследования плаценты. Метод цитоскопии осадка мочи и слюны используют для диагностики цитомегаловирусной инфекции.

Биологический метод. Возможно заражение инфицированным материалом лабораторных животных (белые мыши, кролики, морские свинки).

Оценку данных клинико-лабораторных исследований необходимо проводить с учетом особенностей течения заболевания в различных возрастных группах, периода и формы болезни, наличия осложнений и микст-инфекции, прививочного анамнеза и характера этиопатогенетической терапии.

Следует подчеркнуть, что для обоснования диагноза инфекционной болезни методы лабораторной диагностики при ряде инфекций должны рассматриваться как дополнительные. Отрицательный результат лабораторного исследования не может полностью исключить предполагаемый диагноз, а положительный не всегда рассматривается как абсолютное доказательство наличия инфекционного заболевания.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, направленным одновременно на ликвидацию возбудителя, обезвреживание токсичных продуктов его жизнедеятельности (этиотропная терапия), на устранение функциональных нарушений, возникающих в результате взаимодействия возбудителя и организма человека (патогенетическая терапия), а также на повышение специфической и неспецифической сопротивляемости макроорганизма. Для устранения отдельных симптомов болезни используют симптоматические средства.

Неотъемлемой составной частью терапии являются режим, диета, уход за больным, которые в ряде случаев приобретают первостепенное значение (диета при вирусном гепатите А, режим при токсических формах дифтерии и др.). При инфекционных заболеваниях в течение всего острого периода необходим постельный режим. В дальнейшем его расширяют до полупостельного и общего. Режим стационара предусматривает профилактику перекрестного инфицирования (одномоментное заполнение палат с учетом этиологии, периода и тяжести болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста ребенка), а также соблюдение чистоты в палатах и боксах, проветривание помещений, своевременную смену белья. Дети младшего возраста, больные с тяжелыми формами должны находиться в условиях индивидуальной изоляции.

Диетотерапию проводят в соответствии с нозологической формой, с учетом возраста ребенка и его индивидуальных особенностей, периода болезни, тяжести состояния. Рекомендуется полноценная, легкоусвояемая, разнообразная пища с физиологическим соотношением белков, жиров и углеводов.

Максимально адаптированы для детского питания продукты ОАО «Петмол» (СПб.) компании «ЮНИМИЛК» торговой марки «Тема», обладающие пребиотическими свойствами: стерилизованная молочная смесь (назначают с рождения), кефир детский (с 8 мес.), творог для малышей (с 6 мес.), творожная паста с натуральным фруктовым наполнителем – черника, груша, яблоко-морковь (с 6 мес.), молоко детское стерилизованное витаминизированное (с 8 мес.), молоко детское обогащенное «Малышок» (с 8 мес.). Показано употребление кисломолочных продуктов со свойствами пробиотиков: бифилайфа (содержит основные штаммы бифидобактерий), бифидока (разработан на основе кефира, обогащенного бифидобактериями), ацидофилина (вырабатывается на основе чистого молока с добавлением молочнокислого стрептококка и ацидофильной палочки) (см. Приложение № 1).

Большое значение имеет достаточное и правильное введение жидкости. Особенно важно контролировать поступление жидкости в организм при кишечных инфекциях для профилактики дегидратации и ее лечения.

В настоящее время инфекционных больных нередко лечат в домашних условиях с соблюдением тех же принципов и правил, что и в стационаре, проводя все лечебно-диагностические и противоэпидемические мероприятия.

Этиотропная терапия (воздействие на возбудитель, токсины и другие факторы агрессии) проводится противоинфекционными средствами, включает антибактериальное, противовирусное, антипаразитарное лечение, а также ряд методов эфферентной терапии (направлена на выведение из организма токсичных и балластных веществ) и иммунотерапии (использование специфических сывороток и иммуноглобулинов).

Противоинфекционными средствами являются антибиотики, синтетические антимикробные и противовирусные препараты.

Антибиотики — вещества биологического происхождения, синтезируемые микроорганизмами, извлекаемые из растительных или животных тканей и подавляющие рост бактерий и других паразитов. В качестве лекарственных препаратов используют также полусинтетические производные антибиотиков и их синтетические аналоги.

Все антибиотики по механизму действия на возбудителей подразделяют на три группы:

1) препараты, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем и др.), монобактамы (азтреонам), ристомицин, фосфомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин);

2) препараты, нарушающие функцию цитоплазматической мембраны: полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, леворин и др.), аминогликозиды (канамицин, гентамицин, нетилмицин и др.);

3) препараты, нарушающие синтез белка и (или) нуклеиновых кислот: левомицетин, тетрациклины, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин и др.), оксазолидиноны (линезолид), мупироцин, рифампицин, фузидин, гризеофульвин.

Антибиотики 1-й и 2-й групп оказывают на микроорганизмы бактерицидное действие, 3-й группы – бактериостатическое.

Антибактериальная терапия должна быть рациональной, так как в результате неправильного (в недостаточных дозах, с меньшей кратностью, неполным курсом) применения препаратов микроорганизмы приобретают частичную или полную резистентность. В настоящее время широко распространены штаммы пневмококков, устойчивые к пенициллину и цефалоспоринам, золотистого стафилококка – к метициллину, сальмонелл и шигелл – к цефалоспоринам, пиогенного стрептококка – к эритромицину, гемофильной палочки – к амоксициллину и левомицетину. Устойчивость возбудителей довольно часто является причиной неэффективности антибиотикотерапии.

Выбор антибиотика в современных условиях, при наличии огромного количества препаратов, представляет определенные трудности и осуществляется, прежде всего, в соответствии с чувствительностью возбудителя и тяжестью патологического процесса. Очень важно своевременно уточнить этиологию заболевания с помощью лабораторных методов. При выборе антибиотика у больных с тяжелыми формами, с наличием иммунодефицита предпочтение следует отдавать бактерицидным препаратам, дающим более быстрый лечебный эффект по сравнению с бактериостатическими антибиотиками.

В качестве стартовой этиотропной терапии рекомендуется назначать антибиотики узкого спектра действия, что обеспечивает меньший риск развития нежелательных эффектов, в частности дисбактериоза. Антибиотики широкого спектра действия чаще используют для терапии тяжелых и сочетанных форм бактериальных инфекций. В некоторых случаях (по показаниям) одновременно назначают несколько антибиотиков. Однако следует учитывать, что использование комбинированной антибиотикотерапии значительно повышает вероятность нежелательного воздействия на макроорганизм.

Антибиотики показаны и широко используются при заболеваниях бактериальной этиологии. В ряде случаев они необходимы и больным с вирусными инфекциями, тяжесть и исход которых часто зависят от присоединившихся бактериальных осложнений.

Показания к назначению антибиотиков в каждом конкретном случае должны быть строго обоснованы. Следует учитывать, что антибиотикотерапия может сопровождаться различными патологическими реакциями, нередко довольно серьезными. Наибольшую опасность представляет прямое токсическое действие антибиотиков, характеризующееся избирательностью (каждый препарат имеет свои органы-мишени). Проявления нейротоксичности в виде полиневритов, нервно-мышечного блока характерны для аминогликозидов, полимиксинов, линкозамидов, ристомицина. Нефротоксическое действие (интерстициальный нефрит, почечная недостаточность) может развиваться при использовании аминогликозидов, полимиксинов, некоторых цефалоспоринов I поколения. Гепатотоксичность, проявляющаяся холестазом, характерна для макролидов (эритромицин); конъюгационная желтуха – для левомицетина, тетрациклинов. Проявления гематотоксичности (угнетение лейкопоэза, тромбоцитопоэза, гемолитические реакции, метгемоглобинемия, гемокоагуляционные расстройства) чаще встречаются на фоне применения левомицетина, тетрациклинов, карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов. Поражение костной ткани (замедление роста, поражение зубов) вызывают тетрациклины. Аллергические реакции чаще возникают при применении пенициллинов и цефалоспоринов. Они могут проявляться различными кожными высыпаниями, зудом, астматическими приступами, отеком Квинке и др. Изредка наблюдается развитие таких опасных для жизни реакций, как анафилактический шок. Биологические реакции (угнетение нормальной микрофлоры макроорганизма) чаще возникают при использовании антибиотиков широкого спектра действия; препаратов, не полностью всасывающихся при приеме внутрь, например ампициллина; при длительной антибактериальной терапии.

Синтетические противоинфекционные лекарственные средства (сульфаниламиды, хинолоны, нитрофураны, нитроимидазолы) используют при непереносимости антибиотиков, при инфекциях, вызванных антибиотикорезистентными штаммами возбудителей, совместно с антибиотиками для расширения спектра их действия и повышения терапевтической эффективности.

Сульфаниламиды – препараты широкого спектра действия, дающие бактериостатический эффект. В настоящее время они не находят столь широкого применения, как в предыдущие годы, из-за быстро развивающейся вторичной резистентности микроорганизмов. Так, большинство штаммов шигелл, пневмококков, стрептококков, стафилококков, менингококков обладают выраженной устойчивостью к сульфаниламидам. Сохраняют свою эффективность и широко используются в основном препараты, комбинированные с триметопримом: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол), гросептол, сульфатон, лидаприм. Они оказывают бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы и дают хороший терапевтический эффект при различных инфекционных заболеваниях.

Хинолоны (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол, налидиксовая кислота и др.) предназначены в основном для терапии острых кишечных инфекций и заболеваний мочевыводящих путей. Новые препараты данной группы — фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) – обладают широким спектром действия, высокой эффективностью, малотоксичны. Это препараты резерва, они используются вместо антибиотиков широкого спектра действия. Нитрофураны(фуразолидон, нифуроксазид, фуразолин и др.) с успехом применяются и в настоящее время, поскольку характеризуются высокой активностью в отношении многих микроорганизмов, а также некоторых простейших. В отличие от других противоинфекционных средств, препараты данной группы не снижают, а, наоборот, способны даже повысить сопротивляемость макроорганизма к инфекции, в частности, увеличивая фагоцитарный индекс лейкоцитов и титр компонентов системы комплемента.

Нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол) широко используются и высоко эффективны при заболеваниях, вызванных анаэробными микроорганизмами (бактероиды, клостридии, пептококки и др.) и простейшими (лямблии, лейшмании, кишечные амебы, трихомонады).

Противовирусные препараты в педиатрической практике применяют строго по показаниям с учетом риска развития нежелательных эффектов. Наибольшее практическое значение имеют следующие группы противовирусных препаратов:

1. Противогриппозные средства (ремантадин, орвирем, осельтамивир, занамивир). Данные препараты, блокируя рецепторы мембран, препятствуют проникновению вируса гриппа в клетку (ремантадин, орвирем) или ингибируют нейраминидазу вируса гриппа, подавляя репликацию (осельтамивир, занамивир). Используются для лечения гриппа и индивидуальной и массовой профилактики при контакте с больным или в период эпидемии.

2. Противогерпетические (теброфен, риодоксол, идоксуридин, видарабин, ацикловир, валацикловир, фамацикловир) и противоцитомегаловирусные (ганцикловир, фосфоноформат) препараты блокируют репликацию, т. е. нарушают синтез нуклеиновых кислот вируса. Препараты оказывают цитостатическое действие и при длительном использовании способны вызывать нарушение функции печени, почек, кроветворения, иммунитета и даже давать мутагенный, тератогенный и канцерогенный эффекты.

3. Препараты, влияющие на вирус иммунодефицита человека, делятся на 4 группы: нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (зидовудин, абакавир, диданозин, ставудин, зальцитабин, ламивудин), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (невирапин, ифавиренц, делавердин), ингибиторы протеазы ВИЧ (саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и др.), ингибиторы слияния/проникновения (энфувиртид). Механизм их действия заключается в блокаде ферментов обратной транскриптазы – ревертазы (1-я и 2-я группы), протеиназы (3-я группа), под влиянием которых происходит синтез ДНК ВИЧ на матрице (вирусной РНК). Энфувиртид (ингибитор слияния/проникновения), специфически связываясь с белком ВИЧ вне клетки, ингибирует его структурную реаранжировку и блокирует проникновение ВИЧ в клетку.

4. Противовирусные препараты широкого спектра действия с иммуномодулирующей активностью (интерфероны, интерфероногены).

В этиопатогенетической терапии вирусных инфекций применяют иммунотропные препараты, которые нормализуют показатели иммунной системы, как в случае иммунодефицитных состояний (ИДС), так и при гиперергических иммунопатологических реакциях, без изменения нормально функционирующих звеньев иммунной системы (ИС).

В комплексной терапии вирусных инфекций применяют цитокины: интерфероны (ИФН-?, -?, -?)иинтерлейкины, а также интерфероногены (циклоферон); тимические факторы (тималин, тактивин, тимоген); синтетические препараты с поливалентными эффектами (деринат, полиоксидоний).

Цитокины – пептидные или гликопептидные молекулы с различной структурой и функцией, продуцируются клетками иммунной системы для осуществления бесконтактной координации межклеточных взаимодействий. Они обеспечивают взаимосвязь специфического иммунитета и неспецифических защитных реакций организма, а также координируют функционирование иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и других систем для вовлечения их в организацию и регуляцию защитных реакций.

Интерфероны получают из питательной жидкости, в которой культивируют лейкоциты (?-интерфероны), фибробласты (?-интерфероны) и лимфоциты (?-интерфероны) человека. Рекомбинантные интерфероны получают путем имплантации человеческого гена, ответственного за выработку ИФН, в клетку-продуцент: кишечную палочку (интрон А), синегнойную палочку (реаферон) и др. В клинической практике используют следующие препараты: ?-интерфероны (виферон, гриппферон, офтальмоферон, реаферон, роферон, интрон А, велферон), ?-интерфероны (бетасерон, фрон), ?-интерфероны (гаммаферон, иммуноферон). Рекомбинантные интерфероны широко используют в терапии как вирусных инфекций (грипп и другие ОРВИ, вирусные гепатиты В и С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция и др.), так и бактериальных (хламидиоз, уреаплазмоз и др.).

Гриппферон (рекомбинантный интерферон ?2?) – отечественный препарат для экстренной профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ. Действие гриппферона основано на предотвращении размножения вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути. При первых признаках заболевания гриппом, ОРВИ гриппферон закапывают в носовые ходы в течение 5 дней: детям в возрасте от 0 до 1 года – по 1 капле 5 раз в день, от 1 года до 3 лет – по 2 капли 3 раза в день, 3 – 14 лет – 2 капли 4 раза в день, старше 14 лет – 3 капли каждые 3 – 4 часа. Для профилактики препарат закапывают в возрастной дозировке 1 – 2 раза в день на протяжении контакта с больным или периода эпидемического подъма заболеваемости гриппом.

Офтальмоферон – глазные капли, имеющие в составе: интерферон человеческий рекомбинантный ?2?, борная кислота, димедрол, поливинилпирролидон, полиэтиленоксид, трилон Б, гипромеллоза, натрия хлорид, натрия ацетат. Офтальмоферон обладает широким спектром противовирусной активности. Комплексный состав препарата обеспечивает противовоспалительный, антипролиферативный, противоаллергический и противоотечный эффекты, а также противомикробное, местно-анестезирующее и регенерирующее действие. Полимерная основа глазных капель пролонгирует действие лекарственных средств и выполняет функцию «искусственной слезы», исключая или уменьшая потребность в дополнительных ее инстилляциях. Офтальмоферон может быть использован для лечения вирусных (аденовирусных, энтеровирусных, герпетических) поражений глаз – конъюнктивитов, кератитов, кератоконъюнктивитов, синдрома «сухого глаза» при различной патологии.

Виферон – комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат, включающий в свой состав человеческий рекомбинантный интерферон-?2? и мембраностабилизирующие компоненты – антиоксиданты (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) в терапевтически эффективных дозах. Препарат обладает мощной противовирусной активностью, иммуномодулирующим действием на Т- и В-лимфоциты, нормализует содержание IgE; его применение позволяет значительно снизить дозы и продолжительность курсов антибиотико- и гормонотерапии инфекционных болезней. Виферон выпускается в лекарственных формах (суппозитории ректальные, гель, мазь), которые позволяют избежать нежелательных эффектов, возникающих при парентеральном введении препаратов интерферона (гриппоподобные явления, головные боли, артралгии, галюцинации, выпадение волос, диарея). Виферон используют в терапии вирусных и бактериальных инфекций у детей, в том числе у новорожденных и недоношенных, для профилактики гриппа и других ОРВИ, а также в лечении бронхиальной астмы, инсулинозависимого сахарного диабета, папилломавирусной инфекции и др. Детям до 7 лет назначают виферон 150 000 МЕ, старше 7 лет и взрослым – виферон 500 000 МЕ.

Интерфероногены – вещества природного и/или синтетического происхождения, способные индуцировать в организме человека продукцию интерферона. В педиатрической практике используют циклоферон, анаферон детский и др.

Циклоферон – низкомолекулярный индуктор интерферона, обладающий противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Противовирусная активность препарата связана с выработкой эндогенного интерферона и прямым воздействием на репликацию вируса. Иммуногегуляторные свойства циклоферона реализуются через активацию ?-интерферона, повышение выработки которого способствует восстановлению Т-клеточного звена иммунитета (нормализация уровней субпопуляций CD3+, CD4+, а также количества CD16+ (естественных киллеров), CD8+, CD72+ Т-лимфоцитов). Препарат корригирует синтез иммуноглобулинов, приводя к повышению биосинтеза высокоавидных, т. е. функционально полноценных антител, способствующих более эффективной терапии. Циклоферон обладает противовоспалительным действием, обусловленным дозозависимым ингибирующим влиянием на синтез провоспалительных цитокинов (IL-1-?, IL-8 и TNF-?), и индуцированием продукции мононуклеарами противовоспалительного цитокина (IL-10 и/или TGF-?).

Циклоферон применяют у детей в комплексном лечении различных инфекций: острых и хронических вирусных гепатитов А, В, С, D (в том числе у наркозависимых подростков); ВИЧ-инфекции (стадии IA – IIIB); герпетической инфекции; острых респираторных заболеваний; острых и хронических бактериальных инфекций (шигеллезы, сальмонеллезы, хламидиозы, рожа и др.) в качестве иммунотропного средства, а также для проведения экстренной неспецифической профилактики ОРЗ и гриппа в период сезонного подъема заболеваемости и с целью коррекции вторичного иммунодефицитного состояния различного генеза. Циклоферон назначают из расчета 6 – 10 мг/кг в сутки (перорально, в/м, в/в по схеме).

Анаферон детский – отечественный иммуномодулятор с противовирусной активностью, содержит антитела к ?-интерферону (сверхмалые дозы, предназначенные для перорального применения). Сочетание противовирусного и иммуномодулирующего эффектов препарата обусловлено, прежде всего, его способностью повышать выработку эндогенных интерферонов (альфа, бета, гамма). Анаферон детский – эффективный и безопасный препарат, который используют в лечении и профилактике ОРВИ (включая грипп) у детей 1 мес. и старше. Оптимальным является сочетание профилактического применения препарата (1 таблетка в сутки в течение 3 мес. или всего эпидемического сезона) и лечебного (в случае заболевания). С целью достижения лечебного эффекта необходимо начинать прием препарата не позднее 1 – 2 сут от появления первых симптомов: по 1 таблетке 4 раза с интервалом 30 мин, затем в течение этого же дня еще 3 таблетки, в течение последующих дней болезни – по 3 таблетки в сутки. Возможен индивидуальный подбор частоты приема (более частое назначение) и использование препарата в составе комплексной терапии. Анаферон детский снижает заболеваемость ОРВИ более чем в 2 раза, тяжесть и продолжительность болезни (на 2 – 2,5 сут), частоту развития осложнений (среднего отита, слизисто-гнойного ринита) в 2 раза. В качестве профилактического средства препарат наиболее эффективен у часто и длительно болеющих детей. Доказана эффективность и безопасность использования анаферона детского при лечении ветряной оспы у детей в возрасте старше 1 года. Препарат назначают не позже 48 ч от появления первых симптомов в течение 7 – 9 дней в сочетании с симптоматической терапией. Применение анаферона детского значительно снижает тяжесть заболевания (сокращаются длительность лихорадки, срок появления новых высыпаний и продолжительность зуда), уменьшает частоту развития осложнений. Имеется положительный опыт применения анаферона детского при ряде других заболеваний вирусной этиологии (инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клещевой энцефалит).

В терапии инфекционных болезней используют синтетические препараты с поливалентными эффектами (иммуномодуляторы).

Деринат – современный иммуномодулятор, цитопротектор и препарат природного происхождения (ЗАО «ФП „Техномедсервис“», Россия), разрешенный к применению у детей с 1-го дня жизни. Препарат обладает способностью восстанавливать дисбаланс иммунного статуса на клеточном и гуморальном уровнях за счет увеличения CD4

, CD8

, CD25

-лимфоцитов, NK-клеток, микробицидной активности лейкоцитов, числа и активности В-лимфоцитов, а также активации системы комплемента, нормализации синтеза иммуноглобулинов. Под его влиянием имеет место активация макрофагов и дендритных клеток, нормализация продукции цитокинов (ИФН-?, IL-1, -6, -8, -12 и др.) и числа NK-клеток, что проявляется противовоспалительным эффектом, снижением реакций апоптоза и повышением скорости восстановления морфологических повреждений в тканях. Деринат эффективен при инфекционных процессах вирусной, бактериальной, грибковой этиологии, иммунодефицитах различного происхождения. Препарат применяют для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ, а также для реабилитации ослабленных и часто болеющих детей. Многочисленные клинические исследования показали, что при гриппе и других ОРВИ деринат в виде назальных капель, действуя непосредственно в очаге воспаления, в месте «входных ворот инфекции», быстро купирует катаральные явления в носоглотке, симптомы со стороны слизистой оболочки глаз, бронхолегочной системы, способствует уменьшению тяжести и сокращает продолжительность заболевания. Эффективность препарата тем выше, чем раньше он был назначен и начал применяться. Деринат хорошо переносится организмом, нежелательные эффекты при его применении не отмечены. Доказаны фармакоэкономические выгоды при использовании препарата в комплексной терапии гриппа и других ОРВИ у детей в условиях стационара.

Специфическое лечение. Фаготерапия основана на лизисе бактерий фагами, строго специфичными в отношении определенного вида микробов. В отличие от химиотерапевтических средств, бактериофаги действуют избирательно, не причиняя вреда нормальной микрофлоре организма человека. Главным условием эффективного применения данных препаратов является использование только тех серий, которые лизируют выделенные от больного штаммы микроорганизмов. В настоящее время в педиатрической практике широко используют стафилококковый, дизентерийный, сальмонеллезный, колипротейный, клебсиеллезный бактериофаги; пиоционеус, способный лизировать синегнойную палочку; пиобактериофаг, активный в отношении стафилококков, стрептококков, эшерихий, протея, синегнойной палочки и др.; интестифаг, лизирующий шигеллы, сальмонеллы, диареегенные эшерихии и условно-патогенные микроорганизмы.
Новости
Библиотека
Обратная связь
Поиск