Инфекционные болезни у детей

Порядок высыпания определяют как одновременное распространение, когда сыпь появляется полностью уже в первые сутки; постепенное, или этапное, — при ее появлении в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь «спускается» сверху вниз в течение 3 – 4 дней. Одновременное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусных экзантемах. Иногда высыпание может происходить толчкообразно, с беспорядочным появлением новых элементов в течение нескольких дней, как, например, при ветряной оспе. В некоторых случаях высыпание характеризуется выраженным непостоянством — угасает и затем появляется вновь на тех же местах, меняет первоначальное расположение, характеризуется изменчивостью размеров и яркости. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также при краснухе, энтеровирусной инфекции. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.

Исчезновение сыпи может быть бесследным, без каких-либо остаточных изменений на коже, или с переходом в пигментацию, образованием корочек. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при скарлатине, краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой она пигментируется так же этапно, как и появляется, – вначале на лице, затем на туловище и конечностях. Иногда переход в пигментацию могут давать отдельные элементы сыпи при аллергических экзантемах, энтеровирусной инфекции. Однако в этих случаях, в отличие от кори, пигментация происходит нерегулярно и беспорядочно. У всех инфекционных больных обязательно характеризуют состояние языка, который может иметь типичные изменения («сосочковый» при скарлатине, псевдотуберкулезе; сухой, утолщенный, с отпечатками зубов при брюшном тифе).

В диагностике инфекционных болезней большое значение имеет состояние периферических лимфатических узлов. Учитывают их величину, консистенцию, наличие болезненности, состояние окружающей клетчатки, окраску кожи над ними, а также локализацию измененных лимфоузлов.

На основании учета эпидемиологических данных, анамнеза болезни и результатов клинического обследования в ряде случаев можно поставить только предварительный диагноз. В частности, практически невозможна клиническая диагностика стертых и абортивных форм инфекционных заболеваний.

Лабораторные методы имеют большое, в ряде случаев решающее значение в диагностике инфекционных заболеваний. Оценку результатов проводят с учетом выявленных клинических изменений.

Неспецифические методы диагностики включают: гемограмму, исследование печеночных проб, протеинограмму, ионограмму, коагулограмму, анализ мочи, копроцитограмму, рентгенологическое, электроэнцефалографическое и электрокардиографическое обследования, ультразвуковое исследование различных органов, инструментальные методы исследования ЖКТ (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия) и др. Неспецифические лабораторные методы позволяют поставить синдромный диагноз, определить тяжесть заболевания, своевременно выявить осложнения.

Большую помощь в диагностике инфекционных заболеваний оказывает гематологический метод – исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Для большинства бактериальных инфекций (скарлатина, рожа, ангина, дифтерия, дизентерия, лептоспироз, чума) характерен лейкоцитоз; при ряде инфекций (бруцеллез, лейшманиоз) наблюдается лейкопения. Вирусным инфекциям свойственна лейкопения (вирусные гепатиты, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, грипп). Количество лейкоцитов может меняться в процессе болезни – начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией при брюшном тифе и гриппе; лейкопения сменяется лейкоцитозом при натуральной оспе, а также при развитии бактериальных осложнений.

Особенности лейкоцитарной формулы также имеют диагностическую значимость. В одних случаях наблюдается нейтрофилез (дизентерия, дифтерия, скарлатина, сыпной тиф, лептоспироз, чума), в других – нейтропения и лимфоцитоз (коклюш, брюшной тиф, бруцеллез, туляремия). Лимфоцитоз характерен для большинства вирусных инфекций (грипп, эпидемический паротит, корь, вирусные гепатиты). Некоторым инфекционным болезням свойствен моноцитоз (бруцеллез, малярия, сыпной тиф); увеличение количества плазматических клеток отмечается при сыпном тифе, краснухе и геморрагических лихорадках; лимфоцитоз, моноцитоз и атипичные мононуклеары характерны для инфекционного мононуклеоза. Многие инфекционные заболевания сопровождаются тромбоцитопенией и исчезновением эозинофилов из периферической крови.

Бактериальные инфекции характеризуются сочетанием лейкоцитоза и нейтрофилеза, часто со сдвигом формулы в сторону незрелых форм гранулоцитов – палочкоядерных, юных (тяжелые формы дифтерии, скарлатины, дизентерии и др.). Однако при некоторых бактериальных инфекциях отмечается лейкопения с лимфоцитозом (брюшной тиф, бруцеллез) или лейкоцитоз с лимфоцитозом (коклюш). СОЭ при большинстве бактериальных инфекций повышена, но может оставаться нормальной или сниженной (коклюш, бруцеллез). Изменения в гемограмме следует оценивать в зависимости от тяжести и периода болезни, с учетом развившихся осложнений.

Специфические методы лабораторной диагностики имеют особое значение для диагностики инфекционных заболеваний. Их подразделяют на несколько групп.

1. Выделение возбудителя – бактериологический и вирусологический методы.

2. Визуализация возбудителя – бактериоскопическое, вирусоскопическое, паразитологическое исследование.

3. Выявление антигенов возбудителя:

• РИФ – реакция иммунофлюоресценции;

• РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции;

• РИМ – радиоиммунологический метод;

• ИФА – иммуноферментный анализ;

• ПЦР – полимеразная цепная реакция;

• РА – реакция агглютинации;

• РЛА – реакция латекс-агглютинации;

• РПГА – реакция пассивной гемагглютинации;

• РНГА – реакция непрямой гемагглютинации;

• РСК – реакция связывания комплемента;

• РТГА – реакция торможения гемагглютинации;

4. Обнаружение специфических антител (серологическая диагностика): РА, РЛА, РПГА, РНГА, РСК, РТГА, ИФА, РИМ.

5. Кожные аллергические пробы.

6. Морфологические методы.

Методы выделения возбудителя. Материалом для исследований являются слизь из зева и носоглотки, кал, моча, мокрота, желчь, рвотные массы, а также кровь, цереброспинальная жидкость, содержимое пустул, язв, биопсийный, секционный материал и др.

Бактериологический метод является основным в диагностике кишечных инфекций, коклюша, дифтерии, стрептококковой и стафилококковой инфекций. Посев материала производят на элективные среды, учет колоний осуществляют после инкубации в термостате с экспозицией от нескольких часов до нескольких суток. В дальнейшем осуществляют биохимическое типирование возбудителя, фаготипирование и определение его чувствительности к антибиотикам.

Вирусологический метод используют для выделения возбудителя при вирусных инфекциях. Посевы материала от больного производят в первичные культуры клеток почек обезьян, клеток НеLa, культуры фибробластов, эмбриональные клетки человека. Вирусологический метод трудоемок, дорог, требует много времени и не получил широкого применения в практике.

Методы визуализации возбудителя.

Бактериоскопический метод – микроскопия окрашенных мазков исследуемого материала больного – имеет ограниченное применение и используется лишь при ряде инфекций (менингококковая, лептоспироз, возвратный тиф). Вирусоскопический метод – обнаружение вируса при электронной микроскопии исследуемого материала. В практике имеет ограниченное применение. Паразитологический метод является основным для диагностики паразитарных заболеваний (малярия, лямблиоз, амебиаз, криптоспоридиоз, пневмоцистоз, лейшманиоз). В основе метода – микроскопия специфически окрашенных и обогащенных мазков крови, экссудата, мокроты, кала, биоптатов органов.

Методы выявления антигенов возбудителя в сыворотке крови, секретах, выделениях или пораженных тканях используют для ранней экспресс-диагностики инфекционных заболеваний.

Реакция иммунофлюоресценции и ее модификация — реакция непрямой иммунофлюоресценции, основаны на использовании явления люминесценции при соединении антигенов бактерий, вирусов, риккетсий со специфическими антителами, меченными флюоресцирующими красителями (изотиоцианатом флюоресцеина). При прямом методе (РИФ) на взятый от больного материал, содержащий антиген (например, мазки-отпечатки со слизистой оболочки зева при ОРВИ или микоплазмозе верхних дыхательных путей), наносят специфическую люминесцирующую сыворотку, содержащую меченые антитела.

При непрямом методе (РНИФ) для выявления антигена мазок-отпечаток обрабатывают специфической немеченой сывороткой. Затем наносят люминесцирующую сыворотку к глобулинам немеченой сыворотки. Учет обеих реакций проводят под люминесцентным микроскопом. Метод прост, высокочувствителен и позволяет получить ответ через несколько часов от начала исследования. РИФ и РНИФ применяют для ранней экспресс-диагностики гриппа и других ОРВИ, коклюша, микоплазменной и хламидийной инфекций, дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллеза, чумы, туляремии, сифилиса, токсоплазмоза, бешенства, ВИЧ-инфекции.

Радиоиммунологический метод (РИМ), или радиоиммунный анализ (РИА), – высокочувствительный метод, основанный на применении радиоизотопной метки антигенов или антител (часто 125I). Обычно используют твердофазовый вариант РИМ, при котором антигены или антитела (в зависимости от задачи исследования) адсорбируются на твердом носителе (целлюлозе, полистироле). Сущность метода заключается в определении количества меченного радиоактивным йодом антигена после его контакта с гомологичными антителами сыворотки. Метод используют для диагностики вирусных гепатитов, бактериальных, риккетсиозных и протозойных заболеваний. Для выявления антигенов ВГВ к исследуемой сыворотке добавляют референс-сыворотку, содержащую антитела к вирусу гепатита В. Cмесь инкубируют 1 – 2 дня, затем добавляют к ней референс-антиген, меченный изотопом 125I, и продолжают инкубацию еще 24 ч. К образовавшемуся растворимому комплексу антиген – антитело добавляют преципитирующие антииммуноглобулины против белка референс-сыворотки, что приводит к образованию преципитата. Результат реакции учитывают по наличию и числу импульсов в преципитате, зарегистрированных счетчиком. При наличии в исследуемой сыворотке антигена, связывающегося со специфическими антителами референс-сыворотки, последние не вступают в связь с меченым антигеном, поэтому он не обнаруживается в преципитате.

Иммуноферментный анализ (ИФА) – высокочувствителен, легко воспроизводим и не требует радиоактивных реагентов, что делает его более доступным по сравнению с РИА. Принцип метода состоит в использовании антител, конъюгированных с ферментами (пероксидазой хрена или щелочной фосфатазой), – конъюгатов. Присоединяясь к образовавшимся на твердой фазе иммунным комплексам, конъюгат способствует их выявлению в результате реакции фермента с хромогенным субстратом (ортофенилендиамином, тетраметилбензидином). В качестве твердой фазы используют различные материалы – панели для титрования, палочки и шарики, нитроцеллюлозные мембраны. Модификация с использованием мембран получила название ELISA (enzime-linked immunosorbent assay). Результаты анализа учитывают визуально и инструментально (с помощью ИФА-ридеров) по оптической плотности окрашенных продуктов реакции.

Метод широко используют для определения антигенов гепатита В в сыворотке крови, иерсиниозного антигена в кале, моче, слюне.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – молекулярный метод диагностики. Сущность метода заключается в многократном копировании целевого фрагмента ДНК ферментом ДНК-полимеразой. Данный фермент может достраивать короткий участок ДНК, называемый праймером, при условии, что праймер образовал комплекс с другой цепью ДНК. Это возможно, если первичная последовательность праймера соответствует первичной последовательности целевого фрагмента (они комплементарны). Реакция проходит несколько циклов, в результате которых количество точных копий целевого фрагмента увеличивается (амплифицируется) экспоненциально (по крайней мере, в 105 раз) и многократно превышает количество всех остальных продуктов реакции.

Реакция проходит основные этапы:

1) пробоподготовка – быстрое, в течение 10 мин, выделение ДНК, готовой к амплификации (свободной от РНК, ингибиторов ДНК-полимеразы, белков), из цельной крови, тканей, суспензий клеточных культур и бактериальных клеток;

2) амплификация;

3) анализ продуктов ПЦР методом электрофореза в геле;

4) документирование результатов электрофореза.

Достоинствами метода являются высокая чувствительность и специфичность, быстрота постановки. С помощью ПЦР можно верифицировать вирусные гепатиты, диагностировать хламидиоз, микоплазмоз, герпетическую инфекцию, корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, дифтерию, ВИЧ-инфекцию и др.

Методы обнаружения специфических антител. Методы серологической диагностики (обнаружение антител в сыворотке крови, ЦСЖ, слюне) широко распространены. Однако они являются методами поздней и ретроспективной диагностики. Для большинства серологических методов необходимо исследование парных сывороток в динамике заболевания с интервалом в 7 – 14 дней.

Оценка результатов серологического исследования в ряде случаев затруднена. В частности, иммунологический ответ может быть недостаточно напряженным на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, а также у детей раннего возраста, особенно недоношенных. Кроме того, у детей раннего возраста могут определяться материнские антитела, у привитых – поствакцинальные.

Необходимо также учитывать, что серологические реакции не являются абсолютно специфичными ввиду наличия общих антигенов у возбудителей, относящихся к одному и даже разным видам. Специфичность серологических тестов зависит также от качества применяемых диагностикумов, правильности получения, обработки и хранения исследуемых материалов. Так, например, нельзя использовать для исследования сыворотки, имеющие признаки бактериального загрязнения, гемолиза, посторонние примеси, многократно замораживаемые и оттаиваемые, длительно хранящиеся при комнатной температуре. Для серологической диагностики инфекционных заболеваний широко используют РА, РЛА, РНГА, РСК и РТГА. Эти реакции чаще используют для обнаружения антител, но их можно применять и с целью выявления антигенов. Реакцию агглютинации используют для определения специфических антител с помощью известного антигена, а также с целью установления вида микроба с помощью известных антител. Она широко используется для диагностики брюшного тифа (брюшнотифозный Видаль), стафилококковой инфекции (стафилококковый Видаль), иерсиниоза, бруцеллеза (реакция Райта, реакция Хаддлсона).

Модификация РА, при которой на носитель (частица латекса) наносят очищенные антигены, называется реакцией латекс-агглютинации. В настоящее время она применяется для диагностики дифтерии, коклюша, ВИЧ-инфекции, менингококковой, гемофильной, пневмококковой и кишечных инфекций.

Реакция непрямой гемагглютинации по чувствительности превышает реакцию агглютинации. Это достигается использованием эритроцитов, на поверхности которых сорбируются антигены (бактериальные и вирусные) или антитела. Эритроциты, сенсибилизированные антигенами, называют антигенными эритроцитарными диагностикумами и используют для выявления и титрования антител. Эритроциты, сенсибилизированные антителами, именуют иммуноглобулиновыми эритроцитарными диагностикумами и применяют для выявления антигенов.

РНГА широко используется для диагностики острых кишечных инфекций, коклюша, ОРВИ, дифтерии, боррелиоза и др.

Реакция связывания комплемента позволяет титровать антигены или антитела по степени фиксации комплемента комплексом антиген – антитело. Она широко применяется для диагностики вирусных, микоплазменных, риккетсиозных инфекций, а также для выявления антител к возбудителям цитомегалии, токсоплазмоза, бруцеллеза, гонореи, сифилиса. Метод высокочувствителен и специфичен.

Реакция торможения гемагглютинации основана на способности некоторых вирусов (гриппа, арбовирусов) вызывать агглютинацию эритроцитов. Сущностью реакции является феномен предотвращения (торможения) гемагглютинации эритроцитов вирусами под действием иммунной сыворотки.

РТГА – вспомогательный лабораторный метод серодиагностики кори, краснухи, гриппа, клещевого энцефалита, полиомиелита и других вирусных инфекций, возбудители которых обладают гемагглютинирующими свойствами.

Диагностическую значимость серологических исследований можно повысить, применяя дифференцированное определение антител, относящихся к разным классам иммуноглобулинов (IgМ и IgG): IgM образуются в ранние сроки болезни и являются маркерами недавнего инфицирования; IgG появляются в более поздние сроки заболевания, сохраняются длительно и обусловливают постинфекционный иммунитет.

Определение различных классов иммуноглобулинов при однократном исследовании крови больного проводится методом ИФА. С его помощью верифицируют вирусные гепатиты, определяют характер течения таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, герпетическая инфекция, цитомегалия, хламидиоз, микоплазмоз. ИФА – наиболее перспективный метод диагностики практически всех вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, широко применяется в клинической практике.

Аллергические кожные пробы используют для обнаружения иммунологических сдвигов в организме больного. Они позволяют выявить специфическую сенсибилизацию макроорганизма при введении аллергена в кожу. Кожные аллергические пробы предложены для диагностики туберкулеза, бруцеллеза, токсоплазмоза, туляремии, грибковых и других заболеваний. В педиатрической практике кожные пробы, кроме туберкулиновых, не нашли широкого применения, что обусловлено риском развития побочных реакций.

Морфологические методы исследования применяют преимущественно для установления характера и стадии патологического процесса в печени при формировании хронического гепатита, а также для диагностики внутриутробных инфекций по данным исследования плаценты. Метод цитоскопии осадка мочи и слюны используют для диагностики цитомегаловирусной инфекции.

Биологический метод. Возможно заражение инфицированным материалом лабораторных животных (белые мыши, кролики, морские свинки).

Оценку данных клинико-лабораторных исследований необходимо проводить с учетом особенностей течения заболевания в различных возрастных группах, периода и формы болезни, наличия осложнений и микст-инфекции, прививочного анамнеза и характера этиопатогенетической терапии.

Следует подчеркнуть, что для обоснования диагноза инфекционной болезни методы лабораторной диагностики при ряде инфекций должны рассматриваться как дополнительные. Отрицательный результат лабораторного исследования не может полностью исключить предполагаемый диагноз, а положительный не всегда рассматривается как абсолютное доказательство наличия инфекционного заболевания.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, направленным одновременно на ликвидацию возбудителя, обезвреживание токсичных продуктов его жизнедеятельности (этиотропная терапия), на устранение функциональных нарушений, возникающих в результате взаимодействия возбудителя и организма человека (патогенетическая терапия), а также на повышение специфической и неспецифической сопротивляемости макроорганизма. Для устранения отдельных симптомов болезни используют симптоматические средства.

Неотъемлемой составной частью терапии являются режим, диета, уход за больным, которые в ряде случаев приобретают первостепенное значение (диета при вирусном гепатите А, режим при токсических формах дифтерии и др.). При инфекционных заболеваниях в течение всего острого периода необходим постельный режим. В дальнейшем его расширяют до полупостельного и общего. Режим стационара предусматривает профилактику перекрестного инфицирования (одномоментное заполнение палат с учетом этиологии, периода и тяжести болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста ребенка), а также соблюдение чистоты в палатах и боксах, проветривание помещений, своевременную смену белья. Дети младшего возраста, больные с тяжелыми формами должны находиться в условиях индивидуальной изоляции.

Диетотерапию проводят в соответствии с нозологической формой, с учетом возраста ребенка и его индивидуальных особенностей, периода болезни, тяжести состояния. Рекомендуется полноценная, легкоусвояемая, разнообразная пища с физиологическим соотношением белков, жиров и углеводов.

Максимально адаптированы для детского питания продукты ОАО «Петмол» (СПб.) компании «ЮНИМИЛК» торговой марки «Тема», обладающие пребиотическими свойствами: стерилизованная молочная смесь (назначают с рождения), кефир детский (с 8 мес.), творог для малышей (с 6 мес.), творожная паста с натуральным фруктовым наполнителем – черника, груша, яблоко-морковь (с 6 мес.), молоко детское стерилизованное витаминизированное (с 8 мес.), молоко детское обогащенное «Малышок» (с 8 мес.). Показано употребление кисломолочных продуктов со свойствами пробиотиков: бифилайфа (содержит основные штаммы бифидобактерий), бифидока (разработан на основе кефира, обогащенного бифидобактериями), ацидофилина (вырабатывается на основе чистого молока с добавлением молочнокислого стрептококка и ацидофильной палочки) (см. Приложение № 1).

Большое значение имеет достаточное и правильное введение жидкости. Особенно важно контролировать поступление жидкости в организм при кишечных инфекциях для профилактики дегидратации и ее лечения.

В настоящее время инфекционных больных нередко лечат в домашних условиях с соблюдением тех же принципов и правил, что и в стационаре, проводя все лечебно-диагностические и противоэпидемические мероприятия.

Этиотропная терапия (воздействие на возбудитель, токсины и другие факторы агрессии) проводится противоинфекционными средствами, включает антибактериальное, противовирусное, антипаразитарное лечение, а также ряд методов эфферентной терапии (направлена на выведение из организма токсичных и балластных веществ) и иммунотерапии (использование специфических сывороток и иммуноглобулинов).

Противоинфекционными средствами являются антибиотики, синтетические антимикробные и противовирусные препараты.

Антибиотики — вещества биологического происхождения, синтезируемые микроорганизмами, извлекаемые из растительных или животных тканей и подавляющие рост бактерий и других паразитов. В качестве лекарственных препаратов используют также полусинтетические производные антибиотиков и их синтетические аналоги.

Все антибиотики по механизму действия на возбудителей подразделяют на три группы:

1) препараты, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем и др.), монобактамы (азтреонам), ристомицин, фосфомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин);

2) препараты, нарушающие функцию цитоплазматической мембраны: полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, леворин и др.), аминогликозиды (канамицин, гентамицин, нетилмицин и др.);

3) препараты, нарушающие синтез белка и (или) нуклеиновых кислот: левомицетин, тетрациклины, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин и др.), оксазолидиноны (линезолид), мупироцин, рифампицин, фузидин, гризеофульвин.

Антибиотики 1-й и 2-й групп оказывают на микроорганизмы бактерицидное действие, 3-й группы – бактериостатическое.

Антибактериальная терапия должна быть рациональной, так как в результате неправильного (в недостаточных дозах, с меньшей кратностью, неполным курсом) применения препаратов микроорганизмы приобретают частичную или полную резистентность. В настоящее время широко распространены штаммы пневмококков, устойчивые к пенициллину и цефалоспоринам, золотистого стафилококка – к метициллину, сальмонелл и шигелл – к цефалоспоринам, пиогенного стрептококка – к эритромицину, гемофильной палочки – к амоксициллину и левомицетину. Устойчивость возбудителей довольно часто является причиной неэффективности антибиотикотерапии.

Выбор антибиотика в современных условиях, при наличии огромного количества препаратов, представляет определенные трудности и осуществляется, прежде всего, в соответствии с чувствительностью возбудителя и тяжестью патологического процесса. Очень важно своевременно уточнить этиологию заболевания с помощью лабораторных методов. При выборе антибиотика у больных с тяжелыми формами, с наличием иммунодефицита предпочтение следует отдавать бактерицидным препаратам, дающим более быстрый лечебный эффект по сравнению с бактериостатическими антибиотиками.