Акушерство

Светлана Харитонова, Наталья Гуськова, Муза Солодейникова

Акушерство

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АКТГ-РФ – адренокортикотропный рилизинг-фактор

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота

ВБИ – внутрибольничная инфекция

ВПР – внутриутробные пороки развития

ГУЗ – государственные учреждения здравоохранения

ГТ – гонадотропин

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ЖК – женская консультация

КТГ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛГ-РФ – лютеинизирующего гормона рилизинг-фактор

ЛТГ – лютеотропный гормон

М-ИФ – меланотропный ингибирующий фактор

М-РФ – меланотропный рилизинг-фактор

МСГ – меланоцитостимулирующий гормон

НАПП – наркозный аппарат прерывистой подачи

ОАА – отягощенный акушерский анализ

ОАГА – отягощенный акушерско-гинекологический анализ

ОГА – отягощенный гинекологический анамнез

ОПК – оксипрогестерона капронат

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПИТ – палата интенсивной терапии

П-ИФ – пролактин-ингибирующий фактор

ПЛ – плацентарный лактоген

ПрЛ – пролактин

ПРФ – пролактин рилизинг-фактор

РГ – рилизинг-гормон

С-ИФ – соматотропный ингибирующий фактор

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СТГ – соматотропный гормон

СТГ-РФ – соматотропный рилизинг-фактор

Т – температура

Т-РФ – тиреотропный рилизинг-фактор

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ФКГ – фонокардиограмма

ФСГ – фолликулистимулирующий гормон

ФСГ-РФ – фолликулостимулирующего гормона рилизинг-фактор

ХГ – хорионический гонадотропин

ЦРБ – центральная районная больница

ЦСО – централизованное стерилизационное отделение

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ПРЕДИСЛОВИЕ

Акушерство – главный предмет для тех, кто выбрал профессию акушерки, изучает физиологические и патологические изменения, происходящие во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также принципы и методы оказания помощи беременным, роженицам и родильницам. Эта многогранная и древняя дисциплина включает черты консервативной и оперативной медицины. За последние 15 лет в области родовспоможения произошло много организационных изменений, внедрены прогрессивные медицинские технологии, используются новые методы диагностики, лекарственные средства и оперативные пособия.

Настоящий учебник составлен в полном соответствии с программой акушерства и требованиями Государственного образовательного стандарта для специальности «Акушерское дело» 060102. Учебник написан в соответствии с классическими акушерскими знаниями с учетом новшеств и изменений в родовспоможении. Авторы использовали в качестве образца лучшие пособия по акушерству, свой собственный педагогический и клинический опыт, пожелания и рекомендации других преподавателей акушерства и опытных акушерок.

Во введении изложены этапы развития акушерства с древних времен до настоящего времени, рассмотрены современная концепция специальности и роль акушерки в системе родовспоможения, требования Государственного образовательного стандарта к содержанию и уровню подготовки в области акушерства. Представлены современные нормативные документы, на основании которых организована работа учреждений родовспоможения и профилактика внутрибольничной инфекции. В главах подробно, в соответствии с программой предмета, изложены все темы физиологического, патологического и оперативного акушерства. Указаны конкретные обязанности акушерки, особенности ухода, выделены проблемы по ведению беременных, рожениц и родильниц.

Первое издание учебника «Акушерство» вышло в 2005 г., второе – в 2006 г., полностью востребованы, получив положительные отзывы со стороны преподавателей, студентов и практических акушерок. Авторы надеются, что третье издание учебника окажется полезным более широкому кругу специалистов акушерского дела, и будут благодарны всем читателям за предложения по работе над совершенствованием учебника.

Глава 1

ВВЕДЕНИЕ В АКУШЕРСТВО

ИСТОРИЯ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. РОЛЬ АКУШЕРКИ

Профессия акушерки – одна из наиболее древних. Сначала помощь в родах оказывали старшие родственницы, которые сами много раз рожали и наблюдали большое количество родов. Очевидно, что это были наиболее опытные и умелые пожилые женщины. Однако можно предположить, что не всегда эти «акушерки» могли спасти мать и ребенка, в те времена более всего действовал естественный отбор и выживали сильнейшие.

Позже, точно так же, как это произошло с происхождением ремесел, акушерство выделилось в профессию вместе с врачебной профессией; специалисты в области родовспоможения стали накапливать опыт, применять специальные снадобья и технические приемы. Поскольку о тех временах не осталось письменных свидетельств, можно делать заключения на основании палеонтологических, археологических, этнографических исследований или искать аналогии в развитии медицинской помощи у тех племен, которые живут в малообитаемых местах планеты и сохраняют первобытно-общинные отношения.

В развитых странах сейчас все женщины получают во время беременности, в родах и после родов квалифицированную помощь специалистов по акушерству.

Основные этапы развития акушерства. В древности уровень образования даже профессионально работающих акушерок и врачей был несравненно ниже современного. Наиболее грамотные акушерки обслуживали только привилегированных пациенток. Простые женщины обходились самой примитивной помощью. Помощь в родах была связана с магическими и религиозными обрядами и суевериями, которые часто были бесполезными и даже вредными. В пантеоне богов всех древних религий были богини – защитницы в родах, но они не очень помогали. Материнская и младенческая смертность была обычным явлением. Тем не менее с древних времен постепенно накапливались знания и опыт, методом проб и ошибок врачи и акушерки выбирали более правильные приемы ведения беременности и родов.

К XVIII в. в Европе (а чуть позже и у нас в России) уже появились небольшие акушерские клиники, кафедры, повивальные школы, которые к настоящему времени превратились в развитую медицинскую отрасль. Развитие акушерской науки связано прежде всего с деятельностью выдающихся врачей – сначала общей практики, а потом и специалистов-акушеров. Особенно эффективно проявилась помощь врачей при акушерской патологии.

Первые упоминания о лечении женских болезней и акушерской патологии встречаются в древнеегипетских папирусах. Уже во времена Древнего царства в Египте (4 тыс. лет до н. э.) существовали медицинские школы при религиозных храмах, где из рабов и вольноотпущенных юношей подготавливали врачей; обширными для того времени медицинскими знаниями обладали жрецы.

Около 3 тыс. лет до н. э. (времена Среднего царствования) был составлен свод знаний по лечебному питанию и по лечению женских болезней. В это время уже существовала некая система медицинской помощи, были больницы при храмах, в крупных городах имелись специальные дома для родовспоможения. В папирусе Эберса1 описаны наряду с другими заболеваниями и женские болезни. В папирусе Смита описаны хирургические инструменты, методы обезболивания и хирургических вмешательств. В более позднем папирусе из Кахуна (2 тыс. лет до н. э.) описаны признаки и методы лечения маточных кровотечений, нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, сведения об анатомии гениталий, хотя и во многом ошибочные.

Например, египтяне считали, что в дне матки имеется отверстие. Возможно, при бальзамировании умерших во время родов женщин они находили разрыв матки. Был разработан метод для диагностики беременности: замечено, что зерно быстрее прорастало, если его поливали мочой беременной женщины (в XX в. доказано, что это наблюдение правильно). В Египте были акушерки, которые оказывали профессиональную помощь при родах: роженицу сажали на сложенные стульчиком теплые кирпичи; применяли средства, усиливающие сокращения матки; в случае смерти роженицы ребенка извлекали из чрева матери хирургическим путем.

В древней Месопотамии и древнем Иране существавала развитая медицина. Были специалисты-врачи по родовспоможению, применялись лекарственные средства для лечения женских болезней и наркотические препараты для обезболивания родов. Так же как и в древнем Египте, в этих странах пытались изучить физиологические и патологические процессы, много внимания уделяли астрологическим прогнозам, магическим обрядам.

В древней Индии умели применять лекарственные средства из трав и ртути для лечения венерических болезней, использовать йогу для коррекции патологических состояний у беременных и рожениц.

Философские школы древнего Китая использовали свои достижения в медицине, в основе любого метода лечения было философское осознание происходящего и психологическое воздействие на больного. Китайцы разработали диагностику по пульсу, методы диагностики и лечения с использованием специальных точек и др. Метод иглорефлексотерапии и сейчас используется в медицине, в том числе для обезболивания родов и лечения патологических состояний в акушерстве. Китайцы знали много лекарственных трав, обезболивающих средств, разработали много гигиенических рекомендаций для поддержания чистоты тела. Лечебные физические упражнения китайской медицины применялись и в акушерстве для исправления положения плода.

Тибетская медицина развивалась под воздействием китайской медицины. Тибетские врачи-монахи учились своему искусству от 15 до 30 лет. Надо было изучить не только медицину, но, чтобы лучше понимать суть вещей, необходимы были широкие познания об окружающей природе, мироздании. С больным предписывалось говорить и действовать «…безобманно, кротко, правдиво и с улыбкой». Наблюдения по диагностике и лечению болезней изложены в трактате «Джудши», что в переводе значит «Четыре доклада». Наиболее сложными считались детские и женские болезни. Были разработаны гигиенические советы, регламентация сна, отдыха, половой жизни, питания, подробно изучены свойства пищи. Тибетские лекарства приготовлялись на основе трав, плодов, корней, минералов, тканей животных и отличались большим разнообразием и эффективностью.

Обширными медицинскими знаниями обладали врачи Древней Греции, которые развивали медицинскую науку и практику на основании опыта более древних культур. Наиболее известный врач этой эпохи Гиппократ был представителем целой врачебной династии и врачебной школы. Мужчины из рода Гиппократов были лекарями, а некоторые женщины – акушерками. В Греции и Риме уже в древности имели представление о влиянии вредных факторов на плод, о пользе гигиены, о наследственной патологии, проводились попытки обезболивания родов и стимуляции родовой деятельности, выполнялись акушерские пособия (поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции и др.). Если женщина погибала в родах, то для спасения плода проводили чревосечения. По легенде, так появился на свет сам бог медицины Асклепий (Эскулап), а также великий Гай Юлий Цезарь, что и отражено в названии операции «кесарево сечение». Но скорее всего это легенда. Выдающийся врач Древнего Рима Цельс умел проводить операцию по ручному удалению последа и оригинальные пособия по извлечению плода. Медицина Рима и латинский язык стали эталоном для всех более поздних европейских медицинских школ.

В Америке (до проникновения европейцев) у наиболее культурных индейских народов – ацтеков и майо – были известны рецепты для предохранения от беременности и лечения бесплодия, пособия при нормальных и осложненных родах, родостимулирующие (например, хина) и обезболивающие средства. Об этом нам рассказывают древние легенды и миниатюрные скульптуры, изображающих родовой акт и работу акушерки. Роды проводили в теплой бане, в потугах роженица находилась в полусидячем положении. Но, несмотря на все применяемые приемы, число осложнений, в том числе смертельных, было велико, иначе не было бы среди богов специального божества, опекающего детей и женщин, умерших в родах.

В средневековье в Европе были утрачены некоторые методики, не разрешалось проводить обезболивание в родах, производить вскрытие. Некоторым оазисом для развития науки, в том числе медицины, являлась Византия, устраивались больницы, были очень большие лечебницы с разнообразными отделениями (хирургическое, инфекционное). Даже название «лазарет» пришло к нам из Византии (инфекционная лечебница при церкви святого Лазаря). В женских монастырях находили пристанище беременные женщины, там совершенствовался опыт при родоразрешении.

Византийская монастырская культура оказала влияние на русскую монастырскую медицину.

В Европе научная и практическая медицина развивалась главным образом в тех университетах, где было меньшее влияние христианской церкви (в Салерно, Монпелье, Болонье).

На Востоке в средние века было много знаменитых врачей, которые, несмотря на запреты религии, развивали методы диагностики осложнений родов и гинекологических заболеваний, в том числе и по пульсу. Они воспользовались наследием античной медицины. Известный врач Ибн-Сина (Авиценна) владел многими акушерскими манипуляциями.

В Европе возрождение акушерства началось с XVI в. Фаллопием были описаны строение и функции маточных труб, которые позже стали называть фаллопиевыми трубами, он исследовал также развитие зародыша.

Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре в XVI в. возродил и усовершенствовал акушерские пособия, применявшиеся в древности (например, поворот на ножку). Его ученица Луиза Буржуа была очень известной акушеркой, имела большую практику, обучала акушерок и оставила монографию об акушерских и гинекологических болезнях. В самом начале XVII в. шотландцем Чемберленом были изобретены акушерские щипцы, правда, он держал свое изобретение в секрете.

Подъем в развитии акушерства начался в конце XVII в. и особенно в XVIII в. Французский врач Ф. Морисо написал труд о болезнях беременных и рожениц и предложил ряд акушерских пособий для родоразрешения при патологических родах. Нидерландский врач Х. Девентер подробно изучил таз и дал характеристики нормальным и патологическим формам таза. Другой голландец Ж. Пальфин предложил в 1723 г. новую модель акушерских щипцов, на основе которой позже были созданы все последующие модели (французская модель А. Левре, немецкая — Ф. Негеле, английская — Дж. Симпсона).

Деятельность врачей известна больше, чем акушерок. Однако сохранились записки фрисландской (голландской) акушерки Катарины Шредер (1656 – 1746). Она описала 400 наиболее интересных случаев с указанием оперативных и лекарственных методов, которые она применяла в акушерской практике, причем из этих записок следует, что акушерская помощь в Голландии в эти годы была на высоком уровне и оказывалась не только знатным и богатым, но и женщинам среднего и низшего сословия. Акушерки имели представление о биомеханизме родов, течении и ведении беременности и родов.

В XVIII в. во многих европейских городах были открыты родильные дома, но смертность в них была очень велика из-за родильной горячки. В XIX в. в связи с изобретением наркоза, внедрением методов асептики и антисептики более успешно стали применяться оперативные методы родоразрешения, особенно акушерские щипцы; ручное обследование матки; рассечение промежности и даже кесарево сечение. Но число акушерских осложнений, материнская и детская смертность продолжали оставаться очень большими, а полостные операции были крайне опасны из-за несовершенства оперативных методов.

В XX в., и особенно во второй его половине, акушерство стало более безопасным для матери и плода. Это стало возможным из-за стремительного развития всех отраслей научной и практической медицины. Эндотрахеальный наркоз, перидуральное и внутривенное обезболивание, антибиотики, развитие трансфузиологии и инфузионной терапии, успехи неонатологии, фармакологии, массовая подготовка квалифицированных специалистов, строительство специально оборудованных учреждений родовспоможения позволили женщинам не бояться родов и не относиться к ним как к смертельной и фатальной опасности.

Развитие родовспоможения в России. В древности в России помощь оказывали бабки-повитухи. Некоторые из них были умелыми и наблюдательными, использовали приемы для исследования беременных и рожениц, применяли травные растворы, стимулирующие родовую деятельность, кровоостанавливающие, средства для лечения полового бессилия, бесплодия. Роды принимали обычно в бане, в чистоте и изоляции от прочих членов семьи. Использовались и заговоры, которые иногда помогали в качестве психотерапевтического метода. Однако было множество и неграмотных повитух, которые к тому же применяли примитивные абортирующие средства, что часто приводило к серьезным осложнениям и смерти.

Медицина на Руси развивалась за счет монастырской и военной медицины. Светская лечебная наука и практика появились позже, и на них оказали влияние античная, византийская, европейская и восточная медицина. При дворах русских царей еще в средние века находились приглашенные иноземные лекари, которым предписывалось обучать русских учеников. Были и придворные повитухи, кормилицы, которые помогали подобрать для царя здоровую и целомудренную невесту. Каждая претендентка подвергалась медицинскому осмотру со стороны таких бабок. Они же, вместе с кормилицами, смотрели за здоровьем будущих наследников. Аналогичные услуги могли себе позволить только богатые и знатные люди.

Официально аптекарский Приказ (аналог современного медицинского министерства) был основан уже во времена царствования Ивана Грозного. Более серьезный уровень медицины был во времена царя Алексея Михайловича, и особенно – Петра Первого. В период их царствования в Россию приглашались медицинские специалисты, в том числе и акушерки, для обслуживания знати; много русских посылалось за границу для обучения медицине.

В XVIII в. у России были очень тесные связи с Голландией. Эта страна оказала влияние не только на развитие нашего кораблестроения и мореплавания, но и медицины, и в частности акушерства. Придворным врачом Петра Первого был доктор Николай Бидлоо (1670 – 1735) из Амстердама. В течение 20 лет с Бидлоо сотрудничала акушерка Энгельбрехт, также приехавшая из Амстердама; они оба оказывали акушерскую помощь на дому. Бидлоо способствовал открытию в 1707 г. Московского госпиталя, при котором обучали лекарей и оказывалась акушерская помощь. Уже после его смерти было открыто специальное акушерское отделение.

В 1733 г. в Москве и Петербурге при госпиталях были открыты лекарские школы, в которых начали готовить отечественных врачей.

Развитию отечественной медицины и медицинского образования, в том числе и акушерской специальности, способствовал придворный врач П. З. Кондоиди (1710 – 1760). Грек по происхождению, он вырос в России, получил очень хорошее образование, медицине учился в Голландии (в Лейденском университете). Под руководством П. З. Кондоиди в Москве и Петербурге в 1754 г. открываются акушерские школы (они тогда назывались повивальными). Обучение там велось немецкими врачами, и обучались главным образом немки. До конца XVIII в. было подготовлено этими двумя школами всего 65 акушерок. В 1754 г. при Императорском дворе появилась должность придворной акушерки, на которую первой была назначена голландка Адриана Ван дер Шаар. Она наблюдала во время беременности царевну Екатерину Алексеевну (будущую императрицу Екатерину II) и принимала у нее роды.

В 1757 г. был учрежден статус присяжной акушерки, или повивальной бабки, которую экзаменовали, допускали к работе и предписывали ее обязанности. В это время в Петербурге было зарегистрировано всего 14 акушерок, а в Москве – 5.

Кафедры акушерства и первые маленькие родильные приюты организовываются со второй половины XVIII в. Многие передовые образованные люди того времени, в том числе великий ученый М. В. Ломоносов, придворный вельможа И. И. Бецкой, считали, что для сохранения народа российского необходимо улучшение медицинской и, в частности, акушерской помощи не только для привилегированных кругов, но и для простого населения. Вопрос о снижении рождаемости и высокой детской и материнской смертности обсуждался в правительстве. В 1764 г. в Москве и в 1771 г. в Петербурге были открыты воспитательные дома, при которых оказывали акушерскую помощь бедным женщинам. Царствующие императрицы с сочувствием отнеслись к проблеме развития акушерской помощи. В 1764 г., уже при Екатерине II, в Московском университете открылся медицинский факультет, на котором лекции по анатомии, хирургии и акушерству стал читать приглашенный из Страсбурга профессор И. Эразмус. Этот врач первым в России выполнил операцию кесарево сечение. Страсбургская акушерская школа вообще оказала большое влияние на развитие акушерства в России, так как именно оттуда приглашались в Петербург и Москву врачи, там проходили стажировку и обучение русские специалисты.

Первым русским выдающимся акушером и отцом российского акушерства по праву считается Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744 – 1812). Он учился в Киевской духовной академии, лекарской школе при сухопутном госпитале в Санкт-Петербурге, затем закончил медицинский факультет Страсбургского университета и там же защитил диссертацию. В России Максимович-Амбодик первым начал читать лекции по повивальному искусству на русском языке, в 1781 г., не оставляя медицинской практики, возглавил в Петербурге новую бабичью (акушерскую) школу. Анализируя причины материнской и детской смертности, он пришел к выводу о недостаточном уровне подготовки повивальных бабок, вложил много сил и средств в реорганизацию процесса подготовки акушерок, внедрил фантомный курс, практические занятия у постели роженицы, написал первое и превосходное по своему уровню акушерское пособие на русском языке, подготовил много врачей и акушерок. Первым в России применил акушерские щипцы, предложил свои оригинальные акушерские методики и инструменты. Максимович-Амбодик не смог реализовать до конца свои планы из-за засилья иностранных авторитетов, придворных интриг и ухудшения здоровья. Во вновь организованном Императорском повивальном институте он выполнял лишь роль консультанта, хотя отдал основанию этого учреждения много сил. В последние годы жизни Максимович-Амбодик продолжал заниматься частной акушерской практикой и частными уроками акушерства. Он известен как выдающийся анатом, ботаник, философ, поэт, исследователь геральдики, автор многих научных словарей и сборников и по праву может называться великим русским просветителем и энциклопедистом.

На пожертвования императрицы Марии Федоровны (венценосной супруги императора Павла I) 8 сентября 1797 г. открылся Повивальный институт, который включал: родильный госпиталь на 20 кроватей и Повивальную школу для 22 воспитанниц, которые были на полном казенном обеспечении. Первое время туда брали молодых девушек-сирот, которым давали сначала общее образование, потом специальное медицинское. Выпускницам школы давали деньги, приданое, транспорт и сопровождающего до места службы. Позже в школу стали брать более взрослых девушек и женщин – от 18 до 40 лет. Поступающим необходимо было иметь свидетельство в политической благонадежности, согласие на поступление от родителей или мужа, проверялось умение правильно писать и читать на русском языке и знание иностранного языка (предпочтительно немецкого). При поступлении ученица давала обязательство, что, получив специальность, отслужит 6 лет или вернет казне плату за обучение (200 рублей серебром – сумма по тем временам очень большая). В правилах для учениц было записано: «учиться самопожертвенно, кротко слушаться наставников, стараться ухаживать за больными, избегать споров с соученицами, беречь казенное оборудование». Постепенно школа была расширена, так же как и программа обучения, в которую кроме акушерской науки были включены анатомия, гигиена, физиология, химия, физика и другие предметы в соответствии с достижениями того времени. В обучении участвовали акушерки, врачи и даже известные профессора, такие как А. Я. Крассовский, Д. О. Отт, В. В. Строганов. Ученицы дежурили в клинике, которая вместе с Повивальной школой за столетие претерпела изменения.

За период 1797 – 1897 гг. было выпущено 3600 присяжных повивальных бабок. В клятве, которую давали акушерки, было записано: «Клянусь всемогущим моим Богом перед святым его Евангилием… с ревностью и исправностью к роженицам богатым и убогим… днем и ночью… немедленно ходить, усердие им оказывать… к муке напрасно не склонять». За период 1901 – 1917 гг. было выпущено 3800 учениц – больше, чем за первые 100 лет. Это связано с ростом родовспомогательных учреждений как в Петербурге, так и в других городах. После обучения выпускницы распределялись в том числе в губернии: Самарскую, Нижегородскую, Екатеринбургскую; в Крым, Варшаву, Фергану, Читу, Уссурийский край и даже в Харбин (Китай).