Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник

Принятое внутрь, нанесенное на кожу, введенное парентерально или ингаляционно вещество (лекарственное средство) измеряется (дозируется) единицами массы или объема, иногда условными биологическими единицами. Очень часто соответствующая единица измерения рассчитывается с учетом массы или поверхности тела пациента: 2 мг/кг, 5 мг/м², 300 ед./кг и т. п.

Стратегическая цель дозирования – обеспечение максимально возможной эффективности лечения и максимально возможной безопасности пациента.

Доза имеет прямую связь с активностью лекарственного вещества: чем меньше доза, необходимая для получения фармакологического эффекта, тем лекарство активнее.

Доза – понятие многогранное. В сочетании с различными прилагательными оно (понятие) отражает ряд параметров, определяющих длительность, интенсивность, эффективность, безопасность лечения и многое другое. С учетом вышеизложенного, рассмотрим наиболее распространенные термины, связанные с дозированием лекарств.

Итак, доза бывает разовой, т. е. предназначенной на одно введение (один прием). Суточная доза – это количество лекарства, необходимое в течение суток. Суточная доза равна разовой, умноженной на количество приемов.

Если курс лечения длится несколько дней, то за это время больной получит курсовую дозу, которая соответственно равна суточной, умноженной на число дней лечения.

Доза, вызывающая определенный фармакологический эффект, называется эффективной. Эффективная доза не может быть выражена одной какой-то цифрой – это всегда интервал: данный эффект развивается при дозе лекарства от x до y…

Наименьшая доза, приводящая к появлению фармакологического эффекта, называется минимальной действующей, или пороговой.

Эффективная доза, вызывающая лечебный эффект, называется терапевтической (лечебной).

Доза, эффективная у большинства больных, – это средняя терапевтическая доза.

Доза лекарства, приводящая к возникновению патологических (ненормальных, болезненных) эффектов, называется токсической. Определение минимальной (пороговой) токсической дозы можно дать по аналогии с минимальной терапевтической – это наименьшая доза, приводящая к возникновению патологических эффектов.

Токсическая доза имеет свой верхний предел, при котором выраженность патологических эффектов приводит к смерти. Такая доза называется смертельной, или летальной.

Доза лекарства – максимально возможная, но не токсическая – называется высшей (высшей терапевтической). Высшая доза может быть разовой, суточной, курсовой.

Передозировка – вольное или невольное использование доз, превышающих высшие терапевтические.

При лечении некоторых заболеваний используют относительно большие дозы для получения быстрого эффекта, а в дальнейшем продолжают лечение меньшими дозами. Высокая стартовая доза получила название ударной, а доза, используемая в дальнейшем, – поддерживающей.

И еще один важный специальный термин, имеющий отношение к дозированию лекарств – терапевтический диапазон, или широта терапевтического действия.

Широта терапевтического действия лекарственного средства отражает диапазон доз: от пороговой – до высшей. Чем шире терапевтический диапазон конкретного лекарственного препарата, тем выше безопасность его практического применения.

1.6.4. Взаимодействие лекарств

Взаимодействие лекарств – это изменение их эффективности и безопасности при одновременном использовании с другими лекарствами, продуктами питания, алкоголем и т. д.

1.6.4.1. Комбинации лекарств

Ситуации, при которых один пациент лечится одним-единственным лекарством, встречаются, мягко говоря, нечасто. Применение нескольких препаратов – стандартная и общепринятая лечебная практика. Для обозначения подобной практики даже существует специальный термин – полипрагмазия[43], подразумевающий одновременное назначение множества лекарственных средств и лечебных процедур.

Взаимодействие лекарств друг с другом в той или иной форме имеет место практически всегда, но все возможные формы взаимодействий могут быть разделены на две группы – фармацевтическое взаимодействие и фармакологическое. На первый взгляд это одно и то же, но разница есть, и она принципиальная.

Фармацевтическое взаимодействие лекарственных средств – это взаимодействие, возникшее до попадания препаратов в организм человека.

Говоря другими словами, это взаимодействие на этапе производства, хранения или введения лекарств в организм (в одной ложке или в одном шприце).

Вследствие фармацевтического взаимодействия отмечаются химические реакции, образование осадка, изменение растворимости, консистенции, цвета, запаха, вкуса лекарств и многое другое. Фармацевтическое взаимодействие может приводить к фармацевтической несовместимости, т. е. к невозможности дальнейшего использования препаратов.

Фармакологическое взаимодействие лекарственных средств – это взаимодействие, возникшее после попадания препаратов в организм человека.

Фармакологическое взаимодействие возможно на этапах всасывания, распределения и элиминации лекарств. Такое взаимодействие называют фармакокинетическим.

Фармакокинетическое взаимодействие может проявляться, например, тем, что один препарат будет препятствовать всасыванию или выведению другого, препараты могут реагировать с одним и тем же ферментом или связываться с одним и тем же белком.

Взаимодействие лекарственных средств, возникшее на этапе развития фармакологических эффектов, называют фармакодинамическим.

Очевидно, что если используемые препараты вызывают развитие одинаковых или противоположных эффектов, то это неминуемо проявится при их одновременном применении.

Взаимодействие веществ, приводящее к усилению конечного эффекта каждого из них, называется синергизмом[44].

Синергизм возможен в виде суммирования (конечный эффект равен сумме эффектов каждого препарата) или потенцирования (конечный эффект превышает сумму эффектов каждого препарата).

Специфический вариант синергизма получил название сенситизирующего действия. Суть этого явления состоит в том, что эффективность лекарства усиливается препаратом, для которого данный эффект не характерен в принципе – например снотворное средство усиливает эффект обезболивающего препарата.

Противоположная синергизму ситуация, когда одно вещество ослабляет действие другого, называется антагонизмом.

1.6.4.2. Лекарства и пища

В большинстве случаев, когда речь идет о взаимодействии лекарств с пищей, подразумевается фармакокинетическое взаимодействие, актуальное главным образом на этапе всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Всасывание многих препаратов самым тесным образом зависит от активности соляной кислоты желудка. Имеются продукты, повышающие (кофе, фруктовые соки) и понижающие (молоко) секрецию соляной кислоты.

Еще один возможный вариант такого взаимодействия – способность некоторых пищевых продуктов вступать в химическую реакцию с лекарственными средствами. Как следствие, образуются нерастворимые соединения, которые не всасываются из ЖКТ. Типичный пример вышеупомянутой реакции – взаимодействие молока и знаменитого антибиотика тетрациклина.

Растворимость лекарственных средств также влияет на всасывание. Препараты, растворимые в жирах, лучше всасываются, когда их прием сочетается с употреблением в пищу животных жиров.

В некоторых, к счастью, не частых случаях, взаимодействие лекарств и пищи возможно на этапе метаболизма. Уникальным в данном аспекте продуктом является, казалось бы, такой обыкновенный и ничем не примечательный напиток, как грейпфрутовый сок.

Дело в том, что в организме человека имеется особый печеночный фермент[45], участвующий в обмене множества веществ. Специфические компоненты грейпфрутового сока снижают активность этого фермента, существенным образом изменяя метаболизм лекарств.

Продукты питания сами по себе могут приводить к возникновению определенных физиологических эффектов. И эти эффекты обязательно надо учитывать при назначении лекарств. Так, поваренная соль влияет на эффективность препаратов, снижающих артериальное давление; кофе и чай взаимодействуют со снотворными средствами; в изюме и кураге много калия, что отражается на эффективности лекарств, содержащих калий; сахар принципиально влияет на эффекты гормона инсулина, и подобных примеров множество.

Возможны ситуации, когда качественный состав продуктов не имеет никакого значения, а в основе взаимодействия лежит сам факт наличия пищи в желудке. Пища препятствует всасыванию препарата – отсюда рекомендации принимать натощак. Лекарство раздражает слизистую оболочку желудка, а пища уменьшает это раздражение – рекомендации принимать во время еды. Пища не влияет на всасывание, а лекарство не раздражает желудок – прием препарата с едой не связан.

1.6.4.3. Лекарства и алкоголь

Взаимодействие лекарств с алкоголем (этиловым спиртом) возможно, прежде всего, на этапе метаболизма.

Алкоголь окисляется в печени, и на одном из этапов окисления ведущую роль играет фермент под названием ацетальдегиддегидрогеназа. Многие лекарственные препараты снижают активность ацетальдегиддегидрогеназы, и это, при одновременном приеме алкоголя, провоцирует специфические реакции: сердцебиение, шум в голове, озноб, затрудненное дыхание.

Сам алкоголь, в свою очередь, способен угнетать уже упоминавшийся нами важнейший печеночный фермент цитохром Р450, что принципиально изменяет метаболизм множества лекарств.

Действие алкоголя на организм человека многогранно: очевидно влияние на нервную и сердечно-сосудистую системы, воздействие на работу печени и почек, на свертывание крови и т. д. и т. п. Неудивительно, что фармакологические эффекты многих лекарственных средств самым серьезным образом (и, как правило, не в лучшую сторону) изменяются при взаимодействии с алкоголем.

1.6.5. Повторное применение лекарств

Повторное использование одного и того же лекарственного средства может в некоторых случаях приводить к существенному изменению его фармакологических эффектов. Более того, зачастую наблюдаются другие эффекты, далеко не всегда желательные.

Варианты развития событий при повторном применении лекарств:

• кумуляция – постепенное накопление лекарственного вещества или его эффектов. И еще два термина:

– накопление вещества – материальная кумуляция. Накопление вещества может приводить к тому, что даже средние терапевтические дозы станут токсичными;

– накопление эффекта – функциональная кумуляция. Накопление эффектов – не меньшая проблема: одно дело, когда после приема снотворного хочется спать 8 часов и совсем другое – два дня.

• привыкание – уменьшение или исчезновение реакции (фармакологического эффекта). Привыкание обусловливает необходимость увеличения доз, перерыва в лечении или полной отмены препарата. Причинами развития привыкания могут быть активизация метаболизма лекарства или его выведения, снижение чувствительности определенных рецепторов и многое другое. Поясним некоторые термины:

– толерантность[46] – нередко рассматривается в качестве синонима понятия «привыкание». На самом деле толерантность понятие более широкое по сравнению с привыканием. Толерантность объединяет все ситуации, когда введение в организм лекарственного средства или яда не сопровождается развитием фармакологических и токсических эффектов;

– тахифилаксия[47] – привыкание, развивающееся очень быстро;

– митридатизм – постепенное, как правило, сознательно организуемое привыкание, ставящее целью добиться невосприимчивости к действию лекарств или ядов. Заключается в том, что вначале используются малые дозы, а затем они постепенно увеличиваются[48].

• лекарственная зависимость – потребность в постоянном использовании лекарственного средства. Бывает психической, когда в отсутствие лекарства возникают проблемы на психо-эмоциональном уровне, и физической, когда отсутствие лекарства приводит к абстиненции[49].

• лекарственная аллергия – причины этого явления, а также его симптомы и принципы профилактики мы рассмотрим самым подробным образом в третьей главе нашего справочника (см. 3.4.).

1.6.6. Нежелательные эффекты и побочное действие лекарств

Побочное действие лекарств – это возникновение нежелательных, вредных, опасных для организма реакций при использовании лекарственных средств в обычных (терапевтических) дозах.

На практике нередко имеют место ситуации, когда опасные для здоровья реакции обусловлены использованием токсических доз фармакологического средства, т. е. доз, превышающих высшие терапевтические. Теоретически подобные реакции не рассматриваются в качестве побочных – они называются токсическими. Тем не менее передозировка лекарственных средств – явление очень распространенное, и для большинства врачей токсическое действие является логичным вариантом побочного.

Некоторые факты в качестве информации к размышлению:

• лекарств без побочного действия не существует!

• при лечении в амбулаторных условиях побочные эффекты отмечаются в среднем у 5 % больных[50];

• при лечении в стационаре побочные эффекты имеют место у 20–50 % больных, что логично объясняется большей интенсивностью лечения и большей фармакологической активностью используемых лекарств;

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Сноски

1

Энтеральный – кишечный, относящийся к кишечнику – от греч. entera – кишечник.

2

Инъекция – от лат. injectum – впрыскивание.

3

Инфузия – от лат. infusio – вливание.

4

Если забыть о предисловии, слово «препарат» встречается в нашем справочнике впервые. Смысл этого термина интуитивно понятен, но давайте все-таки приведем определение, дабы избежать недоразумений впоследствии. Итак, препарат – от лат. praeparare – заготовлять, приготовлять – это лекарственное средство в готовом для применения виде.

5

От лат. приставки sub-, означающей «расположенный под», и lingua – язык.

6

От лат. приставки trans-, означающей «движение через», и bucca – щека.

7

Ингаляция – от лат. inhalatum – вдыхать.

8

¹ Подробности – см. 1.6.1.1.

² Стерильность – состояние вещества, при котором оно (вещество) полностью освобождено от микроорганизмов.

9

¹ Про биодоступность – см. 1.6.1.1.

² Асептика – комплекс мероприятий, предотвращающий попадание инфекции (в ткани, раны, органы) при различных лечебных и диагностических процедурах.

10

От лат. extraho – вытягиваю, извлекаю.

11

Pila – по-латыни «мяч». Уменьшительное от pila – pilulae.

12

Имплантация – разновидность хирургической операции, при которой в организм внедряются чуждые материалы.

13

Тема тары и упаковки во всех подробностях освещена ниже – см. 1.5.

14

Сладкие «сосательные» пастилки относят к так называемым кондитерским лекарственным формам. К ним принадлежит и такая редко встречающаяся лекарственная форма, как карамель.

15

Трансдермальный – движущийся через кожу. От лат. приставки trans- движение через – и греч. derma – кожа.

16

Расширенное наименование этого понятия – международное непатентованное название фармацевтической субстанции, англ. international nonproprietary names for pharmaceutical substances.

17

В 1950 г. система МНН была утверждена резолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения, а в 1953 г. опубликован первый список МНН.

18

В течение года ВОЗ присваивает МНН примерно 120 новым веществам. Всего в настоящее время предложено и рекомендовано к применению около 8 000 МНН.

19

Очевидно, что торговых названий намного больше, чем МНН. Очень намного! На 8 000 МНН приходится около 300 000 торговых названий.

20

Дженерик – от англ. generic – общий, – тонкий намек на то, что, поскольку срок патентной защиты закончился, то теперь права на активное фармакологическое вещество общие. В русскоязычных текстах нередко используется слово генерик (генерическое лекарство, препараты-генерики и т. п.). Очевидно, что генерик и дженерик – всё это индивидуальные пристрастия переводчиков, на смысл термина не влияющие.

21

Про биодоступность – см. 1.6.1.1.

22

Биологическая эквивалентность подразумевает одинаковую концентрацию в крови сравниваемых препаратов при их использовании в одинаковых дозах.

23

Классическое и общеизвестное описание отсутствия биоэквивалентности имеет место в трудах гениального М. М. Жванецкого: «…те лекарства, что подробно делаем, точно выдерживая технологию, сами и глотаем. А потом слышны медицинские крики – как же, точно по формуле СН3СОС2Н5 плюс метилхлотилгидрат на пару – не помогает, а точно такая же швейцарская сволочь эту бациллу берет. Опять проверяем СН3СОС2Н5 на пару – не берет, и, что особенно противно, названия у них одинаковые».

24

Применительно к контурным упаковкам часто употребляют два, возможно, не до конца понятных слова – конвалюта и блистер. Конвалюта – пластина из бумаги, алюминиевой фольги, пластика с отдельными ячейками для таблеток, капсул и т. п. Блистер (блистерная упаковка) – разновидность конвалюты – контурная ячейковая упаковка: жесткая подложка и прозрачная пленка, сформированная по размеру упаковываемой таблетки, капсулы и т. п.

25

«Однозначно необходимый объем информации» и для упаковки, и для инструкций, находящихся внутри упаковки, регламентируется нормативными актами конкретной страны, но в целом требования очень похожи.

26

Шрифт Брайля – рельефно-точечный шрифт для слепых. Создан в 1821 г. французом Луи Брайлем.

27

Существуют и другие регламентированные варианты предупреждающих надписей. Так, на всех препаратах, получаемых из крови и ее компонентов, должна быть надпись «антитела к вирусу иммунодефицита человека отсутствуют», на лекарствах из растительного сырья – надпись, подтверждающая, что препарат прошел радиационный контроль. Также положено предупреждать о том, что данное лекарство гомеопатическое или только для животных, для экспорта, для клинических исследований.

28

Фармакокинетика от греч. pharmakon – лекарство и kinetikos – относящийся к движению.

29

Метаболизм от греч. metabole – изменение, превращение – синоним понятия «обмен веществ».

30

Синонимом термина «всасывание» является слово абсорбция – от лат. absorptio – поглощение.

31

Здесь и далее, говоря о поступлении препарата кровь, мы будем подразумевать и возможность его поступления в лимфатическую систему.

32

Греч. haima – кровь, encephalon – головной мозг. Гематоэнцефалический барьер, соответственно – это преграда «между кровью и мозгом».

33

Изучением этих факторов, этих ферментов и особенностей метаболизма лекарств при врожденном отсутствии или сниженной активности ферментов занимается особая наука, которая называется фармакогенетика. Другими словами, фармакогенетика – это наука о генетических особенностях реагирования человека на лекарства.

34

Плазмой называется жидкая часть крови.

35

Фармакодинамика от греч. pharmakon – лекарство и dynamis – сила.

36

Этот глобальный, так сказать, стратегический вопрос может быть разделен на четыре тактических подвопроса: как, где и каким образом лекарство действует, какие виды действия лекарства возможны.

37

Лат. resorbtio – впитывать, поглощать.

38

Выражение «рефлекторный характер» означает, что в основе ответной реакции организма лежит работа нервной системы.

39

Лат. recipio – брать, принимать.

40

Этиология – наука о причинах болезни или собственно причина.

41

Патогенез – механизм развития болезни.

42

Греч. dosis – порция, доза.

43

Полипрагмазия – от греч. polys – многий и pragma – действие. В слово «полипрагмазия» не вкладывается точный математический смысл, дескать, 4 лекарства – это нормально, а 6 – это уже полипрагмазия. Отношение к полипрагмазии в целом негативное, но существуют такие заболевания (или такие пациенты, с множеством заболеваний), когда без нее не обойтись.

44

Синергизм – от греч. synergos – действующий вместе.

45

Называется этот фермент «цитохром Р450».

46

Толерантность – от лат. tolerantia – терпение, способность переносить.

47

Тахифилаксия – от греч. tachos – скорый, быстрый и phylaxis – защита.

48

Легендарный древнегреческий царь Митридат таким образом защищал себя от угрозы отравления – отсюда и название.

49

Абстиненция (синоним – абстинентный синдром) от лат. abstinentia – воздержание. При абстиненции помимо психической зависимости развиваются нарушения со стороны внутренних органов и систем.

50

Приведенный показатель многими исследователями рассматривается как заниженный в 3–4 раза. Очевидно, что далеко не всегда врач получает информацию о побочных эффектах лечения, возникших у пациента дома.