Секреты мужского здоровья. Слабые места сильного пола

Предстательная железа находится под контролем половых гормонов и гормонов гипофиза, что имеет существенное значение как для жизнедеятельности организма в целом, так и для половой активности мужчины. Существует тесная функциональная зависимость между предстательной железой и яичками. Известно, что при удалении яичек (кастрации) резко снижается работа предстательной железы: в ней замедляются, а затем и прекращаются все биосинтетические процессы, а сама железа постепенно уменьшается за счет гибели клеток железистого эпителия. При различных заболеваниях предстательной железы (например, при хроническом простатите), когда снижается ее функциональная деятельность, снижается и активность яичек, что в свою очередь отражается на половой функции мужчины: нарушается образование сперматозоидов, страдает способность к оплодотворению. По данным различных авторов, половые расстройства наблюдаются у 12–78 % больных хроническим простатитом. Кроме регуляции половой деятельности и обеспечения нормального процесса размножения, предстательная железа оказывает влияние на акт мочеиспускания, обмен веществ в организме, сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

Остановимся несколько подробнее на механизме регуляции и функциональной зависимости мужских половых органов. Их рост, развитие и функция управляются половыми гормонами, которые, как и сперматозоиды, продуцируются в яичках. Они играют важную роль в развитии заболеваний предстательной железы. Железы внутренней секреции (эндокринные органы) выделяют гормоны в кровь, с которой поступают в различные органы и ткани организма, где и оказывают свое специфическое действие.

Мужские половые гормоны называются андрогенами. Важнейшим из них является тестостерон. Большая часть его (95 %) производится в яичках, и лишь 5 % – в надпочечниках. Во время внутриутробного развития плод продуцирует ничтожное количество тестостерона. Оно значительно возрастает по мере роста ребенка, его половых органов и опущения яичек в мошонку. Сразу после рождения и в раннем детстве яички почти не продуцируют тестостерон. С вступлением в пубертатный период (примерно от 10 до 12 лет) начинается активная выработка тестостерона. Это ведет к развитию половых органов соответственно возрасту. От уровня тестостерона зависит тип оволосения, увеличение гортани и изменение регистра (тембра) голоса. Одновременно происходят типичные изменения в обмене веществ юношей – происходит стимуляция роста мышечной и костной ткани. Эта зависимость и является причиной применения допинга в спорте. Если по ряду причин мужских половых гормонов не хватает в организме (пороки развития или удаление яичек – кастрация), то может быть недостаточное (неполное) развитие половых органов, высокий голос, незначительный рост волос на лице. Одновременно недостаточное воздействие тестостерона на мышцы способствует снижению мышечной массы, при этом идет перераспределение жировой ткани по женскому типу.

Мужской половой гормон тестостерон влияет не только на вторичные половые признаки (голос, борода, мускулатура), но и на функцию предстательной железы. Предпосылкой этого является переход тестостерона в дегидротестостерон, который в первую очередь воздействует на ткани простаты. Более чем 300-летние наблюдения показали, что у мальчиков, кастрированных в пубертатном периоде (удалением яичек), навсегда остается высокий голос. С возрастом у них не бывает проблем с предстательной железой, так как она не увеличивается в размерах, не бывает у этих людей и опухоли простаты. Учитывая зависимость роста злокачественных опухолей предстательной железы от повышения уровня тестостерона, было предложено блокировать выработку гормона, и сейчас этим методом лечения активно пользуются.

Многие медицинские аспекты проблемы тестостерона еще являются предметом научных споров. Изучаются вопросы влияния гормонального фона на поведение мужчины, уточняются нормативные показатели тестостерона в крови и т. д. В связи со снижением уровня гормона между 50 и 70 годами естественно говорят о «мужском климаксе». Многие авторы считали, что возрастные изменения в организме женщины и мужчины протекают по-разному, и поэтому данный термин неуместен, но теперь он признан официально.

Колебания уровня полового гормона в организме мужчины зависят от целого ряда факторов. Восполнение дефицита осуществляется только квалифицированным врачом.

Итак, предстательная железа играет важнейшую роль в организме мужчины. Можно назвать ее небольшой «бомбой с часовым механизмом», который может сработать в любом возрасте. И хотя рак предстательной железы редко случается до 40 лет, от ее воспаления (простатита) не застрахованы даже подростки.

Глава 2

Обследование пациентов с заболеваниями предстательной железы (общие и специальные исследования)

Этот раздел дает краткое описание пути пациента с жалобами на предстательную железу к точному диагнозу. Здесь неуместна излишняя застенчивость, к тому же подавляющее большинство исследований просты и безболезненны.

При первом посещении врач уточняет предысторию жалоб («анамнез заболевания»): вид, длительность, характер, а также изучает характеристики общего состояния здоровья. В этой связи любая информация о предшествующем лечении медикаментами (даже об аспирине) или об аллергии важна, так как это может влиять на лечебные рекомендации вашего врача. Обычно врач уточняет перенесенные или имеющиеся заболевания, особенно миндалин, желчного пузыря и кишечника, изменения в зубах (кариес), патологию мочевых путей, инфекционные заболевания. Это позволяет выявить очаг инфекции при воспалительном процессе в предстательной железе.

Безусловно, выбор исследований зависит от предполагаемого диагноза в момент обращения, стадии заболевания, общего состояния больного, наличия сопутствующей патологии. Поскольку врачу приходится часто иметь дело с пациентами, имеющими заболевания предстательной железы, то уже на основании жалоб больного он может сделать важные выводы. Поэтому необходимо без всякого стеснения описать врачу все свои жалобы, особенно связанные с простатой. Тогда врач после дополнительных целенаправленных вопросов сможет представить картину заболевания исследуемого органа. Правда, для надежного диагноза одного опроса (личного анамнеза) недостаточно. Поэтому затем для уточнения связи жалоб с простатой проводятся общее и специальное обследование.

При общем клиническом обследовании прежде всего имеет значение пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку (анальное отверстие). Это рутинное исследование просто и безболезненно, отчасти неприятно (больше с психологической точки зрения). Пациент принимает одну из четырех позиций:

✔ на правом боку с подогнутым правым коленом;

✔ стоя, согнувшись через стул или опираясь на кушетку;

✔ коленно-локтевое положение;

✔ положение на спине с широко расставленными ногами.

Врач вводит указательный палец в заднепроходное отверстие и изучает железу, выступающую в прямую кишку буквально в нескольких сантиметрах. Одновременно ощупывается и прямая кишка.

Что может выявить врач?

При пальцевом исследовании оцениваются размеры, консистенция, состояние поверхности железы и, если удается, расположенных выше семенных пузырьков. Это позволяет выявить различные изменения, в том числе уплотнения, размягчения, узлы. Если имеется подозрение на воспалительный процесс, то после легкого массажа железы и семенных пузырьков получают по уретре секрет, который подвергается микроскопическому исследованию. Часто обнаруживается возбудитель заболевания, например трихомонады, гонококки, микоплазмы. Часть секрета дополнительно исследуют для выявления возбудителей заболевания и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Так как большая часть семенной жидкости содержит секрет простаты, то, если в предыдущем исследовании не было результата, проводится дополнительное исследование эякулята (семени). Семенная жидкость, полученная после мастурбации, также исследуется микроскопически и микробиологически. Поэтому нельзя с гарантией сказать, где находится очаг воспаления (в простате, семенных пузырьках или придатках).

Во многих неясных диагностических случаях вышеуказанные методы обследования недостаточны. Они не позволяют уточнить диагноз и назначить соответствующее лечение. В таких случаях проводят цитологическое исследование. Тонкой иглой толщиной со щетину волосяной щетки отсасывают материал из простаты. После предварительного окрашивания так называемый аспират смотрят под микроскопом. Цитологический метод часто позволяет уточнить диагноз. Его можно использовать и для контроля лечения при воспалительном процессе и карциноме. Многие пациенты боятся его, и напрасно. При цитологическом исследовании даже нет необходимости в обезболивании. Оно почти безболезненно, и, как было сказано выше, пункция делается тонкой иглой c помощью специального аппарата. В некоторых затяжных случаях это исследование позволяет поставить правильный диагноз и назначить квалифицированное лечение.

Во всех без исключения случаях проводится исследование мочи. Иногда ограничиваются использованием упрощенных тестов-полосок, позволяющих по химическим реакциям сразу же решить вопрос об изменении мочи – белок, воспалительный процесс, реакция и т. д., что, однако, не исключает ее микроскопического исследования. Оправдывает себя трехстаканная проба, которая служит для установления места очага воспаления в мочевых путях. Пациенту предлагается при мочеиспускании разделить содержимое мочевого пузыря на три порции (три стакана). Перед освобождением последней порции обычно пальпируется и легко массажируется предстательная железа. Считается, что в первой порции находится моча, смешанная с выделением половых путей. Вторая порция – главным образом из мочевого пузыря и почек. В третьей порции – моча, смешанная с секретом простаты. Помутнение первой пробы указывает на изолированное воспаление уретры. Помутнение и покраснение всех трех порций мочи говорит о заболевании мочевого пузыря или почек. При изменении третьей порции можно думать о заболевании предстательной железы. Понятно, что результаты этого исследования имеют относительный характер, но при отсутствии технических возможностей оно может помочь в диагностике.

Более точные результаты дает микроскопическое исследование мочи. Обычно для этого используют «среднюю» порцию мочи. При наличии инфекции мочевых путей в моче присутствуют бактерии, а также увеличивается число белых кровяных телец (лейкоцитов). В этом случае дополнительно проводится исследование урокультуры в термостате для уточнения вида бактерий, вызывающих инфекцию, и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам. Также уточняется наличие в моче красных кровяных телец (эритроцитов). Они появляются в моче при аденоме простаты, камнях и опухолях мочевых путей, поэтому в последующем проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза. При выявлении в моче белка и сахара можно думать о нарушении функции почек и обмена сахара. Важно также определение РН мочи. Часто в моче выявляют различные соли.

Обязательно проводится исследование крови. Существует стандартный объем обследования, который интересует каждого врача. Это прежде всего количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобин, скорость оседания эритроцитов и свертываемость крови. Далее следует креатинин – продукт белкового обмена, который, фильтруясь в почках, выделяется с мочой как шлаки. Повышение его уровня в крови указывает на нарушение функции почек. В последние годы особенное значение у пожилых мужчин имеет определение ПСА – простатоспецифического антигена, позволяющего значительно улучшить выявляемость рака предстательной железы. При хронических простатитах и сексуальных нарушениях необходимо знать эндокринный статус больных, поэтому изучается уровень продукции у них андрогенов и эстрогенов – мужских и женских половых гормонов.

Вышеприведенные исследования уже позволяют врачу поставить диагноз, который, однако, нередко нуждается в уточнении. Современная медицина позволяет сегодня с помощью точных и надежных методов диагностики выяснить характер заболевания. В каждой отдельной ситуации врач выбирает наиболее необходимые методы, которые позволяют уточнить диагноз и решить вопрос о рациональном лечении. При этом следует учитывать, что все методы используют в определенной последовательности.

Большие преимущества имеет обследование с помощью ультразвука, так как позволяет оценивать органы и изменения в них без лучевой нагрузки рентгенологического исследования. Этот метод можно употреблять довольно часто, что важно для контроля лечения заболеваний предстательной железы. Одновременно проводится исследование мочевых путей – почек и мочевого пузыря, – что позволяет предусмотреть возможные осложнения со стороны указанных органов при заболеваниях простаты. При затруднении мочеиспускания может быть застой в мочевом пузыре, обратный заброс ее в почки, что вызывает в них воспалительный процесс и соответствующие изменения, хорошо видимые при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Тщательно изучается состояние полости и стенок мочевого пузыря, при этом выявляются изменения слизистой оболочки (псевдодивертикулы), камни мочевого пузыря – осложнения заболеваний простаты. Обычно у каждого пациента обследование проводится до и после мочеиспускания. Это связано с тем, что у больных аденомой предстательной железы после мочеиспускания иногда остается моча, которая измеряется с помощью УЗИ. Используя ректальный (прямокишечный) датчик, можно «осмотреть» простату вовнутрь, что дает дополнительную информацию об органе.

Несмотря на преимущества УЗИ, в некоторых случаях нельзя обойтись без рентгенологического исследования, которое позволяет дать лучшую картину мочеточников, мочеиспускательного канала, а также определенные функциональные особенности мочевых путей. Имеются два технических приема: рентген почек (и мочеточников) и мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом (уретрой). Обычно предварительно делается обзорный снимок, который во многих случаях позволяет выявить камни почек и мочевого пузыря. При проведении выделительной (экскреторной) урографии используется вводимое в вену (капельно или шприцем) контрастное вещество. Это йодсодержащее вещество попадает с кровью в почки и выделяется в концентрированном виде.

Произведенные снимки (чаще всего на 7-й и 15-й минутах, но это зависит от клиники заболевания) позволяют получить картину мочевыводящих путей: почек, почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Таким образом удается выявить изменения в мочевых путях, связанные с аденомой или раком предстательной железы, а также имеющуюся в них патологию (опухоли, кисты и т. д.). При уретроцистографии контраст вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Произведенные с различными техническими модификациями снимки позволяют уточнить картину нижнего отдела мочевых путей и самой простаты. Однако врачи встречаются со случаями, когда для уточнения диагноза и выбора рационального метода лечения приходится прибегнуть к более сложным методам обследования. Учитывая дороговизну аппаратуры, они проводятся по определенным показаниям. При компьютерной томографии с помощью рентгеновских лучей делаются тонкие срезы тела человека. При этом часто используется контрастное вещество. Кроме общей картины мочевыводящих путей можно получить четкую информацию о предстательной железе, семенных пузырьках и лимфатических узлах. Сцинтиграфия[1] позволяет получить изображение костной системы. Вводимое в вену слабое контрастное вещество достигает костных тканей, аккумулируется и дает четкую картину их структуры. Этот метод позволяет выявить метастазы при раке простаты.

Одним из самых дорогостоящих методов диагностики является магниторезонансная томография (МРТ). Он позволяет исследовать срезы органов, не используя рентгеновских лучей и радиоактивных веществ.

Однако еще до появления вышеописанных технических новинок урологи имели в руках аппаратуру, позволяющую получить немало информации о состоянии мочевыводящих путей. Внедрение современных оптических систем и сейчас дает возможность применить цистоуретроскопию при заболеваниях предстательной железы. Этот эндоскопический метод позволяет с помощью специального инструмента, вводимого через мочеиспускательный канал, хорошо осмотреть и уретру, и мочевой пузырь. При этом выявляются изменения слизистой оболочки, утолщения стенки, опухоли и дивертикулы, камни мочевого пузыря, сужения уретры.

С помощью цистоскопа можно ввести в мочевой пузырь зонд для ультразвукового исследования. Правда, эта процедура не пользуется особой популярностью у пациентов, так как данное обследование, особенно у мужчин, может быть неприятным, болезненным. В связи с этим его проводят только по необходимости, используя местную анестезию. Иногда эндоскопическое исследование используется перед операцией для уточнения некоторых показателей, например размеров предстательной железы, опухоли и т. д.

Как известно, у больных, страдающих аденомой предстательной железы, наряду с различными нарушениями мочеиспускания ослабляется струя мочи. Для оценки изменения силы струи, что очень важно для контроля результатов лечения, проводится измерение тока мочи. Если же это исследование не объясняет всех жалоб больного, приходится определять давление в мочевом пузыре. Чаще всего это происходит при нарушении иннервации[2] мочевого пузыря у больных паркинсонизмом, мультисклерозом, с проблемами межпозвоночных дисков и при других заболеваниях.

Естественно, для установления правильного диагноза не все исследования проводятся каждому пациенту. Некоторые из них неприятны, а порой болезненны, но отказываться от обследования нельзя, ибо запущенное заболевание принесет еще больше страданий.

Глава 3

Простатит

Среди трех наиболее распространенных заболеваний, поражающих предстательную железу, – аденомы, рака и простатита, – последний является не только самой частой патологией у мужчин, но и наименее изученной, а посему трудно поддающейся лечению болезнью. И нет в этом ничего удивительного, ибо, хотя термин «простатит» подразумевает наличие воспалительного процесса, сегодня он носит собирательный характер. Сюда входят несколько различных заболеваний предстательной железы (бактериальных и небактериальных) и синдромов, отличающихся по клиническим проявлениям и методам лечения. Анатомо-физиологические особенности предстательной железы позволяют считать, что при простатите нередко в процесс вовлекаются и другие органы мочеполовой системы. Некоторые авторы называют известный собирательный симптомокомплекс «мужским аднекситом».

Простатит – одно из самых распространенных урологических заболеваний, нередко протекающее скрыто и приводящее к нарушениям половой функции и сперматогенеза (процесса образования в яичках мужских половых клеток). Согласно статистическим данным, простатитом болеет от 25 до 40 % мужчин (по некоторым источникам, до 80 %), причем, как правило, наиболее трудоспособного возраста (25–40 лет). В последние годы число хронических заболеваний предстательной железы постоянно увеличивается. Столь широкая распространенность и отрицательное влияние на ряд функций организма приводит к значительному ухудшению качества жизни мужчин молодого и наиболее трудоспособного возраста.

Поскольку острые проявления заболевания встречаются в практике довольно редко, то наше внимание в основном привлекает хронический простатит. Прошло уже более века с момента его первого описания, но до сих пор остаются спорными многие вопросы в диагностике и лечении этого заболевания. Большие трудности в своевременном выявлении хронического простатита и лечении пациентов связаны с тем, что до сих пор отсутствует единый принцип подхода к его диагностике. По-разному трактуются результаты обследования, отсутствуют общепринятые критерии объективной оценки результатов проведенной терапии.

Диагностика и лечение хронического простатита – нелегкая задача для врача, они требуют от него значительных знаний и опыта, а от пациента – терпения и организованности. К сожалению, в урологической практике превалирует легкое отношение к проблемам простатита, идут штампованные курсы лечения без учета индивидуальных особенностей с непременным назначением антибиотиков, а отсюда и бытующее неверие пациентов в успех лечения. Появление у пациентов тенденции представлять простатит в основном как следствие инфицирования простаты зачастую порождает неоправданные надежды излечивать его только при помощи антимикробных препаратов.

Сложности распознавания хронического простатита наряду с малой эффективностью лечения, длящегося иногда в течение нескольких лет, по праву создали этому заболеванию славу «горя уролога». За многие годы предложено немало различных классификаций простатита, авторы которых активно защищали свою точку зрения. Еще в 1990 г. T.A. Stamey написал, что простатит является «мусорной корзиной для клинического невежества» из-за разнообразия используемых терминов, методов диагностики и лечения.

Но вот наконец представлена классификация (1995), которой придерживается все больше специалистов. Автор редко подробно останавливается в своих книгах на классификациях заболеваний, ибо по большому счету это интересует только врачей, но данное заболевание столь «оригинально», что нужно подробно рассказать, как его следует представлять на современном этапе.

Поиски новых методов диагностики и лечения продолжаются. Создаются специализированные центры с высоким уровнем технического оснащения. Появились работы, ставящие под сомнение некоторые привычные, устоявшиеся методы лечения. Все они требуют вдумчивого критического анализа, однако эти попытки дают уверенность, что «загадки» простатита вскоре будут исследованы.

Чтобы легче было в дальнейшем представить проявления описываемой патологии, рассмотрим классификацию простатита в упрощенной форме (четыре группы):

I. Острый бактериальный простатит – острая инфекция предстательной железы.

II. Хронический бактериальный простатит – рецидивирующая инфекция простаты.

III. Хронический небактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли, когда нет доказательства инфекции.

Подгруппы этого класса:

A. Воспалительный хронический тазовый болевой синдром: лейкоциты выявляются в секрете простаты, моче, полученной после массажа простаты (третьей порции мочи или эякуляте).

B. Невоспалительный хронический тазовый болевой синдром: отсутствуют доказательства воспаления в секрете простаты, третьей порции мочи и эякуляте.

IV. Асимптоматический хронический простатит: нет субъективных симптомов, но лейкоциты обнаруживаются в секрете простаты или в ткани предстательной железы при обследовании по поводу других расстройств.

Как мы видим, уже описание возможных вариантов развития болезни указывает на сложность ее диагностики. Как тут не подумать о том, что гораздо легче, да и дешевле заболевание предупредить, нежели лечить, а тем более излечить до конца (напомним, что болевой симптом и неприятности с мочеиспусканием обычно проходят довольно быстро).

Причины и предрасполагающие факторы заболевания

Предшествующий материал уже позволяет читателю убедиться в широком спектре проявлений данного заболевания, о котором и сегодня продолжаются споры исследователей. Оставим их и попытаемся разобраться в причинах заболевания, что позволит каждому читателю «примерить» на себя эту информацию, а следовательно, вспомнить о, быть может, давно прошедших годах, когда некоторые события в жизни вполне стали первопричиной развившегося впоследствии простатита.

Читатели уже ознакомились со строением предстательной железы, но, прочтя вступление о данном заболевании, не удивятся, увидев дополнительный материал, относящийся к некоторым анатомо-физиологическим особенностям, создающим предпосылки для упорного и длительного протекающего хронического простатита.

Действительно, железистые дольки и выводные протоки имеют неровное строение, при этом слизистая оболочка, покрывающая их просвет, образует множество бухточек и изгибов. Поскольку в стенке протоков отсутствует мышечная ткань, отток секрета простаты затруднен и возможен в основном при оргазме и эякуляции, когда одновременно сокращаются мышцы передней брюшной стенки, промежности, предстательной железы и задней части уретры. Чем ниже высота оргазма, тем больше предпосылок к неполному опорожнению выводных протоков, что ведет к задержке и застою секрета и является условием для возникновения воспалительного процесса.

Отсутствие мышечных жомов в отверстиях выводных протоков долек позволяет при наличии уретрита патогенным микробам и другим возбудителям легко проникать через зияющие выходные отделы протока в предстательную железу. Поэтому при некоторых лечебных манипуляциях, например при остром уретрите, следует быть осторожным.

Особенностью кровоснабжения простаты является сдавливание мелких сосудов при увеличении объема предстательной железы вследствие начавшегося воспаления. Это ухудшает питание тканей, чем можно объяснить неэффективность противовоспалительной терапии. Данное положение – предпосылка для применения физических методов лечения (электростимуляция, ультразвук, электрофорез, лазер, массаж и т. д.), расширяющих просвет сосудов.