Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие

О.Г. Сыропятов, А.К. Напреенко, Н.А. Дзеружинская, О.В. Друзь, Н.Ю. Петрина

Неотложные состояния в наркологии: Учебное пособие

Украинская военно-медицинская академия МО Украины

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

Рецензенты:

В.А. Вербенко – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского;

В.А. Солдаткин – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета.

Раздел I

Неотложная наркология для семейных врачей

В последние десятилетия наблюдается увеличение числа критических, угрожающих жизни состояний у наркологических больных, что привело к созданию нового направления – неотложной наркологии. Объем информации, которой должны овладеть семейные врачи, возрастает с каждым годом и уже на настоящем этапе развития медицинского образования превышает возможности для усвоения. В аспекте неотложной наркологии изучена взаимосвязь между клинической картиной и нарушением обмена медиаторов в ЦНС, доказана роль иммунной системы и генетических факторов, усовершенствована система помощи этим больных с использованием новых медицинских технологий и лекарств и т. д. Изучение неотложных состояний в медицине является строго обязательным для выпускника медицинского ВУЗа и врача любой специальности. Вопросы диагностики и лечения неотложных состояний являются наиболее важным элементом подготовки семейного врача. Все неотложные состояния являются междисциплинарными, так как в критической ситуации в патологический процесс вовлекаются все системы организма человека, в результате чего их клинические проявления бывают исключительно многообразными. Поэтому для своевременной диагностики и лечения неотложных состояний недостаточно владеть знаниями только в какой-то одной области неотложной медицины.

Под неотложным состоянием в реаниматологии понимают наиболее острый период заболевания, когда в результате воздействия внешних факторов или при неблагоприятном развитии имеющихся болезненных процессов возникают тяжёлые расстройства жизненно важных физиологических функций. В наркологии неотложные состояния могут развиваться при остром отравлении психоактивными веществами (ПАВ) – выраженная интоксикация, интоксикационный психоз; тяжёлом течении заболевания зависимости – судорожный синдром, делирий; сопутствующей соматической или неврологической патологии – энецефалопатия, сердечно-сосудистая недостаточность; в результате резистентности или интолерантности к проводимой терапии. Знания из различных специальностей, по мере их получения, встраиваются в единую систему знаний врача и позволяют эффективно оказывать помощь. При осуществлении неотложной помощи проверяются профессиональные качества, уровень знаний и умений врача.

Введение института семейной медицины – одно из главных условий проведения реформы здравоохранения в Украине. Подготовка специалиста в западных странах по данному направлению длится в среднем 10–15 лет, из них около пяти лет она совмещена с практической работой. Врачи по профилю семейных специалистов выпускаются отечественными вузами только с 2001 года. Правда, с каждым годом увеличивается количество педиатров и терапевтов, переучивающихся на семейных врачей. Все это приводит к одному знаменателю: на место узкопрофильных специалистов, знающих специфику определенной сферы медицины, чаще всего приходит неопытная молодежь, которая должна уметь оказать терапевтическую, хирургическую, педиатрическую и другие виды неотложной помощи. То, что отечественная система медицинского обеспечения нуждается в реформировании, подтверждается данными социологических опросов: около 80 % наших граждан считают систему здравоохранения неэффективной. При этом даже в соседней Беларуси, в которой уже создано сеть «семейных» медицинских кабинетов, обращение пациентов к семейному врачу стало обыденным явлением. Полноценный переход Украины на новые стандарты медицинского обслуживания должен произойти до 2020 года. И хотя первые кабинеты семейной медицины в Украине были созданы еще в 2000 году, их существующая сеть не способна удовлетворить потребности населения в получении качественной медицинской помощи.

В настоящем методическом пособии в краткой форме даются рекомендации по тактике оказания медицинской помощи, вопросам диагностики и лечения неотложных состояний в психиатрии и наркологии.

1. Общие вопросы неотложной помощи

Умение распознать неотложное состояние и оказать необходимую помощь является обязанностью врача любой специальности, что регламентируется рядом специальных правил и законодательных актов. Согласно государственному образовательному стандарту (ГОС), врач – выпускник по специальности «лечебное дело» подготовлен для диагностики и оказания первой помощи при неотложных состояниях. Формирование личности компетентного специалиста в процессе обучения является залогом будущего страны. Готовность оказать необходимую неотложную медицинскую помощь отражена в «Клятві лікаря», которую дают все выпускники медицинских ВУЗов Украины.

Кроме того, согласно статьи 139 Карного кодексу України (так же, как и статьи № 124 УК Российской Федерации): «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

1.1. Определение понятия и виды неотложных состояний

Неотложное состояние – это состояние, которое представляет угрозу для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения больного.

Понятие «неотложные состояния в психиатрии и наркологии» является условным, так как нет практически ни одного неотложного состояния, которое сопровождалось бы нарушением лишь психических функций и не вовлекало бы других систем организма. В ряде руководств в эту группу относят неотложные состояния, развивающиеся только в рамках психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий и исключают острые психические расстройства при соматических заболеваниях. В практической медицине применяется более широкая трактовка, согласно которой следует относить к «неотложным состояниям в психиатрии» все неотложные состояния, независимо от их нозологической принадлежности, сопровождающиеся выраженными психическими нарушениями.

Таким образом, возможно выделение нескольких принципиально различных групп неотложных состояний, протекающих с выраженными психическими нарушениями:

• неотложные состояния, развивающиеся в рамках течения собственно психических заболеваний (например, суицидальные действия при меланхолической депрессии);

• неотложные состояния, развивающиеся в рамках алкоголизма, наркоманий и токсикоманий (например, алкогольный делирий, передозировка героина);

• неотложные соматические состояния, протекающие с присоединением выраженных психических расстройств (например, соматогенный делирий при перитоните);

• неотложные состояния, развивающиеся как осложнения (нежелательные явления) при плановом применении психотропных препаратов в психиатрической и соматической практике (например, острая дистония, серотониновый синдром).

Главная особенность всех вышеперечисленных неотложных состояний – сочетание выраженных психических и соматических нарушений, что требует от врача, оказывающего помощь, достаточных знаний как психиатрии, так и других разделов медицины (терапия, неврология, хирургия и др.). Врачам скорой (неотложной) помощи и врачам соматических стационаров в большинстве случаев приходится сталкиваться с неотложными соматическими состояниями, протекающими с выраженными психическими расстройствами и с неотложными состояниями при алкоголизме и наркоманиях. Проблема неотложных состояний у наркологических больных состоит в разнообразии клинических проявлений, высокой частоте развития смешанных форм, тенденции к быстрому развитию и затяжному течению.

Основные правила оказания неотложной помощи в психиатрии и наркологии

• На центральном месте – врачебная беседа.

• Учет особенностей окружающей обстановки.

• Для психофармакотерапии достаточно одного соответствующего лекарственного средства: антипсихотика, антидепрессанта, бензодиазепина или противосудорожного препарата.

• Учет правовых аспектов в соответствии с Законом о Психиатрической помощи.

Необходимая отчётная документация в неотложной психиатрии

• Оформление документации по аспектам организации помощи в конкретном случае (обнаружение – выявление – оповещение – ведение)

• Подробное описание психопатологического статуса, включая незначительные детали

• Подробное описание соматического статуса, включая незначительные детали

• Данные лабораторных исследований

• Информация об имеющихся психических заболеваниях

• Данные субъективного анамнеза

• Предполагаемый диагноз

• План лечения

• Этапы конкретных лечебно-диагностических мероприятий

• Оформление документации по правовым аспектам (ограничению свободы, фиксации, информированию пациента и вышестоящих инстанций с указанием времени оказания помощи).

1.2. Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии зависит от тяжести состояния больного и условий оказания помощи, она определяется Законом України «Про психіатричну допомогу» (2000):

1) в случае необходимости реанимационные мероприятия должны проводиться безотлагательно. Нередко острые психические нарушения сопровождают серьезную дестабилизацию соматического состояния и предшествуют развитию клинической смерти (например, психомоторное возбуждение на фоне нарастающей дыхательной недостаточности);

2) если больной нуждается в экстренной терапевтической, хирургической, токсикологической помощи, она должна быть оказана в первую очередь в положенном объеме. Даже выраженные психические расстройства не являются основанием для отказа больному в экстренной соматической помощи;

3) если психические расстройства (обычно это психомоторное возбуждение) препятствуют проведению экстренных диагностических и лечебных манипуляций, их купирование, не дожидаясь консультации психиатра, должен провести врач, оказывающий неотложную помощь;

4) после выполнения всех необходимых экстренных диагностических и лечебных манипуляций, в том случае если психические нарушения сохраняются, больной должен быть осмотрен психиатром:

в стационаре общего профиля – при наличии штатного психиатра-консультанта, он должен быть вызван для консультации и осмотра больного;

вне стационара (дома, на улице, в амбулаторном учреждении, на предприятии, в общественном месте) или в стационаре при отсутствии психиатра-консультанта – вызов бригады скорой психиатрической помощи (СПП).

В настоящее время в некоторых многопрофильных соматических стационарах имеются штатные психиатры-консультанты. В его обязанности входят: постановка диагноза психического расстройства, решение вопроса о месте лечения больного, назначение психофармакотерапии и контроль за ее проведением в том случае, если пациент продолжает лечение в соматическом стационаре.

Скорая психиатрическая помощь выезжает в общественные места, на предприятия и в организации, на улицу, в квартиры, в медицинские учреждения. Вызовы принимаются от медицинских работников, сотрудников милиции, руководителей предприятий и организаций (при отсутствии медработников) и прямых родственников больного. При развитии психотического состояния на улице или в общественном месте следует вызывать сотрудников милиции, которые, в свою очередь, вызывают бригаду СПП. При развитии психотического состояния на предприятии или в организации вызов СПП осуществляет штатный медработник. Вызовы в квартиры принимаются от прямых родственников больного или от соседей при отсутствии прямых родственников. От посторонних лиц вызовы принимаются только в случае общественно опасных действий больного.

Скорая психиатрическая помощь не может привлекаться для плановых консультаций пациентов с психическими расстройствами в соматических стационарах. Эта функция возложена на психиатра-консультанта стационара, а при его отсутствии обеспечивается психиатрами районного психоневрологического диспансера. В соматические стационары бригада СПП выезжает в двух основных случаях. Во-первых, для обеспечения перевода больного, находящегося в остром психотическом состоянии, в психиатрический стационар (после принятия решения о переводе психиатром-консультантом стационара). Во-вторых, к пациентам, находящимся в остром психотическом состоянии для осмотра и решения вопроса о дальнейшем лечении, если психиатр-консультант не может быть привлечен для осмотра (ночное время при отсутствии круглосуточной дежурной службы, выходные и праздничные дни). До вызова бригады СПП во всех случаях лечащему врачу необходимо установить предварительный синдромальный диагноз психотического состояния и приступить к оказанию неотложной помощи.

До прибытия бригады СПП (прихода психиатра-консультанта) пациент с выраженными психическими расстройствами, если позволяет его соматическое состояние, должен быть переведен в отдельное помещение на первом этаже стационара (изолятор или отдельная палата), и должно быть обеспечено постоянное наблюдение за состоянием больного (пост медсестры).

Таким образом, непосредственное оказание неотложной помощи и постановка синдромального диагноза психического (поведенческого) расстройства является обязанностью лечащего (дежурного) врача соматического стационара. Врач-психиатр присоединяется к оказанию неотложной помощи лишь в дальнейшем, он отвечает за постановку нозологического диагноза и определение места лечения больного. В случае если пациент продолжает лечение в соматическом стационаре, психиатр – консультант назначает лечение и контролирует его проведение. Решение о переводе или госпитализации пациента с психическими расстройствами в психиатрический стационар (психосоматическое отделение), может быть принято только врачом-психиатром.

1.3. Место проведения лечения

Место проведения лечения определяется состоянием больного. Если психические нарушения, сопровождающие соматическое заболевание, могут быть купированы непосредственно в многопрофильном стационаре или они не препятствуют нахождению в отделении, пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (например, сочетание алкогольного абстинентного синдрома с обострением хронического панкреатита – терапию проводит лечащий врач больного с участием психиатра (нарколога) – консультанта).

В психиатрический/наркологический стационар переводятся (госпитализируются) пациенты с психическими расстройствами, соматическая патология которых не определяет тяжесть состояния и не требует нахождения в соматическом стационаре. Например, пациент, страдающий меланхолической депрессией, нанес себе поверхностные самопорезы в области предплечья – после проведения первичной хирургической обработки раны и наложения швов он должен быть переведен в психиатрический стационар.

При сочетании тяжелой соматической патологии с выраженными психическими расстройствами, препятствующими нахождению в обычном соматическом отделении, больные переводятся (госпитализируются) в специализированное психосоматическое (соматопсихиатрическое) отделение (например, у пациента наблюдается сочетание маниакального синдрома с открытым переломом костей голени – после выполнения оперативного вмешательства пациент продолжает лечение в психосоматическом отделении).

Если в клинической картине доминирует тяжелое соматическое состояние или оно угрожает жизни больного, пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (отделении реанимации) при участии штатного психиатра-консультанта (например, делирий на фоне перитонита – лечение проводиться в реанимационном отделении).

Категорически запрещено оставлять пациента с выраженными психическими расстройствами под наблюдением соседей по палате, родственников, сотрудников охраны стационара. Наблюдение за больным должны осуществлять врач или медсестра.

При нарушениях поведения у пациентов, находящихся в алкогольном или наркотическом опьянении, вызов СПП может быть осуществлен только после протрезвления пациента (если психические нарушения сохраняются) и проведения полного физикального обследования для исключения серьезной соматической патологии. Преходящие нарушения поведения, обусловленные простым алкогольным или наркотическим опьянением, не являются основанием для вызова СПП и перевода пациента в психиатрический стационар. Такие пациенты в дальнейшем (в плановом порядке) могут быть осмотрены психиатром (наркологом) – консультантом стационара.

В случае агрессивных действий пациента с психическими расстройствами (непосредственная опасность для окружающих) для оказания помощи могут быть привлечены сотрудники милиции (в соответствии с Законом України «Про міліцію»).

1.4. Документальное оформление консультации психиатра

Во всех случаях показания к консультации психиатра (нарколога) или показания к вызову СПП должны быть отражены врачом в истории болезни (амбулаторной карте) в виде описания психического статуса и предварительного синдромального диагноза (например: делириозный синдром, депрессивный синдром с суицидальными намерениями, галлюцинаторно-параноидный синдром).

Если психическое состояние больного позволяет, особенно при сомнениях врача в наличии психических нарушений психотического уровня, следует обсудить консультацию непосредственно с пациентом, получить его письменное согласие на осмотр психиатра и приложить его к истории болезни.

При наличии выраженных психотических расстройств, представляющих угрозу для больного и окружающих, или при беспомощности пациента (слабоумие), его письменное согласие на осмотр психиатра не требуется, что так же должно быть отражено в истории болезни.

Порядок проведения психиатрического освидетельствования регламентируется статьями №№ 7, 11 Закона України «Про психіатричну допомогу». Порядок проведения госпитализации (перевода) в психиатрический стационар, в том числе в недобровольном порядке, регламентируется статьями №№ 13–17 этого же закона.

2. Частные вопросы неотложной помощи

К основным неотложным состояниям в психиатрии и наркологии относятся:

• экзогенная интоксикация

• психомоторное возбуждение

• ступор, кататония

• суицидальное и аутоагрессивное поведение

• судорожные припадки и эпилептический статус

• неалкогольный (соматогенный) делирий

• аментивный синдром

• алкогольный делирий (осложненный и неосложненный)

• острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике

• синдромы выключения сознания

• отказ от еды в связи с психическими расстройствами

• тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение

• передозировка опиатов или опиоидов

• абстинентные синдромы

• панические атаки и вегетативные кризы (острое состояние страха или паники)

• отравления психотропными препаратами

• острые осложнения при применении психотропных препаратов (злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром).

Возможные причины неотложных состояний

• Психические заболевания

• Неврологические заболевания

• Терапевтические заболевания

• Побочные действия лекарственных средств.

2.1. Экзогенная интоксикация

Хроническое злоупотребление ПАВ приводит к комплексу изменений обмена веществ и росту толерантности, в том числе и перекрёстной. Компенсаторные возможности систем организма снижаются, что повышает угрозу передозировки.

2.1.1. Алкогольная интоксикация

Острая алкогольная интоксикация характеризуется начальным периодом возбуждения ЦНС, сменяющимся угнетением вплоть до комы. Различают три степени алкогольной интоксикации: лёгкую (0,5–1,5‰ этанола в крови), среднюю (1,5–2,5‰) и тяжёлую (2,5–3,0‰). Летальной считают интоксикацию – 5–6‰ этанола в крови. При алкогольной интоксикации тяжёлой степени отмечается резкий запах алкоголя, угнетение сознания и вегетативных функций, бледность или цианоз кожи и слизистых. В начальной фазе возможны колебания аффекта, агрессивное поведение, судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, нарушение, вплоть до остановки, дыхания.

2.1.2. Опиатная интоксикация

При передозировке опиатами наблюдают нарушение сознания, доходящее до степени сопора или комы, угнетение дыхания, миоз, сменяющийся мидриазом при утяжелении состояния, выраженную брадикардию, артериальную гипотензию. Клиническая картина отравления может иметь волнообразный характер. При передозировке опиатом из группы агонист-антагонист (буторфанол) или классическим опиатом на фоне лечения антоганистом опиатных рецепторов (налтрексоном) начальная фаза острой интоксикации может сопровождаться психомоторным возбуждением, тремором, дисфорией, судорогами.

2.1.3. Интоксикация каннабиноидами

Передозировка препаратами конопли проявляется как интоксикационный психоз. Характерны исчезновение чувства реальности, ощущение чуждости тела (дереализация-деперсонализация), иногда зрительные и слуховые галлюцинации. В тяжёлых случаях наблюдают сопор или кому с последующим развитием энцефалопатии и полинейропатии, отмечают спутанность сознания, дизартрию, анестезию, парезы и другие расстройства. Специфический признак гашишной интоксикации – резкий запах конопли от больного и его одежды.

2.1.4 Интоксикация психостимуляторами

Наибольшее распространение на территории Украины имеют кустарно изготавливаемые производные эфедрина (эфедрон и первитин), активно распространяется кокаин, амфетамины и метамфетамины.

Передозировка психостимуляторами сопровождается мидриазом, тахикардией, артериальной гипертензией. Возможны судорожные припадки, психотические нарушения по типу острого параноида или галлюциноза с преимущественно обонятельными и тактильными, реже слуховыми и зрительными галлюцинациями, развитиме осложнений в виде инсультов, инфарктов, сердечно-сосудистой недостаточности, аритмии.

2.1.5 Интоксикация барбитуратами

В настоящее время встречается у лиц с алкоголизмом в сочетании со злоупотреблением валокардином, корвалолом и другими барбитуратами. В таких случаях начальная стадия интоксикации сопровождается эйфорией и психомоторным возбуждением, затем нарастает нарушение сознания: оглушённость, сопор, кома. Гемодинамика нестабильна, с тенденцией к брадикардии и артериальной гипотензии, отмечается патологическое дыхание – брадипноэ.

2.1.6 Интоксикация бензодиазепинами

Передозировка бензодиазепинов сопровождается потерей сознания в виде сопора и комы, мышечной релаксацией и анестезией. Гемодинамика и функции дыхания длительное время остаются относительно стабильными.

2.1.7 Интоксикация летучими органическими веществами (ЛОВ)

Интоксикация ЛОВ сопровождается эйфорией со спутанностью сознания и нарушением ориентировки во времени и пространстве. Возможен острый галлюциноз со зрительными и слуховыми галлюцинациями (яркими, сценоподобными, угрожающими), которые вызывают агрессивное поведение и представляют опасность для окружающих. С углублением интоксикации возможны судороги и выключение сознания. Специфический признак интоксикации ЛОВ – резкий запах растворителей от больного и его одежды, предметов, используемых им для вдыхания летучих веществ (пакеты, куски ткани).

2.1.8 Интоксикация психотомиметиками

Возникает в результате приёма препаратов ЛСД, псилоцибина (грибы) и МДМА («экстази»). Интоксикация психотомиметиками сопровождается наплывом мыслей, ускорением мышления, дереализацией и деперсонализацией, нарушением восприятия времени. Наблюдаются гиперестезии, иллюзии, зрительные, реже слуховые, галлюцинации. Интоксикация часто сопровождается психомоторным возбуждением. Настроение лабильное – эйфория и гипертимия сменяются дисфорией, тревогой, страхом, паранойяльностью с социально опасными действиями.