Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка

В этой «смене концепций» многое зависит от нас самих – от настойчивости, пытливости, готовности с открытыми глазами и информированно идти навстречу рождению ребенка.

Библиография

1. Краткие итоги выборочного обследования «Семья и рождаемость», Росстат 2009.

2. Мельникова, О. Медицинская помощь во время родов: Забота и обезболивающие технологии / О. Мельникова // Журнал исследований социальной политики. – М., 2014. – Том 12, № 3. – С. 337–352.

3. Achievements in Public Health, 1900–1999: Healthier Mothers and Babies Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC.

4. Blondel B, Coulm B, Bonnet C, Goffinet F, Le Ray C; National Coordination Group of the National Perinatal Surveys. Trends in perinatal health in metropolitan France from 1995 to 2016: Results from the French National Perinatal Surveys. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Dec; 46 (10):701–713. doi: 10.1016/j.jogoh.2017.09.002. Epub 2017 Oct 11. PMID: 29031048.

5. Changes in childbirth in the United States: 1750–1950 Laura Kaplan New York, New York, United States.

6. Charlotte G. Borst, Catching Babies: The Professionalization of Childbirth (1870–1920) (Cambridge: Harvard University Press, 1995).

7. Gregory, Kimberly & Jackson, Sherri & Korst, Lisa & Fridman, Moshe. (2011). Cesarean versus Vaginal Delivery: Whose Risks? Whose Benefits? American journal of perinatology. 29. 7–18. 10.1055/s-0031–1285829.

8. Home birth complications ‘less common’ than hospital». BBC News. 14 June 2013.

9. Kayleen Devlin, The world’s first artificial womb for humans // https://www.bbc.com/news/av/health-50056405.

10. Skov, L.R.; Lourenço, S.; Hansen, G.L.; Mikkelsen, B.E.; Schofield, C. Choice architecture as a means to change eating behaviour in self-service settings: A systematic review. Obes. Rev. 2013, 14, 187–196.

11. Vrouenraets F.P. et al “Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women” Obstet. Gynecol. 2005 Apr; 105 (4):690–7 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15802392.

12. Wendy K. Nickel, Steven E. Weinberger, Phyllis A. Guze. Principles for Patient and Family Partnership in Care: An American College of Physicians Position Paper. Ann Intern Med.2018; 169:796–799.

13. Williams Obstetrics and Male Chauvinism Published Date: November 28, 2017.

14. Yasmine L Konheim-Kalkstein, Talya Miron-Shatz. «If only I had…»: Regrets from women with an unplanned cesarean delivery.

Глава 2. Грудное вскармливание: «да», «нет» и «почему»

Введение

Кормление грудью – древнейшая составляющая материнства. До сих пор этот процесс вызывает много споров. Особенно в родительском сообществе.

Медики, работники сферы здравоохранения национального и международного уровня единодушны. По крайней мере последние 50–60 лет. Их утверждения можно свести к короткой аксиоме: «Грудное вскармливание – лучшее естественное детское питание, рекомендованное на протяжении минимум первых 2 лет». Все просто, понятно, но… Неубедительно. По статистике, не больше 48 % малышей в мире получают молоко матери хотя бы до 6 месяцев. В разных странах процент меняется, но общая картина такова. Почему?

Факторов, влияющих на принятие решения, множество – личных, экономических, социальных. Каждая семья определяется самостоятельно. Сравнительно низкий процент женщин, кормящих долго, можно объяснить. Причина в нехватке научной информации о пользе и последствиях грудного вскармливания для здоровья мамы и ребенка.

Пытливые родители отправляются по знакомым и в интернет. Это дает массу эмоций, мнений и впечатлений, но не фактов, подтвержденных серьезными исследованиями. А наука давно и пристально изучает как феномен материнского молока, так и его влияние на организм младенца и матери. В этой главе я постараюсь сориентировать вас в результатах самых авторитетных работ.

Но сначала исторический экскурс.

Божий дар

Раньше человечество принимало грудное вскармливание как единственно возможный способ кормления ребенка. Хотя в зависимости от социокультурного контекста отношение к лактации порой принимало весьма причудливые формы. В Древнем Египте, Риме и Греции способность организма женщины дарить молоко признавалась божественным даром. Считали, будто оно дарит силы и даже бессмертие. Богини кормили грудью будущих богов, а разлетевшиеся случайно молочные капли превращались в сияющие звезды – по легенде, так появился Млечный Путь.

Мрачноватое Средневековье принесло как попытки разобраться в механике этого дара, так и удивительные псевдонаучные заблуждения. Например, широко распространилось мнение, будто материнское молоко – это видоизмененные менструальные кровотечения. В обычном состоянии субстанция ежемесячно выходит из женского организма, а на время вскармливания превращается в грудное молоко. Наступление менструации в период лактации было неприемлемым – тогда молоко считалось чуть ли не ядовитым.

Не менее своеобразные теории рождало европейское христианство. Следуя изречениям пророков о том, что человеку божественным провидением предназначено «есть сливки и мед», материнское молоко сдабривали медом, миндальным маслом, сахаром и даже вином.

Сама по себе ценность грудного молока не оспаривалась ни восточной, ни западной цивилизацией. Восток – как дальний, так и ближний – вообще относился к факту кормления достаточно практично. «Родившийся ребенок питается грудным молоком самостоятельно. И это – истина», – сказано в одном из китайских трактатов позднего Средневековья.

«Кормилицу вызывали?», или Первый uber eats

Единственной альтернативой, причем практически во всех странах мира, являлось привлечение кормилицы.

Институт кормилиц был прекрасно развит практически в любой древней цивилизации и в Средние века, но доступен был, в силу дороговизны, только состоятельным слоям общества. Сами кормилицы являлись представительницами низших слоев. Однако благодаря интимности услуги они приобретали особое положение в знатной семье, даже если являлись рабынями. Кормилиц маленьких фараонов приглашали на пиры, а их родные дети считались «молочными» родственниками правящей линии.

Расцвет «кормления по контракту» пришелся на Средние века и Новое время. Кормилицы превратились в довольно успешных «бизнес-леди». Ни государство, ни официальные религиозные институты подобный «аутсорсинг» не осуждали. С течением времени в странах Западной и Восточной Европы, в России и в восточных государствах к их услугам прибегали не только высшие круги, но и простые семьи.

В итоге к началу XVII века, по оценкам историков, больше 50 % малышей в Европе питались грудным молоком чужих женщин. К XVIII веку только 10 % парижанок, например, кормили детей самостоятельно. Популярные кормилицы передавали собственных детей «более дешевым» коллегам, поскольку кормление чужих оказалось выгоднее. Такой вот «каскадный капитализм».

Сложился четкий образ «идеальной кормилицы»: девушка 20–30 лет, упитанная, с большой грудью, крупными сосками и большим количеством молока. Помимо физических показателей она должна обладать добрым нравом, быть женственной, спокойной, доброй, здоровой и при этом избегать интимных связей.

В соответствии с рыночными законами спрос рождал предложение, а бесконтрольность и стремление к наживе – злоупотребление. Кормилицы простого происхождения мало заботились о рационе и здоровье. Жирная однообразная пища, порой изрядно сдобренная алкоголем, дополнялась букетом болезней, в том числе венерических. Все это попадало в организм малышей и, конечно, влияло крайне негативно.

Ситуация сложилась настолько угрожающая, что в 1752 году великий шведский биолог Карл Линней, по совместительству отец семерых детей, открыто осудил услуги кормилиц, как нечто противоречащее природе и влекущее рост младенческой смертности. Власти, посчитав естественную убыль населения, разделили тревогу ученых. Вскармливание собственных детей стало не только поощряться, но и контролироваться. В Германии, к примеру, данную норму прописали в законодательстве, а отступление каралось. В итоге к началу XIX века среди европейской элиты кормление грудью стало даже модным. А потом… На патриархальный уклад начал наступать технический прогресс.

Под колесами технического прогресса

Революционные трансформации в XIX–XX веках, перевернувшие экономическую, политическую и социальную картины мира, изменили положение женщины, ее статус, круг возможностей и обязанностей.

Роль «женщина-работник» начинает активнее выходить на первый план, замещая вековую «женщину-мать». Она встает плечом к плечу с мужчинами не только на производствах и в творчестве. Все потрясения XX века – революции, войны и великие депрессии – она встречает на передних фронтах. Ей практически не делают поблажек, и женщина начинает по-новому расставлять внутренние приоритеты, где появляются непривычные – например, стремление к самореализации.

Дополнительно нагружая женщину, общество продолжало придерживаться патриархального взгляда на грудное вскармливание. По крайней мере в период относительного «исторического затишья» между мировыми войнами.

Одним из ярких свидетельств представлений XX века можно назвать пособие с рекомендациями по уходу за младенцем – «Книга матери. Как вырастить здорового и крепкого ребенка и сохранить здоровье». Она вышла в 1926 году в СССР, но и «капиталистический взгляд» на грудное вскармливание той эпохи был аналогичным. Что примечательно, в последние десятилетия идет мощная перезагрузка и обновление этой темы в соответствии с рекомендациями советских врачей.

Судите сами: в пособии акцент на кормлении грудью хотя бы до года, и чем дольше – тем лучше. Прикорм не раньше 6 месяцев. Периодичность кормления – по требованию младенца. Вводить в рацион коровье молоко не советовали, как и прекращать кормление с наступлением лета. На тот момент наставлениям не хватало научного обоснования. Доказательная база появилась позже – уже в XXI веке.

В советское время благой посыл врачей, увы, практически погубила Вторая мировая война. Человечество столкнулось с беспрецедентным масштабом разрушений и жертв. Как только она отгремела, практически каждая страна, принимавшая участие, ощутила острую нехватку мужчин. Львиная доля тягот по восстановлению мира легла на женские плечи. Тут было не до преимуществ продолжительного грудного вскармливания, хотя восполнение численности населения стало важнейшей задачей.

В ответ на тяжелую ситуацию общественное сознание создало новый образ, на который могло опереться: «женщина-мать-работница». Здоровая и сильная, плодовитая, рожать должна быстро и без осложнений, а после родов оперативно сдавать малыша на попечение государства и возвращаться на работу. Времена суровые, социальная модель складывалась соответствующая.

Новая парадигма

С двух месяцев ребенок – в ясли, мама – на работу. «Послабления» для кормящих – только перерывы в течение дня, о сокращении рабочих часов речи не шло. Ночные кормления объявили ненужными – гораздо важнее, чтобы женщина выспалась. Малышу должно хватать вечернего кормления, после которого он обязан с полной сознательностью проспать до утра. Если ребенок сознательности не проявлял, ее требовали от родителей – вставать по ночам считалось поощрением избалованности.

Стоит отметить: столь жесткие порядки характерны не только для СССР. К 60-м годам XX века на территории США, Канады и Европы на грудном вскармливании были только 4 из 10 младенцев. Женщины оказывались безвольными игрушками, обязанными следовать рекомендациям и запретам. И если в случае родов подобное стимулирование имело объективную основу, то здесь женщинам, простите, скармливалась откровенная ложь с целью манипуляции.

В этот же период «на помощь» государственной необходимости подоспели мировые производители детских молочных смесей. Все началось в 1867 году, когда знаменитый Анри Нестле предложил миру первый аналог современного детского питания. Пятью годами позже оно появилось и в России стараниями петербургского предпринимателя Александра Венцеля. Первые эксперименты на тему «альтернатива грудному молоку» сейчас ужасают. В качестве «полезной добавки» на рынок поступала откровенная наркота! Затейники из компании «Maltos-Cannabis» предложили, например, экстракт конопли, смешанный с сахаром, для обеспечения крепкого сна малышу. Тем не менее окружение часто формирует сознание, поэтому рекламная концепция «Смеси – лучшее решение для современной мамы» органично легла на социально-экономический контекст и общественный менталитет.

Продавцы «Нестле» одевались в медицинскую форму и делали обход только что родивших женщин, предлагая попробовать новое, стерильное и полноценное питание для детей, еще и бесплатно! И младенцев, и матерей подсаживали на продукцию. После выписки женщины, упустившие начало кормления грудью, оказывались без выбора: молока нет, значит, покупаем искусственное питание. Часто за смеси агитировали сами медики, начитавшиеся исследований о пользе, подготовленные все тем же «Нестле».

Смеси воспринимали не просто удобным решением, а признаком высокого статуса и продвинутости родителей. Про довоенные работы вроде «Книги матери» никто не вспоминал. Зато появились теории, будто грудное молоко может «портиться», часть женщин «немолочные» от природы, «хочешь кормить – обязательно сцеживайся» и так далее. Из-за недостаточного питательного состава смесей стали дополнять рацион коровьим молоком и манной кашей, соки советовали уже с 2–3 месяцев. К 6 месяцам ребенок должен был получать супчики и первую твердую пищу.

Ситуация начала меняться в 70-х годах, когда врачи словно пробудились от гипноза и подняли тревогу. Кульминация пришлась на 1974 год вместе с докладом, который прямым текстом называл искусственное питание «Убийцей детей» («The Baby Killer»). В нем описывали, как насаждение смесей приводит к гибели младенцев из-за использования при замешивании грязной воды – широкого доступа к очищенной просто не было. В 1977 году начался международный бойкот «Нестле» – в Швейцарии, потом в Англии, затем и в США. Подробнее о нем вы можете прочитать в статье на английском языке[17].

Мировое медицинское сообщество добралось и до Всемирной организации здравоохранения. В 1981 году ВОЗ принял работающий и сейчас Международный свод правил по сбыту смесей-заменителей. Агрессивную рекламу запретили, как и раздачу образцов врачами на консультациях, в роддомах и детских клиниках. Более того, упаковки должны содержать информацию о преимуществах материнского молока и риске, сопряженном с отказом от грудного вскармливания. Специалисты по «реабилитации» грудного вскармливания прилагают все больше усилий. Социальные приоритеты постепенно меняются. За 12 лет в Канаде, например, количество детей на грудном вскармливании выросло почти в два раза. Во множестве стран появляется информация о пользе длительного кормления, сроках введения прикорма, режиме питания и других аспектах.

«Вдохновленные» производители

Однако до конца победить мощный мировой промышленный комплекс, который работает на производство заменителей грудного молока, до сих пор не получилось. В 2018 году в отчете Фонда «Изменяющиеся рынки» говорится: «Нестле» в нескольких странах рекламировала смеси как «наиболее близкие» и «следующие примеру» грудного молока. И это несмотря на запрет ВОЗ.

Проанализировали более 70 их смесей в 40 странах. Результаты показали, что компания игнорирует собственные рекомендации. В Южной Африке использовали сахарозу в смесях для младенцев. В Бразилии и Гонконге ее отсутствие рекламировалось как преимущество «для здоровья ребенка». Причем в Гонконге акцент делался на пользу отсутствия ванильных приправ. В то же время в других регионах активно продвигались варианты с ароматом ванили.

Несмотря на усилия международных институтов, производители продолжают жонглировать фразами: «самое близкое к грудному молоку» (Gerber Good Start Gentle /США), «по примеру грудного молока» (Beba Optipro 1 / Швейцария). Использовать фотографии новорожденных в рекламе тоже не стесняются – в США до сих пор можно встретить подобные плакаты.

На 71-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве разгорелся скандал вокруг резолюции о грудном вскармливании, которую предложили представители Эквадора. Лоббисты от индустрии детского питания Европы и США встали стеной против ее принятия. Делегация США угрожала Эквадору торговыми санкциями. Она пыталась удалить из текста пункты об обязательстве поощрять грудное вскармливание на государственном уровне для всех стран, входящих в ВОЗ, и ограничении рекламы смесей. На пике дискуссии вступила Россия и подала на рассмотрение собственную резолюцию, аналогичную эквадорской. Только так ее удалось принять.

Сегодня она действует во многих странах. Однако в Российской Федерации, которая, казалось бы, способствовала принятию, до сих пор не согласованы национальные поддерживающие документы. По-прежнему в некоторых роддомах раздают бесплатные образцы, наблюдается излишняя приверженность к прикорму, да и знания медиков в области лактации оставляют желать лучшего. Как результат – процент детей, получающих материнское молоко, стабильно низок. Зато рынок заменителей неустанно растет: 90 % в России – импорт, возглавляет который все тот же «Нестле».

Следить за борьбой мировых корпораций было бы еще увлекательнее, если бы не один неприятный и даже пугающий момент: «игры гигантов» оказывают негативное влияние на каждого. На тех, кто кормит, кто отказывается от кормления, на грудничков, которые просят у мамы есть прямо сейчас. В погоне за прибылью корпорации с поразительной легкостью готовы пренебречь здоровьем наших малышей.

И все же борьба продолжается. Мнение представителей здравоохранения по всему миру неизменно: грудное вскармливание – идеальное питание для детей до 6 месяцев и желательная часть детского «меню» до двух лет наряду с прикормом. Верхний временной порог не ограничен и определяется только желанием мамы и малыша. Человечество как бы завершило некий логический виток, на финише которого вновь засияла китайская мудрость: «Родившийся ребенок питается грудным молоком самостоятельно. И это – истина». Осталось научиться ей следовать.

XX век. Декларации VS Эмоции

Пора возвращаться в объективную реальность. Да, наиболее авторитетные мировые структуры: ЮНИСЕФ, ВОЗ, Американская академия педиатрии (ААП), национальные Министерства здравоохранения ведущих европейских стран и Российской Федерации на протяжении последних лет демонстрируют завидное единодушие. При этом в родительском сообществе по-прежнему согласия нет. По статистике, только 78 % малышей в странах с достаточно высоким уровнем достатка пробовали грудное молоко, и лишь 41 % получали его после полугода.

В России, где ежегодно рождается 1,5 млн младенцев, к груди прикладывают почти 92 % новорожденных. Однако после 6 месяцев ситуация возвращается на общемировой скромный уровень – материнское молоко получают 40 % детей. И это положительная динамика – 20 лет назад было 27 %.

Таким образом, польза грудного вскармливания, очевидная специалистам, остается сомнительной для многих родителей. В информационном поле продолжают сталкиваться декларации сторонников и эмоции противников кормления грудью. Масштабными баталиями переполнены практически все «мамские» чаты и сообщества. Без какой-либо научной базы они превращаются в классику по Жванецкому: «спор без фактов, спор на темпераменте».

Рис. 2. Макет плаката, агитирующего за грудное вскармливание

В качестве иллюстрации приведу историю, которая случилась в популярной родительской группе в Facebook[18]. Поводом для дискуссии стало размещение в одной из дорогих московских клиник плаката, агитирующего за грудное вскармливание. И пост, и прикрепленный плакат вызвали бурную реакцию, собрав больше 500 комментариев. Упоминали и опровергали взаимосвязь грудного вскармливания и высокого IQ, аппендикса, ревматического артрита и множества других последствий. Что удивило меня: из нескольких сотен комментариев всего в 5 были ссылки на исследования, подтверждающие или опровергающие ту или иную точку зрения. Только 1 вела к первоисточнику – научной статье про влияние грудного вскармливания на развитие мозга ребенка (мозговую миелинизацию).

Рис. 3. Цитата из поста о грудном вскармливании

Насколько споры помогают родителям? Гарантированно получаешь только избыток хаотичной информации, ощущение беспомощности, панику и головную боль. Ну, может, еще пару свежих анекдотов.

Рис. 4. Цитата дискуссии о грудном вскармливании

Упорядочиваем хаос

Начиная знакомство с результатами научных исследований, посвященных грудному вскармливанию, упростим общую картину: разобьем работы на два блока.

1. Краткосрочное и долгосрочное влияние грудного вскармливания на здоровье и развитие ребенка.

2. Краткосрочное и долгосрочное влияние кормления грудью на здоровье и благополучие матери.

В каждом из этих блоков разберем:

• какие преимущества доказаны солидными исследованиями;

• какие преимущества доказаны частично и нуждаются в дальнейшем изучении;

• какие из распространенных теорий недоказанные или просто выдумки.

Начнем с характеристик самого материнского молока – уникального природного феномена.

Молоко матери: персональное «меню» и вакцина в одном глотке

Живое природное чудо не перестает завораживать ученых. Одна из самых, пожалуй, фантастических его особенностей – способность «подстраиваться» под нужды малыша. Это человечество отметило еще в древности. Правда, трактовка различных стадий, которые проходит молоко в груди женщины, требовала более глубокого «знания предмета». Например, первое состояние – молозиво – в Средние века считалось вредным. Пока молоко не «созреет», мудрецы рекомендовали приглашать кормилиц.

Научные исследования, конечно, давно опровергли эти устаревшие представления. Молозиво содержит меньше некоторых питательных веществ (лактоза и жир), чем зрелое молоко, зато богаче другими: белками и калием, жизненно важными для новорожденных [19]. Переходное молоко, которое производит материнский организм в течение первых 3–7 дней, постепенно превращается в зрелое, как правило, к двум неделям. Оно повторяет основной состав молозива, но жиров и лактозы больше – малыш растет, и объем молока должен поспевать за его аппетитами. Там содержится 3–5 % жира и впечатляющий список минералов и витаминов: натрий, калий, кальций, магний, фосфор, а также витамины А, С и Е, длинноцепочечные жирные кислоты, такие как ДГК (омега-3) и АА (омега-6). Все это имеет решающее значение для развития мозга и нервной системы.

Ученые выявили в грудном молоке более 200 известных полезных компонентов. Причем их количество постоянно растет. Многие элементы, включая лейкоциты, которые борются с инфекцией, невозможно создать искусственно. Состав молока остается стабильным с точки зрения содержания белков, жиров и сахара в течение первого года жизни. При этом оно чутко реагирует на внешние факторы: диета матери, бактерии и вирусы в окружающей среде, поведение ребенка при кормлении и его здоровье. Так, например, многочисленные исследования подтвердили: содержание липидов колеблется в течение дня. До кормления, когда грудь полная, молоко имеет более низкое содержание жиров, а после, когда пустая, их количество возрастает.

Оно может реагировать на недомогание малыша и даже просто риск недомогания [1]. Ученые полагают, что во время болезни ребенок передает сигнал через слюну, которая сообщает организму матери: «Мне нужно больше молока, и в нем должно быть больше таких-то антител» [11]. А женский организм откликается. Антитела, или иммуноглобулины, принимают пять основных форм: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. Все нашли в грудном молоке. Изучение его свойств и реакций продолжается и постоянно приносит удивительные открытия.

Но как именно, в какой степени эти компоненты влияют на здоровье ребенка и матери?

Ребенок: краткосрочное и долгосрочное влияние грудного вскармливания

Ключевое исследование, посвященное краткосрочному влиянию материнского молока на здоровье младенца, – PROBIT [17] (The PROmotion of Breastfeeding Intervention Trial – интервенционное испытание по продвижению грудного вскармливания).

Крупнейшее РКИ по лактации проводилось в 1990 году в Белоруссии и охватило 17 000 младенцев и мам, планировавших грудное вскармливание. Участников поделили на две группы. Первой оказывали поддержку: в информировании и «настройке» кормления. Второй предоставили самостоятельность – их никто не разубеждал, но и не поддерживал.