Жизнь после родов. Настольная книга молодой мамы

Сьюзан Эйрз и Алан Пикеринг из больницы Св. Георгия в Лондоне предположили, что послеродовые расстройства могут быть прямым следствием травмы во время беременности или родов. В июне 2001 года они опубликовали в журнале Birth свое исследование, в ходе которого было выявлено посттравматическое стрессовое расстройство у 2,8 % женщин до 6 недель после родов, затем этот показатель падал до 1,5 % к 6 месяцам после родов. Травма могла быть вызвана отсутствием чуткости у медицинского персонала или неожиданными вмешательствами, непонятными женщине.

Эти факты все более говорят в поддержку непрерывности акушерского наблюдения, при котором акушерка, принимавшая роды, также ухаживает за женщиной после родов, так что весь негативный опыт может быть проработан совместными усилиями.

Помощь акушерок

«У меня была замечательная акушерка, очень заботливая и позитивная, – рассказывает Шейла. – Она помогала мне сохранять физическую активность, успокаивала моего мужа и приносила ему чай. Она была мне как мама». Эта акушерка закончила дежурство за два часа до родов. «Следующая акушерка была полной противоположностью тому, что я хотела: она заставляла меня лежать без движения, и в результате у меня была очень болезненная переходная стадия, которую я могла бы пройти легче, если бы я встала на четвереньки или села прямо».

Муж Хелен позвонил мне из больницы и попросил прийти в отделение интенсивной терапии новорожденных. Я была удивлена, потому что я знала, что роды не были преждевременными, и когда мы виделись в последний раз, плод хорошо набирал вес.

Хелен сидела рядом с кроваткой своего малыша и плакала. «Я не перестаю плакать с самых родов. Это все моя вина. Я не могу жить с этим чувством вины». Ее муж рассказал, что во время родов был диагностирован дистресс плода, но не настолько сильный, чтобы делать кесарево. Роды хорошо прогрессировали, и медики говорили, что как только ребенок родится, он сможет быстро восстановиться самостоятельно.

Переходная стадия была длительной, и Хелен чувствовала себя лучше на четвереньках, но акушерка настаивала, чтобы она лежала неподвижно и не тужилась. Подобные примеры непростительного бездействия далеко не всегда проходят бесследно. Схватки были очень сильными, и в этой дискомфортной позе Хелен почувствовала, что теряет контроль над собой, и начала тужиться. «Ты навредишь ребенку», – продолжала напоминать ей акушерка. Ребенок родился с низкой оценкой по шкале Апгар, и у него были проблемы с дыхательной системой. Хелен была убеждена, что это ее ошибка, ее переполняло раздражение и чувство вины.

После того как мы организовали встречу дежурного доктора и старшей акушерки с родителями, стало ясно, что проблемы носили временный характер. Были очень хорошие шансы, что ребенок покинет палату интенсивной терапии через день или два, и не существовало никакой связи между этой проблемой и поведением Хелен во время родов.

Читая «Историю акушерства»5, сложно поверить, что такие недобрые и бесчувственные акушерки умудряются закончить акушерскую школу. Эта книга написана как финальная часть авторского акушерского курса и, думаю, должна войти в обязательную программу подготовки будущих акушерок. В книге рассказывается о том, что традиции акушерства уходят своими корнями в самое начало письменной истории человечества. В Исходе говорится об акушерках Египта – они прятали еврейских младенцев мужского пола, которых фараон приказывал убивать сразу после рождения.

В датированном 1950 годом до н. э. папирусе акушерки, работавшие вместе со жрецами и врачами, делятся рецептами плодовитости.

В тексте «Роды королевских детей» в Папирусе Весткар 1650–1550 до н. э. три акушерки предотвращают вмешательство в роды, говоря: «Мы умеем принимать роды», – и закрывают дверь перед отцом, который в нетерпении пытается предложить ускорить роды.

В Древней Греции акушерок называли «омфалотомами», то есть «перерезающими пуповину», они обладали очень высоким статусом в обществе.

Соран Эфесский (98–138 гг. н. э.) впервые дал письменные рекомендации для акушерок: «Она должна иметь опыт собственных родов и быть не слишком молодой. Она должна быть грамотной, трудолюбивой, обладать хорошей памятью и терпением».

Позже, в 1725 году, британец Джон Мобри писал: «Акушерка должна быть терпеливой, приятной, мягкой, тихой и скромной, чтобы поддерживать и успокаивать женщину в родах».

Медикализация родов началась во Франции с появлением мужчин-акушеров во времена Людовика XIV. Именно этот король, желая «наблюдать» роды своей фаворитки (не принимая участия), потребовал положить ее с поднятыми вверх ногами, чтобы он мог сидеть на краю кровати и все видеть, затрачивая минимум усилий! Маргарет Стивен, акушерка королевы Шарлотты, в середине восемнадцатого века писала: «С тех пор как к акушерству стали допускаться мужчины, женщинам пришлось распрощаться со своей стыдливостью».

В английской литературе XIX века акушерки часто представлялись незнакомыми с гигиеной пьянчужками. Чтобы обеспечить достойный уровень акушерского обслуживания, в 1902 году в Англии был создан реестр акушерок, и с этого времени они могли работать только при наличии лицензии.

В годы Первой мировой войны, когда много врачей погибло, акушерки были очень востребованы, а сегодня Великобритания является одной из немногих стран, где акушерки, а не врачи-гинекологи, принимают неосложненные роды.

Дом или больница?

Раз уж идет такая битва за равноправие, от акушерок в родильной палате мы вправе ждать высочайшего качества обслуживания. Проблемы, которые иногда возникают, вызваны недостатком коммуникации и, видимо, отражают несовершенство существующей системы здравоохранения, и дело не столько в недостатке навыков и оборудования, сколько в отсутствии преемственности медицинского обслуживания.

Беременная женщина получает дородовую медицинскую помощь у своего семейного доктора или в больнице. Семейный доктор хорошо ее знает, понимает ее страхи и волнения, а вот в больнице доктора и медсестры меняются в каждый визит.

Когда женщина попадает в больницу в начале родов, она встречается с абсолютно незнакомым персоналом родильного отделения. Как раз в то время, когда она наиболее уязвима, единственное знакомое лицо для нее – это ее партнер или помощник, а у некоторых женщин даже и этого нет.

Во многих роддомах штатные акушерки встречаются со своими клиентками до родов, чтобы ответить на их вопросы, показать им родильное отделение и познакомить с работниками больницы. Но если женщина попадает в роддом ночью или в то время, когда ее акушерка не на дежурстве, она точно так же встречает сразу несколько незнакомых людей.

В последние годы появилось много материалов о том, какое влияние на роды оказывает сексуальное или другое насилие, пережитое в раннем детстве. Британская акушерка Кэтрин Гаттеридж опубликовала в журналах British Journal of Midwifery (2001) и MIDIRS (2009) статьи о переживаниях взрослыми женщинами случаев насилия над ними в детстве и об их влиянии на опыт деторождения. Поскольку Кэтрин сама пережила подобный тяжелый опыт, она разработала рекомендации для акушерок и других специалистов по уходу за женщинами относительно того, как помочь таким женщинам пройти процедуры, которые могут напугать их и казаться им опасными, хотя являются нормальными и обыденными для остальных женщин.

Неудивительно, что многие женщины выбирают домашние роды, готовясь к которым, они устанавливают контакт с акушеркой за несколько месяцев до родов. Они выбирают роды в собственном доме, в знакомой и комфортной обстановке, когда не приходится ни с кем делить ванную, а ребенок всегда находится рядом. В этом случае отношения между семьей и помогающими роженице специалистами становятся иными, поскольку доктор и акушерка – гости в доме.

В странах где, как в Великобритании и Голландии, домашние роды доступны в системе здравоохранения, женщинам и специализирующимся на вопросах деторождения организациям приходится бороться за сохранение этого права.

Профессор Дж. Дж. Клостерман из Амстердамского университета пишет: «Роды сами по себе – это естественный процесс, который обычно не требует никакого вмешательства… Они пройдут лучше всего, если женщина уверена в себе, и находится в дружественном окружении… организм здоровой женщины, у которой роды начались естественно, выполняет свою задачу безупречно»6.

Не всем женщинам подходят домашние роды. В странах, где домашние роды являются частью официальной системы здравоохранения, женщины проходят обследования и консультируются относительно того, принадлежат ли они к группе риска. В зависимости от этого они решают, рожать дома или в больнице.

Во многих странах в системе здравоохранения отсутствует возможность выбора запланированных домашних родов, а в Канаде, например, акушерка не имеет права работать самостоятельно.

В одной телевизионной программе, посвященной родам в Израиле, говорилось, что инфраструктура для домашних родов отсутствует, потому что не только медики, но и сами женщины воспринимают роддома как символ прогресса. Многие жители Израиля – это беженцы из неразвитых стран, и им кажется, что нельзя придумать ничего лучше, чем роды в современном, оборудованном по последнему слову техники родильном отделении.

Поскольку семейные доктора в Израиле не занимаются ведением беременности, гинекологи очень заинтересованы в том, чтобы не выпускать роды за пределы роддомов. В программе объяснялось: несмотря на то, что роды – это естественный процесс, переход от нормальной ситуации к экстренной патологической может произойти очень быстро и, если нет специальных условий, как в Великобритании и Голландии, позволяющих срочно перевести роженицу в больницу, домашние роды могут быть опасными даже для женщин из группы низкого риска.

Нынешние домашние акушерки Израиля сформировали коалицию и стараются разработать стандарты практики, которые должны быть приняты Министерством здравоохранения.

Британская система «Домино» – это, пожалуй, идеальный компромисс. Она состоит в том, что выбранные женщиной, уже знакомые ей акушерка и врач сопровождают женщину в роддом, принимают роды и возвращаются домой вместе с ней в тот же день. Не знаю, можно ли считать это признаком регресса, но каждый новый департамент здравоохранения пытается «свернуть» практику домашних родов и закрыть такие мини-роддома и отделения.

Неважно, имеется ли у женщин возможность выбрать домашние роды, очевидно, что задача руководства больниц – сделать родильные отделения более «домашними», с достаточной степенью уединенности, возможностью выбора ассистентов на родах и неограниченным доступом матери к новорожденному.

Культурные факторы

Возвращаясь к историям женщин, сидевших у меня дома тем дождливым днем, можно сделать вывод, что причиной разочарования и подавленности многих из них стали действия медиков, совершенные без ведома или согласия женщин, или с полным отсутствием чуткости.

Существует ряд серьезных причин, по которым некоторые женщины не способны вести себя разумно во время родов.

Мэгги – очень развитая интеллектуально выпускница университета. Она изучала стадии беременности и периоды родов с тем же усердием, с каким учила химию в университете.

Для Мэгги беременность была прекрасным и удивительным периодом жизни. Она была карликом и никогда даже не предполагала, что когда-нибудь у нее будет нормальная семейная жизнь и она сможет выносить ребенка. Ее муж был нормального роста и очень нежно заботился о своей супруге.

Она планировала вагинальные роды: несмотря на то, что руки и ноги у нее были очень короткими, ее малый таз был достаточно широким для родов. Она была полна решимости родить нормально.

В начале девятого месяца беременности, во время посещения женской консультации, медсестра, испуганная слишком высоким давлением Мэгги, посоветовала ей идти прямо в роддом и выписала направление. Но вместо этого Мэгги вернулась домой и ничего никому не сказала.

На следующий день медсестра позвонила в роддом, чтобы узнать, как чувствует себя Мэгги, и была очень обеспокоена, услышав, что она не появлялась там. Она поехала к Мэгги домой и настояла, чтобы та отправлялась в роддом без промедлений. К тому моменту как Мэгги стали осматривать врачи, давление у нее подскочило до опасного уровня, и появились признаки отслойки плаценты. Единственным возможным выходом для спасения матери и ребенка было экстренное кесарево.

Мэгги быстро пришла в себя после операции, и малыш тоже хорошо себя чувствовал. Но ее переполнял гнев, и она не прекращала рыдать. Снова тело подвело ее, она чувствовала себя заключенной в его «ограничения». Персонал спокойно объяснял ей, что проблемы, с которыми она столкнулась во время беременности, могли произойти с кем угодно, и велика вероятность, что следующая беременность у нее пройдет без происшествий и закончится вагинальными родами.

Понадобилось больше недели, чтобы ярость Мэгги утихла, и к этому времени она уже счастливо кормила грудью. Ребенок набирал вес и был очень доволен маминым молочком. Кормление грудью стало для Мэгги позитивным и радостным опытом, оно помогло восстановить веру Мэгги в свое тело. Год спустя она все еще кормила грудью, была в полной гармонии с собой и с радостью планировала новую беременность.

Такое может случиться с абсолютно разными женщинами. Для некоторых из них проблема состоит в элементарном общении с медперсоналом: например, если женщина рожает в стране, язык которой для нее не родной, или ее ожидания от процесса родов сформировались в детстве, в абсолютно иное время и в других условиях.

В роддомах рожают женщины из совершенно различных этнических групп и культур; на то, как пройдут роды, влияет и происхождение рожениц, и ожидания того общества, в котором они выросли. Причины большинства конфликтов лежат в культурных установках: запреты на некоторые виды пищи, целомудренность нарядов, допустимость осмотра доктором-мужчиной. Как в исламе, так и в иудаизме, некоторые виды пищи или их сочетания находятся под запретом. Самые ортодоксальные представители этих религий скрывают тело, и даже слишком короткая рубашка, выданная в роддоме, может стать причиной проблем.

В некоторых религиях мужчинам-ортодоксам запрещено сопровождать своих жен в родильную палату, и даже присутствуя при первом периоде родов, они не должны касаться жены или делать ей массаж.

Религиозные законы можно интерпретировать по-разному. Многие еврейские ортодоксы, например, получают наставления от своих раввинов о том, что физическая помощь жене в родах – это pikuach nefesh – спасительная практика. Точно так же, допускается нарушить законы шабата и сесть за руль, если женщина рожает или кого-то нужно срочно отвезти в больницу.

Мусульманские женщины настаивают на том, чтобы их осматривали только доктора-женщины или акушерки, и стараются не находиться полностью или даже частично раздетыми.

Бриджит Джордан много писала об антропологии деторождения. В своем исследовании «Хижина или роддом»7 она пишет: «Когда в качестве атрибутов деторождения на смену знакомым объектам домашнего обихода, таким как гамаки и кровати, пришли родильные столы и фетальные мониторы, существенно изменились и возможности помощи женщинам во время родов».

Некоторые распространенные суеверия в современных роддомах могут уже и не понять. Восточные еврейские сообщества, например, устраивают бдения над ребенком мужского пола, а чтобы избежать «дурного глаза», зовут в гости соседских детей. Те должны приходить с орехами и сладостями и читать молитвы. Библейские Иеремия и Михей8 часто говорят об интенсивности боли. В Талмуде особо подчеркивается, что смерть в родах – это результат потери семейной чистоты.

Не только в иудаизме так много суеверий. В Салониках, например, в доме беременной женщины все двери и шкафы держат открытыми, чтобы избежать выкидышей. Считается, что сложные роды можно облегчить, если развязать все банты и узлы на одежде женщины и, опять же, открыть все двери.

В Курдистане матери не разрешено покидать дом вечером в течение сорока дней после родов. Существует иудейско-христианский миф о том, что в тело матери входит дух Лилит, из-за чего возникла традиция не оставлять женщину в одиночестве после родов.

Мифы и суеверия тяжело искоренить, и неудивительно, что современные женщины встречают роды с некоторым трепетом, который не сразу проходит, даже если роды уже позади и все хорошо.

Если отдельной этнической группе приходится переселяться из одной среды в другую, как случается, например, с беженцами в нашем неспокойном мире, у беременной женщины это может вызвать дополнительный страх и беспокойство в период, когда она и столь уязвима.

Наслоение всех этих культурных факторов в современном роддоме неизбежно приводит к трудностям коммуникации. Когда индивидуальная чувствительность находится под угрозой, возникают тяжелые проблемы идентификации, которые, в свою очередь, могут стать причиной сложностей в период послеродовой адаптации.

Служба здравоохранения Блумсбери9 недавно опубликовала полезное пособие для медиков, рассказывающее о табу и ожиданиях различных нацменьшинств. Авторы объясняли, что не только иностранцы и приезжие являются «этническими группами с определенными культурными нормами». На формирование уклада коренных жителей Брайтона огромное влияние также оказывает среда, и они будут требовать создания в роддоме условий, соответствующих ожиданиям, которые впитали в детстве.

Стресс и роды

Природа создала мудрую систему, помогающую женщине справляться с воспоминаниями о родах. В периоды стресса, к которым относятся и роды, организм производит гормон адреналин, отвечающий за реакцию «бей или беги». Именно он помогает нам реагировать в экстренной ситуации с невероятной скоростью, а потом мы удивляемся, как могли так быстро бежать. Гормон адреналин производит энергию и обеспечивают нашу способность действовать быстро, а после пережитого мы чувствуем себя как в тумане и не можем вспомнить подробностей.

Как-то я пошла в Отдел НДС, который в моем городе расположен в здании Таможенной и акцизной службы в порту. Я вышла оттуда с огромным счетом, который нужно было оплатить в течение четырнадцати дней, и изучала этот счет, покидая здание.

Чтобы вернуться к машине, мне нужно было перейти железную дорогу, идущую через порт. Я была так поглощена своей проблемой, что не заметила приближавшегося поезда. Внезапно я услышала неистовое гудение и свист и, обернувшись, я увидела локомотив практически у себя над головой. До сих пор не знаю, как я смогла так быстро убежать и так четко отреагировать, но определенно, всплеск адреналина спас меня, а после происшествия у меня бешено стучало сердце и маячили смутные воспоминания о секундах, за которые все произошло.

Симптомами всплеска адреналина являются сухость во рту, ускоренный пульс, ощущение «бабочек» в животе и потоотделение. Такое состояние сложно испытывать долго, и хотя некоторый подъем адреналина необходим для достижения результата, слишком сильный его подъем снижает эффективность действий и ведет к истощению.

Во время родов происходит естественный выброс эндорфинов, в результате которого женщина ощущает повышенный приток энергии и оптимизма. Это позволяет женщине справляться с колоссальной нагрузкой родов и до определенного предела блокирует боль.

Профессор Артур Эйдельман, глава неонатального отделения в Иерусалимской больнице «Шаарей Цедек», исследовал влияние эндорфинов на процесс родов. В одном из своих докладов на конференции по перинатальному образованию10 он сообщил интересный факт: лекарства, принимаемые во время родов, снижают естественный выброс эндорфинов.

Это означает, что лекарства притупляют чувства, задача которых – заблокировать боль, и женщина не может использовать свои естественные механизмы. Но лекарства не могут производить энергию, улучшать самочувствие или вызывать эйфорические послеродовые схватки, которые возникают при использовании естественных ресурсов женского организма. В крайних случаях они приводят к депрессии, которой страдала, например, Дебби.

В книге Джейн Мэддер «Стресс и релаксация»11 описана кривая «функционирования человеческого организма» (Рисунок 1), колебания здорового напряжения и усталости и то, как достижение «предела выносливости» существенно снижает эффективность действий в сравнении с предполагаемой работоспособностью. По этой причине, большая часть работы Джейн Мэддер посвящена глубокой релаксации и тому, как можно контролировать реакцию «бей или беги» и использовать ее конструктивно во время родовых схваток или других трудных жизненных ситуаций.

Рисунок 1. Кривая работоспособности человеческого организма (перепечатано с разрешения автора из книги Джейн Мэддер «Стресс и релаксация», издательство «Мартин Дуниц», 1979).

Бондинг[1] после родов

Большинство инструкторов по подготовке к родам и книг по этой теме дают информацию о беременности и родах, но доктор Фредерик Лебойе впервые обратил внимание общества на важность тех бесценных моментов, которые следуют за родами.

До выхода его книги «Роды без насилия» в 1976 году12 не было принято задумываться о том, как сам ребенок реагирует на это. Во многих больницах по всему миру детей переворачивали вниз головой, шлепали по попкам, чтобы стимулировать дыхательный процесс, заворачивали и сразу же относили в палату для новорожденных, оставляя измученных матерей беспокоиться об их судьбе.

Не всем женщинам роль матери дается одинаково легко и естественно, и родильные отделения, в которых матери и дети подолгу находятся врозь, не только препятствуют налаживанию грудного вскармливания, но еще и замедляют естественный процесс бондинга матери и ребенка.

С тех пор как доктор Лебойе опубликовал свою книгу, многие больницы внесли в работу изменения, большая часть которых произошла благодаря сознательности медиков, акушерок, преподавателей и, конечно, родителей, которые требовали перемен.

Если ребенок рожден здоровым, он начнет дышать самостоятельно под действием относительно холодного воздуха, который встретит его при выходе из теплой и безопасной материнской утробы, подобно тому, как вы делаете резкий вдох, оказавшись под ледяным душем.

Иногда дыхательные пути ребенка необходимо прочистить, но после этого малыш громко, что есть сил, заплачет, порозовеет, и все будет в порядке. Поэтому не существует причин, по которым его нельзя сразу класть маме на грудь, чтобы он мог расслабиться после тяжелой работы и почувствовать мамино тепло и родной запах. Он также может начать искать сосок и приложиться в первый раз к груди. Молоко, которое он получит в этот момент – молозиво – богато питательными веществами и антителами.

Этот опыт приносит огромное удовлетворение матери, как бы они ни устала после многочасовых родов. Происходит выброс эндорфинов, которые усиливают ее эйфорию, и приток пролактина, гормона лактации. Прикладывание ребенка к груди способствует выделению еще одного гормона – окситоцина, который, в свою очередь, помогает матке сокращаться. Если возникают какие-то сложности при отделении плаценты, этот гормон будет стимулировать процесс.

Бывает, что мать, которую лишили бондинга сразу после родов, по несколько часов ждет, чтобы ей принесли ребенка, к этому времени первоначальное чувство облегчения после родов может уже пройти, швы могут начать болеть, и она будет ощущать физический и психологический дискомфорт.

Некоторые исследователи, например, Маршалл Клаус и Джон Кеннелл13, пишут о влиянии раннего бондинга на взаимоотношения матери и младенца; другие исследователи сосредоточены на том, как этот естественный период «узнавания» сразу после родов становится важным фактором предотвращения послеродовых депрессий.

Многие роддома сегодня предлагают возможность совместного пребывания, когда мать и ребенок проводят большую часть времени вместе. Некоторым беременным женщинам кажется, что это станет для них непосильной ношей в период, когда им необходим отдых и восстановление. На самом деле все наоборот: если ребенок спокойно спит, уютно укутанный в своей колыбельке, приставленной к маминой кровати, мать сможет отдохнуть гораздо лучше, чем пытаясь различить голос своего малыша среди голосов других детей в отделении для новорожденных в конце коридора.

Работников этих отделений необходимо специально обучать, чтобы они могли давать рекомендации и советы новоиспеченным матерям относительно того, как кормить грудью и как ухаживать за малышом.

В этом случае женщина будет покидать роддом более уверенной, без докармливания из бутылочек ее лактация установится гораздо быстрее, она будет уже хорошо знакома со своим ребенком, у нее не возникнет ощущения, что она везет домой странный маленький сверток.