Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Джудит Бек

Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. 3-е издание

Judith S. Beck

Cognitive Behavior Therapy. Basics and Beyond. Third Edition

© 2021 Judith S. Beck

© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2024

© Издание на русском языке, оформление ООО «Прогресс книга», 2024

© Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2024

* * *

Предисловие к третьему изданию книги Джудит Бек

Когнитивно-поведенческая терапия применяется для лечения ментальных проблем и различного рода психических расстройств. Это направление современной психотерапии является научно и клинически обоснованным, и с каждым годом методология КПТ совершенствуется. Не так давно российская Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с издательством «Питер» выпустила русскоязычное второе (дополненное и переработанное) издание книги Джудит С. Бек «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям», и вот пришло время выхода на русском языке уже третьего издания.

Эта книга написана для читателей с любым терапевтическим опытом и уровнем психологической практики. Более того, она выступает проводником осмысления этого опыта на любом этапе развития специалиста и способствует формированию и закреплению навыков, полезных для эффективного психотерапевта.

Первое и второе издания книги были переведены на два десятка языков и стали ведущими учебниками по когнитивно-поведенческой терапии в мире, признаны базовым руководством в большинстве университетских программ по психологии, психиатрии, социальной работе и консультированию. Для многих начинающих и опытных практикующих специалистов в России и ближнем зарубежье они стали настольными книгами, раскрывающими важнейшие детали для постижения профессионального мастерства.

Мне повезло учиться у Джудит Бек, иметь удовольствие общаться с ней в Институте Бека, на международных конференциях и в переписке, войти в ее профессиональную команду – стать членом Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека. Поэтому, опираясь на годы продолжительного знакомства, я могу лично подтвердить, что профессор Джудит С. Бек, как и ее гениальный отец, является выдающимся ученым с мировым именем, блестящим терапевтом, чутким педагогом и опытным руководителем, а также примером высочайшего профессионализма и одновременно замечательных человеческих качеств – интеллигентности, эмпатии, открытости, доброты, мудрости и такта.

Проводя семинары и курсы обучения КПТ уже более двадцати лет, я неустанно объяснял их участникам, что эту книгу придется перечитать не один раз – и с каждым разом она удивительным образом будет дарить все больше открытий и глубину понимания процессов и структуры терапии, ее изящных и точных деталей, а также мастерства исполнения.

Как справедливо отмечает Джудит Бек, дальнейшее изучение КПТ и шлифовка профессионального мастерства «будут длиться всю вашу профессиональную жизнь. Я продолжаю учиться у каждого клиента, который приходит ко мне на лечение». Эти знания, бережно накопленные и тщательно проанализированные, легли в основу нового этапа развития когнитивно-поведенческой терапии.

Третье издание книги – наряду со ставшими классическими описаниями когнитивной модели, диаграммы проблемно-ориентированной когнитивной концептуализации и системы дисфункциональных убеждений – предлагает ценные сведения о формировании терапевтических отношений, поведенческой активации, практиках осознанности и других современных техниках КПТ, а также новые идеи в клинической практике. Дополнено инновационными функциональными (адаптивными) убеждениями и концептуализацией сильных сторон. Проблемная фокусировка когнитивной концептуализации помогает увидеть механизмы патогенеза расстройства или формирования проблем, а концептуализация сильных сторон – потенциал и ресурсы саногенеза.

В новом издании уделяется внимание когнитивной терапии, ориентированной на восстановление, современной методике лечения, применяемой к пациентам, страдающим широким спектром психических расстройств, а также соматическими заболеваниями с психологической составляющей. Устремления, ценности и цели пациента создают важный контекст для когнитивно-поведенческих терапевтов – и многие из них в нашей стране с нетерпением ждут возможности подробнее познакомиться с этими новыми возможностями и ресурсами КПТ.

Эта книга раскроет вам глубину возможностей и широту применения ведущего направления терапии и практической психологии, прояснит тончайшие нюансы технологии работы с мышлением и поведением, раскроет жемчужины теории и практики, собранные за много лет одним из самых опытных специалистов современности. В качестве дополнительных материалов к этой книге можно использовать видеозаписи сессий, которые доступны по ссылке beckinstitute.org/CBTresources (на английском языке) и на канале нашей Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (с субтитрами на русском языке) (@association_for_cbt https://www.youtube.com/channel/UC17aK_PMCRxc7SzKxmLpI4w), а также на сайте Ассоциации (https://associationcbt.ru/).

Всеобъемлющий многолетний труд Джудит Бек станет кладезем ценной информации, надежным подспорьем и источником вдохновения и методологической поддержки как для начинающих, так и для опытных специалистов. Мы рады познакомить всех заинтересованных профессионалов с самыми свежими и практико-ориентированными знаниями на русском языке. И благодарим за такую возможность лично Джудит Бек, Аллена Миллера и весь коллектив Института Бека. И конечно, чтим память и выражаем безграничную благодарность Аарону Беку, посвятившему весь свой жизненный и профессиональный путь развитию КПТ.

Желаю всем, кто держит в руках это ценнейшее издание, увлекательного путешествия в мир когнитивной терапии и поведенческих технологий, совершенствования своих профессиональных качеств, успехов в самореализации и счастливой, наполненной жизни.

Благодарю моих коллег Алису Игоревну Ковпак, Альберта Инзировича Муртазина и Павла Владимировича Плясова за помощь и поддержку в шлифовке перевода этой книги.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, президент российской Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека

Об авторе

Доктор Джудит С. Бек является президентом Института когнитивно-поведенческой терапии Бека (www.beckinstitute.org), некоммерческой организации, которая проводит обучение и сертификацию в области КПТ для практикующих специалистов и организаций, предлагает онлайн-курсы по широкому спектру тем КПТ, а также занимается исследованиями в данной области.

Джудит С. Бек – клинический профессор психологии кафедры психиатрии Медицинской школы имени Перельмана Пенсильванского университета. Автор более 100 статей и отдельных глав в книгах, а также нескольких изданий для профессионалов и широкого круга читателей, в том числе книги «Когнитивная терапия для сложных случаев. Что делать, когда простые решения не работают». Провела сотни презентаций по всему миру на темы, связанные с КПТ, является соразработчиком тестов-опросников для молодежи и опросника о личностных убеждениях, удостоилась множества наград за вклад в развитие данной области. Продолжает консультировать в клинике Института Бека в пригороде Филадельфии (США).

Вступительное слово

Я рад, что третье издание книги «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям» увидело свет, ведь только за последнее десятилетие объем знаний в сфере когнитивно-поведенческой терапии вырос в несколько раз. Что же делает данную книгу столь ценной? Это адаптация различных техник психотерапии для лечения в контексте когнитивной модели (методы терапевтического воздействия, методы из терапии принятия и ответственности, диалектической поведенческой терапии, когнитивной терапии, основанной на осознанности, и др.). Важный момент – акцент на восстановлении, базирующемся на сильных сторонах. На примере терапии депрессивного клиента дается возможность просмотреть видеозаписи сессий и загрузить рабочие материалы. Второй случай, более сложный, иллюстрирует варианты лечения при возникновении трудностей.

Когда я разрабатывал когнитивную терапию в 1960–1970-х годах, то сфокусировал внимание на концептуализации и лечении пациентов в зависимости от их проблем, негативных когниций и дисфункциональных копинг-стратегий. К середине 1980-х я уже мог заявить, что когнитивная терапия достигла статуса «системы психотерапии». Она включала: 1) теорию личности и психопатологии с достоверными эмпирическими данными, подтверждающими основные постулаты; 2) модель психотерапии с набором принципов и стратегий, связанных с теорией психопатологии; 3) достоверные эмпирические данные, основанные на изучении клинических исходов лечения для подтверждения эффективности данного подхода.

Сегодня мы изменили фокус внимания в лечении и концептуализации. При всей важности проработки негативных аспектов индивидуального опыта столь же важно концептуализировать устремления, ценности, цели, сильные стороны и ресурсы пациента для совершения конкретных шагов. Большое значение имеет также предвосхищение препятствий на пути к реализации этих шагов, использование базовых навыков КПТ (когнитивная реструктуризация, решение проблем и отработка навыков) для преодоления этих препятствий, а также умение делать позитивные выводы из своего опыта.

Третье издание предлагает читателям свежий взгляд на КПТ XXI века. С учетом огромного объема данных новых исследований считаю очень важным, что в книгу включены новые способы концептуализации и лечения.

Область применения методов КПТ к клиентам с психологическими или психиатрическими нарушениями гораздо шире, чем я мог представить себе, когда занимался лечением своих первых депрессивных и тревожных клиентов. Доктор Джудит С. Бек, будучи подростком, была одним из первых слушателей моих лекций, на которых я разъяснял мою новую теорию. Данная книга поможет начинающим терапевтам освоить наиболее актуальные методики этого направления терапии. Опытным же в традиционной КПТ терапевтам будет полезна для оттачивания навыков концептуализации, расширения диапазона терапевтических техник, планирования более эффективного лечения и решения трудностей в ходе терапии. Конечно, никакая книга не заменит супервизию в КПТ. Однако она обогатит опыт, полученный на супервизиях.

Доктор Джудит Бек – высококвалифицированный специалист: за последние 35 лет она провела сотни семинаров и тренингов по всему миру и онлайн, занималась супервизией как начинающих, так и опытных терапевтов, участвовала в разработке протоколов лечения различных расстройств, а также в исследованиях из области КПТ. Этот опыт позволил ей написать книгу, ставшую кладезем информации по данной теме (более ранние ее издания уже считались важнейшим руководством для обучения в сфере психологии, психиатрии, социальной работы и программах психологического консультирования).

Применять КПТ на практике непросто. Слишком много специалистов в области психического здоровья называют себя КПТ-терапевтами, но не знают даже базовых понятий и не имеют навыков лечения. Цель издания этой книги – обучение и тренировка как новичков, так и опытных терапевтов в области КПТ. И Джудит Бек отлично справилась с этой миссией.

Доктор Аарон Т. Бек

Предисловие

С волнением и радостью представляю вам третье издание книги «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям». Перед тем как начать работу, я попросила практикующих психотерапевтов по всему миру прислать отзывы о втором издании: что хотелось бы улучшить? Что из предложенного в книге работает, а что – нет? Полученные ответы помогли подготовить необходимые изменения и дополнения. Третье издание учитывает мнения моих читателей и отражает результаты последних исследований в области когнитивно-поведенческой терапии.

Читатели не раз отмечали, что в качестве примера основного клинического случая хотели бы увидеть более сложного пациента. В данном издании клиент с условным именем Эйб страдает от более тяжелой формы депрессии, чем Салли, рассказ о которой приводится во втором издании. Помимо депрессии, Эйб борется с умеренной тревожностью и сопутствующими ей проблемами, такими как трудности при устройстве на работу и недавний развод. Я также включила второй клиентский пример – Марию, у которой наблюдаются черты пограничного расстройства личности. По ссылкам, приведенным в книге, вы можете посмотреть видеозаписи частичных или полных сессий терапии с Эйбом и загрузить рабочие бланки.

Другое важное нововведение заключается в том, что я пересмотрела бо́льшую часть материала, чтобы включить в книгу как традиционный подход, так и подход, ориентированный на восстановление. Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление (КТОВ, КТ-В, англ. CT-R), – это современная, научно обоснованная терапия, применяемая к пациентам, у которых диагностировано тяжелое психическое заболевание, включая шизофрению (многие из этих пациентов находились на стационарном лечении десятилетиями). КТОВ разработали мой отец, доктор Аарон Т. Бек, и его исследовательско-консультативная группа (входит в состав Института когнитивно-поведенческой терапии Бека и в настоящее время продолжает работать в этом направлении). Я вместе с другими клиницистами и преподавателями адаптирую этот подход для практического применения при работе с клиентами, которым госпитализация не требуется, но они страдают психическим расстройством, имеют психологические проблемы или соматические заболевания с психологическим компонентом. В рамках подхода, ориентированного на восстановление, мы концентрируемся на том, чтобы определить ценности и устремления клиента (равно как и смысл этих устремлений) и помочь создать ощущение осмысленности в их жизни, расширить их возможности. Также мы сосредоточены на том, чтобы помочь клиентам сделать позитивные выводы относительно самих себя, других людей и собственного будущего, поэтому определяем и развиваем их положительные качества, навыки и внутренние ресурсы. Мы делаем акцент на переживании положительных эмоций как на наших сессиях, так и в жизни. Мы ожидаем, что в последующие годы подход, ориентированный на восстановление, сыграет значительную роль в формировании будущего когнитивно-поведенческой терапии и психотерапии в целом.

Наконец, в данном издании я использую более персонализированный подход. Когда я провожу семинары в Институте Бека в Филадельфии или онлайн-курсы, иной раз люблю упомянуть какой-нибудь забавный случай из моей практики. Бывает, приглашаю слушателей поучаствовать в интерактивных упражнениях (например, в ролевой игре с другим участником), ответить на вопросы, а также представить свои клинические случаи для получения обратной связи и обсуждения. Большинство участников считают эти интерактивные элементы полезными. В третьем издании книги я даю рекомендации, основанные на моей клинической практике, предлагаю вопросы для рефлексии и практические упражнения, чтобы читатели лучше освоили материал.

Надеюсь, чтение доставит вам такое же удовольствие, какое доставило мне написание этой книги. Я всегда говорю, что изучение КПТ – это дело всей жизни. На каком бы отрезке этого пути вы ни находились, надеюсь, книга вдохновит вас на дальнейшее изучение когнитивно-поведенческой терапии.

Благодарности

Аарон Бек, мой отец, в свои 98 лет все еще обучает меня когнитивно-поведенческой терапии. Недавно он и коллеги из Института когнитивно-поведенческой терапии Бека в Филадельфии разработали когнитивную терапию, ориентированную на восстановление (КТОВ), для клиентов с серьезными психическими нарушениями и в настоящее время проводят исследования в этой области. Я применяю КТОВ при работе с амбулаторными пациентами в нашей клинике. Я очень воодушевлена этими новыми разработками, акцент в которых делается на мотивации клиентов (путем выявления их устремлений, ценностей и целей), фокусировании внимания на их сильных сторонах и внутренних ресурсах, помощи в преодолении препятствий на пути к достижению целей, а также на позитивных выводах из их личного опыта. Я благодарна моему отцу и всей команде, возглавляемой Полом Грантом и Эллен Инверсо, за новый подход, который я включила в эту книгу.

Мне повезло работать с командой превосходных специалистов – Робом Хайндмэном, Норманом Коттереллом, Френ Бродер и Алленом Миллером. Они ведут клиентов, занимаются преподаванием, проводят супервизию для специалистов (новичков и экспертов) и участвуют в разработке программ обучения. Наши еженедельные обсуждения клинических случаев моих клиентов постоянно открывают для меня что-то новое. Они и Брианна Блисс помогли сделать эту книгу лучше.

Я благодарна Лизе Поут, которая превратила Институт Бека в тренинговый и ресурсный центр мирового значения, а также Китти Мур из издательства «Гилфорд Пресс», которая является моим другом и издателем вот уже 25 лет. Огромное спасибо моему мужу, Ричарду Бьюсису, который каждый день поддерживал меня, а также внес в рукопись необходимые правки.

Огромная признательность моей замечательной помощнице Саре Флеминг, которая помогла мне довести эту книгу до печати.

Спасибо вам всем!

Глава 1. Введение в когнитивно-поведенческую терапию

Эйб[1] – 55-летний разведенный мужчина, потомок выходцев из Европы. Он страдает от тяжелой депрессии уже два года, что сопровождается серьезными трудностями на работе и в семейной жизни. К тому времени, когда мы начали курс лечения, он нигде не работал и жил как затворник: смотрел телевизор, сидел в интернете или играл в компьютерные игры.

За восемь месяцев мы с Эйбом провели 18 сессий с использованием концептуализации и техник, присущих традиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ). (О когнитивной терапии, ориентированной на восстановление, рассказывается на протяжении всей книги.) Сначала я провела диагностическую оценку. На следующей, первой сессии курса терапии я сообщила Эйбу результаты диагностики, рассказала о КПТ, терапевтическом процессе и предполагаемом плане лечения. Я спросила о его устремлениях (какой он хотел бы видеть свою жизнь) и ценностях (что для него действительно важно). Затем мы определили цели. Эйб хотел стать уверенным в себе человеком, стойким перед лицом проблем, более оптимистично смотреть на жизнь и помогать другим людям. Если более конкретно, то для него было важно лучше вести домашнее хозяйство, найти работу, наладить отношения с бывшей женой и детьми, восстановить связи с друзьями, вновь начать ходить в церковь и вернуться в хорошую физическую форму. Мы обсудили, что он может сделать уже на следующей неделе, и выработали «План действий» (терапевтическое «домашнее задание»). Затем я попросила Эйба оценить эту сессию.

На каждой последующей сессии фокус внимания в основном был на том, чтобы помочь Эйбу определить его цели в рамках данной сессии, решить, какие шаги можно предпринять на следующей неделе, выработать решения в случае возникновения препятствий и повысить позитивный настрой. Часто мы занимались решением проблем и развитием навыков, особенно тех, которые имели отношение к изменению депрессивного образа мышления и поведения. На занятиях с Эйбом я не только применяла корректирующие вмешательства, но и обучала его тому, как использовать эти навыки самостоятельно, повышать жизнестойкость и предотвращать рецидивы депрессии. Структурированность сессий и техники, которые мы использовали, имели большое значение, так же как и развитие хороших терапевтических отношений. Далее вы более подробно узнаете и об Эйбе, и о ходе его лечения.

Кроме того, вы познакомитесь с Марией[2]. Ей 37 лет. Она страдает от рецидивирующей тяжелой депрессии, и у нее наблюдаются признаки пограничного расстройства личности. Ее лечение было более комплексным и длилось гораздо дольше. Мария сама себе казалась беспомощной, ущербной, непривлекательной и эмоционально уязвимой. Окружающих она сразу воспринимала как настроенных критически, равнодушных и способных причинить ей боль. Эти убеждения часто давали о себе знать на наших сессиях. Поначалу Мария относилась ко мне с подозрением и постоянно была настороже, как бы я ей не навредила. С ней было гораздо сложнее установить крепкие терапевтические отношения. Ее тревожность насчет терапии и в отношении меня мешала полному вовлечению в процесс лечения. Если лечение Эйба – пример стандартного подхода, то в случае с Марией мне пришлось адаптировать курс лечения под нее.

В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Что такое КПТ?

На какой теории основана КПТ?

Что говорят исследования об эффективности КПТ?

Как разрабатывалась КПТ?

Что такое КТОВ?

Как выглядит типичное когнитивное вмешательство?

Как можно стать эффективным КПТ-терапевтом?

Как использовать эту книгу наилучшим образом?

Что такое КПТ?

В 1960-х и 1970-х годах Аарон Бек разработал новый вид психотерапии, который назвал когнитивной терапией (этот термин часто используется как синоним когнитивно-поведенческой терапии). Бек создал структурированную, краткосрочную, ориентированную на решение текущих проблем психотерапию для лечения депрессии (Beck, 1964). С тех пор он и его коллеги по всему миру успешно адаптировали эту терапию к разным группам населения с широким диапазоном расстройств и проблем, применяя ее с различными параметрами и в разных форматах. В процессе этой адаптации менялись фокус, техники и длительность лечения, но теоретические положения оставались неизменными.

Во всех формах КПТ, основанных на когнитивной модели Бека, клиницисты базируют лечение на когнитивной формулировке: дезадаптивных убеждениях, поведенческих стратегиях и поддерживающих факторах, которые характеризуют конкретное расстройство (Alford & Beck, 1997). Вам предстоит также проводить терапию, основываясь на концептуализации, или понимании каждого клиента, характерных именно для него глубинных убеждениях и паттернов поведения. Одним из негативных базовых убеждений Эйба было следующее: «Я неудачник». Он использовал разнообразные виды охранительного поведения, чтобы его (предполагаемая) некомпетентность или несостоятельность была не столь очевидной. Ирония, однако, заключалась в том, что это избегание только укрепило его убежденность в том, что он неудачник.

Будучи психоаналитиком по образованию, для разработки нового вида психотерапии Бек использовал множество источников, включая труды древних философов (например, Эпиктета), и теоретиков психологии – Карен Хорни, Альфреда Адлера, Джорджа Келли, Альберта Эллиса, Ричарда Лазаруса, Альберта Бандуры и многих других. Работа Бека, в свою очередь, была расширена исследователями и теоретиками как в США, так и за границей, настолько многочисленными, что перечислить их всех не представляется возможным. Исторические обзоры данной области знаний дают подробное описание того, как зарождались и развивались различные направления КПТ (Arnkoff & Glass, 1992; Beck, 2005; Dobson & Dozois, 2009; Thoma et al., 2015).

Некоторые виды КПТ имеют общие черты с психотерапией Бека, но их концептуализации и акценты в лечении в некоторой степени отличаются. К таким видам относятся рационально-эмотивная поведенческая терапия (Ellis, 1962), диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993), терапия, сфокусированная на решении проблем (D’Zurilla & Nezu, 2006), терапия принятия и ответственности (Hayes, Follette, & Linehan, 2004), экспозиционная терапия (Foa & Rothbaum, 1998), терапия когнитивной переработки (Resick & Schnicke, 1993), психотерапия когнитивно-поведенческого анализа (McCullough, 1999), поведенческая активация (Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup, 1980; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), когнитивно-поведенческая модификация (Meichenbaum, 1977) и другие направления. Виды КПТ, основанные на когнитивной модели Бека, часто вбирают в себя техники, разработанные в каждом из этих направлений, а также из других научно обоснованных видов психотерапии. С течением времени вам будет полезно узнать больше о других научно обоснованных вмешательствах, однако сделать это в процессе обучения КПТ достаточно сложно. Я бы порекомендовала вам сначала овладеть основами КПТ, а уже затем изучить дополнительные техники, с которыми можно работать в рамках когнитивной концептуализации.