Психосоматика

Типичные модели исследования:

1. Метод поперечных срезов. В данном случае психические и телесные характеристики измеряются одновременно. Положительные моменты методы: Метод не требует больших временных затрат. Используются статистические процедуры. Минусы: так как заболевание развивается достаточно длительное время, то данный метод не может обеспечить четкое понимание связи между причинами и следствием.

2. Лонгитюдный метод. Этот метод интересен и является уникальным, так как позволяет измерять различные психологические и социальные факторы на разных временных этапах развития испытуемого. Делаются первичные замеры, спустя какое-то время – замеры повторяются. Положительный аспект метода: позволяет подтвердить или опровергнуть влияние психических процессов на соматическом уровне за счет временного измерения. Минус: Сложность измерения из-за длительного наблюдения, долгого по времени.

3. Эксперимент. Данный метод является общепризнанным. Положительные аспекты: наглядность. Минус: не выявляет прямую зависимость причинно-следственных отношений.

4. Оценка эффективности. В этом случае предполагается, что, если та или иная психологическая интервенция, направленная на решение конкретной проблемы, была эффективной (улучшилось состояние здоровья, изменилось поведение), следовательно, данная проблема может рассматриваться как этиологический фактор. В области психосоматики широко известно исследование Д. Шпигеля с соавторами (Spiegel et al., 1989), посвященное оценке эффективности терапии пациентов, страдающих раком. Этот метод также используется для выявления факторов безопасного и рискованного поведения Минус метода в том, что возникает трудности определения «эффективности».

5. Нарративный анализ. Данный метод включает в себя устное или письменное повествование истории действий испытуемого. Важными особенностями нарратива являются: конструируемый и передаваемый при его посредстве личностный смысл;

– воздействие, которое он оказывает на аудиторию,

– влияние, которое он испытывает со стороны аудитории;

– наличие одной или нескольких сюжетных линий;

– влияние на чувство самоидентичности;

– стратегия действий, которая строится на его основе;

– эстетические характеристики.

Этот метод наиболее популярный.

6. Фокус-группы. Данный метод используется чаще для сравнения того или иного качества, фактора и пр.

Контрольные вопросы

1. Кем был введен термин «психосоматика»?

2. В чем состоит концепция психосоматических болезней Ф. Александера?

3. Что такое «подавленный аффект»?

4. Психосоматика является отраслью чего?

5. Какому направлению принадлежит предположение, что психосоматические симптомы являются конверсией психологических проблем в физическое (соматическое) состояние?

6. Что выделяют по современным представлениям качестве объекта исследований психосоматики как науки?

7. Что относится к соматическим заболеваниям?

8. Перечислите факторы, возникновения психосоматических заболеваний.

9. Стремление сделать все быстрее и лучше всех, постоянное напряжение

может привести к чему?

10. Что относится к методам исследования в психосоматике?

11. К какой группе тестов относится тест фрустрации Розенцвейга?

12. Возможность исследователя наглядно вызвать какой-то психический процесс или свойство является главным достоинством какого метода?

Примечания

1 URL: http://www.e-reading.club/bookreader.php/1014692/Kolbert_-_Smertelnye_emocii.html (дата обращения: 09.01.2022).

2 Alexander F. Psychosomatische Medizin, De Gruyter. Berlin, 1951.

3 http://www.e-reading.club/bookreader.php/1014692/Kolbert_-_Smertelnye_emocii.html (дата обращения: 09.01.2022).

4 URL: https://studfiles.net/preview/1809970/page:9/ (дата обращения: 09.01.2022).

ЛЕКЦИЯ 2. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ТЕОРИЙ

2.1. Характерологические типологии и модели личности

На сегодняшний день представлены различные теории и модели возникновения психосоматических заболеваний. Классификаций по направлению психосоматики также существует немало.

Характерологическое направление Гиппократ, У. Шелдон, Ф. Данбара

Учение Гиппократа. Данное направление имеет большую историю своего развития от Гиппократа, который описал людей с разными темпераментами: сангвиники, холерики, флегматики и меланхолики.

Сангвиник – уравновешенный, оптимистичный. Эти люди характеризуются жизнерадостностью, общительностью. Он легко переживает неудачи, исполнителен, но не всегда выполняет свои обещания.

Холерик – смелый, несдержанный. Эти люди обычно инициативны, эмоциональны. Они легко преодолевают трудности, схватывают информацию на лету. Обладают лидерскими качествами, хорошими коммуникациями. Обычно они задорны, вспыльчивы.

Флегматик – спокойный, сдержанный. Этот человек вялый, пассивный, не берет на себя много. Не любит много говорить, очень спокоен.

Меланхолик – чувствительный, болезненнореагирующий на замечания. Тонкочувствующий.

Теория Э. Кречмера и У. Шелдона. Данную хронологию этого направления развили Уильям Шелдон и Эрнст Кречмер. Опираясь на типы фигур они (по отдельности) описали свои теории взаимосвязи типа фигуры и темперамента:

Эндоморф характеризуется слабым телосложением с избытком жировой ткани, пухлостью, наличием большого живота, жира на плечах и бедрах, круглой головой, неразвитыми мышцами. Этот человек любит комфорт, хорошую еду и ориентирован на общественное мнение.

Мезоморф имеет широкие плечи и грудную клетку, крепкими руками и ногами, массивной головой. Это люди отличаются сильным и смелым характером, предпочитают физическую активность, риск.

Рисунок 4. Типология по У. Шелдону

Эктоморфы обычно с вытянутым лицом и с высоким лбом. У них длинные конечности и узкая грудная клетка. Эти люди любят уединение и покой, любят рассуждать, обладают тихим голосом.

Теория Ф. Данбар. Дальше в развитии психосоматики в характерологическом направлении пошла доктор Фландерс Данбар (1948 г.), которая выдвинула теорию профилей личности. По аналогии с Кречмером она создала классификацию больных психосоматического характера. В своей работе она обощила опыт двадцатилетней работы и выдвинула постулат, что необходимо знать не только какой конфликт, но и у какой личности. Она ввела явление двух типов личности:

– «личность, склонная к несчастьям» – импульсивность, авантюризм, низкии. контроль агрессии, особенно к авторитетам, неосозноваемое чувство вины, тенденции к самонаказанию;

– «личность, склонная к инфаркту миокарда» – выдержанность, самообладание, склонность к самопожертвованию.

Она выделила в своей концепции 4 типа личности: гипертонический, коронарный, аллергический и склонный к травматизации, где

1. Коронарный тип личности. Эти люди имеют агрессивность, гневливость, жестокость. Они упрямы и раздражительны. Преобладание лидерских качеств.

2. Аллергический тип личности обладает повышенной тревожностью, характеризуется неудовлетворенностью потребностями в любви и защите и как следствие повышенная сексуальность.

3. Травматичный тип характеризуется как личность, склонная к несчастьям. Эти люди импульсивны, спонтанные порывы, неумение управлять своей агрессивностью, тенденции к самонаказанию.

4. Гипертонический тип выделяет повышенная гневливость, чувство вины за собственные враждебные импульсы.

Так как, данная концепция «профиля личности» быстро получила свою популярность и распространение по всему миру, то многие ученые начали проводить исследования в области связей между типами личности пациентов и психосоматическими заболеваниями. В 1974 г. американские кардиологи Розенманн и Фридман назвали поведение коронарной личности «поведением типа А». Однако, хоть в современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личностей риска», на сегодняшний день есть и скептики данной теории, утверждающие, что существует мало данных для того, чтобы концепцию Данбар считать достоверной.

2.2. Психоаналитические концепции

В данном направлении развитие психосоматики можно рассмотреть в нескольких концепциях.

Конверсионная модель З. Фреида. Положение Зигмунда Фрейда доминировало в период развития его теории и возникновение модели о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма было очевидным. Конверсия – это смещение психологического конфликта в соматическую сферу. Энергия неразрешённого эмоционального конфликта «переводится» в телесную сферу и вызывает развитие конверсионных симптомов, символически выражающих подавленные, вытесненные в бессознательное неприятные чувства. Однако вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом. Выбор симптома и органа имеет символическое значение, генетически обусловленную предиспозицию и связь с инфантильным травматическим опытом.

Теория М. Шура. Шур предложил модель десоматизации и ресоматизации. Данная модель включала в себя определение психосоматической болезни как болезнь слабого эго связанная с возвратом на предыдущие стадии развития. Шур рассматривал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело ещё реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Так, он предполагал, что ребенок переживает негативные моменты через эмоциональное проявление и телесное – дрожь по телу и пр. Однако с взрослением такие проявления аффекта у него проходят при благоприятном развитии, при неблагоприятном – возникает процесс ресоматизации аффекта. В рамках этой коцепции регрессивной симптоматики Шур устанавливает также связь между конверсионными симптомами и их органическим эквивалентами.

Теория вегетативного невроза и специфичности конфликта Ф. Александера. Теория Александера вобрала в себя дифференцированные психологические гипотезы с физиологическими и патологическими соматическими процессами. Он заново оценил все теории, изучил вегетативные неврозы, и рассмотрел их как функциональные нарушения в различных системах без поражения внутренних органов и классические психосоматические заболевания (язвенную болезнь 12-перстнои. кишки, бронхиальную астму). Именно Александера считают «отцом» психосоматики. Его анализ связи между психологическими феноменами и клиническими симптомами получил позже название «гипотезы психосоматической специфичности» и превратился в основной объяснительный принцип психосоматической медицины. Все психосоматические расстройства, по мнению Александера, объясняется взаимодействием трех факторов:

1. Психологические факторы – это специфические личностные, «психодинамических» особенности, неразрешенные внутренние конфликты, определяющих тот набор привычных негативных эмоций, которые человек испытывает в эмоциогенных ситуациях.

2. Физиологические факторы – это конституциональная неполноценность (повышенная уязвимость) тех или иных органов.

3. Социальные факторы – неблагоприятные воздействия жизненной среды.

Саму же «специфичность следует искать в конфликтной ситуации». Модель вегетативного невроза можно связать с проявлением закона поляризации и свободы выбора в организме. Человек, вступая во взаимоотношения с окружающим миром, может занять как минимум две позиции: пассивную и активную. При этом каждая из них может быть как добровольной (исходя из индивидуальных особенностей характера и темперамента), так и вынужденной (вызванной внешним давлением, вступающей в конфликт с индивидуальными особенностями). Вынужденная (как активная, так и пассивная) позиция рождает максимальное число соматических заболеваний. Таким образом, по мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. Главным лечебным фактором в этих ситуациях может стать сознательная работа по превращению вынужденной позиции в добровольную и выбор срединного пути развития (гармоничное чередование фаз активности и пассивности).

Психосоматическая концепция А. Мичерлиха. Концепция двухфазного вытеснения является продолжением концепции ресоматизации. Александр Мичерлих представил неразрешенный конфликт в двух фазах: на первои. фазе – на психическом уровне путем формирования разных эмоциональных и поведенческих расстройств путем вытеснения, на второй фазе – сдвиг на телесный уровень.

Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности (Кулаков, 2003 г.):

1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне:

– при достаточной зрелости личности он пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем, путем стратегий совладания) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);

– в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т.п.);

– иногда защитные механизмы включают всю личность в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.

2. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим сущесвованию конфликтом чисто психическими средствами, т.е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе. Это защита на психосоматическом уровне.

3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты – психотическое симптомообразование (Кернберг, 2000 г.). Наблюдения за многими пациентами, страдающими психозами, показывают, что часто обострение психотического состояния у них сменяется психосоматическими расстройствами.

Когнитивный подход к специфике психосоматических расстройств – «схема тела» по П. Шильдеру. Схема тела – биологическая, психологическая, социальная конструкция, изучение психодинамики, которой позволяет объяснять развитие тех или иных психосоматических нарушении.. Данное понятие было введено П. Шильдером для описания системы представлений человека о физической стороне собственного Я, о своем теле, в виде своеобразной телесно-психологической «карты». Он связывал «схему тела» с инстинктивными потребностями и межличностным опытом. Таким образом, по мнению Шильдера, возникновение нарушений схемы тела приводят к нарушению всех форм отношений: с самим собой, с окружением и пр. Схема тела – не являлась пассивной – это динамически – историческая формация, которая развивалась в процессе активной деятельности. Схема тела формируется из фрагментов телесного и психического переживаний, что формирует представления о внутреннем и внешнем мире и создает «репрезентативный ключ». Поэтому люди порой действуют стереотипно, если в карте тела присутствуют белые пятна, то возникает психосоматическое нарушение.

Теория нарушения структуры Я.Г. Аммона. Данная теория по мнению автора говорит о том, что психосоматические нарушения возникают в следствии нарушения взаимодействия окружающими в раннем периоде жизни. При дефиците функций во взрослом состоянии под действием социальных стрессоров проявляется в виде психосоматических заболеваний. Таким образом, согласно Аммону, психосоматическое заболевание – это выражение структурного нарушения Я. Аммон выделяет две группы психосоматической. симптоматики: первичную – генерализованную фиксированием, затрагивающим первичные функции «Я» (нарушение моторики, речи, зрения, пищевого поведения) и вторичную – динамическую, привязанную к ситуации с архаичным символообразованием органическои. симптоматики. Он рассмотрел отношения матери и ребенка, где мать изначально воспринимает ребенка как больное существо, а его соматические потребности – как оскорбление.

При этом психосоматическое заболевание имеет двойную функцию:

1. Оно дает матери возможность избежать внутреннего конфликта амбивалентного отношения к ребенку и предоставляет ту форму взаимодействия с ребенком, которая созвучна ее бессознательным требованиям и страхам. Как мать больного ребенка она получает поддельную идентичность, позволяющую отграничить себя от ребенка.

2. Приспособление к бессознательному конфликту амбивалентности матери в форме болезни дает ребенку свободу для развития функций своего Я в других зонах.

Таким образом, теория Аммона, указывает, что проявления психических и соматических расстройств в каждом случае – нарушения межличностного процесса психосоматического развития, и поэтому всякая форма патологии, даже в форме индивидуального заболевания, восходит к патологическому нарушению взаимодействия в группе, членом которой является больной и носителем симптомов которой он служит.

2.3. Концепция алекситимии

Алекситимия, согласно концепции Сифнеоса, нарушения в когнитивно-аффективнои. сфере, снижающие способности к вербализации и осознанию эмоциональных переживании.. Основные проявления в ограниченной проявляется способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций.

Достоверные данные исследований показали, что больные в ситуации обследования имели банальные, не развивали свои мысли, наблюдалась речевая бедность, неспособность к фантазиям. Характерно, что во время контакта, особенно в критической ситуации, больные заменяют ожидаемые от них речевые обороты или воображаемые представления жестами, т.е. у них срабатывает телесная иннервация.

Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками разной степени выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999 г.):

1. Своеобразная ограниченность фантазии. Пациенту трудно пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить, как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, утомляет собеседника в разговоре и часто производит впечатление тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую и функциональную сторону описываемого.

2. Типичная неспособность выражать свои чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Он переживает чувства как нечто неструктурированное, во всяком случае – не передаваемое словами. Часто пациент описывает свои чувства через окружающих («моя жена сказала… врач сказал…») либо вместо чувств описывает соматические ощущения.

3. Примечательно, что психосоматические пациенты хорошо приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, их отношения остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.

4. Из задержки на симбиотическом уровне и связанного с этого недостатка дифференцировки субъект-объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицированные с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Это объясняет тот факт, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто оказывается ситуацией, которая провоцирует наступление болезни (или ухудшение ее течения).

Таким образом, алекситимия есть некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, которые предрасположены к специфически психосоматическим заболеваниям.

Для объяснения причин возникновения выдвинуто пять различных гипотез.

1. Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение J. Ruesch о том, будто у этих больных имеет место «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регрессией, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значение и для терапии, которая включает аспект развития.

2. Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психосоматическое симптомообразование аналогично трактовке невротических симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом.

3. Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало достоверных данных.

4. Гипотеза нейроанатомически-нейрофизиологического нарушения. Имеются скорее спекулятивные предположения («функциональная комиссуротомия»), которые представляются невероятными. То же относится и к следующей гипотезе.

5. Гипотеза социально-психологического формирования реакции. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному индустриальному обществу, в котором требуется конкретно-реалистическое, эмоционально малоокрашенное приспособительное поведение.

Многие исследователи бесспорно соглашаются с присутствием аликсетимии, однако основные возражения сводятся к ее неспецифичности, то есть она обнаруживается не только у психосоматических больных, но и у здоровых людей. Поэтому на сегодняшний день принято говорить об алеситемическом поведении.

«Торонтская алекситимическая шкала»

Инструкция. Вам предложено некоторое количество вопросов; на них следует отвечать поочередно, не возвращаясь к предыдущим ответам. Не тратьте время на обдумывание. Пропускать вопросы нельзя. Давайте только один ответ на каждое утверждение.

Бланк опросника

Оценка результатов.

Ответ «совершенно согласен» оценивается в 1 балл, «совершенно не согласен» – в 5 баллов.

Оценка уровня алекситимии производится путём суммирования баллов, полученных за ответы на вопросы.

При этом баллы, поставленные при ответы на вопросы, 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24 считаются со знаком минус.

Уровень алекситимии у здоровых людей – до 62 баллов.

63, 73 балла – зона риска, свыше 74 баллов – наличие алекситимии.

Ниже приведен средний уровень алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами, больных неврозами и здоровых лиц (p<0,01): психосоматические заболевания: бронхиальная астма – 71,8+1,4; гипертоническая болезнь – 72,6+1,4; язвенная болезнь – 71,1+1,4. Неврозы – 70,1+1,3.

Контрольная группа здоровых – 59,3+1,3.

Таким образом, для алекситимии характерны изменения эмоциональных категорий и речевого аспекта. При речевом аспекте выделяют:

– сниженное употребление эмоциональных категории. речи;

– аморфность и нерасчлененность оценочных суждении., категоричность и полярность оценок, их детерминация внешними социальными нормами, замена эмоциональных категории. другими модальностями;

– сниеженную способность к пониманию и узкий спектр использования в речи эмоциональных аспектов: интонации, тона, громкости, акцентуации слов и т.п.;

– бедность мимики и пантомимики, сопровождающих речевое поведение;

– сложность создания доверительных отношении., эгоцентризм.

2.4. Теория стресса

Ганс Селье в своей теории рассматривал психосоматические расстройства как неотреагированные эмоции, которые влекут за собой истощение организма, так как данный организм обладает некачественными адаптивными способностями. В 1936 г. он ввел понятие «стресс», которое на сегодняшний день очень актуально. Современные представления о стрессе рассматриваются прямо или косвенно во многих исследованиях. Однако, сам стресс по Г. Селье, это реакция организма на неблагоприятное воздействие, которое влечет за собой мобилизацию защитных систем психики и организма в целом. Основными признаками наличия стресса выделяют ухудшение памяти, головные боли, боли в желудке и пр. Селье отмечал, что под воздействием любых неблагоприятных сильных воздействий в организме происходит перестройка защитных сил, что влечет за собой увеличение гормонов (выброс адреналина), «замирание» обмена веществ и пр.