Как психологу работать с психотическими расстройствами?

А для тех, кому повезло и им помогают лекарства и профессионалы по реабилитации, важно понять, что значит «вылечить»?

Обычно люди считают, что вылечить – значит никогда больше не болеть. Из этой логики почти все болезни неизлечимы – никаких гарантий нет, что приступ гастрита не настигнет вас лет через сорок после дебюта. Но если гастрита не было сорок лет – вы болели им или нет все это время?

Медикам свойственно перестраховываться и считать шизофрению неизлечимой. Это во многом связано не только с пониманием данной нозологии, но и с традициями и устройством медицинской индустрии: с правилом постановки на учет, выдачей бесплатных лекарств и прочей государственной помощью. Если человека признать вылечившимся, то его надо лишить этой помощи, а это тот уровень риска и ответственности, который государственной медицине плохо доступен. Поэтому прекращение приема лекарств, снятие психиатрического диагноза и снятие с учета требует очень больших усилий от пациента и серьезного риска от конкретного врача.

Однако сами пациенты и те специалисты, которые настроены более оптимистично, очень нуждаются в том, чтобы иметь надежду на излечение. Иначе стигматизация (психи опасны и их нельзя вылечить) и самостигаматизация (я больной псих на всю жизнь) разрушают жизнь и накладывают фатальные ограничения, как правило, касающиеся семьи, детей и профессии. Само по себе представление о «неизлечимости» – травмирующее представление, способное вызвать весь комплекс негативных компенсаций, от отрицания до отказа от базовых жизненных программ.

Таким образом, на что мы можем опираться, отвечая на вопрос — «здоров я психически или нет?»

Данный фрагмент материала сделан как прямое обращение к пациентам, его можно использовать как инструкцию.

В настоящий момент во главу угла ставятся понятия «психического здоровья» и «качества жизни», которые считается нормальным на взгляд большинства. Критерии психического здоровья доступны и их можно изучить в Википедии. Честно говоря, не хочется их повторять, потому что, исходя из этих критериев, мы на всей планете наскребем горстку «нормальных». А после ковидного и военного времени и вовсе не наберем. Этот путь кажется мне тупиковым. Поэтому, исходя из собственной многолетней практики и опыта, я выделю всего три пункта, которые считаю главными:

У вас есть критика к болезни. То есть, вы знаете про себя, что были больны или больны сейчас и нуждались/нуждаетесь в медицинской помощи. Вы можете иметь множество версий, почему так произошло, обид на родственников и врачей, это не принципиально. Главное, что вы точно знаете, что были больны и нуждались в помощи. Это место больше не является зоной психологического конфликта.

Вы нашли контакт с специалистами и находились на лечении, после которого симптомы психического расстройства закончились или перестали вас беспокоить.

Вы восстановили ваш привычный образ жизни и сами несете за себя ответственность. Вы больше не находитесь на лечении, но знаете, как помочь себе и куда обратиться за помощью, если она вам понадобится.

Если вы ставите галочку напротив этих пунктов, то вы точно вылечились, я вас поздравляю! Вас можно считать психически здоровым человеком. А гарантий, что «никогда больше ничего не будет» не существует. Так же как с гастритом.

Спорным моментом является третий пункт – то есть отказ от медикаментозной терапии. Потому что известны тысячи случаев, когда люди пьют нейролептики десятки лет и избегают обострений. Как многие люди пьют полжизни пищевые добавки или лекарства, понижающие холестерин.

И все же большинство пациентов стремятся именно к этому – не пить лекарства. Когда ко мне приходит пациент с психиатрической историей, обычно он говорит: «я больше никогда не хочу попадать в больницу и не хочу пить таблетки».

А я долго и нудно мучаю такого пациента, пытаясь вместе с ним выяснить, зачем он хочет вылечиться и на что ради этого готов. Потому что требуется подвиг. Самый настоящий. И далеко не все готовы его совершать, ведь это дело долгих и непростых лет. Ваших в том числе. Тут важно не торопиться и дать возможность хорошенько человеку подумать. Психическое расстройство часто является вполне пригодным способом адаптации, кто бы ни считал иначе. Всегда есть выбор. И если человек принимает это решение, одно из самых важных в своей жизни, на самом деле готов отказаться от того, что ему дает болезнь (а она всегда много дает – это ключевой момент), то существует, на мой взгляд, вполне рабочая технология излечения.

Внимание, это важно!

Я всегда поддерживаю адекватное медикаментозное лечение. Если вам помогают таблетки – это удача и надо ей пользоваться. Столько, сколько нужно. Непрерывное длительное лечение действительно дает результаты. Проблемы медикаментозного лечения и их решение заслуживают отдельного разговора, и мы не будем здесь их подробно обсуждать. Поэтому, первый и самый важный шаг – найти доктора, которому вы будете доверять, а он будет решать ваши проблемы. Бесплатного доктора предоставляет государство, но, если он не подходит, нужно искать другого.

Вопрос упирается в деньги. В моей практике не было случаев стабильной ремиссии при длительной психотерапии без медикаментозной поддержки. У кого-то было, наверное, но у меня нет. Поэтому, ответ очевиден. Не надо лечить выпадение волос, если у вас из ноги кровь хлещет, а такое впечатление часто складывается при супервизиях, когда психологи пытаются решать психологические проблемы с пациентом, а главная проблема – его лечения – не решена.

И здесь пункт второй – не менее важный, чем первый. Обязательно надо трудиться. Если не работает голова, надо работать физически. Более того, физический труд первое время даже лучше. На этом знании основана трудотерапия в стационарах. Физическая активность разгоняет хронически сильное психофизическое напряжение в теле и не требует хорошо соображать, что сложно, если вы загружены психотропами. (Если вы потрогаете своих пациентов за плечи, вы увидите, как сильно напряжены плечи, спина, шея, голова). А голова после обострений работает плохо. Необязательно каждый день ходить в офис, но трудовая активность должна быть стабильной и приносить доход. Любой доход – это не ради денег, это ради излечения.

Коллегиальный опыт говорит однозначно – те, кто бросают надолго работу из-за болезни, имеют меньше шансов, чем те, кто преодолевает стеснение, страх, стыд, апатию и идут на работу. Конечно, специалистам может платить семья – мама, папа, дети, муж, жена и так далее. Но если клиент платит за свое здоровье сам – его шансы на излечение повышаются еще на несколько принципиальных пунктов.

Конечно, очень важна психотерапия – постоянная и длительная. Надо найти психолога, работающего с данной проблемой. В нашей стране достаточно хороших клинических психологов. За пять лет можно добиться очень впечатляющих результатов. Те конфликты, которые регулярно приводят к обострению, должны быть осознаны и разрешены до той степени, чтобы не вызывать стойкого психического напряжения, которое выливается в депрессию или психоз. Должна быть восстановлена адекватная чувствительность. При шизофрении люди теряют ориентацию в своих чувствах – они перестают понимать градусы своих эмоций. Со стороны это может выглядеть как ажитация, гиперчувствительность или эмоциональная выхолощенность. Это долгая и тяжелая работа, но она помогает.

Итог хорошей психотерапии – восстановленная чувствительность и способность справляться со стрессами без компенсации, которую обеспечивают симптомы. Таким образом, они становятся просто не нужны психике. Часто решение этих проблем связано с изменением образа жизни пациента – изменением условий и отношений, питающих болезнь.

Так что вылечиться можно. Таких людей много, просто не все готовы об этом говорить открыто. Нужно точно знать, что станет лучше. Депрессия закончится, а обострения можно научится предотвращать. Потихоньку, в час по чайной ложке, но обязательно станет лучше. Точно можно обеспечить себе долгие периоды хорошей ремиссии. Жить обычной жизнью. Как все. Это реально, но надо очень хотеть и все для этого делать.

Список литературы к Уроку 1:

1. Reiner Bastine deutscher. Professor für Psychologe // Wikipedia URL: https://de.m.wikipedia.org/wiki/Reiner_Bastine (дата обращения: 28.12.2022).

2. Барденштейн Л.М., Беглянкин Н.И., Казаковцев Б.А., Алешкина Г.А., Пивень Б.Н., Молодецких В.А. Клиническая психиатрия. Избранные лекции. – М.: НИЦ ИНФРА-М, 2022. – 432 с.

3. Бехтерев, Владимир Михайлович // Википедия URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Бехтерев,_Владимир_Михайлович (дата обращения: 28.12.2022).

4. Видманова Л.Н. ‹‹Аффективные психозы›› // ФГБНУ НЦПЗ URL: http://www.psychiatry.ru/lib/56/book/103/chapter/1 (дата обращения: 28.12.2022).

5. Викторов В. Генетические факторы и психические расстройства // Портал Московская медицина URL: http://moskovskaya-medicina.ru/psihicheskie-rasstroystva/geneticheskiefaktory-i-psihicheskie-rasstroystva.html (дата обращения: 22.12.2022).

6. Дебют // Национальная энциклопедическая служба – Психологическая энциклопедия URL: https://vocabulary.ru/termin/debyut.html (дата обращения: 22.12.2022).

7 Жданова, Т. Н. (2013). Влияние социальных факторов на психическое здоровье (на примере лиц с психическими расстройствами). Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология, (2)

8. Кабанов, Модест Михайлович // Wikipedia URL: https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Кабанов,_Модест_Михайлович (дата обращения: 28.12.2022).

9. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Пенчул Н. А. Функциональный диагноз в психиатрии. Сообщение 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. №4. (дата обращения: 24.10.2020).

10. Кто такая «шизофреногенная мать», или К чему ведет подавляющая гиперопека // Психологос URL: https://psychologos.ru/articles/view/kto-takaya-shizofrenogennaya-matzpt-ili-kchemu-vedet-podavlyayuschaya-giperopeka (дата обращения: 22.12.2022).

11. Лиманкин О.В. Психотерапия и психосоциальная реабилитация в системе современной психиатрической помощи // Сайт Российкого общества психиатров URL: https://clck.ru/336dqn (дата обращения: 22.12.2022).

12. Медведева, Н. И. (2014). Психологический анализ адаптационных и компенсаторных возможностей в структуре личности. Мир науки, культуры, образования, (5 (48))

13. Пилюгина, Е. И. Взгляды Л.С. Выготского на проблему психологического диагноза / Е. И. Пилюгина. – Текст: непосредственный // Молодой ученый. – 2016. – № 27.1 (131.1). – С. 3-6. – URL: https://moluch.ru/archive/131/35959/ (дата обращения: 28.12.2022).

14. Право на доступ пациентов к информации о состоянии своего здоровья реализуется в России не в полном объеме // ГАРАНТ.РУ URL: https://www.garant.ru/news/648529/ (дата обращения: 28.12.2022).

15. Схизис (шизис) // Сайт Российкого общества психиатров URL: https://psychiatr.ru/education/slide/435 (дата обращения: 22.12.2022).

16. Трусова В.И. Химический дисбаланс мозга – что нужно знать? // Medical Insider URL: https://medicalinsider.ru/news/khimicheskijj-disbalans-mozga-chto-nuzhnoznat/?doing_wp_cron=1603563002.3393030166625976562500 (дата обращения: 22.12.2022).

17. ФЗ "О внесении изменения в статью 22 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 31.07.2020 N 271-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_358746/#dst100008 (дата обращения: 28.12.2022).

18. ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 28.12.2022).

19. ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 22. Информация о состоянии здоровья // КонсультантПлюс       URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/d2872d82b3b26ca307971f590ce02dd3 7f71cafc/ (дата обращения: 28.12.2022).

20. ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/a8398529a12cd9bf03edcf0f783bbf7c58d5c7cd/#dst101166 (дата обращения: 28.12.2022).

21. Холмогорова А. Б. Клиническая психология : [учебник] : в 4 т. / под ред. А. Б. Холмогоровой ; Московский гор. психолого-пед. ун-т, Фак. психологического консультирования, Каф. клинической психологии и психотерапии. – М.: Академия, 2010

22. Яковлев В.А. Модели психических болезней // Научный центр персонализированной медицины URL: http://personpsy.ru/publikacii/nashi%20publikacii%20na%20fejsbuke/lektsii/modeli-psikhicheskikhbolezney.php (дата обращения: 22.12.2022).

Урок 2. Кто реабилитирует и на каких основаниях?

В реабилитационном процессе участвуют: медицинское учреждение (стационар, дневной стационар, ПНД, сам пациент и его семья, лечащий доктор, клинический психолог или психотерапевт, социальный работник, группы поддержки).

Психосоциальная реабилитация начинается при первичном обращении за психиатрической помощью.

К сожалению, в нашей стране только начинает формироваться психологическая культура, и люди обращаются к психологу в основном, когда «гром гремит» и гроза уже началась. Поэтому первичное обращение часто заканчивается госпитализацией, потому что человек уже находится в совершенно неадекватном состоянии, острой фазе болезни, которая требует немедленного медикаментозного лечения и наблюдения. Действительно, часто эти пациенты ищут помощи в альтернативных психологическим кругах – в церкви, на тренингах личностного роста или каких-то неспециализированных психологических мероприятиях, где особенности их психического состояния могут проявиться. Сами по себе эти мероприятия не виноваты в том, что психическое состояние человека ухудшилось. Оно бы все равно ухудшилось в свое время. Однако люди очень часто не понимают, что с ними происходит до момента госпитализации. Поэтому к моменту госпитализации развивается уже острое состояние, которое невозможно быстро купировать. Клинической специализацией обладает не так много специалистов и распознать симптомы не всегда просто.

Прогноз и план реабилитации

Что касается прогноза и лечебного плана, потребитель психиатрической помощи сталкивается с теми же проблемами, что и любой пользователь системы здравоохранения. К сожалению, идеальной картинки, при котором регулярно собирался бы консилиум специалистов ради одного пациента и совместно работал бы над схемой лечения и прогнозом, не существует. Практика клинических разборов в психиатрии имеет длительную историю и традицию, но в долгосрочной перспективе реабилитации не представляет собой системообразующей ценности. В реальности лечащий доктор у пациента может меняться (в стационаре один, в ПНД другой), есть проблема текучки кадров.

Многие пациенты не хотят ходить в ПНД, становиться на учет и ищут частного психиатра. У частной психиатрии в нашей стране очень большое будущее, но пока катастрофически не хватает специалистов, которые работали бы на современном уровне платной медицины. Это связано еще и с тем, что в среде психиатров (как и в других сферах) частная практика или работа в коммерческих медицинских центрах считается довольно постыдным занятием. В стандартных коммерческих медицинских центрах редко работают психиатры. Многие скрывают от коллег свою частную практику, а также сталкиваются со сложностями выписывания рецептов, обеспечения безопасности своей практики и с другими проблемами, страхом уголовной ответственности. Все это не способствует качественной постгоспитальной реабилитации. По этой причине некоторые организационные функции по созданию бригады приходится брать на себя клиническому психологу, к которому попадает первичный психиатрический пациент.

Первичное обращение психиатрического пациента к психологу

Варианты создания бригады: 1 вариант

В случае плохого психического состояния (переживания острого горя, сильной тревоги, расстройства сна, депрессивного состояния) вы можете порекомендовать клиенту обратиться за помощью (к участковому терапевту, неврологу, психиатру в ПНД, вашему знакомому психиатру).

Скорее всего, пациент последует вашему совету или после психологической работы ему станет лучше и необходимость в медикаментозной терапии отпадет. Вы можете договориться с ним, что он сделает это после того, как вы поработаете какое-то время и примете это решение позже. Часто такие пациенты не хотят обращаться к врачу. Если случай пограничный, то достаточно 2-10 встреч, чтобы решить вопрос стратегии лечения. За последние три года количество таких обращений выросло в разы, большинство из них удается проработать с бригадой психолог/психиатр достаточно эффективно.

2 вариант

Человек обращается к вам первый раз, и вы в процессе первичной беседы (клинического интервью) предполагаете у него наличие психического расстройства или острого состояния. Также он рассказывает вам, что у него были неудачные попытки обращения за помощью (в том числе альтернативной), и/или суицидальные попытки, опыт приема психотропных препаратов, попытки самолечения.

Схема первого варианта не работает в случае, если в поле вашего зрения попал психиатрический пациент!

Для диагностики использовать клиническое интервью и Патопсихологическое исследование (ППИ).

Часто это происходит еще на стадии телефонного звонка самого пациента или родственников. Если разговор по телефону не оставляет сомнений в том, что пред вами психиатрический пациент, вы обязаны сразу направить его к врачу и дать всю необходимую информацию. Будет не лишней заботой попросить пациента дать обратную связь о результатах обращения. Обратная связь очень важна – это терапевтический инструмент, а не избыточный контроль.

Очень часто родственники не знают, что делать. Пациент к врачу обращаться отказывается, а его состояние с каждым днем становится хуже. В таком случае рекомендация специалиста должна быть очень четкой – немедленное обращение за помощью в лечебное учреждение. Для родственников присутствует психологический конфликт – «сдать в психушку» своего отца, или мать, или супруга, или ребенка очень страшно. Задача психолога убедить в том, что если люди не обращаются за помощью – это то же самое, если они не вызывают пожарных на пожар или не пытаются спасти человека, который истекает кровью. Разницы никакой нет – острые психозы разрушительны для здоровья и представляют угрозу для жизни человека. В нашей стране часто меняются правила и регулирование психиатрической помощи, но неизменной пока остается легкая возможность вызвать психиатрическую скорую помощь.

Огромное количество людей до того, как такое решение станет неминуемым, делают много того, что усугубляет состояние пациента. Обращаются к колдунам, в церковь, к нетрадиционной медицине. Все эти странные опыты становятся частью психотического состояния, историей очередного обострения и потом долго осмысливаются человеком, мешая принять реальность необходимости лечения. Чему весьма мешают привнесенные идеи греха, порчи, заговора/приворота и т.д. и т.п.

В любом случае возможен исключительно бригадный способ работы – то есть у пациента должен быть лечащий доктор в любом формате, и в идеале с ним должен быть рабочий контакт.

Что такое рабочий контакт и бригадный метод работы?

Рабочий контакт – контакт такого типа, который позволяет оперативно решать проблемы пациента, давать возможность для безопасного и честного сотрудничества в длительной перспективе. Лечение психотического пациента может занимать много лет. В идеале специалист должен быть легко доступен для пациента, иметь личный телефонный номер и договоренность звонить или писать в определенных случаях. Проблема рабочего контакта очень существенная, так как в ПНД большая текучка кадров, сложно найти постоянного лечащего врача, пациенты передаются от врача к врачу. Нет специалиста, который наблюдает пациента достаточно долгое время, чтобы делать определенные выводы о тяжести его состояния, прогнозах, снижения фармакологической нагрузки, побочных эффектах, снятия диагноза и др.

Многие врачи неохотно принимают пациентов в частном порядке. Все это не способствует качественной реабилитации, краеугольным камнем которой является доверие к лечащему врачу, глубокое знание врачом истории пациента и готовность решать проблемы его лечения. А проблем возникает много – недоверие к лечению, плохая или отсутствующая критика к болезни, амбивалентное отношение к ситуациям госпитализации, побочные эффекты терапии, поддержка самостоятельных решений пациента. Типичная история – сам пациент снизил дозу лекарств, адаптировался и потом сообщил об этом врачу или вообще отменил лекарства и только спустя время сообщил доктору о результате. Поскольку подавляющее число пациентов делают это неправильно (не снижают дозы препаратов по схеме, а отменяют его в один момент), то результат часто бывает неудовлетворительный.

Пациенты отменяют лекарства, в первую очередь, потому что, когда симптомы уходят, на первый план выходит ежедневная, обычная жизнь. Как мы себя чувствуем каждый день. Лекарства зачастую притупляют чувства, эмоции, в первую очередь радость от простых вещей – солнца за окном, вкусной еды, секса, общения и т.д. И когда пациенты их отменяют, они возвращают себе уровень эмоций на прежнем уровне, «как будто опять начинаешь нормально жить», это очень привлекает, естественно. Проблема в том, что пока пациент не научится контролировать сильные колебания своих эмоций из минуса в плюс, то обострение практически неизбежно. Месяц-два-три без лекарств – и все по новой, необходимо предупреждать об этом пациента и искать выход вместе с лечащим врачом.

Бригадный метод лечения представляет собой долгосрочную договоренность нескольких специалистов работать с пациентом, своевременно консультируя и наблюдая его. Поскольку специалисты могут менять место работы, уходить или возвращаться из частной практики, у них должна быть ответственность сохранять этот рабочий контакт, несмотря на возникающие проблемы. Если специалист хочет выйти из бригады – естественным профессиональным решением будет подобрать пациенту другого специалиста, качественно подготовить и передать историю болезни и историю реабилитации.

Психологам, работающим с психотическими пациентами, а также со всеми пациентами, находящимися на медикаментозной поддержке по поводу психических расстройств любой степени тяжести, настоятельно рекомендуется работать только бригадным методом. Это так важно еще и потому что часто именно у психолога есть возможность быстрее заметить изменение состояния пациента, в силу психологического сеттинга он чаще видит пациента, чем лечащий врач. Соответственно у психолога есть возможность оперативнее реагировать на негативное изменение состояние пациента и в случае необходимости настоятельно рекомендовать или помочь организовать встречу с лечащим врачом.

Также перед психологом стоит задача осуществлять поддержку контакта пациент-лечащий врач. Пациенты нередко испытывают значительное недовольство лечением, неверие в его необходимость, неприятность выдерживания побочных эффектов. Поскольку врачи занимают твердую позицию «надо лечиться», пациент часто не имеет возможности обсудить свои сомнения в лечении, недоверие к доктору. Иногда пациент умалчивает об определенной симптоматике, если считает, что это приведет к изменению схемы лечения. Однако, психолог имеет прямой доступ к этим переживаниям пациента и может подробно объяснять пациенту зачем необходимо лечение.

Упражнение

Вариант для самостоятельной работы : возьмите листочек бумаги и нарисуйте «доказательство» пациенту, почему ему надо лечиться. Схему или рисунок. Используйте метафорическое «доказательство» на уровне связи мозг-психоз. Что происходит в мозге и почему это вызывает психоз. Это может быть одно «доказательство» или несколько.