Биология желания. Зависимость – не болезнь

Недавнее исследование героиновых наркоманов показало, что к концу первого года примерно 50 % продолжали проходить лечение и более 80 % употребляли героин независимо от вида получаемого лечения. К концу третьего года только 8 % не употребляли героин совсем. <…> Эти результаты не расходятся с данными лечения диабета второго типа, гипертонии или астмы, где только у меньшинства пациентов заболевание находится под контролем после окончания периода интенсивного лечения[17].

Но если мы прочитаем статью, из которой он берет статистические данные, будет выявлена совсем другая картина. «8 % не употреблявших героин совсем» – это грубое искажение данных. Вот цитата из конспекта статьи, откуда Сэк берет свои цифры: «Количество сообщивших о неупотреблении за предыдущие 12 месяцев значимо возросло с 14 % за 12 месяцев до 40 % за 36 месяцев»[18]. Иными словами, через три года после первого опроса исследователей 40 % героиновых наркоманов были абстинентами без единого срыва в течение целого года. А героин, насколько нам известно, вызывает самую сильную зависимость. Почему Сэк не включил эти данные в свой синопсис? Врачи не единственные, кто неправильно использует статистику, но нам бы хотелось, чтобы они были более добросовестны, чем люди других профессий.

* * *

Я не первый и не последний, кто выступает против определения зависимости как болезни. Недавно Салли Сател и Майя Шалавиц, специалисты по зависимости, убедительно показали, почему не следует ставить знак равенства между изменением мозга и болезнью мозга. Айвэн Орански, главный редактор Reuters Health, резко выступает против «мании медикализации», так же как Стентон Пил поколение назад в своей книге 1989 года The Diseasing of America («Заболевшая Америка»). Орански утверждает, что все те буколические лечебные центры, которые, как я заметил, носят такие названия, как Clearview («Ясный взгляд»), Clarity Way («Путь к чистоте») и Promises («Надежда»), «убеждают вас в том, что вы нуждаетесь в лечении»[19]. В наши дни специалисты по реабилитации, например любящий принимать участие в дискуссиях Уильям Уайт, находят большие и маленькие нестыковки в научном обосновании модели болезни, указывая на парадоксальные данные о том, что большинство зависимостей заканчиваются «спонтанно», то есть без лечения. Джин Хеймен, ученый из Гарварда, классифицировал зависимость как «расстройство выбора» в своей книге 2009 года Addiction: A Disorder of Choice («Зависимость: расстройство выбора»)[20]. Позднее Хеймен установил «естественный» (то есть связанный с развитием) временной период выздоровления для каждого из четырех психоактивных веществ, вызывающих зависимость: марихуаны, алкоголя, кокаина и табака[21]. И его схема не согласуется с понятием болезни, требующей лечения. По мнению некоторых специалистов, лучше всего некорректность модели болезни доказывает исследование ветеранов войны во Вьетнаме, героиновых наркоманов, 75 % которых перестали употреблять наркотик по возвращении домой. Многие из нас считают эту ободряющую статистику аналогом результатов, полученных в классических исследованиях Брюса Александера «Крысиный парк развлечений»[22]. Александер с коллегами предлагали крысам выбор между раствором морфия и водой. Крысы, выросшие в отдельных стальных клетках, выбирали морфий. Но когда их помещали в просторный деревянный «парк» с другими крысами, где они могли общаться, они переходили на чистую воду, даже если их зависимость уже была сформирована. Другими словами, они добровольно «бросали».

В недавней работе Карла Харта из Колумбийского университета приводятся доказательства того, что поведение зависимых людей – на самом деле выбор. Харт, энергичный адъюнкт-профессор с дрэдами, давал зависимым от крэка возможность выбирать между наркотиком и деньгами, прежде расселив их по обустроенным квартирам. В контролируемом эксперименте он предлагал зависимым взять либо дозу крэка, либо расписку, гарантирующую выплату денег через неделю или две. Вопреки ожиданиям, они часто брали деньги (всего-то $5) вместо дозы. Харт объясняет это тем, что обездоленные молодые люди из гетто Майами, где он вырос, не имеют других привлекательных альтернатив, вот почему они выбирают наркотики и почему злоупотребление наркотиками повсеместно встречается в бедных кварталах[23]. Аналогичная мысль высказывается в драматичном документальном фильме 2012 года The House I Live In («Дом, в котором я живу»), где война с наркотиками показана как война культур, жертвами которой являются главным образом бедные черные американцы.

Однако эта дихотомия – зависимость должна быть добровольным выбором, если она не болезнь, – не кажется мне убедительной. Британский журналист Питер Хитченс, брат покойного Кристофера Хитченса, – это один из едких комментаторов, который, как и некоторые другие приверженцы модели выбора, мало симпатизирует страданиям зависимых. В недавних телевизионных дебатах на Newsnight BBS он выразился следующим образом: «У людей есть проблемы с наркотиками и алкоголем. Люди любят их принимать и не хотят останавливаться. Это не значит, что они больны». (См. также книгу Джеффри Шейлера с недвусмысленным названием Addiction Is a Choice («Зависимость это выбор»), который, как кажется, тихо презирает зависимых за то, что они сами выбрали себе проблемы.) С особой страстью разгораются дебаты вокруг вопроса контроля. Если вы не контролируете свое употребление, тогда вы больны, а если у вас есть контроль (но вы его не используете), тогда зависимость – это выбор. Такая логика ущербна, так как предполагает, будто выбор – это осознанная, рациональная функция, которую мы можем применить в любой момент по нашему желанию. Но выбор почти всегда иррационален – хотя бы потому, что осуществляется тем же мозгом, который порождает надежду, потребность, страх и неуверенность, мозгом, который крайне чувствителен к выученным ассоциациям и условным стимулам, мозгом, который устанавливает новые связи, основываясь на активации существующих связей и предоставляемых ими сильных эмоций. Поэтому когда я выступаю против модели болезни, я не считаю зависимое поведение следствием осознанного выбора. В действительности, я не понимаю, как человек, когда-либо разговаривавший с людьми, страдающими от серьезной зависимости, или читавший их страшные воспоминания, может вообразить, что их поведение являлось результатом волевого акта.

И все же… и все же. Друг, коллега и ранее страдавший от зависимости, но давно от нее избавившийся, недавно прислал мне реальную историю из жизни:

На днях я встретился со старым приятелем. Я был уверен, что он давно мертв, не видел его с 1998 года. Мы часто употребляли вместе одну и ту же дрянь одинаковым способом и с одинаковыми кошмарными последствиями. Как и я, он употреблял более 30 лет, в основном кололся героином и кокаином, расходуя на них более £1000 еженедельно. Шесть лет назад он решил, что с него хватит, и просто остановился. Он никогда не сидел на рецептурных препаратах, не проходил детокс, не был в реабилитационном центре и вообще не прибегал ни к какой медицинской помощи. Он перестал сам и не употребляет более шести лет, приобрел маленькую фруктово-овощную лавку и чинит мотоциклы.

Наконец, признание того, что поведенческие и химические зависимости имеют одинаковые признаки, траектории развития и зачастую приводят к тем же результатам, пробило самую широкую брешь в модели зависимости как болезни. Азартные игры, сексоголизм, пристрастие к порно, расстройства приема пищи и даже избыточное «зависание» в Интернете попали под прожектор внимания наряду с наркотиками и алкоголем: они тоже влекут за собой серьезные последствия, такие как распад семьи, подорванное здоровье, а иногда и смерть. Самое интересное для нас то, что следствием поведенческих зависимостей являются изменения структуры мозга, выявляемые на уровне нервных клеток. И эти изменения основаны на тех же самых клеточных механизмах, что и изменения, сопровождающие формирование химической зависимости. Сегодня принято классифицировать эти зависимости как некие «расстройства» – очень неопределенный термин, по смыслу пересекающийся с термином «болезнь». Но где же нам тогда остановиться? Может быть, зависание в Интернете, запасливость, компульсивные покупки и безответную любовь тоже следует классифицировать как болезни или расстройства? Похоже, этот скользкий путь становится все более скользким при ближайшем рассмотрении.

Свежий взгляд на мозг

Никто из противников модели болезни не бьет оппонентов их же оружием и не пытается оспорить нейробиологические основы этой модели. Как и широкая общественность, многие из тех, кто выступает против модели болезни, уверены, что «изменение мозга» автоматически подразумевает заболевание, поэтому они просто меняют тему разговора. Другие не хотят ничего больше слушать (или моментально звереют) после простого упоминания о мозге в связи с зависимостью, поскольку предполагают, что нейробиологическое описание зависимости каким-то образом затмит психологическую или гуманистическую составляющие этой проблемы, а не дополнит их. Кажется, будто студентам, изучающим зависимость, приходится делать выбор: либо они признают, что мозг – это по-настоящему важный орган, и в таком случае зависимость является болезнью мозга, либо убирают мозг в шкаф и тогда говорят о выборе, средовых факторах, социальной антропологии и обо всем остальном. В своей последней книге Стентон Пил, давний противник модели зависимости как болезни, ставит читателей перед жестким выбором: либо признавайте зависимость как болезнь мозга и считайте зависимых неспособными ее побороть, либо признавайте, что зависимость – это индивидуальная саморазрушительная привычка[24]. Пил хочет уйти от фатализма, присущего модели болезни и до некоторой степени программам АА. С этим я согласен. Но для этого не нужно отвергать нейробиологические данные или АА. Помочь может свежий взгляд на мозг.

Однако прежде всего нам необходимо отделить науку о мозге от политики в области здравоохранения и снова соединить ее с естественными спутниками – психологией и личным опытом. Это нелегкая задача. В журнальной статье 2013 года Сател и Лилиенфелд вторят мнению Пила: «Модель болезни мозга ошибочно подразумевает, что исследования, направленные на понимание и лечение зависимости, важно и полезно проводить на уровне мозга как целого»[25]. Авторы правы в том, что привлекают различные уровни анализа для понимания зависимости. Но разве нужно нам отказываться от изучения мозга, чтобы признать зависимость как комплексную человеческую проблему? Мы что, должны выплеснуть мозг с водой? Как нейробиолог я не могу на такое пойти. Мозг – это основа человечества как вида и основа зависимости. Классифицируем ли мы зависимость как болезнь, выбор, сложный социокультурный процесс, самолечение или вереницу незадавшихся дней, у нас один мозг, он играет решающую роль во всем, что мы делаем, чем мы являемся. Давайте прямо спросим: что делает мозг при зависимости?

Но прежде чем мы попытаемся ответить на этот вопрос, нам нужно понять, как мозг изменяется в норме. Собственно, мозг предрасположен к изменениям. Изменение мозга, или нейропластичность, – это фундаментальный механизм, благодаря которому новорожденные развиваются в бутузов, делающих первые шаги, затем в детей более старшего возраста и далее во взрослых, которые еще продолжают расти. Изменение мозга лежит в основе трансформации мысленной и эмоциональной сфер, характерной для раннего подросткового возраста. Кстати, по оценкам ученых, занимающихся нейробиологией развивающихся организмов, «за пубертатный/адолесцентный период во всей коре теряются порядка 30 000 синапсов в секунду[26]». Изменение мозга необходимо ребенку для того, чтобы усвоить родной язык и научиться сдерживать свои порывы, а взрослому – чтобы научиться водить машину, играть на музыкальном инструменте или любить оперу. Мозг меняется, когда мы принимаем то или иное вероисповедание, становимся родителями или, что неудивительно, влюбляемся. Мозг должен измениться, чтобы обучение состоялось. Без физических изменений мозга научение невозможно. Синапсы появляются и самоподдерживаются или ослабевают и исчезают при каждодневном обучении. Научение изменяет паттерны взаимодействия между участками мозга и выстраивает уникальные конфигурации синапсов (синаптические сети), в которых содержатся наши знания, умения и память. Связь между научением и изменением мозга исследовалась более ста лет: к 1940-м годам она была достаточно хорошо изучена, а изучение ее клеточных механизмов продолжается и сегодня. Касается ли дело восстановления после незначительного инсульта или изменения эмоциональных процессов в результате травмы, нейропластичность всегда на верхней строчке списка умений в резюме мозга.

Повторяю, приверженцы модели болезни утверждают, что зависимость изменяет мозг. И они правы, так и есть. Но мозг меняется постоянно, на всех уровнях организации: экспрессии генов, плотности клеток, концентрации и расположения синапсов и нервных волокон, даже размера и формы самой коры. Конечно, нейробиологи, придерживающиеся модели болезни, должны знать, что мозг изменяется при научении и развитии. Поэтому они должны рассматривать изменения мозга, сопровождающие формирование зависимости, как ненормально сильные или патологические. Фактически они должны это доказать, если хотят быть убедительными. Они должны показать, что тип изменений мозга, характерных для зависимости (или степень этих изменений, или их локализация), совершенно не похож ни на то, что мы наблюдаем при обычном научении и развитии, ни даже на те изменения, которые сопровождают серьезные переломные моменты в жизни человека (такие как любовь или рождение ребенка). И вот здесь они ступают на тонкий лед. Тип изменений мозга, характерный для зависимости, наблюдается и тогда, когда люди сильно увлекаются спортом, примыкают к какому-либо политическому движению или становятся одержимы любовью к своим партнерам или детям. В нейронной сети имеется всего несколько основных маршрутов, которыми мозг может воспользоваться для достижения цели. Так в гудящем как улей городе основные маршруты движения проходят по главным улицам, которые год за годом исправно асфальтируются независимо от того, кто сидит в кресле мэра.

Возможно, «болезнь мозга» – это полезная метафора для описания того, как выглядит зависимость, но она не может адекватно объяснить, как действует зависимость.

Глава 2

Мозг, рассчитанный на зависимость

Что такое мозг? Совсем не то же самое, что человеческая личность. Мы «носим» мозг с собой, так как он неотделим от тела, но он – только часть нас. У нас есть и множество других частей, выполняющих другие важные функции. Когда мы говорим, что «мой мозг заставляет меня это делать», что «мой мозг страдает» или «мой мозг любит алкоголь», мы смешиваем метафоры и путаем уровни анализа. Точно так же утверждение, что страстное желание или удовольствие возникают в определенном участке мозга, это только фигура речи. Так называемый центр удовольствия на самом деле представляет собой конгломерат популяций совершенно различных клеток. Хотя все эти клетки активизируются в предвкушении вечеринки, это не значит, что колокольчик удовольствия зазвенит в данном участке мозга. Мозг не может любить или не любить что-либо, у него нет вознаграждения и наказания, целей или устремлений. Все это есть у людей. И клетки мозга не содержат мыслей или чувств. Все, что они содержат, это мембраны, молекулы (в том числе белки), а также имеют постоянную электрическую активность. Мы страстно желаем, мы чувствуем и мы становимся зависимыми.

Мозг делает только то, что в ходе сотен миллионов лет эволюции закрепилось как полезная активность, и особенно хорошо ему удается идентифицировать вещи, которые кажутся нам вкусными или улучшают наше самочувствие. Мозг отличает эти вещи от всего остального – монотонного шума обыденности – и побуждает нас стремиться к ним. Психологи называют такие вещи «вознаграждениями». Это такие штуки, как зрелый персик, свежий хлеб, оргазм и даже просто объятия, а также, по ассоциации, деньги, приятная внешность и власть. Ах да, и психоактивные вещества. Зависимость является страшным результатом действий мозга, который всего лишь делал то, что должен.

Однако мозг и не компьютер. Мы часто сравниваем мозг с компьютером, поскольку он тоже недурственно решает логические задачи. Однако компьютерная модель мозга умерла естественной смертью в когнитивной науке по меньшей мере 20 лет назад. С начала 1990-х годов и далее когнитивисты и нейробиологи описывают мозг как «внедренный в тело» и описывают его функции в терминах биологии. Примерно в то же время ученые, работающие в области компьютерных наук, начали избавляться от своих машин «с искусственным интеллектом» и заменять их «нейронными сетями», которые функционируют абсолютно иначе. Эти модели в первом приближении напоминают настоящий головной мозг, где связи между клетками больше напоминают переплетение побегов плюща, чем стрелки, соединяющие прямоугольники. И, для полного реализма, эти модели совершают ошибки!

Я помню, как впервые увидел, насколько легко нейронные сети совершают ошибки. В сетевую модель был введен запрос, сформулированный с помощью трех дескрипторов (описательных единиц). Мы, студенты последнего курса, должны были быстро ответить на вопрос: «О ком идет речь?» и затем сравнить наш ответ с результатом работы сетевой модели. Тремя дескрипторами были «киноактер», «политик» и «умный». На ум всем сразу пришел Рональд Рейган. Модель предложила тот же ответ. «Но, как вы видите, – сказал наш демократ-профессор с усмешкой, – одна треть информации неверна!» Полезно помнить, что мозг принимает решения на основании неверной, противоречивой и непреднамеренно искаженной информации.

В бестселлере Дэниела Канемана «Думай медленно… Решай быстро»[27] описан итог тридцатилетней работы психологов, которые смогли показать, насколько иррациональным и ошибочным может быть наше мышление. Это не должно вызывать удивления. В конце концов, мозг – это часть тела, которая заботится о том, чтобы желания удовлетворялись, а риск избегался, и для достижения этой цели задействуются руки, ноги, язык, зубы и половые органы. Рациональность – полезная вещь для того, чтобы планировать маршрут в часы пик, участвовать в дебатах за семейным ужином и получать пятерки в школе. Но не логика лидирует, когда дело касается еды, секса, боли, облегчения боли, самореализации, великолепной внешности и выборов президента.

Итак, говорить, что зависимость иррациональна, значит просто утверждать очевидное. Иррациональность зависимости (включая саморазрушение) не указывает на нарушенное функционирование головного мозга, как в случае его болезни. Она просто показывает, что это человеческий мозг. Мыслители от Гомера до Деннета и писатели от Шекспира до Набокова ясно показали, что иррациональность – это неотъемлемое свойство человека.

Пластичность и устойчивость изменений мозга

Мозг человека и мозг рептилии имеют достаточное количество одинаковых частей. Части человеческого мозга более сложные, но все равно выполняют примерно те же функции. Подкорковые структуры, например гипоталамус и ствол мозга, позволяют нам совершать быстрые действия (вступить в сражение, схватить, убежать, съесть), которые являются непосредственной реакцией на сенсорную информацию и не требуют обдумывания. Мозг млекопитающих, особенно человека, отличается от мозга ящериц, потому что среда обитания первых намного сложнее. Мы, млекопитающие, быстро адаптируемся к трудностям. Мы не умрем просто потому, что на улице стало слишком холодно. Мы просто зароемся в землю или включим обогреватель. А если определенный вид пищи более недоступен, мы сварганим себе сэндвич или поедим в «Макдоналдс», но не умрем голодной смертью. Причина, по которой млекопитающие обладают такой сообразительностью и адаптивностью, заключается в том, что их мозг предназначен для обучения – он рассчитан на то, что будет меняться вместе с окружающей средой. Ящерицы не способны научиться многому. Они обладают врожденным репертуаром умений. А люди изучают практически все, с чем сталкиваются или что делают. Вот почему новорожденные совершенно беспомощны. Они ничего не могут сделать, потому что еще ничему не научились.

Итак, мозг рептилии сформирован заранее. Но человеческий мозг в принципе не может нормально функционировать без глобальных изменений на клеточном уровне, продолжающихся с момента рождения до конца жизни. Большинство этих изменений происходят в двух структурах, отличающихся большой площадью поверхности. Первая структура – кора больших полушарий. Кора представляет собой тонкий слой вещества серовато-коричневого цвета (так называемого серого вещества, состоящего из тел нейронов и глиальных клеток, снабжающих нейроны пищей и энергией), образующий многочисленные борозды и извилины. Этот слой расположен на поверхности больших полушарий и покрывает их сетью «программируемых» клеток. Вторая структура – так называемая лимбическая система, в которую входят миндалина, гиппокамп и полосатое тело – области, играющие главную роль в формировании эмоций, памяти и преследовании цели. Клетки в этих областях также по большей части программируемые. Когда мы были в утробе матери, никто не подсказал более чем 20 миллиардам нейронов в нашей коре и лимбической системе, с какими другими клетками им соединяться. Хотя исходно нейроны в мозге у всех людей расположены одинаково, связи между ними – синапсы, исчисляемые триллионами, – сконструированы так, что могут меняться радикальным образом. Эти изменения идут всю жизнь, являясь реакцией на наш опыт. И каждая волна синаптических изменений влияет на то, как мы воспринимаем окружающий мир.

Это такой ловкий маленький трюк: то, как мы воспринимаем мир, формирует нашу биологию, а эти изменения биологии влияют в свою очередь на то, как мы воспринимаем мир. Иными словами, изменения структуры мозга приводят к тому, что в будущем тот или иной способ восприятия мира станет для нас более доступным и более вероятным, случись что в будущем. Этот способ восприятия действительности может принимать форму самоподкрепляющегося восприятия, ожидания, перспективной интерпретации, повторяющегося желания, привычной эмоциональной реакции, крепнущего убеждения или сознательной памяти. Все это различные формы «устойчивости» – такого способа образования паттернов в мозге, когда следы прошлого формируют настоящее. Я сейчас описываю обратную связь: связь между тем, как человек смотрит на вещи, что запоминает или как действует, и структурными изменениями, которые закрепляет такой взгляд, такое запоминание, такое действие. Так мозг и разум формируют друг друга. Обычная учеба в школе – лишь один вариант этого широко распространенного явления – мозга, который изменяет себя (эта фраза была вынесена в название книги Нормана Дойджа 2007 года).

В эту общую картину необходимо внести одно дополнение, важное для понимания природы зависимости. Когда переживаемая нами ситуация сопряжена с сильными чувствами – будь то влечение, угроза, удовольствие или облегчение, – изменение мозга получает дополнительный импульс. Что обеспечивает этот импульс? Эмоции обостряют наше внимание и мыслительные процессы, а конкретные эмоции (в ответ на «что-то») вызывают вполне конкретные мысли и виды поведения, поддерживая одну и ту же петлю обратной связи каждый раз, когда мы сталкиваемся с этим «чем-то». Когда эти конкретные эмоции возвращаются вновь и вновь, с каждым циклом обратной связи наш сверх меры сконцентрированный мозг неизбежно изменяется определенным образом, с каждым разом все сильнее закрепляя данный эмоциональный опыт. Для понимания причин возникновения зависимости важно учитывать, что чувство желания чего-то определенного изменяет мозг гораздо сильнее, чем остальные чувства. Как вы увидите, пронизанные желанием переживания на длительное время превращают мозг в орудие для создания похожих переживаний, также основанных на желании.

Мозг был бы бесполезен, если бы не его удивительная способность к изменениям и сверхчувствительность к событиям внешнего мира. Но так как мы нуждаемся в стабильности наших восприятий, мыслей и действий и не представляем без этого ни нашу повседневную жизнь, ни будущее, изменения мозга почти всегда внешне проявляются как формирование привычек. Раз сформировавшись, привычки – даже незначительные – остаются, иногда до конца жизни человека. Разброс примеров широк: от идиосинкразии (такой, как привычка грызть ногти) и подозрительности до культурных норм, таких как вежливость и сексуальные стереотипы. Новые нейронные пути и соответствующие им паттерны мышления и поведения в начале своего формирования неустойчивы и изменчивы. Но когда эти паттерны поведения многократно активируются, формирующиеся нейронные пути начинают укрепляться, их детали прорабатываются и стабилизируются и, наконец, высекаются из камня (или хотя бы из плоти). Таким образом, изменения мозга имеют естественную тенденцию к стабилизации и фиксации. А если происходят новые изменения, они рестабилизируются. Мы не смогли бы жить с мозгом, который непредсказуемо изменяется в ответ на каждое событие. Так что изменения и стабилизация идут рука об руку. Короче говоря, это научение. И это второй критически важный момент для понимания природы зависимости.