Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия у детей и подростков

Практики осознанности (майндфуллнес) также помогают расслабиться и успокоить разум. Они помогают полностью сконцентрировать внимание на текущем моменте посредством безоценочного наблюдения и принятия своих мыслей, чувств, ощущений и окружающей обстановки. Этот методичный, но бережный процесс перенаправления фокуса внимания на переживаемые ощущения в настоящем может оказывать большое терапевтическое воздействие на тех, кто перенес тяжелые травмы в прошлом и испытывает страх перед будущим. Более того, недавние исследования показывают, что такая форма медитации не только позволяет снизить чувство дистресса, но и эффективно уменьшает деструктивные и руминационные мысли и поведение, распространенное среди лиц с ПТСР (Jain et al., 2007). Экспозиционный элемент на этапе релаксации включает в себя обучение детей применению релаксационных техник (тех, которые были описаны выше, и других) в моменты столкновения с напоминаниями о травме.

Обучение навыкам выражения и регуляции аффекта

При обучении выражению и регуляции аффекта основное внимание уделяется навыкам, помогающим детям и родителям эффективно выражать свои чувства и управлять ими. У маленьких детей этот компонент часто начинается с упражнений, направленных на выявление и анализ опыта, связанного с переживанием базовых эмоций (например, радость, грусть, гнев, страх). Травматические события часто вызывают широкий диапазон других эмоций, причем некоторые из них ребенок мог никогда не испытывать ранее. Поэтому важно расширить эмоциональный вокабуляр, добавив в него, помимо базовых, те эмоции, которые часто ассоциируются с травмами (например, ужас, стыд, горе, ярость, растерянность, беспомощность). Более того, идентифицируя и называя их, клиент делает первые шаги в осознании своих тревожных/негативных эмоций, что способствует более успешному управлению ими. Экспозиционный элемент на данном этапе заключается в том, чтобы помогать детям и родителям распознавать связь между этими негативными аффективными состояниями и напоминаниями о травмах ребенка. Кроме того, родителям и детям рекомендуется практиковать этот навык в вербальной форме, выражая собственные чувства и спрашивая друг друга об их чувствах. Эти навыки позволяют снизить количество семейных конфликтов и особенно важны для детей, выражающих негативные эмоции через агрессивное или проблемное поведение. Родителям можно порекомендовать применять навыки активного слушания в домашних условиях, когда ребенок выражает свои чувства словами, а не дисфункциональным поведением. Такое домашнее задание вносит значительный вклад в укрепление детско-родительских отношений и взаимодействия в целом.

Психотерапевт в альянсе с клиентами определяет копинг-стратегии, способные помочь им справляться с эмоциями, вызывающими дистресс. Психотерапевт может анализировать репертуар эмоционального копинга клиентов с целью закрепления эффективных стратегий и минимизации использования менее эффективных. В итоге родители и дети могут создать набор инструментов, включающий в себя старые и новые навыки, которые можно использовать для управления тревожными эмоциями (например, разговор с поддерживающим взрослым, прослушивание успокаивающей музыки, физические упражнения и поведение, ориентированное на решение проблем). Экспозиционный элемент выражается в том, что клиентам помогают выявить наиболее актуальные триггеры травмы, чтобы индивидуально подобрать такие копинг-стратегии, которые могут быть применимы в наиболее часто встречающихся обстоятельствах. Так, например, когда триггеры и дистресс возникают у ребенка в школе, ему можно порекомендовать применить копинг-стратегии, помогающие ему оставаться в классе, если это возможно. Детям часто помогает составление списков или другие инструменты, напоминающие о том, что они могут сделать, испытывая дистресс.

Когнитивный копинг

Когнитивный копинг является компонентом, подготавливающим почву для того, чтобы понять связь между мыслями, чувствами и поведением. Даже очень маленькие дети могут научиться понимать, как их мысли влияют на то, что они чувствуют и как ведут себя. Однако на первом этапе обучения навыкам копинга необходимо научить клиентов улавливать свои внутренние диалоги и делиться ими, при этом такие диалоги могут быть мимолетными, автоматическими и не обязательно осознаваемыми в моменте. Психотерапевтам рекомендуется вначале использовать примеры, не связанные с травмой, чтобы помочь клиентам вспоминать ежедневные мысли. Например, простым способом научить клиента озвучить его внутренние диалоги будет просьба рассказать, о чем он подумал, услышав утром звонок будильника. Для демонстрации того, как разные мысли об одном и том же событии могут вызвать совершенно разные чувства и поведение, психотерапевт может использовать когнитивный треугольник (не прибегая к примерам, связанным с травмой). С помощью этого процесса психотерапевт помогает детям и родителям осознавать свои негативные чувства и поведение, которые иногда бывают вызваны неточными, искаженными или просто неэффективными мыслями. В процессе терапии клиентам рекомендуется анализировать мысли, вызывающие тревожные чувства по поводу повседневных событий, на предмет их точности и полезности. И наконец, клиентам рекомендуется выявлять недостоверные мысли, которые могут быть скорректированы, и неэффективные мысли, которые можно заменить более полезными и продуктивными.

На относительно раннем этапе терапии родителей просят поделиться их чувствами и мыслями в отношении травмы и с помощью психотерапевта определить недостоверные и дисфункциональные мысли. Уделив некоторое время выявлению, признанию и просто валидации чувств родителей по отношению к травме, психотерапевт побуждает их к анализу мыслей, которые лежат в основе самых тревожных чувств. Затем он может применить психообразование, сократовские вопросы и ролевые игры, чтобы помочь родителям в опровержении проблемных мыслей. Таким образом реализуется экспозиция при освоении когнитивного копинга у родителей.

В работе с детьми психотерапевт, помогая им на повседневных примерах видеть связь между мыслями и чувствами, обычно не приступает к оспариванию мыслей, связанных с травмой, до тех пор, пока они не будут выражены, приняты и валидированы в процессе нарратива травмы. Лишь когда нарратив будет практически завершен, психотерапевт может начать определять проблемные мысли, которые могут быть изучены и проанализированы, как будет описано ниже.

Создание и переработка нарратива травмы

Создание и переработка нарратива травмы относятся к средней трети процесса лечения, когда терапия все больше фокусируется на конкретной травме. Нарратив травмы – это экспозиционное упражнение, направленное на проработку травмы. Оно обычно приобретает форму написания книги, вводная глава которой посвящена рассказу ребенка о себе, а в последующих он будет описывать обстоятельства травмы и связанные с ней мысли, чувства и ощущения. Однако некоторые дети предпочитают делать это с помощью травма-направленных обсуждений и другой творческой травма-специфической работы, включая написание стихов, песен, создание новых шоу, пьес и картин, отражающих травматический опыт. Этот процесс направлен на то, чтобы помочь детям постепенно научиться смотреть в лицо все более тревожным, связанным с травмой воспоминаниям до тех пор, пока они не научатся переносить их без значительного эмоционального дистресса или избегающих реакций. Внутри доверительных терапевтических отношений дети учатся тому, что вспоминание и описание травматического опыта не обязательно будет вызывать переполняющие и невыносимые эмоции, которые они переживали в процессе травмы. Это позволяет ребенку свободно делиться самыми сокровенными чувствами и мыслями, связанными с травматическим опытом, в контексте валидирующих терапевтических отношений. Более того, с помощью психотерапевта дети могут начать анализировать связанные с травмой мысли, особое внимание уделяя выявлению и коррекции дисфункциональных мыслей и убеждений. Экспозиция реализуется путем неоднократного анализа нарратива в процессе его создания, что помогает детям все лучше управлять связанными с травмой воспоминаниями. Последняя глава нарратива часто отражает интеграцию детьми того, чему они научились и что пережили в ходе терапии, с точки зрения влияния на их образ «Я», взаимоотношения с другими, мировоззрения и ожиданий от будущего. Ниже приводятся вопросы, которые психотерапевт часто задает, чтобы помочь детям исследовать то, чему они научились, чтобы таким образом научить их анализировать и интернализировать адаптивные убеждения и включать их в заключительную главу нарратива: чему ты научился в ходе терапии? что ты узнал о пережитой травме (-ах)? что ты узнал о себе, о своих родителях, своей семье и окружающем мире? чего ты ждешь от будущего? чем ты больше всего гордишься? с кем бы ты в дальнейшем мог поговорить о пережитом травматическом опыте и других своих проблемах? что бы ты сказал другим детям, пережившим такой же травматический опыт?

Экспозиция in vivo

Экспозиция in vivo является важным компонентом терапии, эффективно помогающим детям преодолеть избегающее поведение, развивающееся после травмы. Однако некоторое избегание является функциональным, и, следовательно, ему не нужно препятствовать (например, избегание лиц, склонных к сексуальному насилию, или улицы, на которой часто встречаются торговцы наркотиками и на которой произошло нападение). И наоборот, дисфункциональное избегающее поведение развивается, когда сильные негативные эмоции, перенесенные в ответ на первоначальную травму, генерализируются на ассоциированный с ней безобидный стимул. Когда это происходит, лица, перенесшие травму, начинают старательно избегать людей, мест, вещей и воспоминаний, рефлекторно вызывающих эти сильные негативные эмоции, даже если они сами по себе объективно больше не опасны. В зависимости от обстоятельств травмы дети, испытывающие связанное с ПТСР избегание, могут, например, отказываться ходить в школу, спать одни, оставаться в темноте, участвовать в общественных мероприятиях или пользоваться определенными видами транспорта. Снижение тревожности, которое они испытывают при таком поведении, усиливает избегание, что способствует повышению изоляции и отстраненности. Поэтому для таких детей использование компонента терапии in vivo следует тщательно продумать совместно с родителями, поскольку он требует тщательно разработанного плана лечения и полной приверженности, отдачи. Некоторые крайне деструктивные виды избегания, влияющие на сферу образования, например отказ ходить в школу, лучше всего устранять на ранних этапах лечения совместно с сотрудниками школы после тщательной оценки факторов, приводящих к такому поведению. У многих детей длительные пропуски учебы не только неумышленно усиливают избегающее поведение, но и могут значительно подрывать академическую успеваемость, еще больше затрудняя возвращение в школу как с академической, так и с социальной точки зрения. Экспозиция in vivo также может быть внедрена, когда менее деструктивные виды избегающего поведения не ослабевают естественным образом в ходе нарратива травмы. В таких обстоятельствах психотерапевт может планировать экспозицию in vivo в форме постепенного вовлечения во все более активные действия, вызывающие тревожность, одновременно используя навыки копинга, освоенные на более ранних этапах терапии, с целью управления этим тревожным состоянием.

Совместные сессии с родителями и детьми

Совместные сессии с родителями и детьми направлены на то, чтобы помочь родителям и детям применять освоенные навыки на практике и начать более открыто обсуждать опыт перенесенных травм. На ранних этапах лечения психотерапевт уделяет больше времени индивидуальным встречам; время, уделяемое совместным сессиям в ходе терапии, зависит от особых потребностей клиентов. Когда у детей наблюдаются значительные проблемы с поведением, часто бывает полезным начать короткие совместные сессии на более ранних сроках, чтобы дать возможность родителям попрактиковать похвалу, избирательное внимание и другие навыки управления поведением.

Содержание, а также время начала совместных сессий зависит от эмоционального состояния родителей и детей, а также от уровня развития их навыков. В идеале совместные сессии, посвященные обсуждению травмы, следует начинать, когда у родителей выработается достаточный уровень эмоционального контроля, чтобы выступать в качестве примера эффективного копинга для своих детей, а также когда дети проделали достаточную работу по освоению навыков и проработке травмы, чтобы с гордостью делиться своими новыми знаниями и умениями. Совместные сессии обычно начинаются с общего обсуждения значимых травм. Вначале полезно использовать книги и игры для создания веселой, расслабленной атмосферы, такие как «Путь выжившего»[4] (для жертв сексуального насилия) (Burke, 1994) и «Что ты знаешь?»[5], простая игра в формате «вопрос – ответ» о сексуальном, физическом и домашнем насилии (Deblinger, Neubauer, Runyon & Baker, 2006). Такие виды деятельности помогают родителям и детям почувствовать себя комфортно и уверенно в совместном обсуждении травматического события в отвлеченной форме, прежде чем они перейдут к прочтению и обсуждению нарратива травмы.

Также крайне важно подготовить родителей к прослушиванию нарратива их ребенка, проанализировав с ними полную версию нарратива во время индивидуальных сессий. Многим родителям очень помогает участие в ролевых играх, где психотерапевт выступает в роли ребенка, читающего свой нарратив. Ролевые игры помогают родителям комфортно воспринимать содержание нарратива, практикуясь при этом в активном слушании, похвале и поддержке ребенка. На отдельных подготовительных встречах психотерапевт может помогать и родителям, и ребенку определить связанные с их травмой вопросы, чтобы дать на них оптимальный с терапевтической точки зрения ответ. Следует отметить, что в ряде случаев – на ранних этапах лечения или во время индивидуальных подготовительных сессий с родителями – может стать очевидным, что в интересах ребенка не следует делиться нарративом из-за эмоциональной нестабильности родителей или их неспособности оказать ему надлежащую поддержку. Несмотря на это, ребенок все равно может получить большую пользу от ТФ-КПТ. Зачастую другие совместные виды деятельности могут заменить этап работы с нарративом и принести аналогичную пользу (например, изучение общих сведений и (или) проявление гордости со стороны родителей за работу, проделанную их ребенком). Экспозиция на этом этапе состоит в том, чтобы поделиться нарративом ребенка в присутствии родителей и (или) изучить образовательную информацию, связанную с травмой.

Формирование и развитие навыков обеспечения безопасности

Данный компонент можно включать в терапию на разных этапах, в зависимости от прорабатываемой травмы и семейных обстоятельств (Cohen, Mannarino & Murray, 2011). Для тех детей, которые столкнулись с насилием в семье или обществе и могут продолжать находиться в небезопасных условиях (несмотря на попытки снижения риска), навыки безопасного поведения рекомендуется внедрять и отрабатывать в самом начале терапии. Это делается для укрепления их защищенности в условиях повышенного риска и для гарантии полного согласия с разработанным планом безопасности. Детям, находящимся в условиях меньшего риска повторной травматизации, к фокусу на безопасности рекомендуется переходить после того, как большая часть работы с нарративом будет завершена. Это может минимизировать склонность ребенка чувствовать себя обязанным сообщать в нарративе, что он «должен» был сделать (в соответствии с тренировкой безопасности), а не то, как он на самом деле отреагировал на травму. Более того, слишком ранний акцент на навыках безопасности может непреднамеренно усилить чувство самообвинения.

В целом дети, пережившие тяжелую травму, более склонны испытывать повышенное чувство уязвимости. Таким образом, хотя ребенка нельзя и не следует заверять в том, что он будет полностью защищен от травм в будущем – как хотелось бы многим родителям, – ТФ-КПТ способствует развитию навыков обеспечения личной безопасности для повышения чувства контроля и самоэффективности при встрече с будущими стрессорами или травмами. Обучение этим навыкам возможно нормализовать, сравнив их со стандартными правилами безопасности, которые ребенок может усвоить в школе или дома (например, упасть на землю и кататься, чтобы сбить пламя, – для пожарной безопасности, пристегивать ремни безопасности, когда едешь в машине, надевать шлем при езде на велосипеде). Однако, прежде чем перейти к изучению данных навыков, важно дать понять ребенку, что его реакция на травму была самой оптимальной ввиду его возраста, знаний, эмоций и имевшегося на тот момент опыта. Более того, детям можно напомнить, что они уже применили наиболее важный навык безопасного поведения – рассказали доверенному взрослому о травме, за что их уже можно похвалить с учетом того, насколько трудным для них был этот шаг. К основным целям формирования навыка безопасного поведения относятся: (1) оценка знаний ребенка о потенциальных опасностях в его окружении и используемых навыков; (2) предоставление и анализ информации о связанных рисках, таких как сексуальное насилие в отношении ребенка, семейное насилие, насилие в обществе[6], буллинг и опасности интернет-пространства; (3) разработка и отработка навыков общения, ассертивности, проблемно-ориентированного решения, безопасности тела и других навыков безопасности, связанных с перенесенной травмой (например, пожарная безопасность, безопасное поведение в бассейне), а также (4) вовлечение родителей в изучение навыков и разработку планов по обеспечению безопасности, которые можно отрабатывать во время совместных и (или) семейных сессий.

Детям, пережившим тяжелые утраты и травматическое горе, могут потребоваться дополнительные компоненты, сфокусированные на горе, помимо компонентов PRACTICE.

Компоненты, сфокусированные на горе

В процессе проживания горя необходимо вспоминать ушедшего человека. Дети с травматическим горем избегают мыслей или воспоминаний о покойном, потому что даже счастливые моменты постепенно переходят в травмирующие воспоминания о том, как человек умер, и это становится невыносимым. Им могут помочь дополнительные компоненты терапии, ориентированные на работу с горем, которые будут кратко описаны ниже.

Психообразование в случае горя: предоставление ребенку и родителям информации о широком диапазоне детских реакций на горе и о том, как проживается утрата. Это расширяет и дополняет ранее проведенное психообразование по вопросам смерти и травматическим симптомам. В результате психотерапевт помогает утвердить важность открытого общения о травматической утрате близких – темы, которой многие родители и дети предпочли бы избежать.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Коэн Дж. А., Маннарино Э. П., Деблингер Э. Дети, столкнувшиеся со смертью и насилием. Комплексная психологическая помощь. – М.: Генезис, 2017.

2

Child-centered therapy (англ.).

3

Индекс реакции на травму UCLA – это полуструктурированное интервью или самоотчетный опросник, разработанный в Калифорнийском университете Лос-Анджелеса (UCLA). – Примеч. науч. ред.

4

Survivor’s Journey (англ.).

5

What Do You Know? (англ.)

6

Community violence (англ.) – на данный момент в русском языке отсутствует принятый перевод этого термина; под ним подразумевается насилие, которое происходит в общественном пространстве и между людьми, не обязательно связанными семейными или близкими отношениями (например, нападения банд и группировок, избиения, нападения незнакомцев, насилие, связанное с наркотиками, криминальными разборками). – Примеч. ред.