Геронтодиетология

Важным прямым и опосредованным метаболическим аспектом растительных жиров в организме пожилого человека рассматривается использование стимулирующих возможностей растительных масел на различные физиологические процессы желудочно-кишечного тракта, других систем, начиная с активизации моторики кишечника, билиарной динамики (холекинетический и холеретический компоненты), усиления сорбционных свойств энтероцитов и т. п. и заканчивая многогранные свои эффекты положительным влиянием на процессы клеточной регенерации, функции мембран, дифференцировки клеток, синтез многих простагландинов.

Полиненасыщенные жирные кислоты растительных жиров, в отличие от преимущественно энергетической сути насыщенных жирных кислот животных жиров, в стареющем организме с каждым годом его жизни играют все более значимые для противодействия старению функции: обеспечивают все возрастающие потребности в витаминах и биологически активных веществах антиоксидантной направленности, восстанавливают прогрессирующее снижение цитопротективных свойств клеточных структур, особенно жизненно важных органов, нивелируют инволюционные расстройства мембран клеток и многое-многое другое (Zhou L. et al., 2022). По своей физиологической сути полиненасыщенные жирные кислоты наравне с так называемыми естественными пептидными биорегуляторами могут рассматриваться как геронтопротективные пищевые факторы, физиологическая значимость которых велика в любые периоды жизни человека (Tan L. et al., 2024; Miao Z. et al., 2021).

Минеральный обмен

Минеральные вещества наряду с белками, жирами, углеводами и витаминами являются жизненно важными компонентами пищи человека, необходимыми для построения структур живых тканей и осуществления биохимических и физиологических процессов, лежащих в основе жизнедеятельности организма. В данной главе речь пойдет о макро- и микроэлементах, их метаболизме в организме человека, биологической роли, клинических признаках их недостаточности, основных пищевых источниках, а также способах коррекции нарушений минерального обмена.

Физиологическая роль витаминов и минеральных веществ в организме пожилого человека с годами ни в малейшей степени не уменьшается по сравнению с другими возрастными категориями. Более того, каталитические свойства витаминов, макро- и микроэлементов, коферментное их участие во многих биохимических и физиологических процессах определяют их высокую биологическую активность, в том числе в механизмах сдерживания интенсивности старения.

В работах многочисленных авторов, изучающих проблемы старения (Козловская С. Г. и др., 1986; Григоров Ю. Г. и др., 1991; Vrolkis V. V., 1999; World population ageing 1950–2050…, 2000 и др.), была показана прямая зависимость продолжительности жизни обследованных контингентов от разнообразия и количественной их обеспеченности пищевыми продуктами с высокими концентрациями витаминов и минеральных веществ, обладающих наиболее ярким антиоксидантным эффектом (аскорбиновая кислота, каротин, никотиновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, магний, медь, цинк, селен и др.).

По-видимому, потребности в минералах (кальций, фосфор, магний, железо, цинк, иод, хром, молибден и селен) при старении не изменяются, но должны быть обеспечены адекватные количества для поддержания уровней в сыворотке крови как в энтеральном, так и парентеральном растворе. С увеличением числа случаев применения долговременной нутриционной поддержки у больных с хроническими заболеваниями дефициты макро- и микроэлементов могут отмечаться чаще. В основном это касается приема железа (опасность анемии) и кальция (риск возникновения остеопороза). Цинк, магний и некоторые другие микроэлементы могут быть представлены в меньшем количестве, чем оптимальные концентрации, но прежде чем дать рекомендации относительно дозы приема, должны быть проведены тщательные исследования.

Особенности водно-электролитного обмена у пожилых людей

Натрий (Na) – минеральный элемент, который является важной частью тканей тела человека. В организме человека содержится 70–85 г натрия, из которых 1/4 часть сосредоточена в костной и других тканях, а 3/4 части – во внеклеточной жидкости (плазме крови, лимфе, пищеварительных соках).

Некоторые характеристики натрия и его роли в организме человека:

Поддержание водного баланса. Объем жидкости в организме напрямую зависит от количества натрия: одна молекула натрия связывает 400 молекул воды.

Контроль артериального давления. Натрий поддерживает необходимое количество сердечных сокращений, но только до тех пор, пока потребление не превышает норму.

Улучшение работы мозга. Мозг очень чувствителен к изменению уровня натрия в организме – его дефицит проявляется спутанностью сознания, вялостью.

Контроль абсорбции глюкозы. Натрий упрощает поглощение глюкозы клетками, способствует плавной транспортировке веществ через клеточные мембраны по всему организму.

Поддержка кислотно-щелочного баланса. Минерал влияет на пропорции кислотно-щелочных фосфатов в организме и тем самым контролирует работу почек, частоту и объем мочеиспускания.

К пищевым источникам натрия относятся: поваренная соль (хлорид натрия); натрий содержится в составе консервов, полуфабрикатов, соусов, колбасных изделий; морепродукты (креветки, устрицы и лосось богаты натрием); молочные продукты (молоко, йогурт и сыр являются источником натрия); овощи и фрукты; хлеб и злаки (особенно пшеница и овес содержат большое количество натрия).

Наиболее распространенными и клинически значимыми нарушениями водно-электролитного обмена у людей старческого возраста являются гипонатриемия и гипернатриемия.

Гипонатриемия

Гипонатриемия, определяемая как уровень Na в сыворотке < 135 ммоль/л, является наиболее частым нарушением электролитного баланса у людей в старческом возрасте. M. Miller и соавт., исследовавшие 405 амбулаторных пациентов старческого возраста, средний возраст которых составил 78 лет, сообщили о 11 % случаев гипонатриемии. В другом наблюдательном исследовании этих же авторов обнаружено, что частота гипонатриемии была в два раза выше и составила порядка 22 % среди пациентов старческого возраста, проживающих в учреждениях длительного ухода.

Гипонатриемия отражает дисбаланс между уровнями воды и натрия в плазме. Риск развития гипонатриемии значительно выше у пациентов старческого возраста из-за нарушения физиологической регуляции водно-электролитного баланса, повышенной распространенности заболеваний, вызывающих гипонатриемию, и полипрагмазии.

Факторы риска гипонатриемии: ограниченная диета по потреблению натрия у лиц старшего возраста может возникнуть у людей старческого возраста со сниженной СКФ, которые придерживаются диеты с низким содержанием соли и белка, но при этом пьют большое количество воды; состояния, связанные со снижением способности выводить воду (идиопатический синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНCАДГ), лекарственно-индуцированный СНCАДГ, воспалительное заболевание легких с СНСАДГ, злокачественное новообразование с СНCАДГ, поражение ЦНС).

Тяжелая/выраженная гипонатриемия (менее 125 ммоль/л) может привести к смерти вследствие вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, вызванного отеком головного мозга. В норме церебральная атрофия защищает людей старческого возраста от развития такого вклинения, поскольку в черепе остается «больше места». Однако наличие внутричерепного кровоизлияния или опухоли может подвергать пациентов старших возрастных групп высокому риску развития отека головного мозга.

B. Renneboog и соавторы обнаружили, что пациенты с легкой/умеренной хронической «асимптоматической» гипонатриемией имеют низкие показатели при оценке когнитивных функций, таких как повседневная активность, тест на оценку психического состояния, шкала гериатрической депрессии, тест на подвижность и т. д., по сравнению с пациентами, у которых отмечалась эунатриемия.

Несколько исследований показали повышенную частоту переломов у пациентов с гипонатриемией, следовательно, можно рассмотреть вопрос целесообразности оценки уровня натрия в сыворотке крови у людей старческого возраста с переломами и/или неустойчивой походкой.

Гипонатриемия может быть разделена на следующие категории: эуволемическая, гиповолемическая, гиперволемическая.

Как указывалось ранее, СНСАДГ является наиболее частой причиной гипонатриемии у людей старческого возраста и по определению связан с эуволемической гипонатриемией.

Гиперволемическую гипонатриемию можно наблюдать у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и почечной недостаточностью, а также при приеме избыточного количества воды.

Гиповолемическая гипонатриемия может быть вызвана плохо контролируемым или невыявленным сахарным диабетом, первичной надпочечниковой недостаточностью, синдромом церебральной потери соли, диареей, рвотой и применением диуретиков. При вторичной надпочечниковой недостаточности снижение уровня кортизола приводит к отсутствию подавления вазопрессина с последующим нарушением экскреции свободной воды, тогда как при первичной надпочечниковой недостаточности снижение уровня альдостерона приводит к потере натрия почками.

Прием тиазидных диуретиков является ведущей причиной гиповолемической гипонатриемии. Гипонатриемия, индуцированная тиазидами, представляет собой серьезный побочный эффект лечения этими препаратами и наблюдается очень часто – до 1 случая на 7 пациентов, получающих тиазидные диуретики.

В большинстве случаев гипонатриемия развивается вскоре после начала приема препарата, хотя может произойти и на более позднем этапе лечения. Этот побочный эффект может сохраняться в течение месяца после прекращения приема препарата, но, как правило, быстро регрессирует после прекращения приема тиазидных диуретиков.

Лечение людей старших возрастных групп с гипонатриемией должно быть направлено на устранение основной причины с учетом остроты, тяжести и степени гипонатриемии у соответствующего пациента. Введение внутривенного физиологического раствора (0,9 %) обычно является основным методом лечения гиповолемической гипонатриемии. У пациентов с эуволемической гипонатриемией тактикой лечения может являться ограничение жидкости в зависимости от тяжести симптомов, остроты и степени гипонатриемии. Цель лечения гипонатриемии – выделение мочи на 500 мл больше, чем прием жидкости внутрь. Однако это относительно сложно реализовать на практике. Предикторами вероятной неэффективности ограничения жидкости являются высокая осмоляльность мочи (> 500 мОсм/кг H2O), объем суточной мочи менее 1500 мл в сутки, снижение концентрации натрия в сыворотке менее 2 ммоль/л/сут. в течение 24–48 часов ограничения жидкости менее 1000 мл/сут.

При неэффективности ограничения жидкости используют введение 3 %-го гипертонического раствора.

Гипернатриемия

Распространенность гипернатриемии заметно увеличивается с возрастом. Основной физиологической реакцией организма на гипернатриемию является усиление жажды. Однако у людей старческого возраста восприятие жажды снижено. Это может быть связано с ослаблением когнитивных функций, приемом различных лекарственных препаратов или возрастным поражением гипоталамуса, например вследствие поражения мелких сосудов. Происходит также снижение секреции ангиотензина II, что играет важную роль в развитии гипернатриемии. Кроме того, способность почек выводить натрий значительно уменьшается из-за сниженной чувствительности к вазопрессину на уровне канальцевых рецепторов и снижения концентрационного градиента в мозговом веществе почек.

N. A. Snyder и соавторы проанализировали данные 120 и 137 госпитализированных в стационар пациентов и обнаружили, что уровень натрия в сыворотке >145 ммоль/л отмечался у 1,5 % пациентов, получавших неотложную помощь в стационаре, и у 0,6 % пациентов, получавших плановое стационарное лечение.

К факторам риска развития гипернатриемии относят повышенную потерю воды и снижение ее потребления. Развитие гипернатриемии вследствие повышенного потребления соли в целом является казуистикой. Этиология повышенной потери воды включает: осмотический диурез (вызванный диуретиками или глюкозурией), некомпенсированный несахарный диабет (абсолютный дефицит или резистентность к вазопрессину), возрастное нарушение концентрационной способности почек, резистентность к действию вазопрессина (возрастная и приобретенная (например, лекарственные препараты)), заболевание почечных канальцев, осмотическая диарея, рвота, неощутимая потеря жидкости с чрезмерным потоотделением или тахипноэ.

Причины снижения потребления воды включают нарушение восприятия жажды и когнитивных функций у людей старческого возраста или инвалидизацию пациентов, обеспечивающую доступ к жидкости. Неадекватное потребление жидкости, как правило, наблюдается у ослабленных людей или вторично по отношению к инсульту, депрессии или слабоумию.

Гипернатриемия у людей старческого возраста может быть бессимптомной, поскольку классические симптомы обезвоживания, такие как жажда, часто отсутствуют. Клинические проявления гипернатриемии включают снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек полости рта и изменение сознания.

Гипернатриемию следует корректировать увеличением потребления жидкости. В зависимости от самочувствия пациента, факта наличия/отсутствия у него сахарного диабета может потребоваться внутривенное введение 5 %-го раствора декстрозы или энтеральное введение воды. Однако смертность тем выше, чем больше скорость замещения жидкости. Поэтому, как правило, рекомендуется постепенно корректировать гипернатриемию в течение не менее 48 часов со скоростью, не превышающей 12 ммоль/л/сут.

Калий (K) – макроэлемент, необходимый для работы всех клеток в организме. Он участвует в процессе кислотно-щелочного равновесия крови и регулирует водно-солевой обмен.

Некоторые функции калия в организме человека:

• поддержка здоровья головного мозга. Калий играет роль в осмотическом балансе между клетками и межклеточной жидкостью;

• снижение риска инсульта. Диета с высоким содержанием калия помогает снизить риск инсульта;

• функционирование сердечной и других мышц, электропроводимость.

Общее содержание калия в организме человека составляет примерно 250 г, суточная потребность – 1,5–2 г.

Некоторые пищевые источники калия: грибы (сушеные белые грибы содержат примерно 3930 мг калия; в свежих шампиньонах – 530 мг, а в лисичках – 506 мг; овощи (вяленые томаты содержат в среднем 3400 мг калия; в сушеной моркови 2540 мг этого макроэлемента; в отварном с кожурой картофеле – 499 мг); бобовые (в белой фасоли – 1800 мг, в чечевице – 677 мг, в зеленом горохе – 244 мг); фрукты и сухофрукты (в кураге – 1160 мг, в черносливе – 852 мг, в изюме – 825 мг, в яблоках – 450 мг, в бананах – 358 мг); орехи (среди орехов самое большое содержание калия в фисташках – 1020 мг; в грецких орехах содержится более 660 мг калия); крупа и злаки (в гречневой крупе – 460 мг калия, в пшенице – 431 мг, а в овсе и ячмене – чуть больше 420 мг).

Гипокалиемия – одна из самых частых форм электролитного дисбаланса, сопровождающаяся многочисленными тяжелыми органными и системными нарушениями, нередко угрожающими жизни пациента.

Причины и механизмы развития гипокалиемии:

• повышенное перемещение K+ из внеклеточного пространства в клетки: метаболический и дыхательный алкалоз;

• катехоламинсекретирующие опухоли;

• ятрогенная или эндогенная гиперинсулинемия;

• массивное введение или эндогенный избыток агонистов β2-адренорецепторов (адреналин, норадреналин, допамин, добутамин);

• лечение мегалобластной анемии препаратами фолиевой кислоты и витамина В12;

• тиреотоксическая проксимальная миоплегия;

• семейный периодический гипокалиемический паралич (СПГП);

• нарушение гормональной регуляции водно-электролитного обмена: первичный альдостеронизм;

• вторичный альдостеронизм (первично-сморщенная или вторично-сморщенная почка, нефротический синдром, реноваскулярная гипертония, ренин- секретирующая опухоль, цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность);

• транзиторный альдостеронизм у беременных (синдром Геллера);

• болезнь Иценко – Кушинга, синдром Кушинга, синдром эктопической продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ), врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) с дефицитом 11-гидроксилазы или 17-гидроксилазы;

• усиленная потеря калия вследствие нарушения функции почечных канальцев: почечный канальцевый ацидоз; синдром Барттера; синдром Гительмана; синдром Лиддла; гипомагниемия;

• функциональная и ятрогенная гипокалиемия: применение диуретиков, токолитиков, бронхолитиков, кофеина, пенициллинов, гентамицина, амфотерицина В; кортикостероидов; препаратов лакрицы, некоторых растительных слабительных, жевание табака;

• длительная рвота или диарея;

• продолжительное использование назогастрального зонда или наличие желудочно-кишечных свищей;

• несахарный диабет;

• недостаточное поступление калия с пищей;

• избыточное поступление натрия с пищей или в виде инфузии;

• миелогенный моноцитарный или лимфобластный лейкоз;

• геофагия (поедание глины, земли, золы, грязи).

Трудна не только клиническая и лабораторная диагностика, но и адекватная коррекция гипокалиемии. Главная опасность – инфузия препаратов калия, тем более передозировка с развитием гиперкалиемии, чреваты серьезными, опасными для жизни осложнениями. При гиперкалиемии, даже временной, возникшей на фоне инфузии, появляются или усиливаются нарушения нервно-мышечной передачи с парестезиями, нарастающей мышечной слабостью и арефлексией, дисфагией, восходящим параличом и риском острой дыхательной недостаточности, нарушается атриовентрикулярная (AV) проводимость с AV-блокадой, брадикардией, фибрилляцией желудочков и даже асистолией. Индикаторами гиперкалиемии служат ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS и его слияние с зубцом Т, который становится остроконечным, высоким, иногда двухфазным. С учетом сказанного внутривенную инфузию калийсодержащих растворов следует рассматривать как процедуру высокого риска и по возможности отдавать предпочтение неинвазивному способу коррекции гипокалиемии, т. е. назначению калия и магния аспаргината внутрь и включению в диету пациента богатых калием продуктов: бобовых, шпината, картофеля, овсяной и гречневой круп, грибов, бананов, орехов, изюма, кураги, томатного и морковного соков. Если инфузия препаратов калия жизненно необходима, рекомендуется соблюдать следующие правила: 30 мл стандартного 3 %-го раствора хлористого калия (содержит приблизительно 1 г K+) развести в 1 л 5 %-го раствора глюкозы, полученный раствор вводить в периферическую вену со скоростью 500 мл/ч (при выраженной гипокалиемии скорость инфузии указанного раствора можно увеличить до 1 л/ч). Инфузию необходимо проводить под мониторингом ЭКГ, частоты дыхательных движений, двигательных функций, уровня калия в сыворотке крови.

Хлор – химический элемент, относится к галогенам. Присутствует во всех тканях и разных органах: крови, костной ткани, биологической жидкости организма. В организме он составляет 0,15 % от общей массы, а это примерно 75–115 г вещества.

Роль хлора в организме человека:

• поддержание кислотно-основного состояния и нормальной работы водно-солевого обмена;

• участие в пищеварительном процессе;

• удержание воды в тканях, предотвращение обезвоживания;

• хлор выводится из организма в основном с мочой (90–95 %), калом (4–8 %) и через кожу (до 2 %).

Пищевые источники хлора: поваренная соль (до 90 %); оливки; морепродукты; крупы; бобовые; мясо; незначительное количество содержится во фруктах и овощах.

Особенности метаболизма минеральных веществ при старении

В зависимости от степени наличия минералов в организме человека и от масштаба их вовлеченности во внутриклеточные обменные процессы, эти вещества классифицируются как макро- и микроэлементы, ультрамикроэлементы.

В зависимости от особенностей течения инволюционных процессов в стареющем организме потребность в минеральных веществах у пожилых людей и стариков существенно отличается от более молодых категорий людей. Знание особенностей протекания дефицита или избыточного уровня того или иного элемента в старческом возрасте принципиально важно для разработки персонифицированных программ лечебного питания в амбулаторно-поликлиническом звене, при стационарном и санаторно-курортном лечении.

Обмен макроэлементов

Первую группу классификации минеральных веществ составляют «макроэлементы», концентрация которых в организме превышает 0,01 %. К ним относятся такие незаменимые вещества, как Ca, P, K, Na, S, Cl, Mg. Далее приводим краткую информацию о биохимических свойствах макроэлементов, их участии в метаболических процессах, а также о клинических особенностях минеральных нарушений в стареющем организме.

Метаболизм кальция

Кроме структурной функции кальций влияет на проницаемость клеточных мембран, действуя как вторичный мессенджер, инициируя ответы клеток на различные стимулы. Перемещение кальция из внутриклеточного пространства во внеклеточную среду обеспечивает такие процессы, как дифференцировка клетки, сокращение, секреция и перистальтика. Множество ферментов, включая те, что участвуют в системе свертывании крови, зависят от кальция. Он влияет на функцию эндокринных желез (особенно паращитовидных), оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, находится в биологическом антагонизме с ионами натрия и калия.

Приблизительно из 800 мг кальция, потребляемых ежедневно, 25–50 % абсорбируются и поступают в обновляемый кальциевый пул. Этот пул состоит из небольшого количества кальция в биологических жидкостях и составляет 1 % от общего количества кальция в организме. Остальные 99 % кальция находятся в костях и зубах. У взрослого человека внеклеточный пул кальция обновляется 20–30 раз в сутки, тогда как кость обновляет его каждые 5–6 лет. Почки фильтруют приблизительно 8,6 г/сут., почти все количество его повторно абсорбируется и лишь от 100 до 200 мг экскретируется с мочой. Всасывание кальция кишечником, реабсорбция почками и обновление в костях непосредственно регулируется гормоном паращитовидной железы, кальцитонином и витамином D. Уровень кальция сыворотки тщательно регулируется (составляет около 2,5 ммоль/л), чтобы сохранить внеклеточную концентрацию кальция и, таким образом, обеспечить нормальную нейромышечную и гормональную функцию.

Есть два пути всасывания кальция в кишечнике. Один – активный трансцеллюлярный процесс, который происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Он регулируется витамином D. Другой путь всасывания кальция – пассивный – независим от витамина D и происходит на всем протяжении тонкой кишки. В этом случае количество абсорбируемого кальция зависит от его содержания в рационе.

Большая часть абсорбции кальция происходит в подвздошной кишке, где пища остается наиболее длительно. Приблизительно 4 % кальция (8 мг в день) всасываются в толстой кишке.

Поскольку основная часть кальция организма находится в костях, скелет – главное депо кальция. Вначале отрицательный баланс кальция приводит к безопасной мобилизации его из кости. В дальнейшем хроническое истощение скелетного кальция приводит к неблагоприятным эффектам.

Существуют дискуссии относительно того, увеличивается ли потребность кальция при старении (Вербовой А. Ф. и др., 2017; Yuan K. et al., 2024).

Факторы, влияющие на метаболизм кальция

Хотя паратгормон, кальцитонин, и витамин D – основные кальций-регулирующие гормоны, другие гормоны также влияют на обмен веществ костей и метаболизм кальция. Это глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, гормон роста, инсулин и эстрогены.

Избыток глюкокортикостероидов (при болезни Кушинга или когда они используются в терапии) приводит к снижению минеральной плотности костной ткани. ГКС также мешают транспорту кальция через энтероциты.

Гормоны щитовидной железы при их избыточном уровне стимулируют резорбцию костей. И компактная и трабекулярная кость разрушаются при гипертиреоидизме.

Есть обратная взаимосвязь между потреблением с пищей фосфора и содержанием кальция в моче (Alami F. et al., 2022). Фосфор увеличивает синтез паратгормона (уменьшающего уровень кальция в моче) и оказывает непосредственное влияние на почечный канальцевый транспорт кальция. Изменения содержания кальция в моче обычно сопровождаются аналогичными изменениями содержания натрия и наоборот. Эти два элемента сообща участвуют в механизмах реабсорбции в проксимальном отделе канальца. Если к диете здоровых женщин, находящихся в постменопаузе, ежедневно на протяжении десяти лет добавлять 3 г и 6 г хлорида натрия, то это привело бы к мобилизации 7,5 % и 10 % соответственно скелетного кальция и явилось бы фактором риска развития остеопороза.