По ту сторону Образа. ГОТ в работе с психосоматикой

Таким образом, между самим телесным ощущением и психологическим переживанием существует целое пространство, которое необходимо исследовать.

Человек может испытывать сердцебиение и одновременно думать: «Со мной что-то опасное». Эта мысль усиливает тревогу, тревога ещё больше привлекает внимание к сердцу, человек начинает сильнее ощущать каждый удар, пугается ещё больше — и возникает замкнутый круг. В другом случае похожее сердцебиение может появляться в ситуации конфликта, когда человек внешне сохраняет спокойствие, но внутри переживает сильное напряжение. В третьем случае человек может вообще не связывать ощущение ни с каким событием, но обнаруживать, что оно появляется в определённых жизненных обстоятельствах. В каждом из этих случаев тело одно, а субъективная история переживания может быть совершенно разной.

Именно поэтому в ГОТ телесное ощущение рассматривается как возможная точка входа в психологическую работу. Внимание сначала возвращается к тому, что человек реально ощущает здесь и сейчас. Не к объяснению, не к теории, не к чужой интерпретации, а к непосредственному опыту. В материалах метода эта последовательность описывается как движение от телесного ощущения к образу, затем к исследованию, диалогу, обнаружению внутреннего конфликта, переживанию, трансформации и интеграции.

Здесь важно сделать одно уточнение. Когда мы говорим «тело становится центром переживания», это не означает, что тело превращается в единственный источник психологической информации. Речь идёт о другом. Иногда человек настолько долго живёт через мысли, объяснения и привычные способы контроля, что перестаёт замечать непосредственное переживание. Он может прекрасно рассказывать о своей ситуации, понимать, кто виноват, знать, что ему нужно изменить, читать книги по психологии и даже давать другим очень разумные советы. Но при этом его плечи остаются напряжёнными, дыхание поверхностным, живот сжатым, а внутри сохраняется ощущение постоянной готовности к опасности.

Тогда попытка ещё лучше всё понять может почти ничего не изменить. Человек уже понимает. Ему не хватает другого опыта — возможности почувствовать происходящее непосредственно и безопасно исследовать его. И здесь тело становится своеобразной дверью.

В ГОТ эта дверь открывается очень осторожно. Специалист может предложить человеку обратить внимание на то место, где ощущается симптом, и некоторое время просто побыть с этим ощущением. Не нужно сразу его устранять. Не нужно заставлять себя расслабляться. Не нужно придумывать объяснение. Задача гораздо проще: заметить, что происходит.

Где это ощущается? Какова интенсивность ощущения? Оно давит, тянет, жжёт, сжимает, холодит, пульсирует? Оно неподвижно или меняется? У него есть границы? Кажется ли оно поверхностным или глубоким? Возникает ли вместе с ним страх, злость, беспомощность, печаль, напряжение, одиночество? Что происходит, если человек просто несколько секунд остаётся рядом с этим переживанием?

Вопросы здесь нужны не для того, чтобы получить правильный ответ. Они помогают человеку перейти от рассказа о себе к непосредственному переживанию себя.

Например, человек говорит: «У меня ком в горле». Если спросить его: «Что означает этот ком?», он, скорее всего, начнёт рассуждать. «Наверное, я не могу сказать, что думаю». «Наверное, я подавляю эмоции». «Возможно, это из-за отношений с матерью». Любая из этих версий может оказаться интересной, но пока это только мысли.

В ГОТ можно пойти другим путём: «Останьтесь вниманием там, где ощущается ком. Какой он сейчас?» И человек может заметить: «Как будто что-то держит горло». Затем может появиться образ — например, тугой узел, рука, металлическое кольцо, верёвка, шар, камень или что-то совершенно неожиданное. Этот образ не нужно заранее придумывать. Он возникает как часть субъективного переживания человека и становится материалом дальнейшей работы. Такой подход соответствует принципу ГОТ: не навязывать образу готовое значение, а вступать с ним в исследовательский диалог. Это одно из главных отличий глубинно-образной работы от обычного разговора о симптоме.

Когда человек рассказывает о своей боли словами, он уже описывает её через понятия. Когда он обращается к непосредственному ощущению, появляется возможность заметить то, что ещё не оформилось в слова. А когда из этого ощущения рождается образ, внутреннее переживание получает форму, с которой можно взаимодействовать. Но образ нельзя принимать за буквальную фотографию бессознательного.

Если человек видит в груди камень, это не означает, что внутри него действительно существует какой-то «камень», который психолог должен обнаружить и удалить. Если появляется чёрная масса, это не доказывает наличие подавленной агрессии. Если возникает ребёнок, нельзя автоматически заключать, что речь идёт о детской травме. Образ — это психологический материал, который показывает, как человек в данный момент переживает определённое состояние. Его значение раскрывается не через сонник и не через универсальную таблицу символов, а через отношения человека с этим образом.

Это особенно важно в работе с психосоматическими симптомами, потому что здесь очень легко попасть в ловушку красивых объяснений. Человеку хочется получить простой ответ: «Почему у меня болит?» Психологу тоже иногда хочется дать такой ответ. Но профессиональная работа начинается там, где мы можем выдержать неопределённость и сказать: «Давайте посмотрим, что это означает именно для вас».

В материалах ГОТ этот принцип сформулирован как необходимость исследовать индивидуальное значение симптома, а не искать для него готовую интерпретацию.

Допустим, женщина много лет испытывает напряжение в плечах. Она рассказывает, что привыкла всё контролировать, никому не доверяет и постоянно заботится о других. Можно предположить, что здесь есть связь между жизненной нагрузкой и телесным напряжением. Но это всё ещё гипотеза. Чтобы превратить её в психологически значимый материал, необходимо исследовать собственный опыт женщины.

Что происходит в тот момент, когда плечи особенно напряжены? Может оказаться, что она чувствует не усталость, а страх. Или злость, которую не позволяет себе проявлять. Или ощущение, что если она перестанет всё контролировать, всё разрушится. Или переживание одиночества: «Если я не буду всё держать на себе, никто этого не сделает». А может оказаться совсем другое. И тогда телесный симптом начинает рассматриваться уже не как изолированная неприятность, а как часть целой внутренней ситуации.

В этом месте появляется понятие функции симптома. Под функцией не следует понимать сознательное намерение организма. Тело не принимает решение: «Сейчас я заболею, чтобы человек понял, что он слишком много работает». Такая формулировка была бы чрезмерным упрощением. Речь идёт о другом: симптом может вписываться в определённую систему переживаний и привычных способов реагирования. Он может сопровождать состояние, которое человек плохо замечает или не умеет выражать другим способом. Исследование этой связи может помочь понять, что происходит с человеком и какие изменения ему необходимы.

Например, человек постоянно говорит «да», когда хочет сказать «нет». Он берёт на себя чужие задачи, терпит неудобство, избегает конфликтов и убеждает себя, что всё нормально. Постепенно он начинает замечать хроническое напряжение в теле. Психологическая работа здесь не должна строиться по принципу: «Ваше напряжение — это подавленное „нет“». Но можно исследовать: что происходит внутри, когда он хочет отказаться? Что он чувствует? Чего опасается? Какой образ возникает, если побыть с этим напряжением? Что этот образ делает? Что происходит, если человек перестаёт автоматически подчиняться привычному требованию?

Возможно, постепенно обнаружится внутренний конфликт между желанием сохранить отношения и необходимостью защитить себя. Тогда работа перемещается от симптома к переживанию, от переживания к конфликту, а от конфликта — к возможности получить новый опыт. Это и есть одно из важных направлений ГОТ: не воевать с симптомом, а исследовать тот внутренний опыт, частью которого он может быть. В материалах метода телесное ощущение рассматривается как первая точка, после которой может возникнуть образ и начаться диалог с ним.

При этом специалист должен постоянно помнить: психологический смысл симптома и его медицинская причина — не одно и то же. У человека может существовать реальное заболевание, которое требует лечения, и одновременно присутствовать тревога, страх, внутренний конфликт или эмоциональное напряжение вокруг этого заболевания. Психологическая работа может быть полезной, но она не отменяет медицинской.

Это особенно важно при боли в груди, выраженной одышке, внезапной слабости, обмороках, новых неврологических симптомах, сильной или необычной боли, резком ухудшении состояния и других симптомах, которые могут требовать срочной медицинской оценки. В таких ситуациях специалист не должен продолжать образную работу только потому, что «тело пытается что-то сказать». Сначала безопасность.

Есть ещё одна важная сторона проблемы. Иногда человек начинает настолько внимательно наблюдать за своим телом, что внимание само превращается в источник страдания. Он постоянно проверяет пульс, давление, дыхание, состояние желудка, наличие боли или головокружения. Малейшее изменение вызывает тревогу. Тревога усиливает внимание к телу, а повышенное внимание делает обычные телесные ощущения более заметными и пугающими. Поэтому работа с телесным симптомом должна не усиливать бесконечный контроль, а постепенно возвращать человеку более спокойный контакт с телом. Задача специалиста в этот момент — не заставить человека перестать чувствовать тело. Скорее наоборот: помочь ему чувствовать тело без постоянной борьбы с ним.

Это тонкая разница. «Я должен проверить, всё ли со мной нормально» — это одно отношение. «Я замечаю, что сейчас чувствует моё тело, и могу побыть с этим ощущением, не делая из него немедленного предсказания катастрофы» — совершенно другое.

Поэтому в ГОТ телесное внимание должно сопровождаться ощущением безопасности и возможностью остановиться. Если во время упражнения возникают сильная боль, выраженное головокружение, потеря контроля или резкое ухудшение состояния, работу необходимо прекратить и вернуть человека к ориентации во внешней обстановке. Это прямо отражено в рабочих материалах метода.

Когда телесное переживание становится достаточно ясным, может появиться образ. И здесь начинается собственно глубинно-образная работа. Специалист не объясняет клиенту, что означает его образ. Он помогает человеку самому вступить с ним в контакт.

Например, человек чувствует тяжесть в груди, а затем видит тяжёлую железную плиту. Не нужно говорить: «Плита символизирует подавленную агрессию». Лучше спросить: «Какая она? Что происходит с вами рядом с ней? Что вы чувствуете? Что она делает? Чего вы хотите по отношению к ней?» Иногда одного-двух вопросов оказывается достаточно, чтобы образ начал изменяться сам.

Может оказаться, что плита давит, но одновременно защищает. Или что человек сам удерживает её. Или что под ней находится что-то важное. Или что она появилась после какого-то переживания. Может обнаружиться конфликт, который раньше существовал только как смутное ощущение. Здесь проявляется принцип: образ не нужно расшифровывать, с ним нужно устанавливать отношения.

Такой подход позволяет сохранить самое ценное — авторство самого человека. Только он может постепенно обнаружить, что именно происходит в его внутреннем мире. Терапевт не становится человеком, который «знает правду о клиенте». Он становится проводником исследования.

В этом смысле психосоматический симптом может стать не препятствием для психологической работы, а её точкой входа. Не потому, что всякий симптом является посланием бессознательного. И не потому, что за каждой болезнью обязательно скрывается нерешённый конфликт. А потому, что телесное переживание часто связано с тем, как человек воспринимает себя, окружающих и происходящее с ним. Иногда именно через тело становится доступным то, что пока трудно выразить словами.

Последовательность ГОТ можно представить очень просто: сначала мы замечаем симптом, затем обращаем внимание на телесное ощущение, позволяем ему получить образную форму, исследуем этот образ, вступаем с ним в диалог, обнаруживаем возможное противоречие или внутренний конфликт, позволяем человеку пережить то, что раньше было недоступно или заблокировано, и только после этого создаём условия для изменения образа и появления нового опыта. Завершается работа возвращением этого опыта в обычную жизнь.

Именно последнее особенно важно. Трансформация не заканчивается тогда, когда в воображении исчез неприятный образ. Если человек увидел, как тяжёлая дверь открылась, но в реальной жизни продолжает жить так же, как прежде, психологическая работа ещё не завершена. Новый опыт должен постепенно становиться частью реального поведения: человек может начать говорить «нет», устанавливать границы, просить о помощи, выдерживать несогласие, позволять себе отдыхать, говорить о своих чувствах, переставать постоянно контролировать других или, наоборот, брать на себя ответственность там, где раньше избегал её.

Поэтому телесное изменение — не единственный и не главный критерий успешной работы. Симптом может уменьшиться, а может какое-то время сохраняться. Иногда он действительно ослабевает по мере изменения эмоционального состояния и поведения, но нельзя обещать человеку, что после работы с образом заболевание обязательно исчезнет. Ценность процесса может заключаться в другом: человек начинает иначе относиться к себе, лучше понимать свои состояния, меньше бояться собственных ощущений, получает больше свободы выбора и перестаёт жить исключительно вокруг симптома.

Так постепенно меняется сама позиция человека. Вначале он может говорить: «Моё тело мешает мне жить». Позже появляется другая возможность: «Я могу слышать своё тело и при этом не бояться его». А затем ещё одна: «Я могу замечать, что со мной происходит, понимать свои потребности и выбирать, как мне действовать». Это уже гораздо больше, чем попытка избавиться от неприятного ощущения.

В этом и состоит одна из центральных идей глубинно-образного подхода: симптом не следует автоматически объявлять врагом, который нужно уничтожить. С ним можно вступить в исследовательские отношения. В материалах ГОТ эта идея выражена через последовательность от телесного ощущения к образу, диалогу, переживанию и интеграции. Но для профессиональной работы необходимо постоянно удерживать границу между авторской концепцией ГОТ и научно установленными фактами: сама по себе эта последовательность представляет методологию ГОТ, а не доказательство того, что любой телесный симптом имеет скрытую психологическую причину.

Именно здесь начинается зрелый взгляд на психосоматику. Мы перестаём задавать телу вопрос: «Почему ты сломалось?» И перестаём задавать психике вопрос: «Какую болезнь ты создала?» Вместо этого появляется более человеческий вопрос: «Что сейчас происходит с этим человеком — в его теле, чувствах, отношениях и жизни?»

И если человек готов остановиться и действительно прислушаться к себе, тело иногда становится первой дверью, через которую он возвращается к себе.

Глава 2. Между болезнью и переживанием

Одна из самых частых ошибок в работе с психосоматическими жалобами возникает тогда, когда специалист слишком быстро выбирает одно объяснение. Человек говорит: «У меня болит желудок», «у меня скачет давление», «не могу нормально дышать», «сердце начинает сильно биться», «постоянно болит голова», — и психолог сразу начинает искать психологическую причину. «Вы много злитесь», «вы подавляете чувства», «вы не хотите что-то принять», «это конфликт с матерью», «тело показывает то, чего вы не хотите признавать». Иногда такая гипотеза действительно может привести к интересному исследованию. Но сама по себе она ещё ничего не доказывает. Между телесным симптомом и его психологическим смыслом нельзя ставить знак равенства.

Для специалиста здесь начинается самое важное — умение различать болезнь, телесную реакцию, субъективное переживание симптома и психологические процессы, которые могут сопровождать это состояние. В материалах, на которых строится эта книга, специально подчёркивается необходимость различать органическое заболевание, функциональный симптом, психофизиологические реакции, тревогу по поводу телесных ощущений, соматизацию и субъективное значение симптома. Медицинское объяснение и психотерапевтическое исследование не должны конкурировать между собой. Они отвечают на разные вопросы.

Представим человека с болью в животе. Первый вопрос врача будет звучать примерно так: что происходит с организмом? Есть ли воспаление, нарушение работы органа, инфекция, последствия лекарства, нарушение обмена веществ или другое состояние, которое требует медицинского вмешательства? Психолога интересует уже другой уровень: как человек воспринимает эту боль, чего он боится, что происходит с его эмоциональным состоянием, в каких обстоятельствах боль усиливается, как человек на неё реагирует, какое место она занимает в его жизни и что он переживает рядом с ней. Это не два взаимоисключающих объяснения.

У человека может быть настоящее заболевание и одновременно сильная тревога вокруг него. Может быть заболевание, которое усиливается в периоды напряжения. Может быть телесное ощущение, для которого после обследования не обнаруживается достаточного органического объяснения, но само ощущение при этом остаётся совершенно реальным. Человек действительно чувствует боль, спазм, головокружение или сердцебиение. Отсутствие обнаруженной органической причины не означает, что человек всё это придумал.

Это принципиально важно для психолога. Фраза «анализы нормальные, значит, вы это себе придумали» разрушает доверие и часто усиливает страдание. Человек и без того может сомневаться в себе: «Может быть, я действительно слишком чувствительный? Может быть, со мной что-то не так?» Психологическая помощь начинается не с обесценивания симптома, а с признания реальности переживания: «Я вижу, что вы действительно это чувствуете. Давайте попробуем понять, что с вами происходит».

При органическом заболевании прежде всего необходимо медицинское лечение. Психотерапия при этом может иметь дополнительное значение: помочь человеку справляться со страхом, изменением привычного образа жизни, хроническим напряжением, переживанием неопределённости, ограничениями, связанными с заболеванием. Иногда психологическая работа помогает человеку перестать жить в постоянном ожидании ухудшения. Но психолог не должен объявлять само заболевание результатом внутреннего конфликта только потому, что такой конфликт удалось обнаружить.

Это особенно важно при хронических заболеваниях. Человек может действительно переживать злость, обиду, страх, бессилие, одиночество. Эти чувства могут влиять на его общее состояние и на то, как он воспринимает болезнь. Но из этого нельзя сделать вывод, что именно эти чувства вызвали заболевание. Психологическая связь и медицинская причина — разные вещи.

Совсем иначе может выглядеть функциональный симптом. Простыми словами, речь может идти о ситуации, когда человек испытывает вполне настоящее телесное проявление, но медицинское обследование не обнаруживает такого повреждения или заболевания, которое могло бы полностью объяснить интенсивность и характер жалобы. Это не делает симптом ненастоящим. Человек не «притворяется». Его тело действительно переживает определённое состояние.

Например, человек может испытывать сильное сердцебиение, хотя обследование сердца не показывает опасной патологии. У другого может возникать ощущение кома в горле без обнаружения механического препятствия. Третий может страдать от повторяющихся болей в животе, хотя обследование не объясняет всей картины. В таких случаях задача специалиста не состоит в том, чтобы доказать: «Это всё от нервов». Нужно исследовать, каким образом формируется и поддерживается это состояние и какое место в нём занимают тревога, внимание к телу, эмоциональное напряжение, привычные реакции и жизненные обстоятельства. Здесь появляется ещё одно важное различие — между телесным ощущением и реакцией человека на это ощущение.

Само ощущение может быть небольшим. Но человек пугается его. Например, сердце слегка ускорилось. Он замечает это, думает: «Что-то не так». Начинает прислушиваться. Каждый следующий удар становится заметнее. Возникает тревога. Тревога сопровождается новыми телесными изменениями. Человек замечает их тоже и убеждается: «Мне становится хуже». Получается круг, в котором телесное ощущение и страх начинают усиливать друг друга.

При этом человек может искренне говорить: «Я ничего не боюсь, просто у меня сердце само начинает колотиться». Он действительно может не замечать первоначального эмоционального напряжения. Это не значит, что психолог должен объявить скрытый страх причиной симптома. Но это хороший материал для исследования: что происходило с человеком непосредственно перед появлением ощущения? Что он почувствовал? Куда направилось его внимание? Что он сделал дальше?

Иногда оказывается, что человек живёт в постоянной внутренней готовности к опасности и просто перестал её замечать. Он считает своё напряжение нормальным состоянием: «Я всегда такой». Для него сжатая челюсть, поднятые плечи, напряжённый живот или поверхностное дыхание уже не воспринимаются как что-то необычное. И тогда внезапное сердцебиение или спазм воспринимается как отдельная проблема, хотя оно может возникать на фоне давно существующего общего напряжения.

Именно поэтому в ГОТ так важно начинать не с объяснения, а с непосредственного переживания. В методе используется последовательность: симптом, телесное ощущение, эмоциональное состояние, образ, исследование, диалог, конфликт, переживание, трансформация, новый опыт и интеграция. Это авторская рабочая последовательность ГОТ, а не универсальный закон возникновения психосоматических симптомов.

Следующее понятие, которое специалисту необходимо понимать, — соматизация. В обычной речи этим словом часто называют ситуацию, когда психологическое напряжение проявляется через тело. Но здесь тоже нельзя упрощать: «эмоция ушла в тело — поэтому заболел орган». Такая схема слишком прямолинейна. В психологической практике соматизация может включать разные процессы, при которых эмоциональное неблагополучие выражается или переживается преимущественно через телесные симптомы. При этом человеку может быть трудно распознавать и описывать собственные чувства, а внимание может всё больше концентрироваться на теле.

В ранних образных подходах, в том числе в материалах ЭОТ, эта связь описывалась через представление о том, что эмоциональное напряжение может находить телесное выражение, а работа с образом позволяет приблизиться к структуре переживания. В ГОТ эта идея получает собственную методическую форму: телесное ощущение становится возможной точкой входа в образное исследование.

Но здесь есть важная граница. Соматизация не означает, что человек сознательно создаёт симптом. И уж тем более она не означает, что человек «сам виноват в своей болезни». Такая трактовка может причинить серьёзный психологический вред. Человек, который много лет страдает от боли, может начать думать: «Значит, я сам сделал себя больным». Это не является целью психотерапии. Психологическая работа должна освобождать человека от чувства беспомощности, а не заменять медицинскую вину психологической виной. Поэтому полезно разделять несколько уровней.

Есть тело и его физиологические процессы. Есть конкретное заболевание или состояние, которое может установить врач. Есть ощущение, которое человек испытывает в теле. Есть его эмоциональная реакция на это ощущение. Есть мысли и ожидания: «Это опасно», «со мной что-то случится», «я не выдержу». Есть поведение: человек избегает нагрузки, постоянно проверяет давление, ищет информацию о болезни, отменяет встречи, ложится, звонит близким. И есть личный смысл происходящего: что для него означает оказаться слабым, зависимым, больным, неспособным работать или потерять контроль. Все эти уровни могут взаимодействовать, но они не являются одним и тем же.

Например, человек после медицинского обследования знает, что его сердце не имеет выявленной опасной патологии. Но каждый раз, когда появляется учащённое сердцебиение, он пугается. Он начинает проверять пульс. Чем больше проверяет, тем больше замечает изменения. Затем прекращает выходить из дома один. Постепенно его жизнь начинает вращаться вокруг сердца. В такой ситуации психологическая работа может быть направлена не на поиск «скрытой причины болезни», а на изменение отношения к телесному ощущению, снижение постоянного контроля и исследование тревоги.