Панические атаки: понять, остановить, предотвратить

Важно подчеркнуть с медицинской точки зрения: все эти реакции представляют собой нормальную, эволюционно закреплённую физиологическую подготовку тела к немедленному интенсивному действию — классическую реакцию «бей или беги», впервые системно описанную физиологом Уолтером Кенноном в начале двадцатого века. Проблема не в самих этих реакциях (они совершенно безопасны для здорового организма даже при высокой интенсивности), а в том, что они запускаются в ситуации, где реального действия — бегства или борьбы — не требуется и часто физически невозможно (сложно убежать от переговорной комнаты или от вагона метро), что создаёт ощущение полной беспомощности перед нахлынувшей физиологической бурей.

Голубое пятно и норадреналиновая система тревоги.

Ещё одна важная структура мозга, участвующая в развитии панической реакции, — голубое пятно, небольшое ядро в стволе мозга, являющееся основным источником норадреналина в центральной нервной системе. Голубое пятно тесно связано с амигдалой и играет ключевую роль в регуляции общего уровня бодрствования, внимания и, что особенно важно в контексте этой главы, — в генерации физиологических симптомов тревоги.

Исследования с использованием фармакологических препаратов, стимулирующих активность голубого пятна (в частности, ранние эксперименты с йохимбином, веществом, блокирующим определённые рецепторы и тем самым усиливающим норадреналиновую активность), показали, что искусственная активация этой структуры способна провоцировать симптомы, практически неотличимые от спонтанной панической атаки, — что является одним из весомых доказательств именно нейробиологической, а не исключительно «психологической» природы панических атак: тело способно физиологически воспроизвести полноценную атаку без какого-либо внешнего пугающего стимула и даже без соответствующей сознательной мысли, предшествующей эпизоду.

Гипотеза ложной тревоги удушья.

Отдельного внимания заслуживает специфическая нейробиологическая модель происхождения панических атак, предложенная психиатром Дональдом Кляйном, — так называемая гипотеза ложной тревоги удушья. Согласно этой модели, в мозге существует специализированная система мониторинга уровня углекислого газа в крови, эволюционно предназначенная для обнаружения угрозы удушья. У некоторых людей, предрасположенных к паническим атакам, порог чувствительности этой системы может быть снижен, из-за чего вполне нормальные, незначительные колебания уровня углекислого газа в крови (например, вызванные небольшой физической нагрузкой, духотой в помещении или лёгкой гипервентиляцией на фоне стресса) ошибочно интерпретируются мозгом как признак надвигающегося удушья, что запускает полноценную паническую реакцию, включая характерное ощущение нехватки воздуха.

Эта модель, хотя и не является единственной и общепризнанной теорией, хорошо объясняет отдельные клинические наблюдения — в частности, тот факт, что вдыхание воздуха с повышенным содержанием углекислого газа в контролируемых лабораторных условиях статистически надёжно провоцирует панические атаки именно у людей с диагностированным паническим расстройством значительно чаще, чем у людей без него, что используется в исследовательских целях как один из способов моделирования атаки в контролируемых условиях.

Почему разум не может «отговорить» тело в моменте.

Возвращаясь к вопросу, поставленному в начале главы, — почему рациональное понимание безопасности ситуации не останавливает физиологическую реакцию, — важно понимать, что представленный выше каскад (амигдала ГГН-ось и симпатическая нервная система голубое пятно и норадреналин) уже запущен химически, через реальные, измеримые концентрации гормонов и нейромедиаторов в крови и синапсах, а не через абстрактную «мысль» в сознании. Как только адреналин попал в кровоток, а кортизол начал каскад своих эффектов, одна лишь сознательная мысль «мне ничего не угрожает» не способна мгновенно эти вещества вывести или нейтрализовать — организму физически требуется определённое время на метаболизм этих гормонов и возвращение к исходному физиологическому состоянию.

Это объясняет, почему техники, разбираемые во втором блоке книги (в частности, в шестой главе), сфокусированы не на попытке силой воли «выключить» тревогу мгновенно (что физиологически невозможно), а на том, чтобы дать организму сигналы, постепенно способствующие естественному завершению уже запущенной реакции, — прежде всего через регуляцию дыхания, напрямую влияющую на баланс между симпатической и парасимпатической нервной системой, о чём подробно пойдёт речь в пятой главе.

Наблюдение: обучаемость системы тревоги.

Хорошая новость, вытекающая из нейробиологической картины, описанной в этой главе, заключается в следующем принципиальном свойстве нервной системы: чувствительность амигдалы и связанных с ней структур не является фиксированной раз и навсегда величиной. Явление нейропластичности, уже упоминавшееся в связи с другими аспектами психологии мышления, в полной мере применимо и к системе обнаружения угрозы: регулярная практика техник саморегуляции, постепенная, контролируемая экспозиция пугающим ситуациям (подробно разбираемая в десятой главе) и работа с катастрофическими интерпретациями телесных сигналов (глава восьмая) способны со временем действительно снизить чувствительность и реактивность этой системы — то есть буквально «перенастроить» порог срабатывания внутренней сигнализации, о которой шла речь во введении.

Практика: упражнение «назови то, что происходит».

Практическое упражнение этой главы направлено не на немедленную остановку атаки (для этого предназначены техники следующих глав), а на снижение пугающей неопределённости за счёт точного узнавания физиологического процесса, что само по себе, согласно принципу психообразования, обладает мягким терапевтическим эффектом.

Как выполнять (лучше всего заранее, не в момент самой атаки, чтобы упражнение было доступно как заученный, автоматический навык):

1. Возьмите список типичных симптомов атаки из первой главы и рядом с каждым симптомом, который вы лично переживали, выпишите его физиологическое объяснение из этой главы (например: «учащённое сердцебиение — адреналин напрямую стимулирует сердечную мышцу, готовя тело к действию; это неопасно для здорового сердца»).

2. Сформулируйте короткую фразу-напоминание для использования непосредственно в момент атаки, опирающуюся на понимание физиологии, а не на попытку убедить себя, что «ничего не происходит» (например: «Моя амигдала подала ложный сигнал тревоги. Адреналин в крови вызывает эти ощущения. Это неприятно, но физиологически безопасно и скоро пойдёт на спад»).

3. Проговорите (вслух или про себя) эту фразу несколько раз в спокойном состоянии, чтобы она была легко доступна памяти именно в момент, когда рациональное мышление объективно затруднено высоким уровнем физиологического возбуждения.

Итог главы.

Паническая атака — не необъяснимый сбой психики, а закономерный результат работы конкретных, хорошо изученных нейробиологических структур: миндалевидного тела, запускающего реакцию угрозы быстрее, чем кора успевает её рационально оценить, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатической нервной системы, производящих характерные физические симптомы, и голубого пятна, регулирующего норадреналиновую систему тревоги. Одна из моделей, объясняющих специфику именно панических атак, — гипотеза ложной тревоги удушья, связывающая атаку с завышенной чувствительностью системы мониторинга уровня углекислого газа в крови.

Понимание того, что реакция тревоги запущена реальными, измеримыми биохимическими процессами, а не одной лишь «слабостью воли», объясняет, почему рациональное понимание безопасности ситуации не может мгновенно остановить уже начавшуюся атаку, — и одновременно даёт надежду: благодаря нейропластичности чувствительность этой системы поддаётся долгосрочной, постепенной коррекции, что и станет центральной темой второго и третьего блоков книги.

Следующая глава пойдёт дальше в понимании механизма, разбирая не то, что происходит в момент отдельной атаки, а то, как разовый эпизод способен закрепиться в устойчивый порочный круг повторяющегося панического расстройства.

ГЛАВА 3. Порочный круг: как страхперед страхом поддерживает атаки

Если бы паническое расстройство сводилось только к тому, что описывалось в предыдущей главе — к разовому, пусть и пугающему, срабатыванию системы обнаружения угрозы, — оно, по всей вероятности, редко становилось бы хронической, повторяющейся проблемой. Большинство систем в организме, ошибочно сработавших один раз, не обязательно продолжают ошибаться раз за разом. Но клинический опыт и десятилетия исследований показывают: у значительной части людей, переживших одну паническую атаку, вскоре формируется устойчивый, самоподдерживающийся цикл, при котором атаки повторяются с нарастающей частотой. Ключ к пониманию этого явления лежит не столько в нейробиологии отдельного эпизода, сколько в психологии того, что происходит между эпизодами, — и в первую очередь в феномене, который специалисты называют тревогой ожидания.

Когнитивная модель паники Дэвида Кларка.

Наиболее влиятельная и клинически подтверждённая модель, объясняющая, почему панические атаки склонны закрепляться и повторяться, принадлежит британскому психологу Дэвиду М. Кларку, представившему в 1986 году так называемую когнитивную модель панического расстройства, которая по сей день остаётся теоретической основой наиболее эффективных методов психотерапевтической работы с этим состоянием.

Центральный тезис модели Кларка: паническая атака развивается не просто из-за физиологического возбуждения самого по себе, а из-за катастрофической интерпретации этого возбуждения — то есть из-за того смысла, который человек придаёт вполне обычным, часто безобидным телесным ощущениям. Согласно этой модели, цепочка развития атаки выглядит следующим образом: некий триггер (внешний стимул, внутреннее ощущение или даже определённая мысль) вызывает лёгкое физиологическое возбуждение это возбуждение воспринимается и интерпретируется как признак серьёзной угрозы («у меня сердце бьётся слишком быстро — наверное, у меня инфаркт») катастрофическая интерпретация сама по себе вызывает дополнительный всплеск тревоги и, соответственно, дополнительное физиологическое возбуждение усилившееся физиологическое возбуждение воспринимается как подтверждение первоначальной катастрофической мысли («вот, симптомы усиливаются, значит, действительно что-то серьёзное») цикл повторяется и нарастает по спирали до пиковой точки полноценной атаки.

Принципиальная ценность этой модели в том, что она указывает на конкретную, доступную для терапевтического вмешательства точку разрыва порочного круга: не физиологическое возбуждение как таковое (которое трудно контролировать напрямую усилием воли, как обсуждалось в предыдущей главе), а именно интерпретацию этого возбуждения — процесс, поддающийся осознанной коррекции, чему будет посвящена отдельная, восьмая глава книги.

Тревога ожидания: страх самого страха.

Отдельным и, возможно, наиболее разрушительным элементом порочного круга панического расстройства является феномен, известный в клинической литературе как тревога ожидания — постоянное, фоновое беспокойство о возможности новой атаки, возникающее в промежутках между самими эпизодами.

Показательный парадокс, который отмечают многие клиницисты, работающие с паническим расстройством: со временем именно тревога ожидания, а не сами по себе атаки, начинает причинять человеку наибольшие страдания и в наибольшей степени ограничивать его повседневную жизнь. Человек начинает постоянно сканировать собственное тело в поисках первых признаков надвигающейся атаки, избегать ситуаций, потенциально повышающих риск её возникновения, и жить в состоянии хронической настороженности — что само по себе поддерживает повышенный фоновый уровень физиологического возбуждения, а значит, парадоксальным образом увеличивает, а не снижает вероятность следующей атаки.

Эта динамика прямо иллюстрирует известный психологический принцип, который можно сформулировать так: попытка избежать определённого состояния, основанная на постоянном внимании к возможности его возникновения, зачастую приближает, а не отдаляет это состояние — механизм, отчасти похожий на эффект, изученный в исследованиях так называемого «парадоксального намерения», одним из первых описанного в терапевтической практике Виктором Франклом применительно к бессоннице: чрезмерное усилие заставить себя уснуть само по себе создаёт напряжение, препятствующее засыпанию.

Гипербдительность к телу: когда внимание становится проблемой.

Тесно связанный с тревогой ожидания феномен — интероцептивная гипербдительность, то есть избыточное, постоянное внимание к внутренним телесным ощущениям, характерное для людей с паническим расстройством. Исследования в области психофизиологии показывают, что люди, страдающие паническими атаками, демонстрируют статистически повышенную способность замечать и точно отслеживать собственный сердечный ритм, дыхание и другие внутренние сигналы по сравнению с людьми без панического расстройства — то есть их внимание к телу объективно, измеримо более обострено.

На первый взгляд подобная чувствительность к сигналам собственного тела может показаться полезной — своего рода ранним предупреждением о надвигающейся проблеме. Но на практике она работает прямо противоположным образом: постоянное сканирование тела в поисках угрожающих признаков резко увеличивает вероятность заметить вполне обычные, безобидные колебания физиологического состояния (небольшое учащение пульса после подъёма по лестнице, лёгкое головокружение от резкого вставания, естественную вариативность сердечного ритма), которые затем, согласно модели Кларка, рискуют быть катастрофически интерпретированы и запустить полноценный цикл атаки.

Это объясняет клинически хорошо задокументированный, но контринтуитивный факт: инструкция «просто перестань обращать внимание на своё тело» не работает и часто невыполнима как самостоятельный совет, но целенаправленная работа со способом интерпретации замеченных ощущений (а не с самим фактом их замечания) — вполне рабочая терапевтическая стратегия, которую мы подробно разберём в восьмой главе.

Наблюдение: атака как самосбывающееся пророчество.

Полезная иллюстрация всего описанного выше механизма — распространённый сценарий, знакомый многим людям с паническим расстройством: человек, опасаясь атаки в определённой ситуации (например, во время выступления на публике или в замкнутом пространстве самолёта), заранее начинает испытывать повышенную тревогу задолго до самого события. Эта предварительная тревога сама по себе вызывает лёгкое физиологическое возбуждение (учащённое сердцебиение, поверхностное дыхание), которое, согласно уже описанному циклу, интерпретируется как первый признак надвигающейся атаки, что вызывает дополнительную тревогу — и в результате атака действительно случается, но не потому, что ситуация сама по себе была объективно опасна, а потому, что сам процесс тревожного ожидания создал для неё все необходимые физиологические предпосылки.

Эта динамика прекрасно иллюстрирует, почему паническое расстройство так часто описывается специалистами как расстройство, в основе которого лежит не сама тревога, а тревога по поводу тревоги, — вторичный, надстроенный над первичной физиологической реакцией слой катастрофической интерпретации и панического ожидания, который в итоге причиняет больше страданий и оказывается сложнее для коррекции, чем исходная физиологическая реакция сама по себе.

Разрыв круга: где находится точка вмешательства.

Понимание структуры порочного круга — триггер физиологическое возбуждение катастрофическая интерпретация усиление возбуждения подтверждение катастрофической мысли полноценная атака тревога ожидания следующей атаки повышенная гипербдительность более лёгкое запускание следующего эпизода — крайне важно не как абстрактная теоретическая схема, а как практическая карта, указывающая на конкретные точки, где возможно терапевтическое вмешательство, каждая из которых будет подробно разобрана в последующих главах книги.

Работа с самим физиологическим возбуждением (техники дыхания и телесной разрядки) разбирается в пятой и седьмой главах. Работа с катастрофической интерпретацией ощущений — центральная тема восьмой главы. Работа с тревогой ожидания и связанным с ней избегающим поведением, которое, как мы увидим в девятой главе, создаёт собственный, отдельный порочный круг, — тема девятой и десятой глав. Важно понимать: круг можно и нужно разрывать не в одной-единственной точке, а сразу в нескольких, поскольку это значительно повышает общую устойчивость результата.

Практика: дневник атаки.

Основное практическое упражнение этой главы — ведение структурированного дневника, позволяющего наглядно увидеть работу описанного выше цикла на материале собственного, личного опыта, а не абстрактной теоретической схемы.

Как вести дневник (в идеале — сразу после пережитого эпизода, пока детали ещё свежи в памяти):

Для каждого пережитого эпизода тревоги или атаки зафиксируйте письменно, по возможности в тот же день:

1. Ситуация: где вы находились и что делали непосредственно перед началом симптомов.

2. Первое замеченное ощущение: какой именно телесный сигнал вы заметили первым (учащённое сердцебиение, головокружение, ощущение нехватки воздуха и так далее).

3. Первая мысль-интерпретация: что именно пронеслось в голове сразу после того, как вы заметили это ощущение (постарайтесь вспомнить точную формулировку, а не общий смысл).

4. Пиковый уровень тревоги: оцените по шкале от одного до десяти максимальную интенсивность пережитого эпизода.

5. Длительность: сколько времени, по ощущениям, длился эпизод от начала до заметного спада.

После накопления записей за одну-две недели просмотрите дневник целиком и попробуйте определить повторяющиеся закономерности: возникают ли похожие первые ощущения в схожих ситуациях, повторяется ли схожая катастрофическая мысль-интерпретация от эпизода к эпизоду. Обнаружение подобного повторяющегося паттерна — не просто интересное наблюдение, а конкретный, применимый материал для работы с когнитивными искажениями в восьмой главе.

Итог главы.

Паническое расстройство закрепляется и повторяется не столько из-за самой по себе физиологической реакции тревоги, сколько из-за самоподдерживающегося цикла, в основе которого лежит катастрофическая интерпретация нормальных телесных ощущений (модель Дэвида Кларка) и последующая тревога ожидания новых атак, которая через механизм гипербдительности к телу и повышенный фоновый уровень напряжения парадоксальным образом увеличивает вероятность их повторения.

Понимание этого цикла как структуры из нескольких взаимосвязанных звеньев — а не как единого неразделимого целого — открывает несколько конкретных точек для терапевтического вмешательства, к детальной проработке каждой из которых мы перейдём в последующих главах книги, начиная с рассмотрения того, какие именно факторы делают одних людей более уязвимыми к запуску этого цикла, чем других.

ГЛАВА 4. Триггеры и факторы риска:почему именно я и почему сейчас

Один из самых частых и по-человечески понятных вопросов, который задают себе люди после первой панической атаки, — «почему это случилось именно со мной?». Ответ редко бывает простым и однозначным, потому что паническая атака практически никогда не является результатом единственной изолированной причины. Скорее, она возникает на пересечении нескольких факторов, каждый из которых по отдельности мог бы не привести к атаке, но в совокупности создаёт условия, при которых нервная система оказывается особенно уязвимой к срабатыванию описанного в предыдущих главах механизма ложной тревоги.