Больно. Дорого. Не факт

Алина несмело улыбается одними уголками губ и кивает. Как только человек начинает понимать себя и свои реакции, процессы, которые происходят, интенсивность страха заметно уменьшается. Страх неизвестности самый сильный, он — колыбель остальных тревог и ужасов. Когда действия, процессы, последствия и состояния становятся для пациента прозрачными, ему проще их принять. Поэтому я продолжаю рассказывать:

— В полости рта этот механизм играет против нас. Если вы избегаете участка, где воспалено, перестаете дочищать, это становится идеальной средой для микробов. Они не уходят. Они остаются, размножаются, живут в налете. А организм это видит. И говорит: «Человек не справляется. Надо вмешаться». И посылает армию — иммунные клетки. Чтобы эта армия добралась до очага, организм создает отек. Отек — это транспорт. Через тканевую жидкость идут макрофаги, лимфоциты и другие клетки, которые начинают «воевать» с бактериальной флорой. Так и развивается воспаление.

— Я их представила как человечков из мультика, — хохочет Алина, и ее плечи впервые с начала нашего приема расслабляются.

— Я тоже. Просто вы попали в замкнутый круг: десна воспалена — боитесь чистить — налет растет — организм защищается — воспаление усиливается — пугаетесь еще больше. Но кровь не враг. Ее не нужно бояться. Мы боимся боли — да, это сигнал, с которым нужно работать. А кровь — это просто способ организма сказать: «Я здесь работаю». Не только вы, но и другие пациенты часто принимают психологически понятное решение — избегают того, что кровит. Но в полости рта это работает наоборот: мы должны идти туда, где страшно. Именно там и нужно внимание. И мы с вами сможем это поправить.

Я слышу глубокий вздох облегчения, и мне хочется поддержать ее.

— Вы уже огромная молодец, потому что пришли. Это смелость. Я вами горжусь.

Бояться и все равно прийти — это настоящее мужество. Точно знаю, что Алина не придумывала боль. Она с ней жила. И пыталась чистить, как могла: сквозь слезы, пугаясь кровавых сгустков, думая, что вредит себе еще больше.

Тревожный пациент с самого начала приема ощущает себя виноватым. Он будто уже все

сделал неправильно, хотя еще ничего не сказал.

В его голове звучит приговор. И если в этот момент врач встретит его отстраненным тоном

или каменным лицом, настоящий диалог не

начнется

Пациент попытается дотерпеть до конца процедуры, а потом убежать и больше никогда не возвращаться.

Если копнуть глубже, становится очевидно: у каждого пациента внутри есть своя формула ценности. Это разница выгоды и затрат. И затраты включают в себя не только понятные категории денег и времени, но и невидимую третью часть. Это энергия, которую пациент тратит на то, чтобы преодолеть страхи и вообще дойти до врача.

Человек платит не только деньгами, но и собой. Сном накануне, своим пульсом в коридоре, мыслями, которые гоняет по кругу всю ночь: «Что я скажу? Как объясню? А вдруг у меня все совсем ужасно, потому что я затянул?» Такой пациент тратит силы еще до того, как откроет дверь в кабинет. Потому что вся внутренняя работа уже проделана — тревога, самокритика, попытки собраться. И к началу приема он приходит не просто испуганным — он уже вымотан.

И эта эмоциональная плата — самая тяжелая, потому что она берется в долг. Мы все пользуемся условным «банком эмоций» — черпаем оттуда силы, когда не спим ночь перед приемом, когда прокручиваем в голове тревожные сценарии, когда буквально тянем себя за руку в клинику. Иногда ресурсов не хватает — и тогда мы занимаем их. Но этот кредит не забывается. Возвращать его приходится здоровьем: психоэмоциональным истощением, отказом от обычных дел, нарастающим чувством вины и уязвимости.

А дальше запускается цикл. Страх заставляет откладывать визит. Промедление усугубляет проблему. Врачу приходится начинать почти с нуля: объяснять простые вещи, тратить время на стабилизацию или увеличивать количество приемов. Такой налог на дентофобию. И сам пациент попадает в ловушку: чем больше тревоги — тем выше расходы на лечение. А чем выше цена — тем сложнее снова прийти.

Но Алина смогла перебороть страх и пришла снова, в этот раз на гигиену. Опять напряженная, бледная, с глазами в пол. Но пришла.

Гигиена — самая неприятная процедура из всех. Кариес проще: один зуб, локальная анестезия — и вперед. А здесь вода, шум, вибрация, чувствительные участки, карманы, рецессии — всё вместе. Убрать внешние моменты при гигиене мы не могли, но поставить анестезию — да. Я не понимаю, почему некоторые врачи до сих пор избегают анестезии на этой процедуре. Это должна быть необходимая база. Почему пациент должен страдать?

Для Алины я подобрала препараты, объяснила, как ухаживать дома, назначила лекарства, чтобы не болело после процедуры. Потому что забота — это не только в кабинете. Забота — это и про «что будет потом». На следующий день я сама написала Алине, как и всем своим пациентам. Сейчас в моей клинике это называется «отдел заботы». Тогда у меня просто было внутреннее правило: не оставлять человека наедине с тревогой. Потому что тревожный пациент сам не выйдет на контакт. Он будет ждать и бояться, что снова скажут:

— Не беспокойте врача. Все вопросы только на приеме!

Я не дала шанса этому случиться. Просто написала: «Как вы? Все ли в порядке?» И в ответ получила фразу, которая до сих пор у меня внутри:

— У меня впервые в жизни ничего не кровит. Я не понимаю, как это возможно. Это какой-то космос!

После этого Алина начала большой путь маленькими шагами. Тогда я еще вела и гигиену, и кариес, и реставрации. Мы лечили по одному зубику, спокойно, без давления. Так же тепло и бережно, как и на первом приеме. Нельзя после первого успешного раза махнуть рукой и сказать — ну все, теперь без заботы, пациент уже не боится. Потому что это ответственность за сформированное доверие.

С тех пор прошло три года. Страх при посещении у Алины не исчез полностью, хоть и уменьшился — я это знаю. Но он стал управляемым, а не управляющим. И это победа.

Страх неизвестности — самый сильный страх, который порождает остальные. Чтобы снизить интенсивность страха, пациент должен понимать, что сейчас происходит и какие могут быть реакции и последствия. Часть страхов пациента обусловлена прошлым негативным опытом, например страх осуждения: «Да как же вы так запустили!» Это не помогает пациенту, а наоборот, оттягивает обращение к врачу. У каждого пациента есть формула ценности. Это разница между выгодой, которую он приобретает, и затратами (временем, деньгами и силами на преодоление страхов). Стоит уменьшать негативные ассоциации при дентофобии, например начинать беседу не в кресле, проветривать кабинет перед приемом. Доктору необходимо установить с пациентом человеческий контакт. Это поможет справиться с тревогой и нервозностью. Важно чтобы доктор оставался

Глава 2.

Дорого

31 декабря, вечер.

Шорох подарочной упаковки, запах мандаринов и салатов, во дворе — первые салюты «на пробу»... Все это сейчас не у меня. Время будто остановилось, пока я сидела в пустом кабинете на Полянке, погруженная в мир клеток и молекул. Снег за окном валил как в кино — крупный, липкий, ленивый, будто у него нет других дел, кроме как клеиться на стекло и напоминать: у всех праздник, а у меня отработка по биологии.

В медицинских вузах с этим всегда было очень строго. Нельзя просто сдать реферат и забыть о прогуле — нужно отработать именно пропущенное в университете время. Поэтому уже несколько часов в аудитории я смотрела на снежинки, медленно кружащиеся за окном, и думала о том, что все уже празднуют Новый год. Но странно — раздражения или обиды не было. Наоборот, в тот момент я вдруг поняла: все идет ровно так, как должно быть. Правильно.

Я могла бы, конечно, воспользоваться положением, показать преподавательнице выписку из больницы и попросить о снисхождении: — Я едва выжила, можно я пойду?

Но не стала. Никто из преподавателей не знал, а я не говорила о случившемся.

Преподавательница — женщина в возрасте, кажется, одинокая — была рада компании. Сидела, подперев голову рукой, и глаза у нее блестели — не от новогоднего шампанского, а от того, что кто-то наконец слушает с интересом и живым участием. Сначала она казалась мне только преподавателем биологии, но потом я увидела ее шире.

— А вот в мои студенческие годы... — начала она, и дальше понеслось: про общежитие, про первых пациентов, про то, как проходила практика.

Я слушала, кивала, а потом — сама не поняла как — рассказала ей все: про трепанацию черепа, клиническую смерть, про то, как училась заново ходить, читать, жить. Будто кто-то внутри открыл кран с водой и все напряжение, все условности смыло. Мы болтали до девяти. За окном уже почти не шел снег — все припорошило. К этому времени я успела выполнить все формальности и получить зачет. А неформально получила кое-что более важное.

Человека.

Мгновения этого вечера остались в памяти, как снежный новогодний шар, в котором мягко падают хлопья, а мы по-настоящему видим друг друга. С преподавательницей с тех пор мы сдружились. Между нами словно что-то родилось — забота, поддержка, участие. До конца учебы, встречая в коридорах, она всегда останавливала меня — не любопытства ради, а чтобы по-настоящему узнать:

— Как ты? Все получается?

И в ее глазах читалась теплая тревога. Она стала моим наставником и даже другом, человеком, который верил в меня и поддерживал. Это было удивительно — взрослый преподаватель превратился в моего союзника в этом большом и порой жестоком мире.

Учеба в медвузе дала мне не только знания и поддержку, но и столкнула с другой стороной — той, о которой не пишут в учебниках. С равнодушием, усталостью, цинизмом, который нередко становится способом выжить в профессии, где ежедневно соприкасаешься с болью, страхом и человеческой уязвимостью. Настоящие уроки проходят не на лекциях, а между ними — в ординаторских, коридорах больниц и коротких диалогах, после которых мы остаемся наедине с собой. Такой учебой вне стен института оказалось мое лето после второго курса — лето сестринской практики. Оно пахло хлоркой и звенело электронным писком аппаратов.

В нашей стране стоматологи изучают медицину не по верхам. Мы учим всё — от капилляров до реанимации. Даже роды принять сможем, если понадобится. На практику однокурсники разбрелись по светлым коридорам терапевтических отделений — уколы добродушным бабушкам, перевязки, жужжание тонометра, размеренные дежурства. Я же неожиданно для себя попросилась в нейрореанимацию.

Может быть, все дело было в том, что мы с Дианой — моей однокурсницей и близкой подругой — по-детски верили в волшебство белых халатов. Тогда казалось: врачи почти супергерои, способные одним лишь строгим «Стоп!» остановить саму смерть.

Вот только нейрореанимация отличалась от привычных больниц, где пациенты сменяют друг друга каждые полчаса. Она встретила нас холодной смесью стерильности и безнадеги: выцветшие стены, скрип линолеума под ногами, безжалостный флуоресцентный свет, придающий лицам тусклую восковую бледность. Это было место, в которое никто не стремился. Практиканты старались избегать его, а администрация не особенно скрывала: студенты здесь — не помощники, а обуза. Многие студенты здесь договаривались и просто не приходили. Но мы с Дианой выбрали трудный маршрут — тот, что идет не по коридорам удобства, а дорогой настоящего.

Нам казалось, что мы поступаем правильно. Ведь мы — будущие врачи! Призваны спасать, защищать, быть там, где граница между жизнью и смертью. Принимать жизнь любого человека за абсолютное благо. Так мы думали до тех пор, пока реальность не распахнула перед нами двери, заставляя подметать осколки разбившихся розовых очков.

Тот день врезался в память. В операционной — седой нейрохирург. Он боролся за жизнь пациента — сосредоточенно, почти молча, считывая каждый сигнал с мониторов, каждый вздох тела, едва удерживающегося на грани. Кристальная сосредоточенность, концентрация на пределе. Он стабилизировал пациента, казалось, все страшное позади. Или хотя бы на паузе. После долгих часов в операционной врач ненадолго вышел. И пока его не было, завыл монитор. Он не успел. Эта картина — седой врач, тщетно старающийся вырвать жизнь из рук смерти, — навсегда разрушила наши романтические представления о медицине. Мы впервые увидели, как хрупка человеческая жизнь даже перед лицом профессионализма и опыта. И как бы ни пытались сохранить веру в чудо, реальность оказалась безжалостнее любых фантазий.

***

В тот месяц я плакала каждый вечер. К тому времени, когда я приходила домой, мой аккуратный мир трещал по швам, обнажая жестокую, неудобную правду: мы не боги. Мы всего лишь люди, старающиеся удержать чью-то жизнь на краю пропасти. Мы знаем, чем рано или поздно закончится эта борьба, но каждый год, месяц, день, час спасенной жизни — это чудо. Его нужно уметь ценить.

Как и ценить простые вещи. Такие как объятия любимого человека, которые ограждали меня по вечерам от мира, где не приходят в себя. К концу второго курса у меня появился человек, с которым я делилась всем, что накапливалось на душе, и получала поддержку. Это большая радость, потому что такую эмоциональную нагрузку тяжело вынести в одиночестве. Руслан гладил меня по голове, легонько дул на кончики пальцев, порезанные стеклами ампул, внимательно слушал, как прошел день. Он рассматривал со мной события дня, как ракушки, которые выносит на берег море. Средиземное море, на котором мы и познакомились годом ранее.

Тогда я почувствовала, что он был мне будто уже знаком, — просто мы потерялись когда-то на очень долгий срок и, наконец, нашли друг друга и выбрали идти вместе одной дорогой. И сейчас мне хочется разговаривать с ним. Слушать. Задавать вопросы. Молчать вместе.

Я вижу перед собой человека.

И чувствую: он тоже видит меня.

Именно это дорого. Ведь почти каждый мужчина, который входил в мою жизнь, спустя время пытался меня переделать. Меня это всегда удивляло. Сначала бессознательно, потом — осознанно. Я ведь никогда не старалась быть «идеальной». Я всегда была собой — живой, немного противоречивой, иногда взрывной, но всегда честной. Влюбчивой, да, но в то же время свободной. Эта моя свобода не имела формы агрессии. Она была спокойной, органичной, устойчивой. Я умела слышать другого, идти на компромисс, но только до той черты, где начиналась потеря себя.

Я тянулась к людям — не потому, что боялась быть одна, а потому, что действительно умела чувствовать в других то, что еще не успело проявиться. Что-то живое, за что хотелось зацепиться. Как будто сердце мое работало как локатор — улавливало тихое, еще не оформленное в человеке добро, его свет и тянулось к нему.

С самых юных лет я не бывала одна, и вот на первом курсе медицинского случилось полгода тишины: не по принуждению — по выбору. И в этой тишине мне было хорошо. Я начала понимать себя. В какой-то момент мне стало казаться, что, возможно, не существует такого мужчины, который смог бы принять меня целиком — со всеми особенностями, достоинствами и недостатками.

И тут я встретила будущего мужа.

С тех пор мы вместе: по праздникам, выбирая букеты и подарки; по выходным, заезжая к друзьям и родителям; и вечером после работы много говорим, ужинаем, а потом засыпаем рядом. Утром же он снова поедет к цифрам, отчетам и законам, а я — в реанимацию. В мир, где отшелушивается все ненужное и имеет значение только действительно важное. Жизнь человека.

***

Однажды в реанимации появился новый пациент — мужчина в глубокой коме. Диагноз не установлен. Тело — кожа да кости, будто кто-то специально высушил его до состояния гербария. Три недели без изменений.

За ним ухаживали по графику: капельницы, перевязки, отслеживание показателей. Врачи искали препараты, обзванивали лаборатории, спрашивали советы коллег. По ночам рядом с его койкой всегда дежурил кто-то из персонала — у него внезапно останавливалось дыхание, и каждая такая пауза могла стать последней. Мы ждали. Мы надеялись. Мы держали его на краю, не давая упасть в пропасть. И если бы хоть на мгновение опустили руки, его бы не стало.

И однажды пациент открыл глаза.

Первое, что он сделал, — заорал. Хрипло, зверино, страшно:

— Вы что, сволочи, жить мне мешаете?! Почему я здесь вообще лежу?!

Я стояла у его койки оцепенев. Его месяц держали между жизнью и смертью. Вытягивали по ниточке. Боялись, что не успеем. Не спали. Не уходили домой. А он вел себя так, будто мы ему досаждали. Грубо. С похабной злостью.

— Что вы тут суетитесь и дышите на меня?!

В тот момент я впервые ясно почувствовала: цинизм — не изъян характера, а броня врачей. Без него здесь не выжить. Не выдержать. Не остаться человеком среди страха, боли и неблагодарности. И все же каждый раз врач снова подходит к койке. Потому что выбирает не броню, а участие. Не защиту, а сопричастность.

Выбирает оставаться Человеком

Через несколько палат от мистера «Что вы дышите на меня» лежала бабушка в глубокой коме после инсульта. Я хорошо помню запах в палате: больничная химия, холодный металл, антисептик и ту особенную, удушающе-свежую тишину, что стоит только у кроватей тех, кто, кажется, уже наполовину ушел. В таких палатах не идет время. Оно замирает, будто само не знает, ждать ли чуда или просто не мешать.

К ней никто не приходил. Ни дочь. Ни подруга. Ни волонтер с печеньем в коробке. Никто не оставлял на тумбочке яблоко, крем для рук, записку с кривым почерком «Мама, держись». Только мы — случайные люди в белых халатах — по очереди дежурили у ее постели.

Таких пациентов не лечат. Их провожают.

Врачи делают, что должны, без иллюзий. Кто-то молча. Кто-то с усталостью. А кто-то с почти неприкрытым раздражением. Это суровая правда реанимации: когда смерть становится вопросом времени, забота сводится к базовому минимуму — чтобы не мучить. Чтобы просто не больно.

А я — тогда еще почти ребенок, второкурсница — не могла к этому привыкнуть. Я смотрела на нее и представляла: может, когда-то она пекла шарлотки. Гладила детскую одежду. Смеялась. Может, у нее был дом с цветами в горшках и муж, который ушел первым. Или кошка, которая все еще ждет на пороге. Она ведь чья-то. Кто-то же звал ее по имени. Кто-то называл ее «мама».

Я ухаживала за ней с полной отдачей не потому, что надо, а потому, что не могла иначе. Меняла постель. Подмывала. Переворачивала, чтобы не было пролежней. Но самое главное — у нее стоял катетер в яремной вене.

Его нужно было регулярно промывать гепарином. Осторожно, потому что, если сгусток перекроет сосуд или, того хуже, тромб сорвется, все закончится мгновенно.

Потом у меня случился первый «выходной» — всего два дня. Я вернулась и первым делом пошла к ней. Проверила катетер. Он был весь в засохших сгустках крови. Его не просто не промывали — о нем будто забыли. Я могла ничего не делать с этим — я всего лишь студентка. Если сделаю что-то не так? Позвала старшую медсестру и провела все манипуляции под ее руководством — как учат, как велит совесть. Помыла пациентку, обработала, уложила аккуратно, расправив простыню. Потому что даже если человек не приходит в себя — он жив.

И у него должно остаться хотя бы это: последнее прикосновение, последнее достоинство, последний уход — по-человечески.

Мне было горько. Обидно. За нее, за себя, за всех нас. Потому что я видела не еще одного пациента. Я видела женщину, которую кто-то когда-то обнимал. Которую, возможно, ждали. Но не дождались.

Как же быстро мы теряем это простое, почти инстинктивное чувство: каждая жизнь ценна, пока она длится. Пока сердце бьется. Пока тело дышит. Разве мы вправе решать, кто заслуживает ухода с достоинством, а кто нет? Не нам играть в Бога. Не нам определять цену чьего-то последнего дня.

Я часто думала о мужчине, которого тогда спасала вся реанимация. О том, что очнулся — и первым делом обложил всех матом. Потом, когда он вышел из больницы, написал жалобу. И я ловила себя на страшной мысли: а если бы врачи заранее знали, как он себя поведет, стали бы так же бороться? Подключали бы лучшее, держали бы за руку, не отходили бы по ночам? Или прошли бы мимо, оставив только «необходимое»?

А если знаешь, что человек все равно умрет, стараешься ли так же? Или внутри что-то опускается и ты сам не замечаешь, как становишься тише, холоднее? Где заканчивается профессионализм и начинается равнодушие? Где проходит граница между принятием и безразличием?

С этой бабушкой все стало ясно через два дня. Она умерла. Тихо. Без звука. Мы так и не сказали друг другу ни единого слова — она была без сознания с первой минуты и до самого конца. Но оставила во мне что-то большее, чем воспоминание. Не образ, не историю. А ощущение.

Ощущение того, что человек — это не диаграмма, не диагноз и не шансы на выздоровление. Это тело, которое ко гда-то любили. Это дыхание, которое кто-то узнавал среди тысячи. Это имя, которое произносили вслух с теплом. Это жизнь. Пока она идет — она требует уважения.

Я вышла из той реанимации уже другой. Не той, что верит, будто все можно проконтролировать. Не той, что надеется: если все сделать правильно, то все обязательно будет хорошо. Я поняла: последнее слово не наше. Не врача, не помогающих, не родных. Оно где-то выше. Или глубже. Или просто не здесь.

На всю жизнь у меня остались напоминания о том опыте: тонкие белые шрамы на кончиках пальцев от сломанных в реанимационной спешке ампул. Именно так, на кончиках пальцев, ко мне и пришло осознание, что самое важное в любых отношениях — с пациентами, с коллегами, с семьей — оставаться человеком. Это напоминание все гда со мной.

Это жизнь.

Пока она идет — она требует

уважения

***

Иногда в кабинет стоматолога приходят с болью, а иногда — с мечтой. И если боль сразу заметна, то мечту порой надо разглядеть. Мечта — это не всегда про зубы. Точнее, почти никогда только про них. За желанием «сделать улыбку» прячется нечто большее — стремление снова чувствовать себя живым, принятым, уверенным. Это не о стоматологии, это о самоощущении.

Мечта — это мост от «как есть» к «как могло бы быть». И порой движение по этому мосту начинается с посещения стоматолога. Так было у Светланы, она ехала ко мне из Липецка — электричками, автобусами, в обнимку с верой в лучшее. Она сменила несколько клиник, так и не получив результата. Кто-то сказал ей, что я — ее последняя надежда. Не только потому, что случай был сложный с медицинской точки зрения. Здесь требовались индивидуальный подход и человеческое участие.

Когда она вошла в кабинет, я сразу подумала: эффектная. Светлые волосы, короткая стрижка, яркие голубые глаза, очень крупная фигура, громкий, поставленный голос. Женщина с характером. И с мечтой.

На улице стояла летняя жара, но она была не в юбке или коротких шортах, а в длинных свободных брюках, словно хотела спрятаться. Примерно то же было и с улыбкой. Правда, ноги можно прикрыть одеждой, а вот рот — только рукой.