Ментальный алгоритм управления хронической болью. Безлекарственная терапия боли

Нейрофизиологические субстраты дисфункционального предиктивного кодирования:

Современные данные нейровизуализации и электрофизиологии позволяют связать компоненты предиктивного кодирования с конкретными нейрональными сетями, наследующими архитектуре нейроматрикса. Ошибки предсказания ноцицептивного и интероцептивного характера коррелируют с активацией задней островковой доли, вторичной соматосенсорной коры и оперкулярной области (Seymour et al., 2005; Geuter et al., 2017). При хронической боли амплитуда вызванных потенциалов, отражающих эту ошибку, часто снижена, что согласуется с гипотезой о её низкой точности (Geha et al., 2017).

Априорные убеждения о боли поддерживаются сетью, включающей прегенуальную переднюю поясную кору, вентромедиальную префронтальную кору и заднемедиальные отделы коры (предклинье, задняя поясная кора), являющиеся частью сети пассивного режима работы мозга (Baliki et al., 2006; Apkarian et al., 2009). У пациентов с хронической болью наблюдается усиление функциональных связей между этими областями и передней островковой корой, что формирует устойчивый контур самоподдерживающегося предсказания угрозы — прямой аналог аномальной нейросигнатуры. Миндалина, особенно её центральное ядро, закрепляет аверсивную эмоциональную валентность этого предсказания и участвует в нисходящей модуляции спинальных ноцицептивных входов через околоводопроводное серое вещество и ростральную вентромедиальную медуллу (Heinricher et al., 2009; Fields, 2004). В норме эта нисходящая система может как подавлять, так и облегчать ноцицептивную передачу; при хронической боли баланс часто смещается в сторону облегчения, что создаёт порочный круг (Tracey & Mantyh, 2007).

Дополнительный вклад вносит гиппокамп. Контекстуальные и эпизодические воспоминания о болевых эпизодах служат основой для формирования априорных убеждений. Аберрантная нейропластичность гиппокампа, зафиксированная при хроническом стрессе и нейропатической боли, может поддерживать чрезмерно детализированные и обобщённые предсказания боли, которые активируются в широком спектре контекстов (Liu et al., 2018; Mutso et al., 2012).

От теории к терапии: изменение предиктивных моделей

Концептуализация хронической боли как синдрома фиксированного ошибочного вывода открывает направления для вмешательств, нацеленных на восстановление нормального прецизионного баланса. Зеркальная терапия и виртуальная реальность при фантомной боли предоставляют зрительную и проприоцептивную обратную связь, которая генерирует высокоточные ошибки предсказания, способные «переучить» соматотопическую модель (Ramachandran & Rogers-Ramachandran, 1996; Osumi et al., 2017). Когнитивно-поведенческая терапия и техники экспозиции снижают точность катастрофических убеждений, ослабляя их влияние на низшие уровни иерархии (Vlaeyen et al., 2016). Нейробиоуправление с использованием сигналов префронтальной или островковой коры позволяет тренировать волевой контроль над точностью предсказаний (deCharms et al., 2005). Фармакологические подходы — от антагонистов NMDA-рецепторов до модуляторов дофаминовой и норадреналиновой систем — могут быть переосмыслены как средства, временно увеличивающие пластичность прецизионного взвешивания и облегчающие смену патологической нейросигнатуры (Krystal et al., 2013; Cahill et al., 2014).

Таким образом, теория предиктивного кодирования, органично продолжая и вычислительно оформляя теорию нейроматрикса Мелзака, помещает хроническую боль не на периферию и не в изолированный «болевой центр», а в распределённую иерархическую систему, где перцептивный опыт ежемоментно конструируется на стыке предсказаний и сенсорных данных. Нейрофизиологическая основа этого процесса объединяет интероцептивные, лимбические, префронтальные и стволовые структуры в сложный контур, утрата динамического равновесия в котором и составляет патофизиологическую сущность хронической боли.

Память, внимание и забывание как ключевые элементы алгоритма

Исчерпывающее руководство по нейрокогнитивному реструктурированию соматической памяти для устранения хронической боли. Феноменология и генезис хронической боли: от эпизода к энграмме:

Ключевым, основополагающим и фундаментальным элементом процесса «стирания», тотального растворения и деактивации хронической боли является феномен полного и безоговорочного забывания — тотальное амнезирование, изглаживание и устранение из нейронных хранилищ всего образно-чувственного, сенсорно-аффективного материала соматической (телесной) памяти, который сохранил в своей архитектуре устойчивую, навязчивую нейронную сигнатуру — след, отпечаток, шаблон иллюзорного, но, воспринимаемого как абсолютно реальное, болевого ощущения.

Для достижения цели необходимо начисто, до самого основания, стереть и растворить в небытии пространственный рисунок, геометрическую конфигурацию, а также всю образно-чувственную и перцептивную сигнатуру боли, продвигаясь к полному, абсолютному обнулению и аннигиляции самого воспоминания о ней. Это своего рода искусственная и намеренно вызванная управляемая амнезия. Этот этап указан основополагающим и первым, поскольку это базовая практика, дающая окончательное освобождение от хронической боли, однако ей будет предшествовать еще довольно продолжительная и сложная работа над собой, указанная в последующих главах.

Да, прямо скажу, можно обойтись только лишь ей, но, если вы хотите понимать глубинные причины возникновения и поддержания стабильности хронической боли в вашим организме и стать её полновластным хозяином и администратором и чтобы научится избегать возможного рецидива, вам необходимо будет пойти гораздо глубже и дальше в своей практике. Сделав понятными, осознаваемыми и прозрачными все ее скрытые тончайшие механизмы, аспекты и принципы. И последовательно и качественно, с полной самоотдачей, выполнить все необходимые пункты психотехнологий данного алгоритма.

Помимо основной причины формирования хронической боли, на нейрофизиологической базе центральной сенситизации, очень часто причиной формирования очага хронической боли в мозгу, становится сильный и продолжительный стресс, длительные негативные переживания, что способны вызвать стабильные нейронные сбои и таким образом сформировать устойчивый нейроматрикс хронической боли. Парадокс возникновения и устойчивого существования феномена хронической боли заключается в том, что, как убедительно демонстрируют современные нейрофизиологические исследования, зачастую сам человек.

Своим собственным фокусированным вниманием, произвольно, хотя и совершенно неосознанно, отчетливо закрепляет, «консервирует» и легитимизирует в глубинах памяти мимолётное, преходящее болевое ощущение. Возникающее на считанные секунды или доли секунды в результате кратковременного сбоя нейронных контуров мозга или реакций соматического Я. Этот эпизод, предоставленный самому себе, прошёл бы бесследно и растворился бы в потоке фоновых ощущений, однако личность наделяет данный сенсорный фрагмент гипертрофированной важностью и экзистенциальной значимостью, присваивает ему высший ранг приоритетности.

Таким образом, процесс, изначально бывший фоновым и подвергавшийся естественной фильтрации таламусом, неумолимо трансформируется в центральное, доминирующее событие в поле сознания. Подобные явления могут происходить при различного рода серьезных и зачастую даже колоссальных психологических и физических нагрузках (или: при серьезном и зачастую очень сильном психологическом и физическом стрессе). Когда физическое тело и нервная система очень долго находятся в крайне уставшем и запредельно перевозбужденном физико-психоэмоциональном состоянии, то в какой-то момент они попросту больше «не выдерживают». Это может проявиться как возникновение болевых ощущений в теле, не связанных ни с какими физическими нарушениями или повреждениями. Если не фиксироваться на них в этот момент, не придавать им повышенной значимости и важности, стараясь не запоминать их, они очень быстро пройдут. Если же выставить им в своем разуме приоритетную значимость и важность, существует высокая вероятность того, что эта «фантомная» боль начнет процесс хронизации.

Нейроанатомический субстрат фиксации: ансамбли угрозы и памяти:

Данный каскад событий запускается и поддерживается сложной коалицией лимбических и паралимбических структур мозга. К обработке восприятия подключаются амигдалярный комплекс (миндалевидное тело) — универсальный детектор угрозы, островковая доля (insula) — интегратор интероцептивных сигналов и эмоционального осознания, задний гипоталамус — модулятор вегетативных и нейроэндокринных ответов, а также поясная извилина (cingulate cortex) — регулятор когнитивного и аффективного конфликта. Амигдала, действуя автоматически и молниеносно, выделяет и протоколирует в нейронных ансамблях всё, что ассоциативно связано с потенциальной угрозой физической целостности или здоровью.

Именно поэтому переживания подобного рода практически мгновенно выдвигаются на передний, экстренный и максимально приоритетный план субъективного восприятия. И нет ничего удивительного в том, что одним из приемов «выключения боли» становится переназначение уровня значимости, ценности как сигнала и ранга приоритетности хронической боли. Это достигается путем расфокусировки внимания на ней, переключение его на другой активный процесс, и увод хронической боли и ее локального проявления в разряд малозначительных «шумовых» процессов, на самую периферию сознания, либо даже за его пределы.

Следовательно, даже если источником ощущения является кратковременный, эфемерный нейронный «глюк», артефакт или сбой в работе ноцицептивной системы, который она же сама спонтанно и породила, — этому сигналу автоматически, помимо воли, присваивается статус высшей срочности и значимости. Одновременно с этим происходит его максимально чёткое, детализированное и прочное закрепление сначала в контурах кратковременной (рабочей) памяти, а затем, благодаря процессам консолидации во время сна, и в хранилищах долговременной памяти. Формирующийся при этом образно-чувственный концепт боли кристаллизуется вокруг центральной, стержневой идеи или соматического ощущения, сгенерированного эмоциональным мозгом.

Философско-практический фундамент: принцип Tabula Rasa.

Предлагаемая методология опирается на нейрогенный и одновременно экзистенциальный принцип Tabula rasa (с лат. — «чистая доска», «неисписанный свиток»). Реализация его в собственном сознании подразумевает буквальное, ритуальное начало каждого нового дня с абсолютно нового, девственного, чистого листа, полностью свободного от обусловленности, груза и теней переживаний, травм и опыта минувшего дня. Этот механизм устанавливает новый онтологический отсчёт для формирования обновлённого, необусловленного прошлым и эталонно-чистого самосознания.

Каждый наступающий день — это точка абсолютного зарождения, где ваша жизнь начинается заново, без долгов памяти и инерции нейронных путей. Критически важно культивировать особое, почти отрешённое отношение к любым воспоминаниям, ускользнувшим из фокуса момента «здесь и сейчас», воспринимая их как архивированные, неактуальные, лишённые текущей ценности и значимости. В рамках такого восприятия каждый ушедший миг, подобно капле в океане времени, растворяется в небытии, легко и без усилий забывается, оставляя после себя лишь кристально ясный, незамутнённый и ничем не обусловленный лик момента «сейчас».

Основа для работы с болезненными или дискомфортными переживаниями заключается в развитии осознанности и когнитивной гибкости. Цель — научиться обходить автоматические инстинктивные реакции борьбы и сопротивления, которые часто лишь усиливают напряжение. Для этого необходима осознанная смена парадигмы восприятия, отказ от концепции «Антагониста» и восприятие хронической боли как продукта сбоя собственной нервной системы и центральных нейросетей головного мозга.

Либо же ее внутренних, не осознаваемых нами без специальной ментальной тренировки реакций соматического Я. Вашими основными инструментами в этом процессе должны стать осознанность, когнитивная гибкость и нейропластичность, а также «обход» практически инстинктивных и автоматических реакций борьбы и сопротивления, что активно реализуют себя, при встрече с болью любого рода и генезиса. Ключевым практическим методом здесь является умение дистанцироваться или диссоциироваться от переживания.

Это не означает подавление, а скорее создание внутреннего наблюдательного пространства, откуда можно смотреть на ситуацию со стороны, бесстрастно и отрешенно, без полного эмоционального слияния с ней. Ещё один эффективный когнитивный фильтр направлен на изменение самой оценки боли. Речь идёт о сознательном преуменьшении её размера и значимости, восприятии болезненного ощущения как чего-то мелкого, незначительного и малозаметного. Эта техника, по сути, является целенаправленной модификацией работы таламуса — ключевого фильтрующего центра мозга — в контексте дискриминации и ранжирования болевых сигналов, что ведёт к снижению их субъективной интенсивности и эмоционального заряда.

Система практик: от гигиены сна до ментальной архитектуры.

На месте прежнего соматического воспоминания, после его успешной деконструкции, должно остаться ровное, однородное, пустое и спокойное пространство в памяти, а восприятие должно быть безраздельно поглощено настоящим, переживаемым непосредственно в точке «здесь и сейчас». Сон, как ключевой физиологический процесс нейрогенеза и синаптического прунинга (обрезки связей), является основополагающим условием для этого. Его продолжительность должна составлять не менее десяти-двенадцати часов для обеспечения глубоких стадий и фазы REM-сна, когда происходит активная реорганизация памяти. Препятствием для успешного осуществления техники «Tabula rasa» может стать бессонница, фрагментарный сон, либо же пробуждение уже с активно проявляющим себя ощущением боли, ещё до загрузки бодрствующего сознания. Когда вы уже буквально просыпаетесь от нее, либо же просыпаетесь вместе с ней, фактически одномоментно. В данном случае необходимо отложить данную практику в долгий ящик и заняться ей вновь, лишь пройдя все другие циклы психотехнологии алгоритма.

Возведение ментального барьера: «Бетонная стена».

Параллельно необходимо целенаправленно установить в архитектуре разума особый ментальный блок, непроницаемую преграду, запрещающую доступ сознания к целому массиву воспоминаний вчерашнего дня. Этот блок возводится усилием воли и может быть визуализирован как монолитная, непробиваемая, серая «бетонная» или «кирпичная» стена, полностью экранирующая и изолирующая сознание от памяти о «вчера». Сопутствующей, фоновой психической операцией является непрерывная, безмолвная, невербальная отправка мозгу императивной команды: «Забудь предыдущее мгновение как неактуальное и неважное; непреложную ценность представляет исключительно момент «сейчас». Эта команда и исполняемый ее процесс, должны уйти на периферию сознания, чтобы не вызвать застревания на ней внимания и реализации эффекта «белого медведя».

Тотальное переключение и экологическая санация.

Требуется полностью и на 100% забыть хроническую боль и переключить с неё фокус внимания, а также дезинтегрировать связанный с ней образно-чувственный концепт. Не менее важен процесс тотальной санации контекста — полное устранение всех сопутствующих элементов, сопровождавших возникновение боли: это и специфическая окружающая обстановка, и сопровождающие мысли, чувства, психоэмоциональные состояния. Необходимо провести детоксикацию от всех элементов вчерашнего дня как во внешнем мире (физическое пространство), так и во внутреннем (психическое пространство).

Стратегия предотвращения реконсолидации и реактивации. Сложившаяся патологическая конфигурация нейросети — болевой нейроматрикс — должна быть планомерно изменена и замещена. В новом дне не должно присутствовать ни единого триггера-катализатора, способного напомнить о вчерашнем и тем самым реактивировать искажённый психоэмоциональный фон и ядро самой хронической боли.

Дисциплина внимания и разрыв патологических ассоциативных цепей.

Крайне важно по пробуждении сознательно удерживать внимание от спонтанного скольжения к событиям и воспоминаниям вчерашнего дня, в котором нейроматрикс боли был активен. В первую очередь, категорически не следует направлять внимание к локализации боли в теле, так как активное, направленное, пусть даже и мимолетное внимание, служит прямым триггером для реактивации болевой доминанты в нейронных ансамблях. Обращаясь к месту, где проявляет себя хроническая боль, со страхом, тревогой или даже просто беспокойством, вы словно бы посылаете туда проверочный, запросно-стимулирующий импульс, на который тело отвечает практически мгновенной и безусловной реактивацией хронической боли. Категорически не должно быть никаких обращений и никаких сосредоточений внимания и «проверочных запросов» в «поврежденную» зону. Проверочный запрос к беспокоящему месту, практически всегда сопровождается ощущением тревоги, затаенной угрозы и ужаса и конечно же ожидания рецидива. Словно вы сами себе и своему телу задаете безмолвный, но жизненно важный и животрепещущий вопрос- «есть сейчас боль или нет»?

Итог — безусловная реактивация хронической боли. Боль будто бы бы «засыпает» после ночи крепкого и качественного сна, а направленное внимание вновь словно бы «будит» её. Следует воспитать в себе привычку не продолжать вчерашние незавершённые паттерны: не дочитывать недочитанную книгу, не досматривать недосмотренный фильм, не возвращаться к музыке, звучавшей в день формирования боли. Вам необходимо будет слушать музыку, что вы никогда не слушали раньше, читать книги, которые вы прежде никогда не читали, смотреть фильмы новых жанров и направлений, даже те, которые вы раньше сознательно игнорировали. Это отнюдь не бегство в новые впечатления, а напротив, способ переориентировать ваш мозг и запустить в нем позитивные процессы нейропластической перестройки.

Ну и конечно же, находить время и возможность и несмотря на свое состояние, каждый день гулять по новым и интересным местам, где раньше вы никогда не бывали. Так вы активируете в своем мозге вышеупомянутый эффект нейропластичности и позволяете ему переучиваться и вновь возвращаться к здоровому и полноценному состоянию, без проявлений хронической боли. Рекомендуется периодически менять обстановку или, как альтернатива, поддерживать в пространстве жизни идеальный нейтральный, минималистичный порядок, где ни один предмет не «цепляет взгляд» и не рождает нежелательных ассоциаций. Ключевой эффект здесь, задействовать в мозгу новые нейронные дорожки и пути, активировать в нем феномен нейропластичности, выведя его из состояния нейронной ригидности и застревания в закольцованных болевых ансамблях, нейросигнатурах и конфигурациях.

Вы должны четко понимать и осознавать, что в саму структуру вчерашних воспоминаний, самоощущений, эмоций, мыслей и идей, когда вы испытывали сильную хроническую боль, вшит, своего рода, выражаясь аллегорически, повреждённый и искажённый «нейронный код». Все эти ментальные конструкты уже не являются просто «чистыми» воспоминаниями, мыслями и идеями. В них плотно зашита нейронная ошибка, ошибка нейронного кода, и она практически слилась с этими ментальными конструктами. Ваш мозг сам, даже без вашего сознательного участия, после загрузки «дневного контура сознания», будет стремится по инерции продолжить свое функционирование на уровне вчерашнего дня, используя ту же искаженную нейронную архитектуру и ландшафт, автономно стремясь реактивировать патологический нейроматрикс вчерашнего дня. Эти попытки необходимо отслеживать и сознательно пресекать, направленным вниманием и усилием воли.

Сигнатура вчерашнего дня как ассоциативный криптоключ к боли.

Необходимо также отчётливо осознавать, что уникальный ассоциативно-семантический узор любого вчерашнего события обладает своей неповторимой нейронной сигнатурой. Этот комплекс — сплетение мыслей, идей, эмоций, сенсорных деталей от просмотренного фильма, прочитанных страниц, ведения переписки — несёт на себе уникальный мнемонический отпечаток. Именно этот отпечаток и становится безусловным криптографическим ключом-триггером для мгновенной реактивации всего ядра болевого нейроматрикса. Каждый материальный или ментальный ассоциативный артефакт из «больного» вчера несёт невидимый фоновый отпечаток патологического, искажённого контекста. Даже мимолётное «всплытие» этого отпечатка в сознании достаточно, чтобы по ассоциативным нейронным тропам, словно по детонационной цепочке, заставить «вспыхнуть» ещё буквально вчера очень сильно психоэмоционально-негативно заряженное основное ядро, сплетённое из множества мыслей, ощущений, состояний, казалось бы, угасшего навсегда нейроматрикса.

Не должно остаться ни единой прямой ассоциативной зацепки, включая даже перекрёстные ассоциативные связи, способные стать якорем и спусковым крючком для этого процесса. Необходимо избегать тех же видов деятельности, во время которых нейроматрикс проявлялся наиболее ярко. Через несколько дней или недель ваш мозг уже сам перестроится за счёт качественного и долгого сна и эффекта нейропластичности, а патологическая болевая энграмма действительно полностью угаснет и будет стёрта из мозга без малейшего шанса на повторную реактивацию, даже при прямом обращении к воспоминаниям тех дней. Необходимо несколько месяцев пожить в таком режиме, и если эта техника вызывает у вас внутренний протест и кажется чем-то трудновыполнимым на практике, выполняйте её более «лайтовую» и облегчённую версию. Но и в этом случае полного исключения риска реактивации патологической болевой доминанты я вам обещать не смогу.

Более лёгкая версия подразумевает неприменение техники создания ментального барьера «бетонная стена» и отказ от применения техники «искусственной управляемой амнезии». Вы можете обращаться к воспоминаниям вчерашнего дня, но крайне осторожно, очень поверхностно, не вспоминая все подробности и точные его детали. Лишь общие и основные памятные вехи вчерашнего дня без существенной детализации. Альтернативным методом также может стать использование вышеупомянутого ментального барьера между сегодняшним и вчерашним днём, но с модифицированными свойствами самого барьера. Иначе говоря, пусть барьер станет не бетонно-непроницаемым, а словно бы стеклянным и одновременно полупрозрачным, сделанным из толстого и «эмоцио-непробиваемого» стекла. Чтобы он продолжал выполнять свою ограничительную и разграничительную функцию, не пропуская аффект вчерашнего дня. Но при этом вы могли бы, при желании, словно бы «оглянуться назад» и совершенно спокойно и отрешённо «рассмотреть» вчерашние воспоминания без риска реактивации психоэмоциональной болевой доминанты в мозге.

Если же вы реактивируете их через направленное и сфокусированное внимание и подробное и детальное «вспоминание» без использования ментального барьера либо же метода «поверхностного» вспоминания (без глубокого погружения в детали), упомянутого выше, а также без применения психотехнологии искусственной и намеренной амнезии, то в неразрывной связке и одновременно с этим автоматически и мгновенно реактивируете и патологическую нейронную сеть, и болевую нейросигнатуру. Потому так важно каждый новый день начинать с чистого листа, с эталонного состояния сознания и ни в коем случае не обращаться к воспоминаниям и мышлению дня прошедшего, когда патологический болевой нейроматрикс был особенно активен.

Вспоминая вчерашний день, игнорируя нейронный принцип Tabula rasa, не используя ментальный барьер или метод «поверхностного» вспоминания, вы словно снова пересаживаете «локомотив» своего мозга на старые и повреждённые маршруты и магистрали, вновь отправляете его в путь, перемещая на старые и повреждённые «вчерашние» нейронно-ассоциативные рельсы. Необходимо направлять его на новые пути, лишь так можно переключиться на здоровый вариант функционирования мозга. Следует также избегать тех же видов деятельности, во время которых нейроматрикс проявлялся наиболее активно и ярко.

Нейропластичность, угасание следов и полная обратимость метода

Следование данной стратегии позволяет более не вовлекать патологические конфигурации нейросети в актуальную деятельность, не тревожить их временно «повреждённые» или гиперактивные нейронные маршруты. Этим контурам необходима всего несколько дней без реактивации для того, чтобы, лишённые постоянной подпитки вниманием и эмоциональной энергией, начать необратимо угасать — процесс, известный в нейронауке как угасание (extinction) и синаптический прунинг. Они неизбежно деактивируются на 100%, будучи лишены ежедневной нейронной подпитки.