Стыд и вина. Эволюционная модель, диагностика каналов фиксации, терапевтические стратегии (часть 3)

Формулирование альтернативной интерпретации является естественным продолжением проверки реальностью. После того как пациент собрал доказательства и разделил факты и интерпретации, он вместе с терапевтом ищет другие возможные объяснения ситуации, которые являются более реалистичными и менее стыдящими. Вместо «все смотрят на меня, потому что я неловкий» можно предложить: «возможно, они смотрели, потому что я новенький», «возможно, они просто смотрели в мою сторону случайно», «возможно, они вообще не на меня смотрели». Важно, чтобы альтернативные интерпретации были правдоподобными для пациента, а не просто «позитивным мышлением», навязанным терапевтом. Мы предлагаем использовать технику «множественных гипотез», где пациент генерирует не одну, а несколько альтернатив, а затем оценивает вероятность каждой.

Техника «колонка вероятностей» помогает пациенту количественно оценить свои интерпретации. Пациент записывает свою первоначальную интерпретацию стыда и оценивает её вероятность в процентах (например, 90%). Затем он записывает альтернативные интерпретации и также оценивает их вероятность. Часто оказывается, что сумма вероятностей всех интерпретаций не может превышать 100%, и если альтернативные интерпретации имеют ненулевую вероятность, то вероятность интерпретации стыда должна быть снижена. Например, если есть три альтернативных объяснения, каждое из которых имеет вероятность 20%, то на долю интерпретации стыда остаётся не более 40%. Это когнитивное упражнение снижает ригидность стыда интерпретации и открывает пространство для сомнения в её истинности.

Важной техникой на этапе формулирования альтернативной интерпретации является «роль адвоката дьявола», где терапевт намеренно предлагает самые разные, даже маловероятные объяснения ситуации, чтобы стимулировать креативность пациента. «Может быть, человек нахмурился, потому что у него болит зуб? Может быть, он смотрел не на вас, а на плакат у вас за спиной? Может быть, он просто задумался о своих проблемах?» Эта техника помогает пациенту преодолеть когнитивную ригидность и увидеть, что его стыдовая интерпретация — не единственно возможная. Со временем пациент начинает самостоятельно генерировать альтернативные интерпретации, без помощи терапевта. Это является признаком успешного освоения техники.

Формулирование альтернативной интерпретации требует от пациента не только когнитивной гибкости, но и способности к децентрации — умению посмотреть на ситуацию со стороны. Пациент, погружённый в стыд, не может этого сделать, поскольку его внимание сфокусировано на себе. Терапевт может помочь, задавая вопрос: «что бы вы сказали другу, который оказался в такой же ситуации?» Часто пациент легко находит альтернативные интерпретации для другого человека, но не может применить их к себе. Перенос этой способности с другого на себя является важным терапевтическим шагом. Мы предлагаем использовать технику «друга», где пациент представляет, что его лучший друг переживает ту же ситуацию, и формулирует интерпретации для друга, а затем применяет их к себе.

Новизна нашего подхода к когнитивной реструктуризации автоматических мыслей стыда заключается в интеграции этой техники с диагностикой канала фиксации. Как было показано в предыдущих главах, когнитивная реструктуризация эффективна только для пациентов с доминированием когнитивного канала. Для пациентов с телесным или имагинативным каналом эта техника может быть неэффективной или даже вредной, поскольку вербализация стыда усиливает аффект и ведёт к диссоциации. Поэтому перед применением когнитивной реструктуризации мы рекомендуем провести диагностику ведущего канала фиксации стыда. Для пациентов с телесным каналом более эффективны телесно-ориентированные методы; для пациентов с имагинативным — кататимно-имагинативная терапия. Когнитивная реструктуризация остаётся методом выбора только для когнитивного канала.

Ещё одной новеллой нашего подхода является интеграция когнитивной реструктуризации с техниками заземления, особенно на этапе идентификации автоматических мыслей. Пациент, который начинает исследовать свои стыдовые мысли, может «провалиться» в стыд настолько, что потеряет контакт с терапевтом и с самим собой. Техника заземления (ощущение стоп на полу, спины на спинке стула, дыхания) помогает пациенту оставаться в контакте с реальностью и предотвращает диссоциацию. Мы предлагаем выполнять короткое заземление перед каждой сессией когнитивной реструктуризации, а также при первых признаках того, что пациент «уходит» в стыд. Эта простая интеграция существенно повышает эффективность и безопасность когнитивной работы.

Закрепление навыка когнитивной реструктуризации требует регулярной практики между сессиями. Пациент получает домашнее задание: в течение недели фиксировать автоматические мысли стыда, проверять их реальностью и формулировать альтернативные интерпретации. Важно, чтобы домашнее задание было выполнимым по объёму: начинать с одной-двух ситуаций в день, постепенно увеличивая количество. Терапевт проверяет выполнение домашнего задания в начале каждой сессии, обсуждает трудности и успехи, корректирует технику. Как отмечает Аарон Бек, именно домашние задания отличают КПТ от других форм терапии, в которых изменения происходят только в кабинете терапевта.

Эффективность когнитивной реструктуризации автоматических мыслей стыда подтверждена многочисленными исследованиями. Мета-анализы показывают, что эта техника приводит к значимому снижению интенсивности стыда у пациентов с социальной тревогой и депрессией, причём эффект сохраняется в течение как минимум шести месяцев после окончания терапии. Однако, как отмечают исследователи, эффект менее выражен, чем при работе с тревогой, и требует большего числа сессий. Это подтверждает, что стыд является более устойчивым аффектом, чем тревога, и требует более интенсивной работы. Наш опыт показывает, что добавление техник заземления и предварительной диагностики канала фиксации повышает эффективность когнитивной реструктуризации и сокращает необходимое число сессий.

Важным условием эффективности когнитивной реструктуризации является терапевтический альянс. Пациент должен доверять терапевту, чтобы рискнуть исследовать свои стыдовые мысли, которые он обычно тщательно скрывает. Терапевт должен быть эмпатичным, неосуждающим, терпеливым. Любое проявление осуждения или нетерпения может разрушить альянс и усилить стыд пациента. Мы рекомендуем терапевту регулярно проверять состояние альянса, задавая вопрос: «как вам кажется, насколько безопасно вам со мной обсуждать то, чего вы стыдитесь?» Если пациент сообщает о недостаточной безопасности, терапевт должен работать над укреплением альянса, прежде чем продолжать когнитивную реструктуризацию. Без безопасного альянса эта техника может быть неэффективной или вредной.

Таким образом, когнитивная реструктуризация автоматических мыслей стыда включает три основных компонента: идентификацию автоматических мыслей, возникающих в ситуациях стыда; проверку этих мыслей реальностью через сбор объективных доказательств; формулирование альтернативных, более реалистичных интерпретаций ситуации. Эта техника является методом выбора для пациентов с доминированием когнитивного канала фиксации стыда. Для пациентов с другими каналами фиксации когнитивная реструктуризация может быть неэффективной или вредной, поэтому необходима предварительная диагностика. Интеграция когнитивной реструктуризации с техниками заземления, предложенная нами, повышает безопасность и эффективность этой техники, особенно для пациентов с тенденцией к диссоциации.

Экспозиция с предотвращением ритуалов (ERP) для социальной тревоги как производной стыда

Экспозиция с предотвращением ритуалов (Exposure and Response Prevention, ERP) является золотым стандартом лечения тревожных расстройств, разработанным Эдной Фоа и другими исследователями в области когнитивно-поведенческой терапии. Применительно к социальной тревоге, которая часто является производной от токсичного стыда, эта техника предполагает постепенное погружение пациента в пугающие социальные ситуации с одновременным воздержанием от защитного поведения.

Защитное поведение при социальной тревоге может включать избегание взгляда, подготовку реплик заранее, использование алкоголя для снижения тревоги, ношение «маски» (изображение уверенности, которой нет), избегание ситуаций в целом. Цель экспозиции — показать пациенту, что катастрофические ожидания (например, «меня отвергнут») не реализуются даже без защитного поведения. Как отмечает Эдна Фоа, «… экспозиция позволяет пациенту получить новый опыт, который конкурирует со старым, травматическим опытом, лежащим в основе тревоги»4 (С. 234).

При работе со стыдом классический протокол ERP требует существенной модификации, поскольку стыд имеет иную динамику, чем тревога. Если тревога, как правило, снижается при повторной экспозиции (процесс, называемый габитуацией), то стыд может, напротив, усиливаться, если экспозиция не сопровождается достаточной поддержкой и последующей когнитивной переработкой. Пациент может интерпретировать отсутствие негативной реакции окружающих как «они просто вежливы», «они меня жалеют», «они не заметили, но в следующий раз заметят». Поэтому простая экспозиция без работы с интерпретациями может не только не снизить стыд, но и укрепить его. Как отмечает Дэвид Кларк, исследователь социальной тревоги, «… ключевым компонентом эффективной экспозиции является не просто привыкание, а изменение убеждений пациента о том, что думают другие»5 (С. 178).

Первым шагом в проведении ERP для социальной тревоги, производной от стыда, является построение иерархии пугающих ситуаций. Пациент вместе с терапевтом составляет список ситуаций, вызывающих стыд и тревогу, и ранжирует их по степени дискомфорта (обычно по шкале субъективных единиц дискомфорта, SUD, от 0 до 10). Важно, чтобы иерархия включала не только внешние ситуации (например, выступление перед группой), но и внутренние (например, воспоминание о стыдящем событии, воображение взгляда оценивающего Другого). Стыд может активироваться не только реальным присутствием других, но и их мысленным образом. Мы предлагаем включать в иерархию также ситуации, связанные с уязвимостью к стыду, — например, совершение ошибки намеренно, предъявление своего «истинного Я», отказ от защитного поведения.

Специфика построения иерархии для стыда заключается в том, что ситуации, которые кажутся пациенту наиболее страшными, часто связаны не с объективной опасностью, а с угрозой самооценке. Пациент может бояться не столько того, что его осудят, сколько того, что он сам испытает мучительное чувство стыда. Поэтому в иерархию включаются ситуации, которые, по мнению терапевта, являются безопасными, но субъективно воспринимаются пациентом как очень стыдные. Например, пациент может бояться сказать «я не знаю» в ответ на вопрос, потому что это заставит его почувствовать себя глупым. Такая ситуация объективно безопасна, но субъективно очень страшна. Включение таких ситуаций в иерархию является ключевым для преодоления стыда.

Вторым шагом является градуированная экспозиция, при которой пациент последовательно сталкивается с ситуациями из иерархии, начиная с наименее страшных. Каждая ситуация повторяется до тех пор, пока уровень дискомфорта (SUD) не снизится как минимум на 50% от исходного. Только после этого пациент переходит к следующей, более страшной ситуации. При работе со стыдом мы предлагаем использовать более консервативный критерий: снижение SUD до уровня ниже 30 (по 100-балльной шкале) или до уровня, который пациент оценивает как «терпимый». Стыд, в отличие от тревоги, может не снижаться плавно, а «застревать» на определённом уровне. В таких случаях терапевт может использовать дополнительные техники (заземление, дыхательные упражнения, когнитивную переработку) для облегчения процесса габитуации.

Третьим шагом является предотвращение ритуалов, то есть воздержание от защитного поведения, которое пациент обычно использует для снижения стыда. При социальной тревоге, производной от стыда, защитное поведение может быть очень разнообразным и не всегда очевидным. Это может быть избегание взгляда (пациент смотрит в пол, чтобы не видеть реакцию других); подготовка реплик заранее (пациент заучивает, что сказать, чтобы не «опозориться»); использование «маски» (пациент изображает уверенность, которой не обладает); избегание ситуаций в целом; использование алкоголя или транквилизаторов; отвлечение внимания (считать до десяти, думать о чём-то другом). Терапевт помогает пациенту идентифицировать все формы защитного поведения и затем сознательно отказываться от них во время экспозиции.

Новизна нашего подхода к ERP для социальной тревоги, производной от стыда, заключается в интеграции этой техники с когнитивной переработкой после каждой экспозиции. После того как пациент завершил экспозицию (например, выступил перед маленькой группой), терапевт не просто фиксирует снижение SUD, а проводит детальный анализ того, что произошло. Каковы были ожидания пациента перед экспозицией? Что произошло на самом деле? Совпали ли ожидания с реальностью? Что пациент узнал о себе, о других, о своих страхах? Эта когнитивная переработка закрепляет новый опыт и предотвращает возвращение старых убеждений. Без неё пациент может интерпретировать успешную экспозицию как случайность или исключение, а не как опровержение убеждения стыда.

Важным компонентом ERP при работе со стыдом является экспозиция к собственным телесным реакциям стыда. Пациент, испытывающий стыд, часто боится не только внешней оценки, но и своих собственных телесных проявлений — покраснения, дрожи, учащённого сердцебиения, потливости. Он боится, что окружающие заметят эти проявления и осудят его за них. Поэтому мы предлагаем включать в иерархию ситуации, где пациент намеренно усиливает свои телесные реакции (например, делает физические упражнения для учащения пульса, наклоняется вниз для усиления прилива крови к лицу) и затем наблюдает за реакцией окружающих. Оказывается, что окружающие либо не замечают этих проявлений, либо относятся к ним нейтрально. Эта техника, известная как «экспозиция к симптомам», особенно эффективна для пациентов с эритрофобией (страхом покраснения).

Экспозиция в воображении является альтернативой или дополнением к экспозиции в реальной жизни, особенно когда пациент не может сразу приступить к реальным ситуациям из-за высокой интенсивности стыда. Пациент закрывает глаза и представляет пугающую ситуацию в деталях, стараясь вызвать как можно более яркий образ. Терапевт руководит этим процессом, помогая пациенту удерживаться в образе достаточно долго, чтобы интенсивность стыда начала снижаться. Экспозиция в воображении безопасна (пациент не рискует реальным отвержением) и может быть проведена прямо в кабинете терапевта. После того как пациент освоился с воображаемой экспозицией, он может перейти к экспозиции в реальной жизни. Как отмечает Эдна Фоа, экспозиция в воображении является мостом между безопасностью кабинета и реальной жизнью.

Экспозиция к социальным ошибкам является особой формой ERP, специально разработанной для работы со стыдом. Пациент намеренно совершает небольшие социальные ошибки (неловкость, опоздание, забывчивость, неправильный ответ) и наблюдает за реакцией окружающих. Оказывается, что в большинстве случаев окружающие либо не замечают ошибки, либо относятся к ней нейтрально, либо даже поддерживают пациента. Эта техника особенно эффективна для пациентов с перфекционизмом и страхом ошибки. Мы предлагаем начинать с самых маленьких, почти незаметных ошибок, и постепенно увеличивать «степень неловкости». Например, первым шагом может быть намеренное произнесение слова с неправильным ударением, вторым — намеренное падение мелочи на пол, третьим — намеренное неправильное произнесение имени собеседника.

Техника «парадоксальной экспозиции» заключается в том, что пациент не просто воздерживается от защитного поведения, но и делает прямо противоположное тому, что велит ему стыд. Если стыд велит ему спрятаться, стать невидимым, пациент намеренно привлекает к себе внимание. Если стыд велит ему молчать, пациент намеренно заговаривает. Если стыд велит ему быть серьёзным, пациент намеренно шутит. Эта техника, заимствованная из парадоксальной терапии, может быть очень эффективной, но требует от пациента большого мужества и хорошего терапевтического альянса. Мы рекомендуем использовать её только после того, как пациент освоил базовую экспозицию и приобрёл некоторую уверенность. Парадоксальная экспозиция даёт пациенту опыт того, что даже когда он делает противоположное стыду, катастрофы не происходит.

Важным условием эффективности ERP является регулярность. Экспозиция должна проводиться часто (желательно ежедневно) и в разных контекстах. Единичная экспозиция, даже очень успешная, может не привести к долгосрочным изменениям. Пациент должен практиковаться в разных ситуациях, с разными людьми, в разное время дня. Терапевт помогает пациенту составить план ежедневных экспозиций на неделю, начиная с более лёгких и постепенно переходя к более сложным. Домашние задания по экспозиции являются обязательным компонентом терапии. Как отмечает Дэвид Кларк, экспозиция работает не как волшебная таблетка, а как тренировка мышцы — чем чаще вы её делаете, тем сильнее становитесь.

Новизна нашего подхода к ERP для социальной тревоги, производной от стыда, заключается в интеграции этой техники с диагностикой канала фиксации стыда. Экспозиция наиболее эффективна для пациентов с доминированием поведенческого (избегание) и когнитивного (катастрофические ожидания) компонентов. Для пациентов с доминированием телесного канала (стыд как телесное замирание) экспозиция может быть неэффективной без предварительной телесной работы, так как пациент не может войти в пугающую ситуацию из-за паралича. В таких случаях мы рекомендуем сначала провести несколько сессий телесно-ориентированной терапии для преодоления замирания, и только затем приступать к экспозиции. Это является важным дополнением к классическому протоколу ERP.

Экспозиция с предотвращением ритуалов для социальной тревоги, производной от стыда, имеет свои противопоказания. Абсолютным противопоказанием является острый психоз, при котором пациент не может отличить реальность от своих фантазий. Относительным противопоказанием является тяжёлая депрессия с психомоторной заторможенностью, при которой пациент не имеет энергии для выполнения экспозиционных заданий. Также следует соблюдать осторожность при работе с пациентами, имеющими в анамнезе травматический опыт публичного унижения, — для них экспозиция может быть ретравматизирующей. В таких случаях экспозиция должна быть очень градуированной, начинаться с воображаемой экспозиции и сопровождаться интенсивной когнитивной переработкой. Безопасность пациента всегда важнее скорости достижения результата.

Эффективность ERP для социальной тревоги, производной от стыда, подтверждена многочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями. Мета-анализы показывают, что ERP приводит к значимому снижению социальной тревоги и связанного с ней стыда, причём эффект сохраняется в течение как минимум одного года после окончания терапии. Однако, как отмечают исследователи, около 30% пациентов не отвечают на ERP или имеют рецидивы. Для этих пациентов могут быть эффективны комбинированные подходы, включающие когнитивную реструктуризацию, терапию схемами и техники осознанности. Наш опыт показывает, что добавление предварительной диагностики канала фиксации и интеграция с другими методами повышает процент респондеров.

Профилактика рецидивов является важным компонентом ERP. Пациент должен понимать, что экспозиция — это не разовое мероприятие, а навык, который нужно поддерживать. Даже после успешной терапии могут возникать ситуации, которые провоцируют возврат стыда. Пациент должен быть готов к этому и иметь план действий: использовать заземление, применить когнитивную переработку, провести короткую экспозицию. Мы предлагаем составить «карту рецидива», где пациент описывает свои ранние признаки возврата стыда (например, возвращение автоматической мысли «все смотрят на меня»), и план действий при их появлении. Эта карта помогает пациенту чувствовать себя увереннее и предотвращает панику при первых признаках рецидива.

Таким образом, экспозиция с предотвращением ритуалов для социальной тревоги, производной от стыда, включает построение иерархии пугающих ситуаций, градуированную экспозицию, предотвращение защитного поведения, когнитивную переработку после экспозиции. Эта техника является методом выбора для пациентов, у которых социальная тревога является производной от токсичного стыда, особенно при доминировании поведенческого компонента (избегание). Новизна нашего подхода заключается в интеграции ERP с диагностикой канала фиксации, добавлении экспозиции к телесным реакциям стыда, а также в использовании экспозиции в воображении как подготовительного этапа для пациентов с высоким уровнем стыда. Эти дополнения, разработанные нами, расширяют применимость ERP для пациентов, которые ранее считались резистентными к этой технике.

Работа с глубинными схемами (терапия схемами Дж. Янга)

Терапия схемами, разработанная Джеффри Янгом в конце XX века, представляет собой интегративный подход, объединяющий когнитивно-поведенческие, психоаналитические и гештальт-техники для работы с глубинными, хроническими психологическими проблемами, включая токсичный стыд. В отличие от классической КПТ, которая фокусируется на поверхностных автоматических мыслях, терапия схемами работает с ранними дезадаптивными схемами — устойчивыми убеждениями о себе и мире, сформированными в детстве в результате травматического опыта.

При токсичном стыде центральной является схема дефективности — убеждение в том, что человек по своей природе является неполноценным, ущербным, дефектным, и что если другие узнают его настоящим, они его отвергнут. Как отмечает Джеффри Янг, «… схема дефективности является одной из наиболее распространённых и наиболее трудно поддающихся терапии схем, поскольку она лежит в основе многих расстройств личности»6 (С. 156).

Ключевым понятием терапии схемами является «режим» — актуальное состояние пациента в данный момент, включающее определённые мысли, эмоции и поведенческие паттерны. При токсичном стыде особое значение имеют два режима: «Карающий Родитель» и «Уязвимый Ребёнок». Режим «Карающий Родитель» представляет собой интроект (внутренний объект) стыдящего родителя или другого значимого взрослого, который в детстве стыдил, критиковал, унижал ребёнка. В этом режиме пациент обращается с собой так же жестоко, как когда-то обращались с ним: он стыдит себя, критикует, наказывает, требует невозможного. Режим «Уязвимый Ребёнок» представляет собой травмированную детскую часть личности, которая испытывает стыд, страх отвержения, одиночество, бессилие. Эти два режима находятся в постоянном взаимодействии: «Карающий Родитель» атакует «Уязвимого Ребёнка», который не может защититься и застревает в переживании стыда.

Идентификация режимов «Карающий Родитель» и «Уязвимый Ребёнок» начинается с психообразования: терапевт объясняет пациенту концепцию режимов и помогает ему распознать эти состояния в своей повседневной жизни. Пациент учится замечать, когда он входит в режим «Карающего Родителя» — по характерным мыслям («ты ничтожество», «тебе должно быть стыдно», «что о тебе подумают»), эмоциям (гнев, презрение к себе) и поведению (самонаказание, депривация). Также пациент учится замечать, когда он входит в режим «Уязвимого Ребёнка» — по мыслям («я беспомощен», «меня никто не любит», «я ни на что не способен»), эмоциям (стыд, печаль, страх) и поведению (плач, избегание, замирание). Важно, чтобы пациент не отождествлялся с этими режимами, а научился говорить: «сейчас во мне говорит Карающий Родитель», «сейчас я в состоянии Уязвимого Ребёнка».

Для идентификации режимов мы предлагаем использовать технику «диалога с режимами», заимствованную из терапии схемами. Пациенту предлагается представить Карающего Родителя как отдельную фигуру — например, как голос, который звучит у него в голове, или как образ конкретного человека (родителя, учителя, другого стыдящего взрослого). Пациент может дать этому голосу имя («критик», «прокурор», «мамин голос»), что помогает отделить его от своего здорового Я. Затем пациент учится вступать в диалог с этим голосом, задавая вопросы: «почему ты так жесток ко мне?», «что ты хочешь мне сказать?», «есть ли у тебя доказательства того, что я ничтожество?» Этот диалог позволяет пациенту занять мета-позицию по отношению к Карающему Родителю и ослабить его власть. Как отмечает Джеффри Янг, «… экстернализация режима является первым шагом к его трансформации» (С. 234).