Алкоголизм. 20 работающих методов бросить пить (и не сорваться)

Юрий Гагарин

Алкоголизм. 20 работающих методов бросить пить (и не сорваться)

Предисловие

Эта книга написана не для того, чтобы убедить вас в чём-либо силой слов. Она написана для того, чтобы вы получили инструменты, которые реально работают. Как невролог я каждый день вижу последствия алкогольной зависимости: поражение нервной системы, эпилепсию, энцефалопатию, полинейропатию, когнитивные нарушения. И я каждый день вижу людей, которые смогли остановиться. Не чудом. Не усилием воли. А с помощью конкретных методов.

Методов много. Но только часть из них имеет смысл использовать. Я отобрал двадцать. Они разные: от высокотехнологичных медицинских вмешательств до древних восточных практик. От жёсткой фармакологии до мягких гомеопатических средств. В этой книге нет оценок в духе «это научно, а это нет». Есть практический подход: помогает это конкретному человеку или нет. Моя задача дать вам карту. А по какой дороге идти решать вам.

Введение

О чём эта книга и как ею пользоваться

Вы держите в руках руководство по отказу от алкоголя. В нём двадцать глав каждая посвящена одному работающему методу. Методы сгруппированы по разделам: медицинские, психосоциальные, восточные практики, спорные методы и экспериментальные. Но вы не обязаны читать всё подряд. Можете начать с того, что вам ближе по духу или по доступности.

Важное замечание. Я не призываю вас бросать пить самостоятельно если у вас уже сформировался абстинентный синдром (похмелье с тремором судорогами или галлюцинациями). В таких случаях нужна помощь врача и часто детоксикация в стационаре. Эта книга для тех кто уже принял решение или только думает о нём. А также для тех, кто уже пробовал бросать и срывался.

Как читать эту книгу

Каждая глава построена одинаково. Сначала краткое описание метода. Потом механизм действия (как он работает с точки зрения физиологии или психологии). Затем практические шаги что конкретно делать. И в конце раздел «кому подходит, а кому нет». Вы можете читать главы в любом порядке. После прочтения всех двадцати глав в заключении я предлагаю алгоритм как собрать свою индивидуальную комбинацию методов.

Ещё одно важное замечание. В книге есть глава о гомеопатии. Многие врачи доказательной медицины считают гомеопатию плацебо. Я как невролог и клиницист имею иное мнение, основанное на наблюдениях и результатах у моих пациентов. Гомеопатия работает. Не для всех и не всегда. Но когда работает это часто тот самый ключ, который не смогли дать другие методы. Поэтому я включил её в список работающих методов без скидок.

Если эта книга оказалась для вас полезной, пожалуйста, оставьте честный отзыв на сайте, где вы её приобрели, – это поможет другим читателям сделать правильный выбор и поверить в своё выздоровление. Также не забудьте подписаться на страницу автора, чтобы получать информацию о новых книгах. Ваша поддержка и обратная связь вдохновляют меня продолжать писать и помогать людям.

Теперь приступим.

Глава 1. Налтрексон: как обмануть центр удовольствия

Налтрексон – это препарат, который блокирует опиоидные рецепторы в головном мозге. Если объяснять совсем просто: он мешает алкоголю приносить то самое эйфорическое удовольствие, к которому привык зависимый человек. Вы выпиваете, но не получаете привычного кайфа. Постепенно мозг перестаёт связывать алкоголь с наградой, и тяга снижается. Это не волшебство и не гипноз. Это чистая нейрофармакология.

Механизм действия препарата уже изучен очень хорошо. В мозге есть так называемая система вознаграждения. Её ключевые структуры – прилежащее ядро (nucleus accumbens) и вентральная покрышка (VTA). Когда вы пьёте алкоголь, он стимулирует выброс эндорфинов – естественных опиоидов. Эти эндорфины связываются с μ-опиоидными рецепторами, и вы чувствуете расслабление, тепло, приятную лёгкость. Алкоголь также повышает уровень дофамина, что закрепляет поведение: «выпил – хорошо – надо повторить».

Налтрексон садится на те же μ-опиоидные рецепторы, но не активирует их, а просто занимает место. Как если бы в замок вставили сломанный ключ – настоящий ключ уже не войдёт. Эндорфины, которые выделились после выпивки, не могут связаться с рецепторами. В результате эйфории нет, дофаминовый всплеск сглажен. Алкоголь перестаёт быть подкреплением. Вы можете выпить, но мозг не получит сигнала «это было приятно, повтори». И тогда пропадает смысл пить много, или пить вообще.

Что важно понимать: налтрексон не вызывает отвращения к алкоголю, как дисульфирам. Он не делает вас больным после рюмки. Вы просто не чувствуете привычного удовольствия. Поэтому многие пациенты, принимающие налтрексон, сообщают: «алкоголь стал каким-то пустым, безвкусным, зачем его пить?». Это именно то, что нужно.

Кому подходит налтрексон в первую очередь? Тем, у кого ярко выражен поиск опьянения. Такие люди пьют, чтобы получить удовольствие, расслабиться, почувствовать подъём, уйти от скуки. У них часто бывают запои длительностью несколько дней, они не могут остановиться после первой или второй рюмки – запускается механизм «тяга-подкрепление-ещё тяга». Налтрексон разрывает этот круг. Он также помогает при коморбидном ожирении, так как влияет на пищевое поведение, и при некоторых формах импульсивного поведения (патологические покупки, переедание). Но у алкоголизма есть разные подтипы. Если человек пьёт не для эйфории, а чтобы заглушить тревогу, снять стресс или избавиться от скуки – налтрексон может работать хуже. В таких случаях лучше подходит акампросат или другие методы.

Как принимать налтрексон? Стандартная схема: 50 мг один раз в день. Лучше всего начинать после полного прекращения употребления алкоголя. Идеально, если вы уже трезвы хотя бы 5-7 дней – тогда препарат действует максимально эффективно. Однако существуют исследования, показывающие пользу налтрексона и у пациентов, которые продолжают пить: он снижает количество выпитого и частоту запоев. Но всё же полная трезвость на фоне приёма – цель номер один.

Есть две формы налтрексона: пероральная (таблетки 50 мг) и пролонгированная (вивитрол – внутримышечные инъекции раз в месяц). Таблетки нужно принимать каждый день, что требует дисциплины. Инъекции делаются врачом, и вы на месяц забываете о препарате – это плюс для тех, кто забывает пить таблетки или тайком их пропускает. Минус инъекций – цена (в России около 20-25 тысяч рублей за укол) и необходимость хранить препарат в холодильнике. Также существуют импланты (например, «налтрексоновый имплант»), которые вшивают под кожу живота; они работают до трёх месяцев. В России импланты используются реже, чем инъекции, но найти можно.

Побочные эффекты. Чаще всего встречаются тошнота (около 10% пациентов), головная боль, утомляемость, бессонница или, наоборот, сонливость. Тошнота обычно проходит в первую неделю приёма. Чтобы её снизить, можно начинать с половины таблетки (25 мг) в течение первых 3-5 дней, а затем переходить на полную дозу. Принимайте налтрексон во время или после еды – это тоже уменьшает желудочно-кишечные расстройства. Серьёзные побочные эффекты редки: повышение печёночных ферментов (обычно обратимо), аллергические реакции, асептический менингит (случаи единичные). Главное противопоказание – острый гепатит или печёночная недостаточность. Перед назначением налтрексона обязательно сдают анализ крови на АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин. При лёгком или умеренном повышении ферментов препарат можно принимать, но с контролем каждые 1-3 месяца.

Кому налтрексон не подходит? Во-первых, людям, которые принимают опиоидные обезболивающие (морфин, трамадол, кодеин, метадон, бупренорфин). Налтрексон спровоцирует у них острую абстиненцию. Поэтому перед началом терапии нужно убедиться, что пациент не принимает опиоиды и не зависим от них. Во-вторых, налтрексон не рекомендуется при суицидальных мыслях или тяжёлой депрессии – препарат может усилить дисфорию. Хотя некоторые исследования показывают, что у пациентов с депрессией и алкоголизмом налтрексон безопасен, но начинать нужно под наблюдением психиатра. В-третьих, при выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) дозу снижают или отменяют.

Эффективность: что говорят цифры. Десятки рандомизированных клинических исследований показывают, что налтрексон снижает количество дней с запойным употреблением на 20-25% по сравнению с плацебо. Это не 80% и не 100%. Но важно понимать, что речь идёт о тяжёлой зависимости. В реальной клинической практике, когда налтрексон сочетают с психотерапией (например, КПТ или мотивационным интервью), эффект выше: до 50-60% пациентов достигают ремиссии длительностью не менее 6 месяцев. Однако примерно каждый третий пациент не ощущает эффекта от налтрексона. Почему? Потому что у них другой биологический подтип зависимости: преобладает не опиоидная система, а ГАМК-ергическая или глутаматергическая. Для таких пациентов лучше работает акампросат или баклофен.

Как понять, работает ли налтрексон лично у вас? Через 2-4 недели регулярного приёма (в трезвом состоянии) вы заметите, что мысли об алкоголе стали реже и слабее. Если вы всё же выпьете, то либо не почувствуете удовольствия, либо оно будет очень слабым. Некоторые пациенты сообщают, что алкоголь стал вызывать необычные ощущения – лёгкое головокружение без эйфории или просто «пустоту». Это хороший знак. Если через месяц вы не заметили никакой разницы в влечении и в реакции на алкоголь, возможно, налтрексон вам не подходит. Обсудите с врачом смену препарата или повышение дозы (иногда используют 100 мг в день, но это требует осторожности).

Практические рекомендации для тех, кто решил попробовать налтрексон.

1. Найдите врача-нарколога или психиатра, который выпишет рецепт. Самолечение налтрексоном возможно, но нежелательно – нужен контроль печени и исключение опиоидной зависимости.

2. Начните с малого: 25 мг (половина таблетки) в первые 3-5 дней. Лучше принимать вечером, чтобы утренняя тошнота не мешала работать. Если тошнота сильная, добавьте приём пищи и, возможно, противорвотное (метоклопрамид – проконсультируйтесь с врачом).

3. Не пейте алкоголь в первые 2-3 дня начала терапии – дайте организму привыкнуть к препарату. Затем, если вы не в запое, можно пить, но вы увидите, что удовольствия нет. Многие пациенты после этого добровольно перестают пить.

4. Ведите дневник. Каждый день записывайте: по шкале от 0 до 10 – насколько сильно вам хочется выпить; выпили ли вы; если выпили – сколько; отметили ли снижение удовольствия. Через месяц покажите дневник врачу.

5. Не пытайтесь «пересилить» налтрексон, увеличивая дозу алкоголя. Это бесполезно и опасно для печени. Препарат блокирует рецепторы, и никакое количество этанола не прорвёт блокаду – вы просто напьётесь до токсического уровня без эйфории и заработаете отравление.

6. Планируйте принимать налтрексон не менее 3-6 месяцев. Краткосрочные курсы не дают стойкого эффекта – мозгу нужно время, чтобы перестроить систему вознаграждения. Через полгода можно попробовать снижать дозу или переходить на приём только в дни высокого риска (например, в пятницу), но лучше консультироваться с врачом.

7. Будьте готовы к тому, что в первые недели может усилиться тревога или снизиться настроение. Это не побочный эффект в чистом виде, а скорее результат того, что вы лишились привычного «костыля» – алкоголь больше не успокаивает. Используйте дыхательные упражнения, прогулки, или обсудите добавление антидепрессанта (например, сертралина) – иногда комбинация налтрексона и СИОЗС работает лучше, чем монотерапия.

Реальные истории из практики

Пациент А., 42 года, пил каждый день по 0,5-0,7 л водки на протяжении 10 лет. Трижды кодировался дисульфирамом, срывался после первых же трудностей. Начал принимать налтрексон 50 мг после 3 дней трезвости. Первую неделю жаловался на лёгкую тошноту и «странное чувство – алкоголь как вода». Через месяц он пил только по выходным, по 2-3 бокала пива, но без удовольствия. Ещё через два месяца полностью прекратил. Ремиссия длится уже 2 года.

Пациент Б., 35 лет, запойный тип пил запоями по 5-7 дней раз в 2-3 недели. Налтрексон не дал эффекта – он всё равно получал удовольствие от алкоголя. Перешли на акампросат, и результат появился. Это показывает важность индивидуального подбора.

Стоимость налтрексона в России. Таблетки 50 мг (упаковка 30 штук) стоят от 1500 до 2500 рублей в зависимости от производителя (отечественный «Налтрексон» дешевле, импортный «Ревиа» дороже). Вивитрол (инъекция) – около 20 000-25 000 рублей за укол. Импланты – 30 000-50 000 рублей. Налтрексон не входит в список жизненно необходимых лекарств для бесплатного отпуска по квоте при алкоголизме, но его могут выписать в частном порядке. В государственном наркодиспансере могут дать рецепт, но препарат придётся покупать самим.

Взаимодействие с другими методами. Налтрексон отлично сочетается с КПТ, мотивационным интервью, программой 12 шагов, йогой и цигун – любые немедикаментозные методы усиливают его эффект. Не сочетайте налтрексон с опиоидами (противопоказано) и с большими дозами алкоголя (опасно). С гомеопатией никаких взаимодействий нет, можно принимать одновременно. С дисульфирамом теоретически можно, но такой комбинации обычно избегают из-за повышенной нагрузки на печень.

Главный миф о налтрексоне: «он вызывает зависимость и ломку». Это неправда. Налтрексон не вызывает эйфории, не создаёт привыкания, и при его отмене не бывает синдрома отмены. Вы можете прекратить приём в любой момент без физического дискомфорта. Единственное, что может произойти – возврат старой тяги к алкоголю. Поэтому отменять налтрексон лучше под контролем врача, постепенно или с подстраховкой другими методами.

Резюме по главе. Налтрексон – это серьёзный и научно обоснованный метод, который помогает примерно двум третям пациентов с определённым типом зависимости. Он не является волшебной таблеткой, но в сочетании с психосоциальной поддержкой и изменением образа жизни может стать краеугольным камнем трезвости. Если вы решили попробовать – найдите врача, сдайте анализы, начните с четверти дозы, ведите дневник. И помните: налтрексон не мешает вам работать, водить машину или заниматься спортом. Он лишь отключает ложный сигнал удовольствия от алкоголя, оставляя вам самому выбирать: пить или не пить. А когда нет удовольствия – выбор становится очевидным.

Глава 2. Акампросат: восстановление баланса нейромедиаторов

Если налтрексон работает с опиоидной системой, то акампросат (торговые названия «Кампрал», «Акампросат-фармаплан») действует совершенно иначе. Его задача – не блокировать удовольствие от алкоголя, а восстанавливать нарушенное равновесие между двумя главными нейромедиаторными системами мозга: глутаматергической (возбуждающей) и ГАМК-ергической (тормозной). Длительное употребление алкоголя меняет баланс этих систем, и когда человек резко бросает пить, возникает состояние перевозбуждения – отсюда тревога, бессонница, раздражительность и, главное, мучительная тяга. Акампросат гасит это перевозбуждение, не вызывая седации или эйфории.

Чтобы понять механизм, надо немного углубиться в нейрофизиологию. Алкоголь усиливает действие ГАМК (главного тормозного медиатора) и подавляет действие глутамата (главного возбуждающего медиатора). В присутствии алкоголя нейроны работают в режиме пониженной активности. Мозг привыкает к этому искусственному торможению и компенсаторно увеличивает количество глутаматных рецепторов (особенно NMDA-типа). Когда алкоголь убирают, глутамат внезапно оказывается без противовеса – рецепторов много, торможения нет. Возникает глутаматная буря. Клинически это проявляется тревогой, бессонницей, потливостью, тремором, а в тяжёлых случаях – судорогами и делирием. Акампросат не является прямым антагонистом NMDA-рецепторов, он модулирует их активность, снижая гипервозбуждение. Также он влияет на ГАМК-рецепторы, усиливая торможение. В итоге баланс восстанавливается, и человек перестаёт мучительно хотеть алкоголь, чтобы снять тревогу.

Акампросат не даёт никакого опьянения, не вызывает эйфории, не лечит симптомы похмелья и не работает, если человек продолжает пить. Он предназначен исключительно для поддержания трезвости после того, как пациент уже прекратил употребление. Идеальный кандидат для акампросата – это человек, который прошёл детоксикацию, несколько дней или недель не пьёт, но страдает от остаточной тревоги, нарушенного сна и сильной психологической тяги. В отличие от налтрексона, который можно начинать и при продолжающемся употреблении алкоголя (хотя эффективность ниже), акампросат требует полного воздержания с первого дня приёма.

Как принимать акампросат? Стандартная дозировка для взрослых с массой тела более 60 кг: 666 мг три раза в день. Обычно это две таблетки по 333 мг утром, две днём и две вечером – всего 6 таблеток в день. Препарат принимают во время еды, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения – не менее 6 месяцев, а лучше 12 месяцев. Раннее прекращение (через 1-3 месяца) значительно снижает шансы на длительную ремиссию. Акампросат не метаболизируется в печени, он выводится почками в неизменённом виде. Это огромное преимущество: его можно назначать пациентам с алкогольным поражением печени, циррозом, гепатитом – в отличие от дисульфирама и многих других препаратов.

Побочные эффекты. Самый частый (примерно у 10-16% пациентов) – диарея. Она может быть умеренной или выраженной, иногда приводит к обезвоживанию. Диарея обычно возникает в первые 1-2 недели приёма и постепенно проходит. Чтобы снизить риск, начинайте с меньшей дозы (например, 333 мг два раза в день в первую неделю) или принимайте препарат строго во время еды. Если диарея не проходит через месяц, нужно обсудить с врачом снижение дозы или отмену. Другие побочные эффекты: тошнота, метеоризм, головная боль, кожная сыпь – все они встречаются редко (менее 5%). Серьёзных побочных эффектов, таких как гепатотоксичность, кардиотоксичность или угнетение костного мозга, не зарегистрировано. Акампросат не вызывает физической зависимости, не усиливает действие алкоголя и не взаимодействует с большинством других лекарств (кроме потенциального влияния на всасывание некоторых антидепрессантов – но это редко).

Кому акампросат не подходит? Главное противопоказание – тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин). При умеренной почечной недостаточности (30-50 мл/мин) дозу снижают до 333 мг два раза в день. Также препарат не рекомендуется при гиперчувствительности, беременности и кормлении грудью (исследований безопасности недостаточно). Детям и подросткам до 18 лет акампросат не назначают из-за отсутствия данных.

Эффективность: научные данные. Множество двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показали, что акампросат увеличивает вероятность полного воздержания от алкоголя примерно на 10-15% по сравнению с плацебо. На первый взгляд, цифры скромные. Но важно понимать: речь идёт о пациентах с тяжёлой зависимостью, у которых без лечения ремиссия наступает лишь в 10-20% случаев. Акампросат повышает этот показатель до 20-35%. Более того, в реальной клинической практике, при хорошей приверженности и сочетании с психотерапией, эффективность может достигать 40-50%. В мета-анализе, опубликованном в Cochrane Library в 2010 году (обновлённом в 2015), акампросат был признан одним из двух (наряду с налтрексоном) наиболее эффективных препаратов для поддерживающей терапии алкоголизма.

Важное уточнение: акампросат не снижает количество выпитого в дни употребления – он либо помогает полностью отказаться, либо не работает. Поэтому его не следует назначать пациентам, которые планируют «пить умеренно». Также он менее эффективен у пациентов, которые пьют эпизодически, с длительными периодами трезвости – им больше подходят другие методы. Зато акампросат идеален для пациентов с коморбидной тревогой, паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, особенно если эти состояния возникли или обострились после отмены алкоголя.

Как понять, работает ли акампросат лично для вас? Через 2-4 недели регулярного приёма (при полной трезвости) вы должны заметить, что мысли об алкоголе стали менее навязчивыми, тревога снизилась, сон улучшился. Если вы всё же срываетесь и выпиваете, то не почувствуете облегчения или эйфории – скорее, будет просто седация, но без характерного для алкоголя «снятия напряжения». Некоторые пациенты сообщают, что после срыва на фоне акампросата они чувствуют себя «как будто не выпили» или «напились, но не успокоились». Это может быть дестимулирующим фактором. Однако если срыв повторяется, эффективность акампросата быстро падает – препарат не работает, когда алкоголь в крови. Поэтому важно избегать даже однократных срывов.

Практические рекомендации для тех, кто решил попробовать акампросат

1. Обязательно пройдите детоксикацию. Акампросат не лечит абстиненцию. Если вы всё ещё испытываете тремор, потливость, учащённое сердцебиение, сначала нужен курс бензодиазепинов или других средств (обычно 5-7 дней). Как только острый абстинентный синдром прошёл, можно начинать акампросат.

2. Найдите врача, который выпишет рецепт. Акампросат – рецептурный препарат в РФ. Врач должен оценить функцию почек (анализ на креатинин, расчёт клиренса). Если почки здоровы – доза стандартная. Если есть хроническая болезнь почек – доза корректируется.

3. Начинайте с полной дозы, если нет риска диареи. Если вы знаете, что у вас чувствительный желудок, начните с 333 мг два раза в день в первую неделю, затем добавьте третью дозу. Принимайте строго во время еды – это снижает раздражение кишечника.

4. Пейте много воды. Акампросат выводится почками, и диарея может вызвать обезвоживание, что повысит концентрацию препарата и риск токсичности. Не менее 1,5-2 литров чистой воды в день.

5. Планируйте принимать акампросат минимум 6 месяцев, лучше год. Это долгий курс, но именно он даёт стойкий эффект. Мозгу нужно время, чтобы уменьшить количество глутаматных рецепторов и восстановить нормальный баланс. Прерывание курса на 2-3 месяца часто приводит к возврату тяги.

6. Ведите дневник. Отмечайте уровень тревоги и тяги каждый день. Если через месяц нет никакого улучшения, а диарея невыносима, обсудите с врачом отмену или замену на налтрексон. Некоторые пациенты лучше реагируют на комбинацию акампросата с налтрексоном – но это должно быть под наблюдением врача.

7. Не пейте алкоголь. Даже один бокал пива может нарушить действие акампросата. Если вы сорвались, не отчаивайтесь: после возвращения к трезвости (через 2-3 дня) продолжайте приём. Но каждый срыв снижает общий шанс на успех.

Реальные истории из практики

Пациент В., 38 лет, врач по образованию, пил 15 лет, в основном по вечерам – от 3 до 6 бокалов вина или 0,5 л крепкого. Страдал выраженной тревогой, обсессивно-компульсивными чертами. Пытался бросать сам – на 3-5 день нарастала такая тревога, что он не мог спать и работал хуже, и срывался. Акампросат назначили после 7 дней трезвости (с помощью феназепама в низкой дозе). Первые 2 недели – лёгкая диарея, но тревога снизилась наполовину. Через месяц он спал 7 часов, тяга была 2-3 балла из 10. Продолжал приём 8 месяцев, затем самостоятельно прекратил – ремиссия сохраняется 1,5 года.

Пациент Г., 45 лет, с циррозом печени (алкогольный генез), пил запойно. Налтрексон ему был противопоказан из-за печёночной недостаточности. Акампросат переносил хорошо, диареи не было. Через 4 месяца ремиссия, но срыв был на 5-м месяце (потеря работы). После срыва акампросат не помогал – он выпивал, несмотря на приём. В итоге пришлось добавлять дисульфирам (под строгим контролем) – но это уже другая история.