Записки анестезиста 2.0. Детская реанимация

Вторая — выученная беспомощность. Если ребёнок многократно убеждался, что от него ничего не зависит, что сопротивление бессмысленно, что крик не приводит к помощи, он перестаёт пытаться. Он сдаётся. Во взрослой жизни это проявляется как неспособность отстаивать границы, избегание конфликтов любой ценой, пассивность в ситуациях, требующих действия.

Третья — идентификация с агрессором. Ребёнок усваивает модель: есть тот, кто бьёт, и тот, кого бьют. И когда он вырастает, он может занять любую из этих ролей. Либо становится жертвой — снова и снова, с разными партнёрами, в разных обстоятельствах. Либо становится агрессором — потому что это единственная знакомая ему форма близости. Цикл насилия замыкается.

О физическом насилии говорят чаще — оно оставляет синяки, переломы, следы, которые можно зафиксировать.

Сексуальное насилие — тема табуированная, но хотя бы признаваемая как преступление.

Эмоциональное насилие — самое тихое и самое распространённое — часто не считается насилием вовсе.

«Я же его не бью. Я просто говорю».

«Ты никчёмный».

«Ты меня до гроба доведёшь».

«Лучше бы тебя не было».

«Ты неблагодарная тварь».

«Ты должен быть лучше, чем ты есть».

Это не «просто слова». С точки зрения нейробиологии, вербальная агрессия активирует те же участки мозга, что и физическая боль. Социальная угроза обрабатывается теми же нейронными цепями, что и угроза жизни. Для мозга нет разницы: вас ударили или вам сказали, что вы ничтожество. И то и другое — рана.

Ребёнок, которого систематически унижают, растёт с искалеченной самооценкой. Он не знает, кто он. Он знает только, что он недостаточно хорош. Что он не заслуживает любви. Что он — ошибка. Эти убеждения прорастают в структуру личности и потом требуют десятилетий терапии, чтобы хотя бы чуть-чуть расшататься. А иногда не расшатываются никогда.

Здесь я буду говорить предельно сухо. Потому что если позволить эмоциям включиться, этот текст не будет закончен никогда.

Сексуальное насилие над ребёнком — это разрушение базового доверия к миру на том уровне, на котором оно только формируется. Ребёнок не понимает, что с ним делают. Он не может дать согласие. Он не может отказаться. Он может только замереть, диссоциироваться, выключиться — и запомнить всё телом.

Последствия катастрофичны. Нарушение половой идентификации, неспособность выстраивать интимные отношения во взрослом возрасте, отвращение к собственному телу, хроническая депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, суицидальное поведение. И, что самое страшное, — риск ревиктимизации. Дети, пережившие сексуальное насилие, во взрослом возрасте чаще других становятся жертвами снова. Они не умеют распознавать опасность. Их границы стёрты. Их способность говорить «нет» сломана на корню.

У детей, переживших сексуальное насилие, риск ревиктимизации во взрослом возрасте многократно повышен. Это один из самых тяжёлых и документированных феноменов в психотравматологии.

Почему я пишу об этом?

Я не следователь. Не судья. Не прокурор. Я анестезист. Я вижу последствия. Я видела детей, которых били, насиловали, унижали, ломали. Я смотрю в их глаза — и вижу то, чего не должна видеть у ребёнка: знание. Знание о том, что мир — это место, где тебя могут не защитить.

И когда я читаю очередную новость, когда слышу очередной разговор в коридоре: «сама виновата», «спровоцировала», «что она там делала в такое время», «он же её воспитывал, имел право», — я чувствую холод. Не злость. Злость приходит позже. Сначала — холод. Потому что это общество, которое защищает насильника и допрашивает жертву. Общество, которое не хочет знать. Потому что знать — значит признать: это случается. С детьми, которых вы видите каждый день. В семьях, которые кажутся благополучными. За стенами, которые вы проходите мимо.

Не в моих силах изменить мир. Но я могу сказать то, что знаю. Знание — единственное, что противостоит насилию. Знание о том, как устроена травма. О том, что ребёнок никогда не виноват. О том, что за словами иногда стоит смертельный яд. О том, что закрывать глаза — значит соучаствовать.

Я не знаю, сколько человек прочитают этот текст. Может быть, сто. Может быть, тысяча. Но если хотя бы один, прочитав, посмотрит на ребёнка иначе — не как на объект, не как на собственность, не как на мишень для своих эмоций, а как на человека, у которого есть права, границы и душа, — значит, всё было не зря.

Берегите детей. Не только своих. Всех.

После — не значит вследствие

«После — не значит вследствие»

Самая распространённая фраза, которая касается каждого, кто против вакцинации. По-моему, это глобальная проблема всего современного мира. В то время как космические корабли бороздят просторы вселенной, родители решили, что вакцинация — от лукавого. Люди положили миллионы своих знаний на создание безопасных препаратов для профилактики смертельно опасных инфекций, для детей в частности. Изначально многие исследователи были настолько поглощены идеей спасти множество детей, что проводили испытания на собственных детях, внуках, родных, близких. Потому что одна жизнь стоит спасения сотен жизней. Нет, не сотен — миллионов.

Огромное количество самых светлых умов этого мира трудятся ежедневно, не покладая рук, создавая всё новые и новые способы спасения людей. Цивилизация не стоит на месте, наука стремительно развивается всеми возможными путями, на это идут огромные средства: физические, моральные, финансовые. И всё это делается совершенно не зря, всё это делается для спасения детей. Да не только детей — взрослых тоже.

Во все времена существовали люди, которые отрицали движение вперёд. У них даже есть красивое название — обскурантисты. Обскурантизм, он же мракобесие, существует, наверное, с самого становления времён. Просто есть такие люди, которые в принципе не способны воспринимать не просто что-то новое, а то, что способно изменить их привычный уклад жизни. Это отрицание науки. А в любом отрицании и неприятии в основе лежит страх.

«Вот мы привыкли жить без ваших вакцин и как-то же выжили». Тут вступает в игру ошибка выжившего. О том, что выжил, может сказать только выживший. О том, кто умер, не скажет никто.

В реанимации ежедневно спасают сотни жизней, и часто многие случаи могли бы быть профилактированы ещё в самом зачатке. Это касается не только бытового травматизма и его профилактики, это касается и вакциноуправляемых инфекций. Мы так боимся всего нового, но почему мы не так сильно боимся нового штамма гриппа или нового штамма любого другого вируса? Почему мы так спокойно относимся к ветрянке или кори? А почему мы, например, не боимся полиомиелита? Может быть, потому что его практически нет? А почему его нет — никто не задумывался? Это какой-то всемирный заговор по удалению полиомиелита из вселенной? Нет, это заслуга вакцинации. Это заслуга великих умов, которые создали вакцину и подарили многим детям долгие жизни.

Почему раньше было так много детей в одной семье? Ну, вопрос контрацепции, конечно, в этом тоже играет немалую роль — контрацепции, которой не было. Но, ко всему прочему, дети были первыми помощниками своих родителей, они трудились с самого детства и зарабатывали болезни тоже с самого детства. Часто детский организм не может справиться с поражающей его инфекцией, поэтому кажущаяся нам безобидной ветрянка вполне себе может убить.

Кто придумал ветряночные вечеринки? Это какой-то сюрреализм. Как можно хотеть заразить своего ребёнка? Да, он, безусловно, чаще всего переносит в детском возрасте ветрянку гораздо легче. Все детские инфекции в детском возрасте достаточно часто переносятся легче, но это никогда и ни в коем случае не отменяет того, что от этого умирают, что от этого существуют долгосрочные последствия, которые можно запросто профилактировать с помощью вакцинации.

Я никогда в общественном пространстве старалась не затрагивать эти острые темы, потому что они вызывают огромный ажиотаж, и он часто выходит из-под контроля. Потому что люди, отказавшиеся от вакцинации, почему-то считают, что их точка зрения — единственно верная. Но в то же время люди, которые не отказались от вакцинации, следующие национальному календарю или, боже упаси, сверх национального календаря, не пишут о том, что они вакцинируются и никого не агитируют, если их не спросить.

В реанимации, чаще всего, я наблюдала осложнения от отсутствия вакцинации. Это ветряночный энцефалит, менингоэнцефалит, клещевой энцефалит, пневмококковая пневмония, обезвоживание от ротавирусной инфекции. Всё это сопряжено с огромнейшими рисками для здоровья ребёнка, со смертельными рисками и рисками инвалидизации. Смотришь на этих детей и думаешь: а будь у тебя вакцина, сделай тебе её родители, ты бы не заболел, ты бы здесь не лежал, ты бы не лежал здесь при смерти, не было бы твоих плачущих родителей за дверью. Что помешало? Какие принципы? На самом деле настоящих и истинных отсрочек от вакцинации, противопоказаний к вакцинации очень мало. И те, кто выжил после последствий отсутствия вакцинации, выходят с изменённым мнением и вполне готовы догонять вакцинацию по календарю.

Зачастую люди считают, что вакцинация абсолютно противопоказана недоношенным детям или детям с особенностями в развитии, детям с особенными диагнозами. Но именно эти дети стоят в первую очередь для проведения вакцинации. Потому что именно их организм ослаблен наибольшим образом. Именно их убьёт отсутствие вакцинации в первую очередь. Именно им необходимо провести вакцинацию по индивидуально составленному графику с грамотным врачом-педиатром. Для этого не всегда нужен иммунолог, если у ребёнка нет иммунодефицита. Я подчёркиваю — иммунодефицита, а не того, что ребёнок в садике часто болеет, что является нормой. Постоянные сопли, кашель — это всё обычное детство, которое не является иммунодефицитом и не требует постоянной сдачи анализа крови.

Можно задуматься и забеспокоиться, если ребёнку в течение короткого времени — врач, я подчёркиваю, врач — назначает антибиотик и считает это истинно необходимым для лечения. Вот такой ребёнок требует консультации иммунолога, когда он часто, длительно болеет с применением антибиотиков по показаниям. Антибиотики — не конфетки, их нельзя постоянно пить. Мы сами же убиваем себя тем, что отнимаем у себя возможность в случае реальной необходимости лечиться антибиотиками, потому что антибиотики учат бактерии не реагировать на них. Это так же, как с вакцинацией: миллионы умов создают антибиотики, чтобы мы, люди, их просто так ели и сводили всю эту работу на нет.

Это очень тяжёлая, долгая, больная тема, о которой можно говорить вечно. Но наверное, вряд ли когда-либо что-то сильно изменится в этой сфере. Никогда не будет такого, чтобы кто-то не был против чего-то, чтобы кто-то не отрицал чего-то. До сих пор есть люди, которые считают, что земля плоская. О чём можно говорить? Я думаю, у многих эта тема откликнется: может, у кого-то в негативном ключе, у кого-то в позитивном, может, кого-то заставит о чём-то задуматься, как-то переосмыслить свои решения. Я буду счастлива, если это будет хотя бы один человек из тысячи, который задумается о том, правильно ли он поступает в той или иной ситуации.

Почему я сказала, что в моей практике большинство детей, которые были при смерти, — от отсутствия вакцинации? Потому что есть несколько детей, которые как будто бы пострадали от вакцинации или после неё. Почему я говорю «как будто бы»? Потому что все эти случаи (а их два) стоят под большим вопросом. Один просто на слуху, про него даже рассказывать не буду, потому что… ну, не имею права, я с ним не знакома лично, не работала. Второй — мальчик, запрос был на реабилитацию после реанимации. Я с этим ребёнком не работала в реанимации, но работала после (по второй своей специальности). Я не собиралась мучить мать вопросами, расспросами, потому что это тяжело. Я лишь успела прочесть одну выписку. И давала ей говорить только то, что она готова рассказать. Её ребёнок остался инвалидом и, к сожалению, скорее всего, на всю жизнь останется без вакцинации, потому что мама точно уверена, что это произошло именно из-за вакцины. Мне очень жаль, что она так думает, и никто не может её переубедить. Я не считаю себя вправе в контексте специалиста по реабилитации её переубеждать. Могу лишь молиться о том, чтобы когда-нибудь в жизни ей попался грамотный педиатр, который сможет рассказать и всё объяснить, донести, дать напутствие и, естественно, поддержать. О нем расскажу чуть позже.

(Здесь в исходном файле идёт длинная история о мальчике с инвалидностью — она перенесена в Часть V, в главу «После». В Части II она заканчивается фразой «О нем расскажу чуть позже». Далее в вашем файле был продолжен этот рассказ, но для логичности я оставляю только обещание рассказать позже, а саму историю переношу в Часть V.)

Кажется, что жизнь может закончиться на этом этапе. Кажется, что всё провалено. Кажется, что нет ничего светлого, никакого будущего. Необходимо возродить в себе веру в него, веру во что-то хорошее. Необходимо верить в то, что мир не настроен против тебя. Наверное, важно общаться, найти такой же круг людей, тех, кто пережил подобное, искать в них эти силы, поддерживать друг друга.

Я просто хочу, чтобы эти мамы знали, что они не самые плохие мамы, что они не сделали ничего плохого своим детям, что они ни в чём не виноваты. Да, безусловно, есть ситуации, где можно и прямо подсветить того, кто в чём-то виноват. Но чаще всего никто в этом не виноват. Невозможно предсказать какие-то непривычные реакции. Просто всегда нужно быть начеку, особенно в тот момент, когда для наших маленьких детей происходит что-то новое. Просто всегда держите руку на пульсе.

Часть III. ДЕТИ

Женька, 1 год

«Тело ребёнка бьётся в чужом ритме — как мотылёк в банке. А матери кажется, что это последний взмах.»

Наиболее частой причиной возникновения судорог в детском возрасте является высокая температура тела (свыше 38° C). Данное состояние способно напугать любого родителя, потому что выглядит это пугающе: ребёнок, до этого бывший абсолютно здоровым, на фоне жара внезапно начинает дрожать. Это похоже на удар током — могут закатиться глаза, произойти непроизвольное мочеиспускание, возникают подёргивания всего тела: ручек, ножек, головы.

Важно в этот момент не поддаваться панике, а грамотно и быстро оказать первую помощь, своевременно вызвав врача. Также крайне полезно засечь время приступа и отметить предшествующие обстоятельства. Чаще всего приступ быстро и самостоятельно купируется, хотя может повториться ещё несколько раз в течение болезни, сопровождающейся высокой температурой. Однако в подавляющем большинстве случаев дети «перерастают» это состояние, и в дальнейшем оно не повторяется, а главное — не перерастает в эпилепсию.

Что же можно сделать во время приступа?

Не нужно ничего засовывать ребёнку в рот. Не нужно сильно его удерживать.

Такими действиями мы рискуем лишь навредить. Наша основная и самая главная задача — не позволить ребёнку получить травму. Это значит, необходимо обезопасить окружающее пространство и мягко, без применения силы, аккуратно придержать его, чтобы он не нанёс себе повреждений.

После приступа ребёнок может погрузиться в глубокий сон — это нормальная реакция. Главное — проверить наличие дыхания и сердцебиения, которые чаще всего бывают в полном порядке. Мы вызываем скорую помощь, и уже бригада медиков решает дальнейшие задачи. Чаще всего при первом эпизоде рекомендуется госпитализация, где проводятся необходимые обследования, даются пояснения о причинах, последствиях и перспективах на будущее.

Бояться фебрильных судорог — естественно, но важно понимать, что сами по себе они не наносят непоправимого вреда здоровью ребёнка. Ключевое — знать, как помочь. При этом предотвратить данное состояние у нас, к сожалению, нет возможности: оно либо произойдёт, либо нет, так как не существует надёжных предвестников. Нет и специальных профилактических мер. Неверно думать, что если мы начнём снижать температуру раньше, то судорог не будет — это ошибочное убеждение, которое ничем не поможет.

Чаще всего после приступа ребёнка госпитализируют в реанимацию, где он проводит немного времени (максимум сутки), поскольку в длительной реанимационной помощи он не нуждается. В такой помощи нуждается ребёнок, перенёсший острое гипоксическое поражение головного мозга вследствие судорог, но эти судороги, как правило, имеют эпилептическую природу и не связаны с повышенной температурой тела.

Поэтому фебрильных судорог бояться не стоит. Важно знать, как помочь, и понимать, что предотвратить их мы не можем. При первом эпизоде необходимо пройти полное обследование. Если же речь идёт об эпилептическом припадке и впервые диагностированной эпилепсии — это совершенно другая история, требующая особых подходов к лечению.

Просто сохраните в памяти эти необходимые знания, будьте готовы, но помните: такое происходит достаточно редко и чаще всего бесследно проходит.

И вот как это бывает.

—

Год. Почти ровно. День рождения через неделю. Обычный вечер: игрушки, каша, ванна, укладывание. Температура поднялась резко — утром здоров, к вечеру тридцать восемь и пять. Мама дала жаропонижающее. Думала — зубы, ОРВИ, что-то обычное. Ничего не предвещало.

Через час Женька начал дрожать. Не так, как когда замёрз. Всё тело напряглось. Ручки и ножки задёргались мелко, ритмично. Глаза закатились. Изо рта — пена. Мать закричала. Отец схватился за телефон.

Скорая.

Диспетчер: «Дышит?»

Дышал. Но с паузами. С хрипами. Они вообще держались хорошо для людей, которые минуту назад видели ребёнка здоровым, а теперь — бьющимся в приступе.

Три минуты. Потом стихло. Обмяк. Глаза закрыты. Дыхание выровнялось. Уснул. Тем самым сном — глубоким, тяжёлым, который пугает не меньше самих судорог.

«Почему не просыпается? Он в порядке?»

К нам привезли уже спящего. Бледный. Губы розовые. Сатурация в норме. Сердце ровное. Неврологически — чисто. Типичные простые фебрильные судороги.

Мать в коридоре. В домашних тапочках. В домашней футболке. Ноябрь. Она не заметила, как выскочила. Не помнила, кто вызвал скорую. Помнила только, как сын задрожал у неё на руках. Этот момент она прокручивала снова и снова.

Он спал. Тихо, ровно, кислород. Сатурация девяносто восемь. Монитор попискивал в своём ритме — спокойном и убаюкивающем. Я стояла у кровати и смотрела на него. Маленький. Светлые ресницы. Щёки ещё красные от температуры. Одна ручка поверх одеяла — пальцы сжаты в кулачок, тот самый, младенческий.

Их пустили через час после того, как мы закончили все процедуры — забор крови, осмотр невролога, подключение мониторов — остались позади. Он уже лежал чистый, переодетый, в проводах для отслеживания работы сердца, датчик сатурации на ножке и катетер в локтевом сгибе.

Мама вошла первой. Волосы сбиты на сторону. Она не смотрела по сторонам — только на кровать. Только на него. Подошла, замерла. Рука потянулась к его щеке, но остановилась в сантиметре — боялась разбудить, боялась сделать больно, боялась всего.

— Можно, — сказала я тихо. — Можно трогать. С ним всё хорошо.

Она коснулась его лица — легко, одними подушечками пальцев. Он не проснулся, но что-то изменилось в его дыхании. Чуть глубже вдох. Чуть спокойнее выдох. Узнал. Почувствовал. Даже во сне.

— Это эпилепсия?

— Нет. Это фебрильные судороги. Они случаются у детей до пяти лет на фоне высокой температуры. Выглядит очень страшно. Но мозг они не повреждают.

Мать перевела взгляд с ребёнка на меня. Глаза красные, но уже сухие. Слёзы кончились там, в коридоре, пока ждали.

— Почему? Почему это случилось? Я же дала жаропонижающее. Я всё делала правильно.

— Вы всё делали правильно. Жаропонижающие не предотвращают судороги. Они снижают температуру, но не могут остановить реакцию мозга на её резкий подъём. Это не ваша вина. Вы не могли это предсказать.

— Он… он теперь всегда так будет? Каждый раз с температурой?

— Может повториться. А может, и нет. Чаще всего дети перерастают это состояние к пяти-шести годам. Но теперь вы знаете, что делать. Не класть ничего в рот. Не удерживать сильно. Обезопасить пространство. Засечь время. Вызвать скорую.

— Я думала, он умирает, — сказала она почти шёпотом. — Когда он закатил глаза… когда перестал дышать… я думала, всё.

— Он дышал. Просто по-другому. Во время приступа дыхание может прерываться, это пугает, но это часть процесса. Вы сделали главное — не запаниковали.

Она не ответила. Просто смотрела на сына. Потом медленно села на стул, который я подвинула к кровати, и взяла его за руку — ту самую, с кулачком. И кулачок вдруг разжался. Пальцы растопырились — рефлекторно, как это бывает у детей во сне, — и сжали её указательный. Она замерла. А потом заплакала. Уже не от страха — от облегчения.