Групповая когнитивная психотерапия аддикций

Когнитивная терапия аддикций

Мы предполагаем, что когнитивная терапия обладает значительным потенциалом в лечении различных форм аддиктивных расстройств. По мнению А. Т. Бека, Райта, Ньюмана и Лиеса (1993), этот подход обладает рядом преимуществ для данной категории пациентов. Прежде всего, пациентам помогают осознать, что аддиктивное поведение функционирует как основной, хотя и разрушительный, способ избавиться от дистресса. В процессе терапии пациенты понимают, что нерациональные убеждения подпитывают аддиктивное поведение, и начинают изменять их, а также работают с представлением о том, что зависимость вызвана обстоятельствами, находящимися вне их контроля. Формирование такого понимания в контексте терапевтических отношений дает пациентам обоснование лечения и позволяет принимать решения, основываясь на этой модели. Для определенной категории пациентов с аддикциями такой подход обладает существенными преимуществами по сравнению с директивными методами лечения, предполагающими авторитарное указание правил поведения. Когнитивная терапия предлагает конкретные инструменты для управления тягой, что укрепляет «внутренний контроль» пациента и может снизить риск рецидивов. Наконец, когнитивная терапия помогает пациентам бороться с негативными эмоциональными переживаниями – депрессией, тревогой, гневом, чувством вины и одиночества, – которые часто выступают триггерами рецидива (Monti et al., 2002).

Когнитивная терапия при лечении зависимостей, также часто называемая когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), широко изучена в научной литературе. Мы используем термины «когнитивная терапия» и «КПТ» как взаимозаменяемые, в соответствии с подходом, наиболее часто используемым учеными, проводившими исследования. Эти термины также включают в себя множество конкретных методов, разработанных на основе когнитивных и поведенческих принципов, в том числе «Предотвращение рецидивов» Марлатта (Marlatt & Donovan, 2005; Marlatt & Witkiewitz, 2005), «Управляемое самоизменение» Собеллов (L. C. Sobell & Sobell, 2011) и «Обучение копинг-навыкам» и «Лечение методом экспозиции» Монти и его коллег (2002). Хотя большая часть рассматриваемых исследований посвящена применению КПТ при алкогольной и наркотической зависимости, мы также кратко осветим ее эффективность при других формах аддиктивных расстройств.

Совокупные данные метаанализа подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Исследования демонстрируют статистически значимое снижение потребления ПАВ после прохождения КПТ, превосходящее результаты консультирования в психо-образовательных группах (Irvin, Bowers, Dunn & Wong, 1999; Miller et al., 1995; Miller & Wilbourne, 2002). Более того, есть доказательства в пользу того, что терапевтические достижения в КПТ могут сохраняться как минимум до одного года после завершения лечения, а в отдельных случаях и дольше (Epstein, Hawkins, Covi, Umbricht & Preston, 2003; Carroll et al., 1994, 2000). КПТ также демонстрирует эффективность в снижении сопутствующего эмоционального дистресса (например, депрессии, тревоги) и улучшении использования копинг-стратегий (Hides et al., 2010). Метод успешно применяется в лечении никотиновой зависимости (Marks & Sykes, 2002), демонстрируя особую эффективность для курильщиков, подверженных депрессии (Kapson & Haaga, 2010). Эмпирические данные подтверждают результативность как индивидуального, так и группового форматов КПТ (Rotgers & Nguyen, 2006).

Несмотря на положительные результаты, важно признать, что существуют и другие эффективные методы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Многие исследования показали, что такие методы лечения, как 12-шаговые программы, мотивационное консультирование, поддерживающая экспрессивная терапия и интерактивная групповая терапия, не менее эффективны (Project MATCH Research Group, 1997; Kadden, Litt, Cooney, Kabela & Getter, 2001; Woody, Luborsky, McLellan & O’Brien, 1990). Более того, исследования механизма действия КПТ показывают, что улучшение не обязательно происходит за счет акцента на овладении копинг-стратегиями (Morgenstern & Longabaugh, 2000). Пациенты, которые участвуют в лечении, не сфокусированном на овладении когнитивными и поведенческими стратегиями, также демонстрируют значительное улучшение в использовании этих навыков (Litt, Kadden, Cooney & Kabela, 2003). Специалисты предполагают, что ключевыми факторами, объясняющими эффективность лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, являются опыт терапевтов в работе с аддикциями (Crits-Christoph et al., 1999), а также работа с мотивацией пациентов и повышение их самоэффективности (Litt et al., 2003).

Литературы по результатам лечения других аддикций гораздо меньше. Тем не менее данные исследований свидетельствуют о больших перспективах КПТ. Например, КПТ для лечения гемблинга адаптирует принципы, использовавшиеся КПТ для лечения расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Терапия фокусируется на коррекции когнитивных искажений, характерных для игровой зависимости, – ошибочных представлений о вероятности, контроле над результатом и роли удачи (Shaffer & LaPlante, 2005). Контролируемые исследования демонстрируют, что применение КПТ при лечении от азартных игр приводит к значительному снижению вовлеченности в азартные игры, уменьшению тяги и росту воспринимаемого контроля над поведением (например, Sylvain, Ladouceur & Boisvert, 1997; Ladouceur et al., 2001). Когнитивная терапия была названа «золотым стандартом» лечения таких состояний, как ожирение (Collins, 2005), компульсивное сексуальное поведение (Wheeler, George & Stoner, 2005), а также интернет-зависимость (Young, 2007).

В целом когнитивная терапия является одним из многих эффективных методов лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, кроме того, в настоящее время она считается предпочтительным видом психотерапии для лечения зависимостей, не связанных с употреблением психоактивных веществ. Имеющиеся на сегодняшний день исследования позволяют сделать вывод, что КПТ действует не в полном соответствии с первоначальными предположениями. Однако факты свидетельствуют о том, что она 1) значительно снижает уровень употребления алкоголя, наркотиков и никотина, особенно в сравнении с этим же показателем при неспецифическом лечении или его полном отсутствии; 2) может сыграть важную роль в лечении людей с зависимостями, что неоднократно отражено в литературе по общей психотерапии (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006). Поскольку результаты некоторых исследований позволяют предположить, что лечение аддикций наиболее эффективно, когда его проводят специалисты, имеющие большой опыт работы с данной группой пациентов, оно опирается на мотивацию пациентов к изменениям и повышает их самоэффективность, логично учитывать это при использовании когнитивной терапии.

Методика, описанная в этой книге – ГКПА, действительно учитывает данные особенности. Хотя ГКПА может применяться в любых лечебных условиях (например, в амбулаторных психиатрических клиниках или частной практике), она была разработана для интеграции со специализированными программами по работе с зависимостями, где лечащие специалисты обладают богатым клиническим опытом работы с данной группой пациентов. Кроме того, ГКПА рассчитана на участников с разной стадией заболевания. Это означает, что некоторые пациенты сильно мотивированы на снижение аддиктивного поведения, в то время как у других отношение может быть противоречивым. При работе в группе используются различные стратегии повышения мотивации и учитываются индивидуальные различия. Обычно одни члены группы посещают занятия в течение длительного времени, а другие – всего несколько раз. Такое смешение позволяет более опытным членам группы демонстрировать эффективное применение когнитивных и поведенческих техник, что, в свою очередь, может повысить уверенность пациентов в том, что эти стратегии действительно работают и их можно применять в жизни.

Есть еще четыре характеристики ГКПА, которые, по нашему мнению, делают ее особенно привлекательным вариантом для пациентов с зависимостями. Как будет рассмотрено в части II, лечение является гибким. Хотя фасилитаторы придерживаются общего формата сессии, не существует заранее составленного учебного плана. Нет обязательных элементов, которые должны быть выполнены на первой, второй или последующих сессиях группы. Во время каждой сессии фасилитаторы проводят обучение и моделируют когнитивно-поведенческий подход к управлению аддиктивным поведением, одновременно реагируя на актуальные потребности членов группы. Другими словами, в основе лежит когнитивная терапия, но содержание и работа каждой сессии определяются проблемами участников группы и процессом совместного принятия решений. Такая гибкая структура позволяет, опираясь на базовые ориентиры, помочь каждому участнику извлечь из сессии что-то полезное лично для себя, а также уделить внимание непредвиденным проблемам и кризисам, которые фасилитаторы не могли предугадать при подготовке (что происходит довольно часто).

Вторая особенность ГКПА заключается в том, что в нее принимают участников с любым типом зависимости – алкогольной, наркотической, никотиновой, игровой, пищевой, интернет-зависимостью, сексуальной и так далее. Такая разнородность состава характерна для многих лечебных программ, что делает применение ГКПА весьма практичным. Пациентам не приходится долго ждать, пока наберется достаточное количество людей с одним и тем же видом зависимости, чтобы можно было начать групповую работу. Более того, эта неоднородность наглядно демонстрирует общность проблем пациентов с аддикциями. Аддиктивное поведение связано с одними и теми же когнитивными и поведенческими факторами, которые и являются мишенями терапии. В результате участники группы видят, что зависимость затрагивает людей из разных социально-экономических и культурных слоев. Они знакомятся с различными точками зрения и получают информацию, которую в ином случае могли бы проигнорировать (Bieling, McCabe & Antony, 2006).

Третья особенность, которая делает ГКПА подходящим вариантом для лечения зависимостей, заключается в том, что она подразумевает открытые группы. Пациенты не обязаны посещать все сессии и могут приходить на занятия по своему усмотрению, а в группу постоянно приходят новые участники. Такая структура особенно актуальна для специализированных наркологических программ, где состав часто меняется и имеет место отсев (McCarty et al., 2007). Таким образом, новые участники могут присоединяться к группе по мере освобождения мест. Это повышает вероятность того, что пациенты будут получать лечение именно в тот момент, когда они больше всего в нем нуждаются. Кроме того, в любой день гарантируется достаточное количество участников для проведения полноценной групповой психотерапии. Такая структура представляется наиболее подходящей для пациентов с аддикциями, которые все еще находятся в процессе принятия решения об изменениях и не уверены в необходимости прохождения полного курса лечения.

Именно потому, что группа является открытой, ее работа непрерывна. Многие эксперты в области зависимостей утверждают, что длительное лечение имеет больше шансов на достижение устойчивых результатов (Flores, 2007; Rotgers & Nguyen, 2006). В то же время мы признаем, что многие пациенты с аддикциями, особенно с алкогольной зависимостью, достигают значительных улучшений в ходе краткосрочного лечения, состоящего всего из четырех-восьми сессий (Monti et al., 2001; Rohsenow et al., 2001; L. C. Sobell, Sobell & Agrawal, 2009). Нередко пациенты с зависимостями посещают сессии нерегулярно, чередуя периоды воздержания или контролируемого употребления с периодами чрезмерного употребления (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011). В этом случае постоянно работающая группа дает пациентам возможность вернуться к навыкам, приобретенным ранее, и продолжить работу над преодолением зависимости. Безусловно, мы понимаем, что для страховых программ предпочтительны именно группы с ограниченной продолжительностью, а не открытые (см. L. C. Sobell & Sobell, 2011). Однако ГКПА разработана так, что участники, посещающие ограниченное количество сессий, осваивают множество эффективных стратегий управления аддиктивным поведением. В то же время те, кто может присутствовать на большем количестве встреч, используют это время для отработки стратегий, развития самоэффективности и демонстрации применения навыков другим участникам.

Наконец, четвертая характеристика, которая делает ГКПА привлекательным вариантом для работы с пациентами с зависимостями, – это сам групповой формат. Взаимодействие с людьми, сталкивающимися со схожими проблемами, способствует возникновению лечебных факторов, которые доступны только в групповой, а не в индивидуальной психотерапии (Flores, 2007; L. C. Sobell & Sobell, 2011; более подробно эти факторы освещены в главе 3). Кроме того, эффективность групповой психотерапии на 50 % выше, чем индивидуальной (Morrison, 2001; L. C. Sobell et al., 2009). Это позволяет лечебным учреждениям охватывать большее количество пациентов.

Как построена книга

В оставшейся части книги описываются теоретическая основа лечения, его компоненты и стратегии. Издание разделено на три части. В части I представлена справочная информация, необходимая для понимания контекста и обоснования компонентов ГКПА. В этой главе описаны масштабы проблемы – распространенность и последствия аддикций, а также приведен краткий обзор исследований, оценивавших эффективность когнитивно-поведенческих подходов к лечению зависимостей. Глава 2 описывает комплексную когнитивную модель аддикций, чтобы читатели могли ознакомиться с теоретической основой лечения и логикой его построения. В главе 3 излагается теория, связанная с проведением групповой психотерапии и мотивацией к изменению, что создает контекст для ГКПА, выходящий за рамки когнитивно-поведенческой теории. Это играет решающую роль в активизации группового процесса и поддержки, а также в мотивации участников к продолжению лечения. В главе 4 представлен краткий обзор ГКПА. В главе 5 описаны примеры работы с пациентами, то есть то, как теория, изложенная в главах 2 и 3, может быть применена для понимания клинических проявлений отдельных участников и группы в целом. Часть II содержит подробное описание компонентов сессии ГКПА, представленных в главе 4, включая приветствие (глава 6), оценку мыслей и убеждений (глава 7), развитие копинг-навыков (глава 8), домашнее задание и завершение (глава 9). Часть III включает заключительную главу, в которой стратегии лечения систематизированы в соответствии с комплексной когнитивной моделью аддикции, даны рекомендации по работе с проблемными участниками группы с позиций когнитивно-поведенческого подхода, а также показано, как завершить лечение участников, достигших своих целей.

Следует сделать несколько замечаний относительно терминологии, используемой в этом издании. Читатель заметит, что мы часто называем участников группы «страдающими от аддиктивного поведения». Хотя эта формулировка несколько громоздка, мы используем ее для того, чтобы охватить весь спектр аддиктивного поведения, о котором сообщают участники (например, термин «употребление» в основном относится к тем, кто страдает расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и его сложно применить к пациентам с зависимостями, не связанными с ПАВ). На протяжении всего издания мы используем слова «пациенты» и «члены группы». Термин «пациенты» обычно относится к людям с аддикциями, которые обращаются за лечением, а «члены группы» – к тем, кто непосредственно участвует в ГКПА. Однако эти термины могут быть взаимозаменяемы, поскольку материал, описываемый применительно к «пациентам», относится к участникам ГКПА, и мы предполагаем, что замечания, сделанные в отношении «членов группы», относятся к пациентам, которые могут принять участие в ГКПА. Иногда мы называем пациента с зависимостью «он» или «она», но информация может относиться к людям любого пола. Наконец, мы неоднократно используем такие слова, как «срыв», «провал» и «рецидив». «Срыв» и «провал» – взаимозаменяемые термины, обозначающие единичный случай аддиктивного поведения после периода воздержания или единичный случай злоупотребления после периода контролируемого, безопасного поведения. «Рецидив» относится к множественным случаям аддиктивного поведения после периода воздержания или к множественным случаям злоупотребления после периода контролируемого, безопасного поведения. Часто рецидив означает возврат к прежней, проблемной модели поведения (Marlatt & Witkiewitz, 2005).

На протяжении всего издания мы следим за пятью участниками группы, находящимися на разных стадиях изменений и борющимися с различными формами зависимостей. Эти «примеры из практики» представляют собой обобщенные образы, основанные на нашем опыте работы с пациентами, прошедшими лечение по методу ГКПА. Ниже приведены краткие характеристики каждого из пяти участников.

Дэйв – двадцатидевятилетний одинокий белый мужчина, который присоединился к ГКПА шесть недель назад в связи с полинаркотической зависимостью, включающей чрезмерное употребление марихуаны, алкоголя и эпизодическое употребление крэк-кокаина. Недавно он был повторно арестован за вождение в нетрезвом виде и отбыл срок в тюрьме; в результате сотрудник службы пробации обязал его посещать группу. В настоящее время Дэйв работает в магазине автозапчастей. За последние два года он сменил несколько мест работы. Его неоднократно увольняли за появление на работе в состоянии опьянения или прогулы, связанные с похмельем. Дэйв живет с девушкой, их отношения носят нестабильный характер с постоянными циклами ссор и примирений. Они много спорят, обвиняют друг друга, и иногда конфликты доходят до физического насилия. У Дэйва часто случаются запои, во время которых он на несколько дней остается с друзьями. У него амбивалентное отношение к отказу от психоактивных веществ. Дэйв видит, что многие его друзья «взрослеют» и берут на себя больше ответственности, но для него употребление остается способом избежать напряженной домашней обстановки и справиться с чувством, что его молодость проходит. В большинстве случаев Дэйв защищает необходимость употребления психоактивных веществ и скептически относится к темам, обсуждаемым в группе, утверждая, что они неприменимы к его ситуации.

Майкл – сорокапятилетний женатый мужчина смешанного (афроамериканского и корейского) происхождения. Он присоединился к ГКПА восемь месяцев назад из-за сексуальной аддикции. В период, когда он начал встречаться с женщиной, позже ставшей его женой, и в начале брака у Майкла было десять романов с различными женщинами. У него также было множество других «неуместных» отношений, характеризующихся нарушающим границы флиртом, эмоциональной близостью, обменом откровенными сообщениями (так называемый «секстинг») и поцелуями. Непосредственно перед вступлением в группу жена Майкла обнаружила, что у него возникли отношения с коллегой. Майкл неоднократно клялся жене в верности. Он работает адвокатом в известной фирме, но иногда рискует профессиональной репутацией, просматривая порнографию в интернете в рабочее время или допуская неподобающее поведение с клиентками. У Майкла двое детей, четырех и шести лет, и до прихода в группу он часто пропускал семейные вечерние мероприятия, чтобы сходить в стриптиз-клуб с коллегами, посмотреть порнографию на домашнем компьютере или посетить «счастливый час»[2] с клиентками или коллегами. Жена поставила ему ультиматум: он должен прекратить такое поведение, иначе она разведется с ним и потребует лишить Майкла родительских прав. В течение последних шести месяцев Майкл воздерживается от внебрачных сексуальных связей и эмоциональной близости с другими женщинами, но продолжает испытывать сексуальное влечение к женщинам-коллегам, которых считает привлекательными или с которыми он флиртовал в прошлом.

Эллен, шестидесятиоднолетняя разведенная белая женщина, присоединилась к ГКПА шесть месяцев назад в связи с компульсивным перееданием. В настоящее время она весит 135 килограммов. Эллен вступила в группу по рекомендации врача, который посоветовал ей сбросить более 45 килограммов. Эллен сложно применять когнитивные и поведенческие стратегии, изученные в группе, в повседневной жизни. Она не работает, имеет инвалидность, живет одна и редко видится со своими взрослыми детьми. Эллен утверждает, что чувствует сильное одиночество и что в ее жизни отсутствует цель. Состояние Эллен также соответствует критериям большого депрессивного расстройства, она жалуется на отсутствие мотивации и энергии для соблюдения диеты и выполнения физических упражнений. Отмечает, что переедает по вечерам, когда думает о своем одиночестве и начинает чувствовать себя никчемной. В группе она часто плачет, признаваясь другим участникам в отсутствии прогресса.

Эллисон – замужняя пятидесятилетняя коренная американка, присоединившаяся к ГКПА неделей ранее, чтобы справиться с никотиновой зависимостью. Эллисон курит с одиннадцати лет, и почти все члены ее семьи и друзья курят. Недавно после приступа кашля у Эллисон возникли затруднения с дыханием, и врач сообщил ей, что ей необходимо бросить курить, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния легких. Эллисон попросила мужа и свекровь (которая живет с ней) бросить курить вместе с ней, опасаясь за их здоровье. Кроме того, она полагала, что отказ от курения будет даваться легче, если в доме не будет сигарет. К сожалению, муж и свекровь отказались, и, находясь дома, Эллисон постоянно испытывает тягу к курению. Она пробовала никотиновую жвачку и пластырь, но считает, что ни один из этих методов ей не помог. Эллисон также сообщила, что из-за этой ситуации в отношениях с мужем и свекровью нарастает напряжение.

Брайан – тридцатичетырехлетний белый мужчина, нерегулярно посещающий ГКПА в течение двух лет. Он стремится преодолеть игровую зависимость. С двадцати одного года, получив законное право играть в азартные игры, Брайан увлекся посещением речных казино[3]. Он утверждает, что испытывает особый «кайф» от «крупного выигрыша». Когда Брайану было тридцать лет, умерла его бабушка, оставив ему наследство. Они с женой договорились вложить эти средства в пенсионные накопления, но он начал играть чаще, будучи уверен, что сможет умножить унаследованную сумму, сорвав «джекпот». В итоге Брайан проиграл значительно больше, чем выиграл, и полностью растратил наследство. В настоящее время Брайан живет отдельно от жены и с трудом сводит концы с концами. У него наблюдается следующая поведенческая модель: он не играет в азартные игры в течение многих месяцев, но при появлении денег чаще всего отправляется в казино и проигрывает их. Сейчас они с женой проходят курс парной терапии, пытаясь решить, смогут ли восстановить отношения. Семья Брайана принадлежит к верхнему слою среднего класса. В детстве большое внимание уделялось достижениям и успеху. Из-за текущей ситуации и усвоенных в детстве установок он считает себя «неудачником». Как и у Эллен, состояние Брайана соответствует критериям большого депрессивного расстройства.

Резюме

Аддикции наносят огромный ущерб людям, страдающим от них, а также их семьям и обществу в целом. На разработку эффективных методов лечения зависимостей тратится много средств, времени и усилий, но факт остается фактом: у большинства пациентов, прошедших курс лечения от аддикций, наступает рецидив. Таким образом, ученым и врачам следует продолжить разработку и совершенствование подходов к лечению зависимостей. Интервенции должны быть направлены на основные факторы, поддерживающие аддиктивное поведение, подходить пациентам с аддикциями и устранять высокий уровень рецидивов. ГКПА – это метод когнитивной терапии аддикций (A. T. Beck et al., 1993), разработанный с учетом этих и других особенностей. Программа является гибкой и может адаптироваться под разные клинические условия. Несмотря на то, что ГКПА еще не прошла проверку в рамках крупного исследования, мы считаем ее использование научно обоснованным, поскольку теория, структура и стратегия программы основаны на результатах практического применения и зафиксированы в соответствующей литературе (Maude-Griffin, Hohenstein, Humfleet, Reilly, Tusel et al., 1998). В этой книге описываются теоретические основы ГКПА, а также подробно рассматриваются ее составляющие.

Глава 2. Теоретическая база. Комплексная когнитивная модель аддикций

Когнитивная терапия – это не просто набор техник; это психотерапевтический подход, основанный на комплексной теории понимания психологических проблем, эмоциональных расстройств и саморазрушающего поведения. Основное положение когнитивной терапии заключается в том, что эмоции и поведение в значительной степени определяются мыслительными процессами, которые включают как ранние убеждения о себе, мире и будущем, так и мысли, образы и идеи, возникающие в ответ на конкретные ситуации или события. Кроме того, когнитивная теория признает, что эмоции и поведение, в свою очередь, способны влиять на мысли и убеждения человека. Понимая природу ранних убеждений, ситуативных когниций, а также эмоциональных и поведенческих реакций, когнитивные терапевты при разработке плана лечения выделяют несколько точек для интервенции.