Полная версия
Убийство по назначению врача. Как лучшие намерения психиатрии обернулись нацистской программой уничтожения
Эта галлюцинация, и розы, и голоса были частью эпизода 2019 года. Срыв начался с погружения в депрессию, настолько физически ощутимую, что я буквально почувствовала, как кровать проваливается подо мной.
Большая часть того периода была мучительной, хотя было в нем и нечто невообразимое, как те самые розы. Я была напугана. Но жива. В конце концов я интенсивно галлюцинировала несколько недель. И за эти недели ничего прекрасного мне не привиделось.
В безумии сознание достигает точки, когда оно беспокоит либо своего обладателя, либо окружающих. В первом случае больному обязательно нужно оказать помощь. Однако все действия должны говорить о том, что владельцу этого сознания следует ценить свой разум, а не бояться его. То, что психолог Ричард Бенталл называет «безумным страхом перед безумием», паника от веры в то, что разум «уходит», очень реально. Немногих людей учат доверять своему сознанию, этому великому дару, который делает возможным все остальные.
Психолог Лиза Косгроув и журналист Роберт Уитакер пишут, что наша культура позволила психиатрии стать в равной мере философией и медициной – философией нормального, которое представляет собой «очень ограниченное пространство». Они называют ее «обедненной философией бытия». Она медикализирует нормальное, духовное, просто человеческое. Когда я преподавала, студенты иногда делились, что боятся «сойти с ума» – не из‐за несчастья, а потому что у них были психические переживания, казавшиеся им странными. Даже «галлюцинации» – например, голоса – явление довольно распространенное и в разные моменты затрагивает от 10 до 20 % населения. Зигмунд Фрейд тоже слышал голоса и находил их интересным явлением, а вовсе не признаком болезни. В нашем современном мире почти не осталось места для шекспировских «безумца, влюбленного и поэта», которые «все состоят из воображения». Никто не хочет, чтобы безумцы были рядом с их влюбленными.
Мой последний срыв повлек перемену, которую невозможно описать словами. Переживания оставили то, что я могу назвать только осадком. Я никогда полностью не покидала их, или они меня. Теперь, бронируя место в самолете, порой представляю, что кресло станет тем самым сломанным лифтом. Мой мир стал шире и звучнее. Он кажется пронзенным – по‐новому – моим сознанием. Птицы по‐прежнему говорят. Я меньше тревожусь, когда тревожусь. Мне часто вспоминается, что одна из подруг Бук по переписке в своем психозе говорила об открытии «более низких этажей под жилым пространством и более высоких над ним». Как только я прочитала то письмо, мне явился мой лифт, живой образ, который продолжает выполнять внутреннюю работу.
Поскольку Доротея Бук умерла в 2019 году, я узнала о ней именно тогда, когда больше всего нуждалась в ее силе и вере в возможности сознания. Я следовала за ее звездой во время собственного психотического эпизода. Она умерла в октябре, и только тогда американские СМИ заметили ее – лишь в некрологах. Большинство упоминало лишь ее стерилизацию и почтенный возраст – сто два года. Я нашла книгу Бук, выступления, письма. Доротея одарила меня частицей своего бесстрашия. Я стала понимать свои голоса как исходящие из другой части себя, с иным тоном и грамматикой. Бук научила меня отпускать безумие страха перед безумием. Следуя за ней, я вновь обратилась к Шреберу. Он напомнил о величии нашей Вселенной и о том, как легко мое чувство величия поддается искажению, чтобы поместиться в тесные рамки.
Примерно через месяц после смерти матери я вспомнила, что в доме родителей нет радиаторов. Он был бредом внутри бреда. Я однажды написала, что, если вы встретите меня, я с большой долей вероятности не буду галлюцинировать. После этого поняла, что это правда лишь в самом буквальном, формальном смысле. Я, как правило, не буду обращать внимания на свои галлюцинации, хотя неделями держала в голове радиатор, который не был радиатором (что в обычном мире поняла бы мгновенно). Я по‐прежнему слышу, как говорят птицы, и у меня громкая внутренняя эхолалия. Между вниманием и переживанием есть тонкое, но существенное различие.
Бук всю жизнь говорила, что больше всего психиатрии нужен диалог. «Пока мы разговариваем друг с другом, – повторяла она на интервью, выступлениях и протестах, в которых иногда участвовала, – мы не убиваем друг друга». Историк Ута Хофман писала о немецких программах эвтаназии, что «больные и инвалиды не пережили конец войны как перелом, сравнимый с освобождением заключенных из концентрационных лагерей; они не были ни освобождены от своего состояния, ни избавлены от будущих предрассудков». Я не смогу вызвать такой перелом, но могу поведать эту историю как человек, вовлеченный и в евгенические действия, и в их последствия. У моего народа никогда не было коллективного осмысления, не было установки «никогда не забывать».
Великий реформатор XVIII века Филипп Пинель писал, что высшим призванием психиатрического врача было понимание «надежд и мечтаний» каждого пациента. Пинель возвращал надежду через понимание индивидуума. Он вернул жизни многим пациентам, которых обнаружил в своих парижских лечебницах в варварских условиях. Именно ученик Пинеля, Эрнст Пиниц, превратил Зонненштайн в вершину европейской психиатрии. «Моральное лечение»[1] Пинеля и первая попытка заботы о ментальном здоровье в этой лечебнице могли бы стать основой для достойного настоящего, но остались лишь страницей в прошлом, не оказав на него влияния.
Движения вроде Mad Pride и the Hearing Voices Movement[2] изменили многие жизни, отстаивая концепцию amor mentis. Критика биологической психиатрии существует как внутри, так и вне профессии. В этой области работают хорошие люди, которые хотят исцелять своих пациентов. Но лечение по‐прежнему следует биологическим принципам, зародившимся в 1980‐х: двадцать минут или около того на диагноз, проверка симптомов по чек‐листу, затем выписывание рецепта. Такой порядок был необходим для оформления страховых выплат и функционирования индустриально‐психиатрического комплекса. Немногие врачи и еще меньше пациентов знают о сложности отмены психотропных препаратов, о проблемах – тревоге и депрессии, – вызываемых синдромом отмены, поэтому рецепты зачастую становятся пожизненными. Если «разговор» по правилам Бук и происходит, то обычно в кабинете платного терапевта, доступного лишь тем, у кого есть страховка, – и этот терапевт, как правило, не общается с врачом, выписывающим рецепты. Без благоговения перед разумом медицина продолжит попадать в ловушки своей истории.
«Я понимаю «исцеление» в том смысле, что человек интегрирует опыт своего психотического эпизода и больше не должен отщеплять его от себя или подавлять», – писала Бук. Под интеграцией она имела в виду жизнь в целостности, а не в состоянии, которое она описывала как «неспособность работать или учиться должным образом… потому что психотический опыт был важнее». По этому стандарту – а не медицинскому – Бук была исцелена.
Каждый человек – это отдельный «прекрасный мир», как выражается Анил Сет. Я люблю узнавать об этих мирах. Когда писала свою книгу A Mind Apart («Разум особый»), спрашивала людей, как они думают, и сейчас продолжаю это практиковать. Именно не о чем, а как – каким образом они фактически складывают мысли. Один человек говорил мне, что у него есть ментальный лифт, останавливающийся на разных этажах для разных предметов (о, эти чудесные лифты!). Несколько человек сказали, что могут думать только в диалоге, используя реальных или воображаемых людей как партнеров. Один мужчина держит картотеку всех, кого знает, вытаскивая мысли о людях из картотеки, как карточки. Многие делились, что замечают, как сказал один мужчина, «взгляды беспокойства» от медицинских работников, если описывают свои внутренние миры. Как и мои студенты, люди беспокоятся, что их ментальное содержание, хотя они считают его очень естественным, может само по себе указывать на то, что они «больны».
Анил Сет поделился со мной убеждением: «Если явить миру внутреннее разнообразие, мы сможем преобразить общество не меньше, чем преобразило его признание разнообразия внешнего, видимого».
Причем нейроотличность – не обособленная категория, а присущая человеку черта. Хотелось бы, чтобы моя история послужила этому преображению. Удивительно, что медицинская сфера, занимающаяся изучением мышления, по сути дела, сама о нем не размышляет.
В двенадцать лет я записала в дневник, что жизнь подобна спектаклю, а люди – актеры в «одеяниях такой сложности и замысловатости, что ослепляют всякого, кто достаточно нетороплив, чтобы поразмыслить над ними». Эта «неторопливость» в размышлениях, как мне показалось, не является нормой. Быть достаточно неторопливым означало позволить мозгу нарушать установленные правила. Я чувствовала тогда, что способна на это, и мое отличие позволяло этим «одеяниям» (думаю, в юности выбрала слово, наделенное большей магией, нежели просто «одежда») ослеплять. Представить не могу, как выглядела в глазах окружающих, когда созерцала эти «одеяния». Вероятно, общаться со мной было непросто. Но именно в этой версии истории я желаю существовать.
Глава 1
Естественное самоочищение нашего народа. Эмиль Крепелин и его наследие
Правитель, обладающий неограниченной властью и руководствующийся нынешними научными достижениями, при условии жесткого вмешательства в человеческие обычаи, смог бы за несколько десятилетий добиться аналогичного снижения количества безумия.
Эмиль КрепелинХотя характер и масштаб психиатрических злоупотреблений в Германии с 1933 по 1945 год были уникальными в истории профессии, сами психиатры по‐прежнему остаются в высокой степени подвержены этическим проступкам – во многом из‐за того, как общество и они сами определяют и воспринимают их роль и власть. Заблуждением было бы считать, что обстоятельства Холокоста были совершенно исключительными и не способны повториться вновь.
Раэль Строус, книга Psychiatry During the Nazi EraВ 1998 году нейробиолог Кристоф Кох заключил пари с философом сознания[3] Дэвидом Чалмерсом, что через двадцать пять лет трудная проблема[4] будет решена. 1990‐е были «Десятилетием мозга», как назвал их президент Джордж Буш‐старший. Новые инструменты, в том числе функциональная МРТ, показывали мозг в действии. Наука узнала многое, но не столько, сколько хотела бы. И к решению трудной проблемы не приблизилась. В 2023 году Кох признал поражение и подарил Чалмерсу дорогое мадерское вино. А победитель пари знает о трудной проблеме не понаслышке, ведь именно он придумал этот термин. Сомневаюсь, что кто‐либо из современных ученых, работающих с сознанием, ввязался бы сейчас в подобный спор, еще и поставив выпивку на кон.
В конце 1800‐х немецкий психиатр Эмиль Крепелин заявил, что безумие на самом деле представляет собой множество безумий со своими названиями и особыми патологическими процессами, протекающими в мозге. Из того, чем человек является, мысли превратились в то, чем он обладает. Крепелин первым пришел к «дискретным психическим расстройствам», как в 1978 году их назвал его последователь, американский психиатр Джеральд Клерман. Это четко разграничило норму и патологию. Биологическое мышление Крепелина, о котором еще никто не думал, в определенном смысле упростило трудную проблему. Хотя в то время такого вопроса не стояло, да и самого термина еще не существовало. Но существовали концепции вроде бессознательного Зигмунда Фрейда, который предвосхитил формулировку трудной проблемы. Сознание для Фрейда имело символическую и порой причудливую «теневую сторону», особенно проявляющуюся в сновидениях. Бессознательное, словно механизм без смазки, постоянно вбрасывало в его сознание – своего беспокойного близнеца – острые шестеренки противоречий, порождая неврозы, тревогу, печаль и безумие.
Но для Крепелина безумие не было уникальным психическим состоянием или вопросом психики вообще.
Он определял его вполне конкретно: шизофрения, биполярное расстройство и депрессия – порождения неисправного мозга. Классификация болезней называется нозологией. Чтобы разбираться в этих биологических расстройствах, нужна была именно нозология – дифференцированная диагностика и индивидуальный подход к лечению. Крепелин с грустью смотрел на своих пациентов из‐под тяжелых густых бровей. С годами его лысина становилась все заметнее, а усы и борода – все гуще и белее. Таких обычно приглашают на роль Санты, но даже в праздничном костюме видок у него был бы весьма тоскливым. В отличие от Фрейда, который вел почти художественные (по его словам) заметки об истории болезни, Крепелин создал картотеку.
Он использовал карточки, поскольку жизненные обстоятельства были побочны, если вообще имели значение для его диагностики. «Так называемые психологические причины – несчастная любовь, крах в делах, переутомление, – писал он, – являются скорее продуктом, нежели причиной болезни; они представляют собой лишь внешнее проявление уже существующего состояния». Преступность также якобы происходила из «врожденно неполноценного места», формируя свой тип психического заболевания. Поскольку психическая болезнь проистекала из индивидуальной биологии, она, согласно законам генетики, должна была передаваться по наследству. Таким образом, превращаясь в социальную проблему: если общественно «дефективные» особи размножаются, общество само подталкивает себя к гибели.
И хотя Крепелин умер в 1926 году, еще до национал‐социализма, он послужил наставником самых жестоких нацистских врачей. Он не говорил им, что нужно убивать. Просто помогал утвердиться в мысли, что они имеют на это право. Крепелин выступал за принудительную стерилизацию, но не за эвтаназию. Однако собственные границы человека, как правило, определяются эмоциями, а не теорией. У его учеников была только теория.
Мой рассказ начинается с Крепелина и его наследия, поскольку несоизмеримо многое, описанное в этой книге, проистекает из его убеждений. И, как часто случается в истории, мало что из происходящего можно было предвидеть: осознание приходит, лишь когда оглядываешься. Это парадокс, подобный парадоксу того, что страна с самым строгим кодексом медицинской этики на Западе породила нацистских врачей. В Германии 1930‐х и 1940‐х действовали законы, требующие обязательного согласия пациента на медицинские эксперименты, законы против опытов на детях. Эти положения определили стандарты Нюрнбергского медицинского кодекса, появившегося впоследствии судебных процессов 1940‐х над нацистскими врачами. Как пишет израильский психиатр и историк Раэль Строус, «обучение этике без фокуса на истории бесполезно».
Болезни, наиболее тесно связанные с реформой психиатрического мышления Крепелина, – это шизофрения (хотя он называл ее dementia praecox, или «преждевременным слабоумием») и маниакально-депрессивный психоз (в настоящее время – биполярное аффективное расстройство).
И тут я идеальный пример: мне поставили оба диагноза.
А раз слабоумие преждевременное, Крепелин, глядя на меня из‐под густых бровей своими грустными глазами, утверждал бы, что безумие – «билет в один конец».
Несмотря на то – а может быть, отчасти из‐за всего – что я сейчас рассказываю, Крепелин был доминирующей теоретической силой в современной ему американской психиатрии. «Неокрепелинианская революция» произошла в 1970‐х, когда я впервые столкнулась с психиатрической системой. История Крепелина – ключевой элемент прошлого, о котором здесь идет речь, и вместе с тем неотъемлемая часть настоящего, формирующегося прямо сейчас. Убеждение, что психиатрия должна фокусироваться на биохимических процессах мозга, было верой Крепелина и остается одним из краеугольных камней неокрепелинианской психиатрии. Точнее, концепции биохимического расстройства мозга, поскольку большинству ее теорий все еще недостает убедительных доказательств. Этот фокус также лежит в основе нашей системы ухода за пациентами, основанной на лекарствах, двадцатиминутной оценке и пятнадцатиминутному подбору медикаментов.
Крепелин отвергал, по его мнению, бессистемный (и чрезмерно сосредоточенный на либидо, то есть сексе) психоанализ в духе Зигмунда Фрейда. Он хотел, чтобы его дисциплина работала как любая другая область медицины – имея в основе списки симптомов и диагностические категории, служащие надёжной опорой для специалистов. Неокрепелинианцы хотели того же. Крепелин также верил, что психиатр служит обществу. Это служение заключалось в избавлении его от наследственных изъянов.
Нельзя не заметить, что Крепелин придерживался евгенических убеждений, хотя многие закрывали на них глаза. Он верил в социальную дегенерацию и часто писал о ней: плохой «зародышевый материал» угрожает населению, и медицина должна беспощадно стоять на страже благополучия общества. Рассуждая о дегенерации, Крепелин обращается к «хорошо известному примеру евреев с их сильной склонностью к нервным и психическим расстройствам». В других работах он утверждает, что евреи склонны к «психопатии». Отчасти антисемитизм Крепелина проистекал из того факта, что еврейская цивилизация обладала непомерно долгой, по его мнению, историей – столь протяженной, что он счел «расу» уже деградировавшей в слабость и безумие.
«Я, – писал Крепелин о себе, – всю жизнь чувствовал себя в большей или меньшей степени одиноким. Однако у меня было сильно выраженное чувство расы и рода… Мое сердце полностью принадлежало отечеству, и я охотно отбрасывал холодную объективность суждения, когда дело касалось защиты немецких интересов». По собственному признанию, Крепелин торопился с выводами исследований, публикуя, как он выражался, «факты, ближайшие к истине». Срочность проистекала из двойного долга врача‐психиатра – перед расой и страной, равно как и перед пациентом. Только врачи, считал он, могли повлиять на то, «какие силы возьмут верх в народе: силы вырождения или силы устойчивого и прогрессивного развития». «Ущерб, – писал Крепелин, – который наносят социально неполноценные, передавая свою неполноценность потомству, неисчислим. Разумеется, часть ущерба компенсируется их меньшей жизнеспособностью; однако наша высокоразвитая социальная помощь имеет печальный побочный эффект, заключающийся в том, что она действует против естественного самоочищения нашего народа».
Крепелин считал демократию безнадежной политической системой, хотя и подлежащей при необходимости подделке для поддержания счастья людей. Неизбежно лидеры поднимались наверх благодаря превосходному генетическому материалу, в то время как пролетариат опускался из‐за своих генетических недостатков. Учение Крепелина было своего рода евангелием процветания генов.
В 1978 году Джеральд Клерман, выставивший четкую границу между нормальным и больным разумом, провозгласил себя и группу других биологических психиатров неокрепелинианцами. Они стремились вернуть крепелинианскую биологию, при которой истории об утрате любви и работы предстают внешними проявлениями расстройства мозга, а не наоборот. Исцеление кроется в физиологии. Главным достижением неокрепелинианцев стала книга с категориями болезней и списками симптомов под названием «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM). Этот труд – одновременно и медицинская философия, и живое сердце психиатрической системы. Диагноз требует DSM‐метки, а код болезни обязателен для страхового возмещения. Последнее издание содержит около 600 категорий, включая расстройство сна, вызванное употреблением кофеина, которое, признаю, можно диагностировать по очень краткому списку симптомов (возможно, измеряемому в чашках). Я подпадаю под один из многих возможных кодов биполярного расстройства, однако каждый новый день не похож на предыдущий: сегодня это может быть биполярное расстройство I типа, последний эпизод в частичной ремиссии, смешанного типа, а завтра – уже другой. Такой подход больше похож на гадание, чем на науку.
Чтобы надежнее отнести психические состояния и черты к категории «болезнь», DSM перечисляет расстройства с предсказаниями о «дебюте» и «течении болезни», хотя шизофрения, например, описывается как хроническое и дегенеративное расстройство, но это противоречит исследованиям, которые показывают, что многие больные шизофренией достигают стойкой ремиссии. DSM-симптомы порой нелепы: одним из признаков мании считается «увеличение целенаправленной активности». Повышенная активность входит в список из семи симптомов, и любые три из них обеспечат носителю диагноз мании. При этом двумя другими симптомами могут быть недостаток сна и «скачки идей». Я не знаю человека, у которого не бывает таких периодов, особенно среди тех, кто занимается исследованиями или искусством. Сюда же можно включить и тех, кто готовится к свадьбе, бар‐мицве или важному экзамену. Сколько «целенаправленной активности» мужчина‐клиницист позволит женщине, прежде чем решит, что это патология? А белый врач – чернокожему пациенту? Раздел об аутизме описывает патологичность тех, кто не понимает, почему люди лгут. Добро пожаловать в самое ограниченное из пространств.
Крепелинианский самоопрос: «ремиссия» – это отсутствие дикторов новостей? Отсутствие лифтов? Или приятных видений? Или таких, которые, как бы неприятны они ни были, я могу игнорировать, пока стою на кухне и пью кофе? Это как, уже слишком? Или еще нет?
Неокрепелинианцы видели в Крепелине «идейно близкую престижную историческую фигуру, которая могла служить их знаменосцем», по словам немецкого историка Эрика Энгстрома. И Крепелин, и его потомки искали престиж и медицинскую дисциплину, которая, как и любая другая, изучала бы вышедшие из строя физические процессы. Такое понимание врачевания безумия отдает его высшую экспертизу и власть в руки специализированного медицинского обучения. Сотрудничество с пациентом или знание его жизни могут быть полезны в биологической медицине, но едва ли считаются существенными. Разговор, предлагаемый Бук, становится роскошью.
Если вы погуглите имя Крепелина, то увидите множество итераций его важности. Он «пионер» нашего научного понимания, наш «отец», «дед» или «основатель», «икона», один из «пяти самых влиятельных психиатров всех времен» – это из источников вроде Национальных институтов здравоохранения, журналов Psychology Today, American Journal of Psychiatry, Britannica. Американское «возрождение» Крепелина либо игнорирует его историю, либо, следуя примеру Клермана, обводит вокруг нее черту – отделяя «правильную» теорию от «неверной», – хотя для самого Крепелина социальные последствия «больного мозга» были центральной темой. Неокрепелинианка Нэнси Андреасен писала в 1985 году, что непропорционально большое количество заключенных, следовательно, преступников в целом, имеют расстройства психики.
Два ученика Крепелина, работая с ним, стали друзьями на всю жизнь: Пауль Ниче, управляющий лечебницей Зонненштайн, а затем возглавивший Программу «Т-4», и Эрнст Рюдин. Ниче был добродушным уроженцем Пирны, чей отец‐психиатр работал в Зонненштайне как раз перед прибытием Пауля Шребера. Из‐за болезни Ниче был вынужден покинуть свой пост. У Крепелина и Рюдина была сильная связь. Крепелин сделал его своим преемником в Институте психиатрических исследований в Мюнхене, который сам же и основал. Что неудивительно: чопорный Рюдин разделял неприязнь своего учителя к табаку и алкоголю. Он также принял и расширил принципы Крепелина о расовой гигиене или расовой чистоте, особенно касательно тех, кого он называл «паразитической, чужеродной расой», – евреев.
Рюдин стал одним из главных научных голосов нацистского режима, продвигая расовую гигиену внутри страны и представляя ее и нацистскую медицину на международной арене. Он хвалил Нюрнбергские расовые законы, которые запрещали смешанные браки, и ратовал за пресечение еврейского «размножения». Рюдин активно преследовал и другую свою страсть – искоренение психических заболеваний среди населения. Именно его труды стояли за Законом 1933 года о предотвращении появления потомства с наследственными болезнями – законом, который привел к стерилизации 300 тысяч немцев, включая Доротею Бук, в то время бывшую еще подростком. Рюдин сформулировал текст закона и его медицинское обоснование. В этом деле у него был помощник – еще один ученик Крепелина, психиатр Роберт Гаупп. Оба врача считали принудительную стерилизацию посмертной данью своему учителю, венцом его теорий о расовой и общественной дегенерации.
Рюдин не участвовал напрямую в Программе «Т-4», но одобрял саму практику эвтаназии и предоставлял программе теоретическую поддержку. Он также финансировал детскую эвтаназию в Гейдельбергском университете из бюджета своего Института. Из пятидесяти с лишним детей, обследованных на деньги Рюдина, двадцать одного казнили, а их мозги извлекли для дальнейшего препарирования. Психиатр верил, что детей следует регулярно оценивать на предмет пригодности. Как и многие нацистские врачи, он думал, что другие страны примут эвтаназию после войны и практика встретит международное «понимание и одобрение».
