Полная версия
По ту сторону сознания. Нейронаучный подход в психотерапии
В этом и состоит методология нейронаучного подхода в психотерапии: мы не просто изучаем мозг, не просто пытаемся найти нейронные корреляты тех или иных психических феноменов – это дело нейробиологов, нейрофизиологов; наша задача – понять, как, основываясь на этих исследованиях, построить такую модель психики, такое понимание внутренних психических процессов, которые позволят нам помогать человеку справляться с теми трудностями, что заставили его обратиться к нам.
Призрак – это, конечно, метафора. Такая же, как «интерфейс сознания» или «стена языка». Но она лучше всего даёт понять, сколь трудной является наша задача – схватить то, что всячески ускользает от понимания. Однако именно естественно-научный подход позволяет нам выявить фундаментальные психические механизмы и, основываясь уже на них, осуществлять свою – психотерапевтическую – функцию.
§ 1.1. Сенсорная симфония
Для того чтобы усовершенствовать ум, надо больше размышлять, чем заучивать.
Рене ДекартМир, который вы видите вокруг, – это психическая иллюзия. И речь не о мистических откровениях или теориях заговора, а о том, что воспринимаемая нами реальность – это сложная модель, созданная нашим мозгом на очень ограниченном наборе данных.
Мозг – это не просто пассивный «приёмник» информации, он постоянно достраивает, перерабатывает и интерпретирует сенсорные сигналы:
⮞ например, видимый и слышимый нами мир – это продукция специализированных, как их называл Александр Романович Лурия, «центральных анализаторов» зрительной и слуховой коры[27];
⮞ за создание психологического эффекта времени и пространства, которые кажутся нам чуть ли не абсолютными, отвечают специфические динамические отношения лобной и теменной коры[28].
Да, безусловно, внешний мир – с небом и землёй, деревьями и домами, другими людьми и автомобилями – как-то существует по ту сторону наших систем восприятия. Но на деле они не таковы, какими нам кажутся.
Проницательный Пабло Пикассо говорил: «Я рисую не то, что вижу, а то, что думаю». И все мы – такие художники: всё, что мы «думаем», «ощущаем», «чувствуем», – это созданная нашим мозгом картина мира. Так что эта художественная метафора удивительно точно отражает нейробиологическую реальность: наш мозг – не фотокамера, а скорее художник-интерпретатор.
Такой подход, каким бы парадоксальным он ни казался нашему повседневному опыту, абсолютно логичен с позиции эволюционной теории. Именно так и должно быть: создавая мозг, эволюция стремилась не к истине, она руководствовалась лишь логикой выживания, да и действовала наугад.
Идея о том, что всё вокруг лишь фантазм, контринтуитивна. Мы своими собственными глазами видим предметы вокруг, ощущаем прикосновение ветра, наслаждаемся запахом кофе, слышим звучание музыки Моцарта. Всё это – есть, то есть как-то существует в мире по ту сторону нашего восприятия. Однако то, что мы воспринимаем, – это уже продукт нашего мозга, как говорит президент секции психологии Британской научной ассоциации, профессор Анил Сет, «контролируемая галлюцинация»[29].
Когда вы ложитесь спать и переноситесь в мир сновидений, вас не удивляет, что всё это создано вашим мозгом. Что вы воспринимаете в своём сне? Продукцию собственного мозга, которая не кажется вам таковой – во сне вы находитесь в «реальном» мире своего сна, а это не более чем фантазм. И это понимание критически важно для работы с клиентом: его субъективная реальность, его «контрол ируемая галлюци нация» – это еди нствен ная реальность, в которой он живёт и действует.
Субъективная реальность клиента – это для него реальная реальность. Её невозможно «отменить», обесценить или назвать «неправильной», даже если она «объективно» противоречит здравому смыслу. Однако мы можем помочь нашему клиенту осознать, как она конструируется его мозгом на основе его уникального опыта и нейробиологии, и вместе найти способы сделать эту конструкцию более гибкой, адаптивной и менее болезненной для него.
Мозг не отражает реальность, подобно зеркалу, а создаёт её, моделирует внутри самого себя. И то, что мы считаем объективным миром, – есть не более чем наша индивидуальная интерпретация происходящего, созданная нашим же собственным мозгом.
Но откуда берутся, как возникают все эти образы, звуки, ощущения, что мы ощущаем в себе, как отражение внешнего мира? Как нашему мозгу удаётся создавать столь целостную картину мира, если на «входе» он получает лишь бессвязный поток разрозненных импульсов?
Наш мозг создаёт модель реальности – такт за тактом, шаг за шагом.
Начнём с самого начала – с рецепторов. Рецепторы – это специальные нервные окончания, которые представляют собой что-то вроде маленьких детекторов, способных улавливать определённые виды воздействий – свет (фотоны), звук, давление, температуру, химические вещества. При всём кажущемся многообразии наших ощущений, они производятся весьма ограниченным набором физических воздействий (рис. 6)[30].
Рис. 6. Классификация рецепторов, через которые наш мозг получает информацию (из неё он затем создаёт всё, что мы воспринимаем, думаем и чувствуем)
Каждый из рецепторов по-своему улавливает внешние раздражители, например:
⮞ фоторецепторы сетчатки глаза – реагируют на фотоны света;
⮞ механорецепторы чувствительны к давлению, прикосновению, вибрации, растяжению, сжатию и т. д. (к механорецепторам относятся не только рецепторы кожи, серозных оболочек и связочного аппарата, но и, например, рецепторы внутреннего уха, реагирующие на колебания воздуха);
⮞ хеморецепторы – чувствительны к определённому набору химических веществ, связанных с нашим прежним эволюционным опытом, а сами по себе запахи и вкусы – лишь наши внутренние стимулы.
Если же говорить в общем, то всё это – лишь физические и биохимические процессы, превращающие различные воздействия среды в нервные импульсы – то есть, по сути, в последовательность «нулей» и «единиц».
После того как воздействия внешней среды оказываются преобразованы в нервные импульсы, последние передаются по сложной траектории, специфичной для каждого из типов раздражителей, в соответствующие центральные анализаторы.
Прежде в нейрофизиологии господствовала «локализационная парадигма», согласно которой за каждую психическую функцию отвечает конкретная область мозга (рис. 7).
Рис. 7. Основные чувствительные и двигательные области коры головного мозга
Однако теперь мы знаем, что всё сильно сложнее – да, есть области мозга, которые преимущественно решают ту или иную задачу, но есть нейронные сети, которые подключаются к решению таких задач, и они куда обширнее[31].
Впрочем, к этому мы вернёмся в следующей главе. Сейчас важно, что в кору поступают отдельные импульсы, а не картинка, не звук, не уже сделанный глазом или ухом образ. Это просто «морзянка» – набор импульсов, – которые сами по себе ничего не значат. А всё, что мы с вами видим, слышим и ощущаем, наш мозг должен ещё создать.
Понимание природы этого, в сущности, элементарного психического процесса – восприятия – позволяет нам по-новому взглянуть на саму природу нашего внутреннего мира: даже на самом базовом уровне сенсорных процессов мир, который воспринимает наш клиент, уже является субъективной конструкцией его мозга.
И чем выше мы поднимаемся по лестнице психических процессов – от ощущений к восприятию, от восприятия к мышлению, от мышления к самосознанию, – тем сильнее проявляется эта субъективность, тем дальше уходит психическая реальность от физического мира.
Эмоциональные переживания, личностные смыслы, мировоззренческие установки и ценности – все эти высшие психические функции, с которыми преимущественно работает психотерапевт, представляют собой ещё более сложные, многослойные конструкции, созданные на фундаменте уже изначально субъективной сенсорной карты.
Когда клиент говорит: «Я вижу мир таким» или «Я чувствую это так», – мы должны понимать, что эти переживания для него абсолютно реальны, хотя и являются продуктом работы его нервной системы, а не прямым отражением объективной действительности. Именно поэтому мы не можем просто сказать человеку, что его восприятие или интерпретация «неправильны» – они закономерны для той нейронной архитектуры, которая сформировалась в результате его уникального жизненного опыта.
И чтобы лучше понять, как возникают эти сложные психические конструкции, обратимся к принципам организации самого мозга как системы, породившей весь этот внутренний мир.
§ 1.2. Муравейник нашего мозга
Нам требуется куда более глубокий уровень понимания самих себя и всего живого вокруг, чем тот, которого достигли гуманитарные и естественные науки.
Эдвард Осборн УилсонВозможно, лучшая метафора для того, чтобы рассказать о работе мозга в целом, – это метафора муравейника[32]. Где ещё мы отыщем такой сложный организм (читай – муравейник), состоящий из такого количества самостоятельных, отдельных клеток (читай – муравьёв)?
Интеллект даже самого выдающегося муравья, конечно, не может быть примечательным хотя бы потому, что его нервная система состоит всего лишь из полумиллиона нейронов. По сравнению с нашими 86 миллиардами – просто смешно! Однако то, на что способны муравьи, действуя сообща, действительно потрясает.
Когда мы наблюдаем, как муравьи строят свои замки, разводят тлю, защищаются от врагов или согревают муравейник своими телами после зимней спячки, – мы видим нечто удивительное: целенаправленная, системная, невероятно организованная работа миллионов маленьких существ, при том что абсолютно очевидно, что каждое из них – лишь бессмысленный винтик этой огромной машины (рис. 8).
Рис. 8. Устройство муравейника (А) и проводящих путей центральной нервной системы (Б)
И невольно задаёшься вопросом – как же эта машина может ехать без водителя? Где руководитель? Где тот, кто думает за всех этих малышей?! И всё это напоминает работу нашего с вами мозга. Он развивается из стволовой клетки, которая продолжает делиться, пока не будет сформировано необходимое количество нейронов.
Все нейроны, как и все муравьи, внешне очень похожи друг на друга. Они обладают телом, от которого отходят отростки – аксон и множество дендритов, а те, в свою очередь, коммуницируют с другими нейронами через синапсы: дендриты нейрона собирают информацию от других нервных клеток, в результате чего в теле нейрона возникает ответ, который отправляется им по аксону – другим нейронам (или мышцам и железам).
Каждый из нейронов – по сути, вот такой муравей: специализированный, выполняющий определённую функцию элемент целостной системы. Муравьи в муравейнике точно так же специализируются – становятся строителями, охранниками, фуражирами, нянями. Нейроны в нашем мозге также могут сильно различаться по своим функциям и особенностям (рис. 9).
Рис. 9. Морфологические различия между муравьями и нейронами в зависимости от их роли и функции
По структуре нейроны бывают разные: униполярные, биполярные, псевдоуниполярные и – самые многочисленные в нашем мозге – мультиполярные нейроны. Но это лишь начало разнообразия. Для психотерапевта, стремящегося понять, что происходит во «внутреннем мире» клиента, гораздо важнее функциональная классификация нейронов.
Подобно тому как в муравейнике есть разведчики, охотники и строители, в нашем мозге есть нейроны.
⮞ Сенсорные нейроны, которые, подобно муравьям-разведчикам, приносят информацию в мозг из внешнего мира. Они переводят бесконечное разнообразие физических и химических воздействий – свет, звук, давление, температуру – в единый «язык» нервных импульсов, понятный мозгу. И так же, как муравей- разведчик, нашедший пищу, они не просто сообщают о наличии стимула, но и кодируют его значимость, интенсивность и характеристики.
⮞ Моторные нейроны – это «исполнители» нашего мозга. Как муравьи-рабочие, они переводят решения «командного центра» в конкретные действия. Самые известные из них – гигантские клетки Беца в пятом слое моторной коры. Они посылают свои длинные аксоны прямо к спинному мозгу, где передают команды мышцам. Когда вы видите, как ваша рука тянется к чашке кофе, – за этим стоит слаженная работа этих нейронов.
⮞ Интернейроны – настоящее сердце мозговой активности. Их в мозге большинство – более 90 %. Они не контактируют напрямую ни с внешним миром, ни с мышцами, а занимаются исключительно обработкой информации внутри мозга. Это те самые муравьи, что снуют внутри муравейника, поддерживая его сложную инфраструктуру и обеспечивая координацию всех процессов.
Но классификация и на этом не заканчивается. Среди нейронов есть возбуждающие и тормозящие, быстропроводящие и медленнопроводящие, спонтанно активные и активирующиеся только при превышении определённого порога (например, см. рис. 10). В общем, чем дальше, тем больше – последние классификации насчитывают уже более 2 тысяч типов нейронов…
Рис. 10. Различные формы мультиполярных нейронов коры головного мозга
Впрочем, есть мир нейронов и есть свои «звёзды» – клетки, играющие особую роль в организации мозговой активности. Для психотерапевтов особый интерес представляют следующие типы.
⮞ Зеркальные нейроны – уникальные клетки, которые срабатывают и когда мы совершаем действие, и когда наблюдаем, как это же действие выпол няет кто-то другой[33].
Зеркальные нейроны – это, пожалуй, самое яркое свидетельство того, что наш мозг – социальный орган, эволюционно настроенный на взаимодействие с другими людьми. Именно эти нейроны являются нейробиологической основой эмпатии, нашей способности понимать других людей, чувствовать то, что чувствуют они.
Представьте, что муравей-строитель «понимает», что делает другой муравей-строитель, просто наблюдая за ним! Именно это происходит в нашем мозге благодаря зеркальным нейронам.
Для психотерапевта это имеет колоссальное значение: именно благодаря зеркальным нейронам мы способны «настроиться» на внутренний мир другого человека, почувствовать его эмоции, понять его намерения – что и составляет основу терапевтического взаимодействия.
Таким образом, сам процесс эмпатического слушания, «отзеркаливания» и сопереживания имеет прочную нейробиологическую основу и является мощным инструментом не только создания альянса, но и запуска изменений в мозге клиента через своего рода социально-психологический резонанс.
⮞ Веретенообразные нейроны (клетки фон Экономо) – крупные веретеновидные клетки, обнаруженные лишь у нескольких видов животных с высокоразвитым социальным интеллектом – у людей, больших человекообразных обезьян, слонов и китообразных[34].
Веретенообразные нейроны располагаются в передней поясной коре и островковой доле – областях, связанных с самосознанием, социальным познанием и интуицией. Эти нейроны – как «руководители участков» в муравейнике: они интегрируют информацию из различных областей мозга и участвуют в принятии «социальных решений». Неудивительно, что их дисфункция связана с такими расстройствами, как аутизм, шизофрения и некоторые формы деменции.
⮞ Клетки Пуркинье – изысканные нейроны мозжечка с невероятно разветвлённой дендритной структурой. Каждая такая клетка может получать сигналы от 200 тысяч других нейронов.
Данный тип клеток – настоящие «мастера координации», обеспечивающие плавность и точность наших движений. Интересно, что эти клетки созревают достаточно долго, из-за чего маленькие дети выглядят порой такими неуклюжими. Впрочем, клетки мозжечка участвуют не только в координации движений, но и, как мы уже говорили, в эмоциональной регуляции и когнитивных процессах. Это позволяет объяснить, почему техники работы с телом, дыханием и движением могут быть столь эффективны в психотерапии.
⮞ Клетки ретикулярной формации подобны «энергетической станции» муравейника.
Эти нейроны обладают способностью к самовозбуждению и поддерживают общий уровень активации мозга. Именно эти клетки ответственны за то, что мы вообще бодрствуем, осознаём себя, способны сосредоточиться на чём-либо. Для психотерапевта особенно важно, что эта система связана с уровнем нашего сознания – от полной бессознательности до ясного сосредоточенного внимания. Многие психотерапевтические методы, от гипноза до медитативных практик, направлены именно на модуляцию активности ретикулярной формации.
Но что, возможно, самое важное в нашей муравьиной метафоре – это химическая связь, которая используется в коммуникации как между нейронами, так и между муравьями…
Муравьи общаются между собой с помощью специфических феромонов: какие-то служат для сородичей сигналом тревоги, другие – заставляют их чистить муравейник или побуждают к каким-то ещё действиям, причём самым разным – где-то собраться, подключиться к ухаживанию за «королевой» и её потомством и т. д. В случае человеческого мозга химическими веществами, обеспечивающими контакт между клетками, являются нейромедиаторы (рис. 11).
Рис. 11. Химическая передача в синапсе и при взаимодействии между муравьями
Наблюдая за слаженными коллективными действиями муравьёв, и правда трудно отделаться от мысли, что они умеют друг с другом разговаривать. Впрочем, это и в самом деле происходит, и поражает удивительное сходство этого муравьиного общения с «общением» наших нейронов друг с другом.
Рассмотрим один пример из общения муравьёв. Обнаружив что-то съедобное, муравей-разведчик устремляется к дому, оставляя за собой химический след из выделений специальных желёз. Теперь ему не надо показывать собратьям дорогу к пище, они найдут её сами – по тем самым молекулам вещества.
Выделяемое сигнальное вещество достаточно быстро улетучивается, и это важно, чтобы следы разных муравьёв не путались друг с другом. При этом количество выделяемого муравьём экстракта железы напрямую коррелирует с размером добычи: если она большая, то выделений больше, если нет – меньше. Таким образом, к большой добыче отправится большая команда, а к маленькой – только единицы.
В случае человеческого мозга химическими веществами, обеспечивающими контакт между клетками, являются нейромедиаторы: ГАМК, глутамат, глицин, норадре налин, ацетилхолин, дофамин, серотонин и десятки других. Именно от того, насколько нейроны человека способны к их производству, зависят эмоциональное состояние, настроение, жизненный тонус, мотивация, а также клиника различных психических заболеваний.
Давайте рассмотрим основные «буквы» этого химического алфавита.
⮞ Глутамат – главный возбуждающий нейромедиатор мозга.
Это как сигнал тревоги у муравьёв – он мобилизует, активирует, заставляет клетку «действовать». Около 90 % синапсов в мозге используют глутамат как основной медиатор. Он необходим нам для обучения и формирования памяти – именно глутаматные рецепторы обеспечивают тот механизм долговременной потенциации, который лежит в основе фиксации опыта. Это объясняет, почему нам часто нужно эмоциональное возбуждение, чтобы закрепить новый опыт – будь то учебный материал или психотерапевтический инсайт.
⮞ ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) – основной тормозной нейромедиатор.
ГАМК умеряет возбуждение, успокаивает, уравновешивает активность мозга. Недостаточность ГАМК-ергической передачи связана с тревожностью, бессонницей, судорогами. Неслучайно многие анксиолитики (противотревожные препараты) воздействуют именно на ГАМК-рецепторы. В психотерапии методы релаксации и осознанности частично работают через активацию ГАМК-ергических механизмов.
⮞ Дофамин – нейромедиатор мотивации и удовольствия.
Чем-то действие дофамина в мозге напоминает сигнал, побуждающий муравьёв к поиску пищи. В нашем случае – это побуждение психики к поиску разнообразных удовольствий (от еды и секса до социального признания и интеллектуальных открытий).
Дофамин является центральным звеном системы вознаграждения, связан с чувством удовольствия и формированием зависимостей, а также участвует в когнитивном контроле, планировании, рабочей памяти и контролирует моторику. Для психотерапевта понимание дофаминовой системы критически важно при работе с аддикциями, депрессией, прокрастинацией и другими проблемами мотивации, а также шизофрении.
⮞ Серотонин – модулятор настроения, аппетита и сна.
Если в муравейнике есть феромоны, создающие общее «настроение» колонии, то серотонин играет сходную роль в нашем мозге. Серотонин стабилизирует эмоциональный фон, способствует ощущению благополучия и безопасности, а его недостаток связан с депрессией, тревожностью, навязчивостями. Многие антидепрессанты работают через серотониновую систему. В психотерапии предполагается, что позитивный социальный опыт, физическая активность и некоторые психотерапевтические интервенции повышают уровень серотонина естественным путём.
⮞ Норадреналин – «медиатор бдительности» и стрессовой реакции.
Подобно феромону тревоги у муравьёв, норадреналин мобилизует организм для реакции «бей или беги», повышает внимание к потенциальным угрозам, усиливает сердцебиение, перенаправляет кровоток к мышцам. Нарушения норадренергической системы лежат в основе ПТСР, панических атак и некоторых видов тревожных расстройств. Психотерапия, направленная на работу с травмой, во многом действует через нормализацию этой системы.
⮞ Ацетилхолин – нейромедиатор внимания и памяти.
Если продолжать аналогию с муравейником, то это как сигнал «Внимание!», заставляющий муравьёв сосредоточиться на конкретной задаче. Ацетилхолин участвует в формировании эпизодической памяти в гиппокампе и фокусировке внимания. Снижение холинергической передачи – одна из причин когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера. В психотерапии активация холинергической системы происходит при обучении новым навыкам совладания и формировании новых поведенческих паттернов.
Для психотерапевта понимание роли этих ключевых нейромедиаторов важно, чтобы осознавать биохимическую подоплёку эмоционального состояния, уровня энергии и мотивации клиента. Это также помогает лучше понимать механизм действия психофармакотерапии, если она применяется в комплексном лечении, и видеть, как психотерапевтические интервенции (например, работа с убеждениями, освоение релаксации, получение нового опыта) могут влиять на нейрохимический баланс мозга естественным путём.
Сравнение мозга с муравейником можно было бы ещё продолжать и продолжать, но остановимся на этом. Главный принцип: перед нами две системы, у которых нет какого-то отдельного центра управления, но при этом вся система – просто благодаря исправной работе заложенных природой механизмов – способна развиваться и адаптироваться в самых разных условиях.
Сознание, личность, наше «эго» или «я» – это эмерджентные свойства работы всего мозга, а не локализованные функции отдельных участков. Как «разумность» муравейника не содержится ни в одном отдельном муравье, так и личность клиента не сводится к отдельным мыслям, эмоциям или поведенческим паттернам. Она возникает из взаимодействия всех этих элементов.
Муравейник и мозг – две удивительные самоорганизующиеся системы, которые напоминают нам о том, что иногда целое намного больше, чем сумма его частей. Метафора муравейника имеет глубокий практический смысл: она помогает нам понять, что любая психическая функция, любое переживание или проблема клиента – это не локальное явление, а результат сложнейшего взаимодействия миллиардов нейронов, тысяч нейрохимических процессов, десятков функциональных систем.
Когда клиент говорит о своей тревоге, депрессии или навязчивых мыслях, перед нами не изолированный «дефект», а системное явление, затрагивающее множество уровней его нейробиологической организации – от молекулярных взаимодействий нейротрансмиттеров до сложных паттернов активности целых нейронных сетей.
Вот почему эффективная психотерапия не может сводиться к простому «устранению симптома» – она должна работать с целостной системой, создавая условия для новой самоорганизации нейронного «муравейника». Когда мы помогаем клиенту осознать и трансформировать его эмоциональные реакции, переосмыслить жизненный опыт или обрести новые адаптивные стратегии, мы фактически способствуем формированию новых функциональных связей между нейронами, изменению баланса нейромедиаторов, активации ранее подавленных нейронных цепей.
