Без тормозов. Как управлять быстрым мозгом в медленном мире

Система замеряет:

– Как быстро вы реагируете.

– Как часто вы пропускаете цель (невнимательность).

– Как часто вы нажимаете пробел зря (импульсивность).

– Как меняется ваша продуктивность со временем (истощаемость).

Это отличные вспомогательные инструменты. Они дают объективные графики, которые можно показать пациенту: Смотрите, вот здесь, когда залаяла собака, ваше внимание упало до нуля.

Но есть важное НО. Компьютерный тест не является диагнозом.

– Вы можете завалить тест не из-за СДВГ, а из-за тревоги или усталости.

– Вы можете блестяще пройти тест, имея СДВГ.

– Как? Включится гиперфокус. Тест выглядит как видеоигра, это вызов, это интересно. Дофамин подскочит, и вы покажете идеальный результат, который не имеет ничего общего с вашей реальной жизнью, где вы не можете заставить себя помыть посуду.

Поэтому ни один тест не заменяет врача. Это лишь дополнительный штрих к картине.

Опросники самодиагностики (ASRS v1.1)

Перед визитом к врачу полезно пройти скрининговый тест ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale). Он есть в открытом доступе. Там всего 6 основных вопросов в части А и 12 дополнительных в части Б. Если вы набираете высокие баллы в заштрихованной зоне – то это серьезный повод дойти до специалиста. Но помните: скрининг показывает риск наличия расстройства, а не само расстройство.

Рабочий инструмент: Скрининг-тест ASRS v1.1

Мы много говорили о теории. Теперь давайте перейдем к практике.

Ниже приведена официальная шкала самоотчета, разработанная Всемирной Организацией Здравоохранения (World Health Organization). Это тот самый золотой стандарт скрининга взрослых.

Инструкция:

Возьмите карандаш. Отвечая на вопросы, ориентируйтесь на свои ощущения за последние 6 месяцев.

Поставьте галочку в той колонке, которая лучше всего описывает частоту проявления симптома.

Часть А. Основные симптомы (Наиболее значимые)

Как подсчитать результат Части А:

Если вы поставили галочку в зоне Часто/Очень часто, это считается за 1 балл.

Расшифровка: Если вы набрали 4 и более баллов в Части А то это указывает на высокую вероятность наличия у вас СДВГ. Это серьезный повод записаться к врачу.

Часть Б. Дополнительные симптомы

(Эти вопросы помогают врачу понять полную картину ваших трудностей и их влияние на жизнь).

Подготовка к визиту: Как стать адвокатом своего мозга

Визит к психиатру стресс. А при стрессе мозг с СДВГ имеет свойство обнуляться.

Вы можете месяц мучиться от симптомов, но, войдя в кабинет врача, забыть абсолютно всё и сказать: «Ну, я просто иногда ключи теряю». И уйти без помощи.

Чтобы этого не произошло, вам нужно подготовить Досье пациента.

Рассматривайте это как спецпроект.

Чек-лист: Что взять с собой

1. Артефакты из детства (Доказательная база)

Помните, СДВГ начинается в детстве. Врачу нужно подтверждение, что вы были таким всегда, а не стали рассеянным месяц назад.

Найдите и принесите:

– [] Школьные табели с оценками (важны не двойки, а скачки: 5 по любимому предмету и 2 по-скучному).

– [] Школьные характеристики. Ищите фразы: Умный, но ленивый, витает в облаках, вертится на уроках, болтает, Не реализует свой потенциал.

– [] Тетради (если сохранились), посмотрите на почерк, на рисунки на полях, на вырванные страницы.

2. Свидетели

Наш мозг часто стирает воспоминания о неудачах (защитный механизм).

– [] Спросите родителей: Каким я был в 7—10 лет? Сложно ли было усадить меня за уроки? Часто ли я терял сменку? Были ли у меня истерики? Запишите их ответы дословно.

– [] Спросите партнера/супруга: Что в моем поведении раздражает тебя больше всего в быту? (Да, это больно слышать, но для врача это золото. Партнер расскажет то, чего вы не замечаете: что вы бросаете дела, перебиваете, забываете обещания).

3. Дневник симптомов (Я не просто устал)

Врачи любят конкретику. Фраза Мне плохо, не работает. Работают факты.

За неделю до визита начните записывать инциденты в заметки:

– [] Вторник: Искал ключи 20 минут, опоздал на работу.

– [] Среда: Сел писать отчет, через 3 часа обнаружил себя читающим про пингвинов. Отчет не начал.

– [] Четверг: Жена попросила купить хлеб, я зашел в магазин, купил жвачку и вышел. Про хлеб забыл.

– [] Пятница: Чуть не устроил ДТП, потому что засмотрелся на рекламный щит.

4. Медицинская история (Исключение других причин)

Подготовьте список того, что вы уже проверяли, чтобы не тратить время на повторные круги:

– [] Анализы щитовидной железы (ТТГ).

– [] Уровень ферритина/железа.

– [] Список всех лекарств и БАДов, которые вы принимаете сейчас (включая витамины).

– [] История травм головы (сотрясения).

5. Шпаргалка: Вопросы врачу

Мы часто стесняемся задавать вопросы людям в белых халатах.

Запишите эти вопросы и задайте их прямо с листа:

– У вас есть опыт работы со взрослым СДВГ? (Это критически важно. Детский психиатр может не увидеть вашу проблему).

– Какие методы лечения вы используете кроме таблеток?

– Как мы будем отслеживать прогресс? Как мы поймем, что терапия работает?

– Что мне делать, если у меня появятся побочные эффекты?

Лайфхак: Если вы боитесь идти один тогда возьмите с собой партнера или друга.

Это нормально. Врач не выгонит вашего мужа или жену, если вы скажете: «Мне сложно сосредоточиться и запомнить все, он поможет мне ничего не упустить». Это само по себе уже подтверждает диагноз.

Подготовка к визиту, это акт заботы о себе. Чем больше фактов вы дадите врачу, тем быстрее он сможет собрать пазл и подобрать ключи к вашему «Феррари».

Великий имитатор и слоеный пирог

По данным исследований, до 80% взрослых с СДВГ имеют хотя бы одно сопутствующее психическое расстройство. Это называется коморбидность.

Представьте себе слоеный пирог. В основе (нижний корж) лежит СДВГ – ваша врожденная нейробиология. Но из-за того, что вы годами жили с нелеченым дефицитом внимания, терпели неудачи, получали критику и выгорали, сверху наслоились другие проблемы: тревога, депрессия, расстройства пищевого поведения или зависимости.

Когда такой пациент приходит к врачу, врач часто видит только верхний слой (например, депрессию) и начинает лечить её. Но лечение не помогает или помогает слабо, потому что фундамент (СДВГ) остается без внимания.

Давайте разберем самых частых спутников и имитаторов.

1. Депрессия или выгорание?

Это самая частая ошибка. Пациент жалуется на отсутствие сил, потерю интереса к жизни, невозможность встать с кровати и начать дела. Врач назначает антидепрессанты группы СИОЗС (Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Пациенту становится чуть спокойнее, уходит тоска, но… он по-прежнему не может работать и концентрироваться.

При истинной депрессии: Вы не хотите ничего делать. У вас ангедония, нет удовольствия. Даже если вам предложат ваше любимое занятие или миллион долларов, вы скажете: Мне все равно, оставьте меня в покое. Нет энергии желания.

При СДВГ: Вы хотите делать. У вас есть желание, планы, мечты. Вы хотите запустить проект, поехать в отпуск, убрать квартиру. Но вы физически не можете начать. У вас нет энергии зажигания. Это состояние называется вторичной дисфорией или выгоранием от безуспешных попыток жить нормально.

Если лечить такую депрессию только серотониновыми препаратами, можно даже навредить: тревога уйдет, и пациент вообще ляжет на диван, окончательно потеряв мотивацию. Здесь нужен другой подход, работающий с дофамином.

2. Тревожное расстройство: страх как топливо

Многие люди с СДВГ живут в состоянии хронической тревоги. Выключил ли я утюг? Не забыл ли я про встречу? Я точно что-то упустил, только не знаю что.

Врач может поставить диагноз ГТР (Генерализованное тревожное расстройство). Но разница в механизме. При ГТР тревога иррациональна, например, А вдруг я заболею? При СДВГ тревога часто носит компенсаторный характер.

Если вы не будете тревожиться и проверять всё по 10 раз, вы точно забудете. Адреналин от страха помогает вам собраться. Если убрать эту тревогу успокоительными, вся ваша система организации жизни может рухнуть. Лечить надо причину (дефицит внимания), тогда тревога уйдет сама, потому что появится контроль над ситуацией.

3. Биполярное расстройство (БАР)

Мы уже говорили об этом во второй главе, но повторюсь, так как это критически важно. Ошибочный диагноз БАР ставят очень часто из-за перепадов настроения и периодов гиперактивности.

Главный маркер различия – цикличность против ситуативности. БАР – это циклы, которые приходят изнутри, часто без внешней причины. Фаза мании длится не менее 4—7 дней. В это время человек спит по 3 часа и чувствует себя богом. СДВГ – это реакция на среду. Ваше настроение меняется 10 раз за день. Ваша мания (гиперфокус) длится ровно столько, сколько вам интересно новое дело, и исчезает, как только становится скучно.

4. Невидимые враги: Соматика

Прежде чем ставить психиатрический диагноз, грамотный врач обязан исключить телесные болезни, которые маскируются под СДВГ. Мозг не может работать нормально, если тело страдает.

Что нужно проверить обязательно

– Щитовидная железа (ТТГ, Т3, Т4). Гипертиреоз (избыток гормонов) дает суетливость, тревогу, невозможность усидеть на месте – вылитый СДВГ. Гипотиреоз (недостаток) дает туман в голове, забывчивость и вялость – вылитый СДВГ невнимательного типа.

– Железодефицит (Ферритин). Железо – ключевой элемент в синтезе дофамина. Если у вас низкий ферритин, скрытая анемия, ваш мозг физически не может произвести нужное количество нейромедиаторов. Часто коррекция уровня железа значительно уменьшает симптомы СДВГ.

– Апноэ сна. Если вы храпите и у вас есть остановки дыхания во сне, ваш мозг испытывает хроническое кислородное голодание. Днем вы будете разбитым, невнимательным и импульсивным. У детей с увеличенными аденоидами часто видят картину СДВГ, которая исчезает после операции и восстановления носового дыхания.

– Дефицит витаминов группы B и D.

Диагностика – это не тест в интернете. Это исключение всего лишнего, чтобы найти истинную причину.

Правильный диагноз, это облегчение!

Когда я сообщаю пациенту диагноз СДВГ, я редко вижу страх. Чаще всего я вижу слезы облегчения.

Человек 30 или 40 лет жил с ощущением: Я плохой, я ленивый, я дефектный. Диагноз дает другое объяснение: Я нормальный, просто мой мозг работает иначе.

Это момент истины. Это момент, когда вы перестаете воевать с собой и начинаете изучать свою инструкцию по эксплуатации. Имя врага известно. Теперь мы можем выбрать оружие.

В следующей главе мы поговорим о самом остром и мифологизированном вопросе: о таблетках. Мы разберем правду о стимуляторах и нестимуляторах, побочных эффектах и о том, почему очки для зрения не вызывают зависимости и лекарства для СДВГ тоже.

ГЛАВА 5. ТАБЛЕТКА ДЛЯ ¨ТОРМОЗОВ¨. ВСЯ ПРАВДА О МЕДИКАМЕНТАХ

Доктор, я не хочу сидеть на таблетках. Я боюсь, что они изменят мою личность. Я стану зомби? Я перестану быть креативным? А вдруг я подсяду?

Эти вопросы я слышу на каждой второй консультации. И я прекрасно понимаю этот страх. Мы выросли в культуре, где психиатрические препараты ассоциируются либо с карательной медициной, либо с тяжелой зависимостью из голливудских фильмов.

Давайте сразу обозначим мою позицию. Я – врач доказательной медицины. Я не получаю процентов от фармкомпаний. Я не считаю, что таблетки нужны каждому. Но я также вижу, как медикаментозная терапия буквально спасает жизни, вытаскивая людей из ямы хронических неудач, долгов и депрессий.

В этой главе мы поговорим о лекарствах честно. Без истерики и без маркетинга.

Очки для мозга

Самая точная метафора для лечения СДВГ это очки.

Представьте, что у вас сильная близорукость. Вы видите мир размытым. Вы постоянно щуритесь, у вас болит голова от напряжения, вы не узнаете знакомых на улице. Вы приходите к офтальмологу, и он выписывает вам очки. Вы надеваете их и, о чудо!, мир становится четким. Вы видите листву на деревьях, вы можете читать вывески.

Излечивают ли очки близорукость? Нет. Как только вы их снимете, мир снова станет размытым. Вызывают ли очки зависимость? Технически – нет. Но психологически вы, конечно, захотите носить их постоянно, потому что видеть гораздо приятнее, чем не видеть. Меняют ли очки вашу личность? Нет, вы остаетесь собой, просто теперь вы не врезаетесь в столбы.

Препараты от СДВГ – это очки для префронтальной коры. Они не перекраивают вашу личность. Они просто на время своего действия «протирают лобовое стекло», позволяя вашему внутреннему директору (о котором мы говорили ранее) проснуться и взять управление на себя.

Группа 1. Стимуляторы (Золотой стандарт)

Во всем мире (США, Европа, Израиль) первой линией терапии являются психостимуляторы. Самые известные действующие вещества – метилфенидат и амфетамины (лиздексамфетамин).

Я знаю, как пугающе звучат эти названия. «Амфетамин? Это же наркотик!». Здесь важно понимать разницу между уличным наркотиком и лекарственным препаратом. Разница в дозировке, химической формуле и, главное, в скорости высвобождения.

Как это работает? Помните наши «пылесосы» (белки-транспортеры), которые слишком быстро засасывают дофамин обратно в нейрон, прерывая сигнал? Стимуляторы временно блокируют эти пылесосы. Результат: дофамин дольше остается в синаптической щели. Сигнал проходит чисто и громко.

Парадоксальный эффект Если дать стимулятор человеку с обычным мозгом, он действительно возбудится: будет много говорить, суетиться, не сможет уснуть. Но мозг с СДВГ устроен иначе. У нас изначально дефицит активности в тормозных центрах. Когда мы даем пациенту с СДВГ стимулятор, происходит чудо: он успокаивается. Шум в голове стихает. Рой мыслей выстраивается в очередь. Человек впервые за долгое время может просто сесть и спокойно поговорить, не дергая ногой и не перебивая. Многим пациентам после первой таблетки хочется спать – настолько их расслабляет отсутствие вечной внутренней гонки.

География имеет значение Здесь я вынужден сделать важное примечание. Мы живем в разном правовом поле. В странах Евросоюза, Израиле, США, Канаде стимуляторы (такие, как Риталин, Концерта) являются препаратами первого выбора. Они легальны, строго контролируются и выписываются по специальным рецептам. В большинстве стран постсоветского пространства (Украина, Россия, Беларусь) эти препараты входят в список запрещенных наркотических веществ. Их оборот уголовно наказуем. Врач не имеет права их выписать, а пациент купить их. Это огромная боль для врачебного сообщества и пациентов в этих странах, но таков закон. Поэтому, если вы живете в СНГ, ваш основной путь, это вторая группа препаратов (о ней ниже). Если вы живете в Европе тогда вам доступны оба варианта.

Главный миф: «Я подсяду»

Исследования, которые ведутся уже более 50 лет, однозначно говорят: терапевтические дозы препаратов от СДВГ не вызывают наркотической зависимости у людей с СДВГ.

Более того, статистика показывает ровно обратное. Нелеченый СДВГ – это огромный фактор риска развития зависимостей (алкоголь, наркотики, игромания). Почему? Потому что мозг мучительно ищет дофамин и находит его в самых быстрых и деструктивных источниках. Подросток с СДВГ пробует наркотики не потому, что он плохой, а потому что он пытается заняться самолечением, чтобы хоть на минуту почувствовать себя нормально.

Назначение официальных препаратов снижает риск развития зависимостей в будущем в 2 раза. Мы даем мозгу легальный, чистый, контролируемый дофамин, и ему больше не нужно искать его в бутылке водки или казино.

Группа 2. Нестимуляторы (Атомоксетин и другие)

Для тех, кому стимуляторы противопоказаны (например, из-за проблем с сердцем или высокой тревожности), или для тех, кто живет в странах, где стимуляторы запрещены, спасением является Атомоксетин (оригинальный препарат, Страттера – но есть много дженериков).

В чем отличие?

– Механизм: Это ингибитор обратного захвата норадреналина (СИОЗСН). Он работает мягче.

– Накопительный эффект: Если стимуляторы работают как включатель/выключатель (выпил – > работает 8 часов – > перестало работать), то Атомоксетин нужно пить каждый день. Он накапливается в организме. Эффект наступает не сразу, а через 3—6 недель приема.

– Круглосуточное действие: Зато, когда он накопится, он работает 24/7. Вы просыпаетесь уже собранным.

– Доступность: Он не является наркотическим средством, продается по обычному рецепту и разрешен практически во всем мире, включая страны СНГ.

Для многих взрослых пациентов с сопутствующей тревогой Атомоксетин может быть даже лучшим выбором, чем стимуляторы, так как он обладает легким противотревожным эффектом.

Есть и другие препараты (например, Гуанфацин), которые используются реже, но тоже могут быть эффективны. Выбор всегда делает врач, исходя из вашего профиля.

Мы обсудили, что мы принимаем. Теперь давайте обсудим, как это ощущается и к чему нужно быть готовым.

Честный разговор о побочных эффектах

В медицине не бывает «бесплатного сыра». Любое вещество, которое реально работает, имеет побочные эффекты. Если вам продают препарат, у которого нет никаких побочных эффектов, значит, у него нет и никакого эффекта (скорее всего, это сахар или мел).

Чего можно ожидать от терапии СДВГ?

– Снижение аппетита Это самый частый спутник стимуляторов. Дофамин подавляет чувство голода. Вы можете позавтракать, принять таблетку и очнуться в 8 вечера, поняв, что за весь день не съели ни крошки. Почему это плохо: Мозг требует глюкозы. Если вы не едите, к вечеру вы получите головную боль, раздражительность и упадок сил. Решение: Плотный белковый завтрак до приема таблетки. И таймер на обед, даже если есть не хочется.

– Проблемы со сном Если принять препарат слишком поздно, он может не успеть выветриться до ночи. Вы будете лежать в постели с ясной головой и желанием решать теоремы, а не спать. Решение: Принимать лекарство строго в первой половине дня.

– Эффект рикошета (Rebound effect) Это происходит, когда действие лекарства заканчивается (обычно вечером). Мозг, который весь день был в концентрации, резко теряет поддержку. Симптомы могут вернуться с удвоенной силой: вы становитесь очень раздражительным, плаксивым или суетливым на час-полтора. Решение: Обсудить с врачом дозировку или добавить небольшую хвостовую дозу, чтобы вход в вечер был более плавным.

Для нестимуляторов (Атомоксетин) спектр другой: в начале приема часто бывает тошнота, сонливость или сухость во рту. Хорошая новость в том, что большинство этих эффектов проходят сами через 2—3 недели, когда организм адаптируется.

Золотое правило: Таблетки не учат навыкам (Pills don’t teach skills)

Это, возможно, самый важный абзац в этой книге. Пожалуйста, перечитайте его дважды.

Медикаменты не лечат СДВГ. Они создают условия для лечения

Представьте, что вы хотите научиться играть на фортепиано. Но у вас сломаны пальцы. Медикаменты – это гипс и обезболивающее. Они заживляют пальцы. Теперь вы физически можете играть. Но если вы сядете за рояль, польется ли из-под ваших рук музыка Рахманинова сама собой? Нет. Вам все равно нужно учить ноты, ставить руку и тренироваться.

Таблетка дает вам способность фокусироваться. Но она не выбирает, на чем вы будете фокусироваться.

Если вы выпьете таблетку и сядете играть в видеоигру, вы будете играть в нее 8 часов подряд с невероятной концентрацией и побьете все рекорды. Таблетке все равно. Она просто держит уровень дофамина.

Именно поэтому многие пациенты разочаровываются: Я пью лекарства месяц, а квартира все так же не убрана. Лекарство дает паузу. Оно дает ресурс. А вот куда направить этот ресурс, это вопрос ваших привычек, планирования и психотерапии (о которой мы поговорим в следующей главе).

Искусство подбора: Start Low, Go Slow

Подбор терапии – это не покупка аспирина. Здесь нет стандартной дозы для всех. Удивительно, но дозировка стимуляторов почти не зависит от веса тела (в отличие от большинства лекарств). Хрупкая девушка может требовать высокой дозы, а крупный мужчина минимальной. Все зависит от скорости вашего метаболизма и чувствительности рецепторов.

Поэтому мы всегда используем принцип: Начинай с низкого, повышай медленно.

Мы ищем вашу личную Золотую середину:

– Слишком мало: Вы не чувствуете эффекта, симптомы на месте.

– Слишком много: Вы чувствуете себя зомби, слишком зацикленным, или появляется тахикардия и тревога.

– Идеально: Вы чувствуете себя просто нормально. Вы не чувствуете, что вы под чем-то. Просто работа делается, ключи не теряются, а эмоции под контролем. Тишина в голове.

Этот процесс подбора может занять от пары недель до нескольких месяцев. Это нормально. Не бросайте терапию, если первая таблетка не сработала идеально. Мы просто настраиваем инструмент.

СДВГ не уходит на выходные

Частый вопрос: Доктор, нужно ли мне пить лекарства в субботу и воскресенье? Я же не работаю.

Зависит от того, как вы воспринимаете СДВГ. Если для вас это только проблема с работой, ок, делайте перерывы. Но СДВГ живет с вами 24/7.

– В выходные вам нужно общаться с семьей (а не срываться на крик из-за мелочей).

– Вам нужно водить машину (статистика ДТП у водителей с нелеченым СДВГ пугающе высока).

– Вам нужно заниматься хобби.

Многие мои пациенты говорят: «В выходные я хочу принимать лекарства не ради начальника, а ради себя. Чтобы качественно провести время с детьми, а не пролежать на диване в телефоне». Это ваш выбор. Современные протоколы позволяют и ежедневный прием, и режим с перерывами (drug holidays), чтобы снизить толерантность.

Резюме главы

– Медикаменты – это первая линия помощи для взрослых с СДВГ. Это очки для мозга, а не наркотик.

– Стимуляторы работают здесь и сейчас, нестимуляторы работают накопительно.

– Побочные эффекты есть, но они управляемы (завтрак, режим, контроль дозы).

– Самое главное: таблетка не сделает работу за вас. Она лишь включит свет в комнате, чтобы вы могли в ней убраться.