Нарративный подход к работе с травмой и последствиями насилия

Действительно, между психоаналитическими представлениями о травме и более ранними взглядами прослеживаются определенные параллели. Так, концепция «вторичной выгоды» утверждает, что до тех пор, пока преимущества от болезни превышают дискомфорт от симптомов, болезнь будет существовать. И хотя человека уже не подозревают в сознательной симуляции с целью избежания службы или получения финансовых выплат, проверке подвергаются его бессознательные желания. Логический вывод: лишение компенсаций и возврат человека на войну должны оказать терапевтический эффект. Поэтому психоаналитики, подобно своим предшественникам, выступали за отказ от всех возможных привилегий для страдающих от травматического невроза – правда, на другом основании.

Моральная оценка пациентов также сохраняет очертания прежней риторики, приобретая при этом более изощренные формы. Так, Карл Абрахам выдвинул предположение о том, что причина военного невроза лежит в «сверхразвитом нарциссизме»: «Здоровые индивидуумы способны подавить свой нарциссизм. Так же, как они способны перенести свою любовь на кого-то еще, они способны принести в жертву свое Эго ради сообщества» (цит. по: Fassin, Rechtman, 2009). Травматическое событие, таким образом, становится лишь поводом для манифестации невроза, корни которого следует искать в прошлом пациента и проистекающих из него личностных особенностях. Сходство наблюдалось и в методах лечения: от пациента по-прежнему требовалось «признание», хотя и в более витиеватой форме – в виде исследования прошлых событий и личностных тенденций, внутренних слабостей и бессознательных желаний. Таким образом, можно сказать, что психоанализ тех лет тоже находился под влиянием патриотизма, участие в войне неявно принималось за норму, причины травматического невроза локализовались в личностных особенностях пострадавших, а не особенностях военных событий.

Я в большей степени освещаю историю травмы в странах Европы (далее также поговорим про США), поскольку это понятие разрабатывалось преимущественно в контексте войн, в которые были вовлечены эти государства. Но давайте скажем немного и о русскоязычном пространстве. Русско-японская война обозначается как первый в истории войн прецедент, когда психиатрические учреждения появились в действующей армии (Шумков, 1907). Психиатры столкнулись с новыми задачами и описывали многочисленные случаи расстройств, применяя различные имеющиеся на тот момент термины: неврастения, истерия, психоз, травматические неврозы. В тот период симпатии общественности были на стороне солдат; психиатры, как и либеральная интеллигенция в целом, осуждали войну, считая, что неподготовленных и не желающих сражаться солдат следует считать жертвами пославшего их на фронт правительства. В 1905 г. Петербургское общество психиатров утверждало, что главная причина душевных заболеваний – репрессивный политический режим, и требовало прекращения войны. Велись дискуссии о классификации болезней, это был политизированный вопрос: существуют ли особые формы психоза – военный, тюремный, революционный (Сироткина, 2007)?

Во время Первой мировой войны проблематика симуляции и разоблачения не была выражена так ярко, как в западных странах – во-первых, психиатрический диагноз не давал ощутимых выгод его обладателям: условия содержания были плохими, выплаты не полагались (были введены позднее), а вот ограничение в правах, напротив, присутствовало. Во-вторых, свою роль сыграло и сложное отношение общества к правительству, однозначного патриотического подъема не наблюдалось. Однако российские врачи стояли перед тем же самым выбором, что и европейские: одни утверждали, что военные неврозы – это «бегство в болезнь», что больным нужна дисциплина; другие не поддерживали эту точку зрения.

В СССР психиатрические службы в армии были практически ликвидированы в 1919 году, поскольку «психических заболеваний в армейском коллективе в эпоху великих преобразований быть не должно» (цит. по: Шамрей и др., 2010). Соответственно, случаи посттравматических расстройств игнорировались или рассматривались как симуляция; обсуждались вопросы дисциплинарного и даже уголовного наказания «невротиков-военно-служащих». Как следствие, во время Второй мировой войны медицинские службы оказались не готовы к приему больных и были вынуждены спешно открывать нейропсихиатрические отделения.

Работы советских психиатров состоят преимущественно из перечисления и описания различных расстройств, попыток их классификации и анализа вызывающих их факторов, но практически не содержат сведений о практиках помощи. Единственное, что мне удалось найти – это рекомендации о том, как именно сортировать и распределять пострадавших, насколько глубоко эвакуировать их в тыл и как оборудовать специальными замками двери на вагонах для транспортировки людей с симптомами психических заболеваний (Осипов, 1934, 1941). В качестве профилактики предлагалась «подача бойцам углеводов, сахара» перед участием в военных действиях и «прием умеренных доз алкоголя» (Краснушкин, 1945). Вероятно, в Советском Союзе помощь заключалась в перемещении пострадавших из зоны боевых действий в более спокойную обстановку и поиск возможности привлекать их к трудовой деятельности; вопрос психологической помощи не ставился: «Психику советского бойца и гражданина защищают от воздействий войны любовь к своей Родине, сознание, что нами ведется справедливая война, и вера в мощь вашей страны, в силу и мощь Красной армии и конечную победу ее» (Краснушкин, 1945).

В это время в Европе и США в отношении травмы по-прежнему главенствуют психоаналитические идеи. В 1941 году Абрам Кардинер публикует работу «Травматические неврозы военного времени», где он предрекает, что в результате Второй мировой войны поток пациентов увеличится. Основным способом лечения выступает беседа, цель которой специалисты видят в вербализации и отреагировании травматического аффекта, в переживании катарсиса. Иногда для стимуляции этого процесса дополнительно применяются наркотические вещества – метод был предложен в 1930-е годы и получил наибольшее распространение в 1940-е и 50-е годы под названием «наркоанализ» или «наркосинтез» (Horsley, 1946; Grinker, Spiegel, 1945). Хорсли оптимистично называет наркоанализ быстродействующей психотерапией – способом «срезать путь» к актуализации травматического материала. Традиционно используется и гипноз; набирают популярность групповые методы терапии, психодрама. В 1943 году создана классификация Medical 203 (предтеча DSM), где для описания нарушений после участия в военных действиях используется термин «истощение от участия в военных действиях».

После Второй мировой войны дискурсивное поле понятия «травма» снова претерпевает значительные трансформации в связи с обнародованием фактов о концентрационных лагерях в нацистской Германии. Существовавшие на тот момент способы осмысления феномена травмы и работы с ней не могли дать ответы на то, как подходить к опыту выживших при Холокосте. К ним было невозможно применить концепции вторичной выгоды, чрезмерного нарциссизма, невротизации, трусости или симуляции – был необходим новый язык. Появляются работы, в которых сами выжившие пытаются осмыслить свой опыт и рассказать о нем широкой общественности. Психолог австрийского происхождения (и психоаналитической ориентации) Бруно Беттельгейм, прошедший через Дахау и Бухенвальд и впоследствии эмигрировавший в США, в 1943 году описывает этот опыт в работе «Индивидуальное и массовое поведение в крайних ситуациях» (и позднее, в 1960-м, – в работе «Просвещенное сердце»). Эдди де Винд, голландский врач, психиатр и психоаналитик, переживший холокост в Освенциме, в 1946 году публикует мемуары и статью «Конфронтация со смертью», где предлагает понятие «синдром концентрационного лагеря». Виктор Франкл в 1946 году в Вене представляет читателям книгу «Сказать жизни “Да!”: Психолог в концлагере», где рассказывает о годах, проведенных в Освенциме и Дахау (с 1942-го по 1945 г.), и закладывает основы для нового направления психологической помощи – логотерапии. Примо Леви, итальянский химик и писатель, переживший два года в Освенциме, публикует несколько автобиографических работ («Если это человек», 1947; «Перемирие», 1963). В своем эссе «Канувшие и спасенные» он пишет: «Я твердо решил для себя, что, что бы со мной ни случилось, я никогда не покончу с собой. Я хотел увидеть все, испробовать все, удержать все внутри себя. Зачем, если у меня никогда не появится возможности крикнуть миру о том, что я знал? Просто потому, что я не хотел убрать себя с дороги, не хотел устранить свидетеля, которым я мог стать» (Леви, 2010). Я полагаю, подобных текстов гораздо больше, чем мне удалось найти при беглом поиске. Так приобретает популярность жанр текста о личной травме как политического высказывания, где позиция автора – это позиция свидетеля; смысл создания текста – это свидетельствование или посвящение.

В этих работах возникла иная постановка вопроса: не «почему кто-то получил травму, а кто-то нет», а «как некоторым вообще удалось это пережить». Возможно, именно позиция исследования или свидетельствования и стала опорой для выживания. Собственно, тогда и входит в обиход представление о «выживших», а также возникает концепт «вины выжившего»: вины за то, чего они не смогли сделать ради спасения других; за то, что в катастрофических обстоятельствах делали нечто, что шло вразрез с их ценностями; наконец, иррациональной вины просто за то, что они живы, в то время как многие другие погибли. Позднее это явление перенесли на опыт других катастроф. Некоторые авторы видят в этом «реликвию предыдущей эры подозрительности» (Fassin, Rechtman, 2009), когда уже не психиатр или терапевт подозревают пострадавшего в симуляции, а он сам ощущает факт своего выживания как свидетельство своей виновности.

В 1970-е годы американский социолог Кай Эриксон, описывая последствия наводнения в Западной Вирджинии, разрабатывает понятие «коллективная травма». Позднее оно экстраполируется на все случаи, когда травматическое событие затрагивает целое сообщество и становится частью коллективной памяти. Тогда же на примере потомков людей, переживших Холокост, начинается изучение «трансгенерационной травмы» – влияния пережитого травматического опыта на представителей последующих поколений.

Опыт концентрационных лагерей становится экстремальным примером насилия, своего рода моделью травмы. Появляются новые способы рассмотрения травматического опыта: травма как охраняемая выжившими форма памяти; травма как посвящение тем, кто погиб; травма как свидетельство, которое должно предотвратить повторение человечеством своих ошибок. В этом понимании травма – это своего рода манифест нарушенных ценностей. Это одновременно и результат насилия, и доказательство несогласия с насилием со стороны тех, кто смог его перенести. У травмы появляется коллективное измерение – это совместный опыт, выражение социальной памяти. Таким образом, исследователи отходят от психогенного подхода, обращая внимание на особенности самого травматического события (Fassin, Rechtman, 2009). Такая позиция позднее укрепляется с появлением диагноза «Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)».

Итак, в 1980 году в наиболее влиятельной классификации психических заболеваний DSM–3 появляется новая клиническая сущность – «посттравматическое стрессовое расстройство» (в DSM–1 1952 года есть только общее название gross stress reaction (с англ. «реакция сильного стресса»), а в DSM–2 1968 года данная категория психических расстройств вовсе не вошла). Критерий расстройства был определен следующим образом: столкновение со стрессовым событием, которое «выходит за рамки обычного человеческого опыта» и «приводит к выраженным симптомам нарушения у большинства людей». Возможные симптомы делились на три группы: рекуррентные, интрузивные воспоминания – сновидения, флешбэки; избегание ситуаций, связанных с травматическим событием, и в целом различных социальных ситуаций, что затрудняет адаптацию; особенности эмоциональной жизни: оцепенение или повышенная возбудимость, преувеличенные реакции. Все эти проявления должны были присутствовать в хронической форме на протяжении как минимум шести месяцев.

Сейчас мы привыкли к этим формулировкам, но на тот момент они означали довольно радикальное изменение взгляда на травму и были выработаны в результате долгих дискуссий. Сам выбор названия был не случайным: произошел отказ от термина «невроз» со всеми дополнительными ассоциациями, приросшими к нему за столетие, а именно – отказ от парадигмы подозрительности, от практик выявления симулянтов и поиска причин в бессознательном пострадавших. Теперь ключевым и необходимым этиологическим фактором становится само травматическое событие – оно и включается в название расстройства. То есть фундаментально пересмотрен его статус: травматическое событие – самодостаточная причина патологии; расстройство – нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

Этому предшествовал ряд социальных процессов. Во-первых, в 1960–70-е годы психиатрия подвергалась активной критике: с одной стороны, как недостаточно строгая и научно обоснованная область, с другой – как инструмент социального контроля и подавления, а не помощи. Американское психиатрическое сообщество, заинтересованное в сохранении статуса дисциплины, было вынуждено совершить реорганизацию в своей системе знания и показать, что психиатрия способна откликаться на запросы общества, в том числе на запросы людей, ущемленных в правах. Далее во второй половине 1970-х под руководством Роберта Шпитцера ведется работа над новой версией классификации в попытке повысить надежность и валидность каждой диагностической категории, а также снизить эффект стигматизации пациентов.

Во-вторых, 1960-е и 1970-е годы – это еще и десятилетия активной деятельности феминистского движения и движения против насилия над детьми. Активистки призывают обратить внимание на проблему насилия по отношению к женщинам – «безымянную проблему» (Бетти Фридан), сокрытую в сфере «тайны частной жизни» (Герман, 2022). Как было сказано выше, феминистки критикуют психоанализ за избегание прямого осуждения насилия и в целом за ту роль, которую психоанализ отводил женщинам, – за мизогинию в концепции «зависти к пенису», за вклад в дискурс «обвинения матери» и т. п. В обществе поднимаются вопросы сексуализированного насилия над детьми – например, в 1971 году в Нью-Йорке проходит первая крупная публичная конференция, посвященная данной теме. Феминистки определяют изнасилование как насильственное преступление, а не как половой акт (пенис как оружие; изнасилование как «сознательный процесс запугивания, с помощью которого все мужчины держат всех женщин в состоянии страха», – цит. по: Герман, 2022). Проводятся законодательные реформы. Инцест становится своего рода символом мужского доминирования, злоупотребления властью, которой наделяет мужчин патриархальный порядок. Уже существуют альтернативы психоаналитическому пониманию травмы: «выжившие после инцеста» сравниваются с пережившими холокост – как свидетели невыносимого опыта, который невозможно выразить в словах. Создаются кризисные центры помощи. Энн Берджесс и Линда Хольстрем в своей статье 1974 года предлагают термин «синдром травмы изнасилования», а Ленор Уокер в 1979 году описывает «синдром избитой женщины». Когда появляется диагноз «ПТСР», он оказывается очень кстати для легитимизации того страдания, которое испытывают женщины и дети в результате пережитого насилия.

Как известно, ключевую роль в «изобретении ПТСР» (Young, 1995; Brunner, 2002, 2007) сыграла война во Вьетнаме и движение «Ветераны Вьетнама против войны». ПТСР как категория психических расстройств была создана на основе работы с участвовавшими во Вьетнамской войне солдатами; то, какой она получилось, – следствие усилий активистов и своеобразный выход из ситуации, сложившейся в американском обществе того времени. На тот момент нарастали критические настроения в отношении войны и тех, кто был туда отправлен: раскрывались факты жестоких преступлений, совершенных американскими солдатами во Вьетнаме против мирного населения. Они не выглядели героями в глазах своих сограждан – напротив, их называли «детоубийцами». При этом сами солдаты с очевидностью страдали и обнаруживали ряд симптомов травматического заболевания. Перед психиатрами встал вопрос: каким образом назвать это заболевание? Какие социальные и финансовые последствия оно должно предполагать? И, наконец, могут ли пострадавшие от насилия и совершавшие его быть помещены в одну диагностическую категорию?

Защищавшим права ветеранов было важно доказать, что война сама по себе носит фундаментально травмирующий характер, а солдаты – это обычные люди, оказавшиеся в тяжелых условиях и травмированные собственным насилием. Как ни странно, военному начальству образ «самотравмировавшегося преступника» тоже был скорее выгоден: не имея возможности скрывать факты военных преступлений, они могли смягчить реакцию общества, предъявив ему мужчин, разрушенных тем, что они сделали. Итак, было принято решение поместить в одну диагностическую категорию и тех, кто пострадал от насилия (жертв), и тех, кто его совершал (насильников), убирая из медицинской категории всякую этическую оценку действий. В таком прочтении расстройство стало своего рода свидетельством того, что совершенное насилие противоречило чему-то важному для людей, – возможно, тем или иным ценностям или представлениям, которые продолжали давать о себе знать в виде травмы. Таким образом, ветераны войны – более не преступники и насильники, а люди, пострадавшие от выполнения роли, возложенной на них военным руководством США. Диагноз «ПТСР» легитимизировал их положение жертвы, предоставил моральное оправдание и гарантировал пенсию по недееспособности.

Нововведенный диагноз распространился и на тех, кто пережил сексуализированное и домашнее насилие. Когда их симптомы были приравнены к таковым у участников войны, это позволило говорить о реальности и серьезности нанесенного ущерба: «Подчиненное положение женщин поддерживается и укрепляется скрытым насилием со стороны мужчин. Идет война между полами. Жертвы изнасилований, побоев, подвергшиеся сексуализированному насилию дети – ее военные потери. Истерия – боевой невроз войны полов. Пятьдесят лет назад Вирджиния Вульф писала, что «общественный и частный миры неразрывно связаны… тирания и рабство одного – это тирания и рабство другого. Теперь очевидно еще и то, что травмы одного мира – это травмы другого. Истерия у женщин и боевой невроз у мужчин суть одно и то же» (Герман, 2022, с. 50–51).

В следующую, четвертую, версию DSM также был включен субъективный аспект ПСТР – формулировка про «переживание интенсивного страха, беспомощности и ужаса» во время травматического события, а также свидетельствование события (а не непосредственное участие) как возможный фактор развития расстройства. С учетом современных средств массовой информации это делает любого человека потенциально подверженным данному заболеванию. История ПТСР – яркий пример того, как категория патологии, выделенная и сформулированная в очень специфической ситуации и для конкретных целей, экстраполировалась на самый широкий круг явлений, обрела свою отдельную сущность и статус само собой разумеющейся реальности. За это концепт ПТСР подвергается критике – давайте рассмотрим ее ключевые темы.

Критическое осмысление представлений о травме и ПТСР

Авторы, на работы которых я опираюсь в этом обзоре (Summerfeild, 2001; Brunner, 2002, 2007; Fassin, Rechtman, 2009), исходят из социально-конструкционистской парадигмы и идей Мишеля Фуко о производстве знания (Фуко, 1994; 2015). Это означает, что они рассматривают травму не как объективно существующий факт, который присутствует с незапамятных времен по нынешний день независимо от взгляда психиатра, не как безвременное, отражающее внутреннюю сущность явление, а как перформативное: оно утверждается в мире каждый раз, когда ставится диагноз; когда оно изучается, описывается, репрезентируется посредством склеенных воедино технологий и нарративов. То есть расстройство не «обнаруживается», а «изобретается». Исследователи пытаются проследить возможные последствия подобного «изобретения».

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Notes

1

Этот проект мы назвали «КРАЙ». URL: https://krai.online.

2

URL: https://narrlibrus.wordpress.com/.

3

URL: https://dulwichcentre.com.au/.