Психиатрия. Практическое руководство по диагностике и лечению психических расстройств

– Прозопагнозия (агнозия на лица): неспособность узнавать знакомые лица. Больной узнает близких по голосу, но не по лицу. Может описывать черты лица, но не синтезирует их в целостный образ.

– Цветовая агнозия: неспособность узнавать и идентифицировать цвета при сохранном цветоощущении.

– Симультанная агнозия: неспособность воспринимать группу объектов как целое, одновременно. Больной видит только один объект в поле зрения, не понимая смысла сюжетной картинки.

– Слуховые агнозии (при поражении височной коры):

– Собственно слуховая агнозия: больной слышит звуки, но не может определить их источник (не отличает шум ветра от шума машины).

– Сенсорная амузия: неузнавание знакомых мелодий.

– Фонагнозия (нарушение узнавания голосов): неспособность узнавать знакомые голоса.

– Тактильные агнозии (астереогноз) (при поражении теменной коры):

– Больной с сохранной тактильной чувствительностью не может на ощупь с закрытыми глазами узнать знакомый предмет (ключ, расческу), который он легко опознает зрительно.

– Анозогнозия – особый вид агнозии, при которой больной не осознает собственного дефекта или заболевания (например, отрицает наличие паралича левых конечностей при инсульте правого полушария).

Клиническое значение: Агнозии являются важным диагностическим признаком органического поражения головного мозга (инсульт, опухоль, травма, деменция) и требуют проведения нейровизуализации (КТ, МРТ). Их необходимо дифференцировать от психиатрической симптоматики, например, от негативистических установок или бредовых идей.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

– Дайте определение иллюзиям и назовите их основные виды, отличая от физиологических ошибок восприятия.

– Что такое галлюцинации и чем они принципиально отличаются от иллюзий?

– Перечислите основные виды вербальных галлюцинаций и укажите, какой из них представляет наибольшую опасность.

– Назовите ключевые диагностические критерии, позволяющие отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций.

– Что такое сенестопатии и какими характеристиками они обладают?

– Дайте определение синдрому галлюциноза. Чем он отличается от других галлюцинаторных синдромов?

– Что понимают под психосенсорными расстройствами? Приведите примеры.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ

– Проанализируйте, как различие в проекции галлюцинаций (экстра-, интрапроекция) влияет на поведение пациента и тактику врача при остром психозе и хроническом психическом заболевании.

– Сравните синдром галлюциноза и синдром психического автоматизма Кандинского – Клерамбо. Что общего и в чем заключаются принципиальные диагностические различия?

– Обсудите диагностические сложности при дифференциации тяжелых ипохондрических идей, сенестопатий и висцеральных галлюцинаций. На какие клинические нюансы следует обращать внимание?

– Каков может быть патоморфоз (изменение клинической картины) галлюцинаторных синдромов в современную эпоху? Приведите гипотетические примеры влияния технологий (интернет, цифровизация) на фабулу обманов восприятия.

ТЕМЫ ДОКЛАДОВ

1. Феномен псевдогаллюцинаций: историческое описание В. Х. Кандинского и его значение для современной диагностики шизофрении.

2. Императивные галлюцинации: клинические особенности, правовые аспекты недобровольной госпитализации. (Почему императивные галлюцинации считаются одним из самых опасных симптомов в психиатрии? Какова тактика врача при ведении пациента с приказывающими «голосами»? )

3. Сенестопатии: на границе неврологии и психиатрии. Проблемы дифференциальной диагностики с соматической патологией и ипохондрическим бредом.

4. Синдром Шарля Бонне: галлюцинации при сохранной критике.

5. Психосенсорные расстройства и расстройства схемы тела: от метаморфопсий при эпилепсии к дисморфофобии.

6. Дереализация и деперсонализация: от симптома к синдрому. Невротический и психотический уровни расстройств. (В структуре каких заболеваний встречаются эти феномены (тревожные расстройства, депрессия, шизофрения, эпилепсия)? Чем отличается переживание «раздвоения личности» при деперсонализации от диссоциативного расстройства идентичности?)

7. Алкогольный галлюциноз: клиническая картина, динамика и дифференциальная диагностика с делирием и шизофренией.

8. Агнозии: нарушение восприятия при сохранности чувствительности. Нейропсихологический подход к диагностике очаговых поражений головного мозга.

9. Парейдолические иллюзии: механизм возникновения, связь с творческим мышлением и патологией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ / КЕЙС ДЛЯ РАЗБОРА

Анамнез: Пациентка М., 45 лет. Поступила в стационар по направлению участкового психиатра. Со слов родственников, в течение последних 8 месяцев стала замкнутой, подозрительной. Жалуется, что соседи «воздействуют на нее специальным аппаратом», от которого у нее внутри «все переворачивается, горит», а в голове звучат «посторонние мысли» и «голоса», комментирующие ее действия. Голоса «металлические», звучат «внутри черепа». Уверена, что соседи считывают ее мысли и насильно вкладывают в голову чужие.

Психический статус: В сознании, ориентирована. Поведение несколько отстраненное. Аффект напряженный. В беседе сообщает о вышеописанных переживаниях, относится к ним как к реально существующему преследованию. Считает, что ее «сделали радиоуправляемой». Критики к своему состоянию нет.

Задание:

– Какой тип галлюцинаторных переживаний (истинные или псевдогаллюцинации) присутствует у пациентки? Аргументируйте свой ответ, ссылаясь на ключевые диагностические критерии.

– О формировании какого сложного психопатологического синдрома свидетельствует сочетание «вкладывания/отнятия мыслей», «голосов в голове» и идеи воздействия?

– Предположите наиболее вероятный нозологический диагноз. Какие дополнительные аспекты анамнеза и статуса необходимо уточнить для его подтверждения?

§2. Расстройства мышления

Мышление является высшим познавательным процессом, позволяющим человеку понимать сущность явлений, устанавливать причинно-следственные связи и целенаправленно взаимодействовать с миром. Нарушения мышления лежат в основе большинства психопатологических синдромов, и их грамотная оценка является ключевой для дифференциальной диагностики в психиатрии и психологии. Данная глава посвящена подробному анализу расстройств ассоциативного процесса и патологии суждений, а также их клинических синдромологических воплощений.

Ключевые определения

– Мышление – это опосредованное и обобщенное отражение действительности в ее существенных связях и отношениях, специфически человеческая способность, выражающаяся через язык и речь, и позволяющая выходить за пределы непосредственного чувственного опыта.

– Ассоциативный процесс – это процесс установления связей между понятиями, образами и представлениями, составляющий основу мышления; его нарушения проявляются в изменении темпа, стройности и целенаправленности мыслительной деятельности.

– Бред – это совокупность ложных, не соответствующих реальности суждений и умозаключений, возникающих в результате болезненного процесса, овладевающих сознанием больного, не поддающихся коррекции и определяющих его дезадаптивное поведение.

– Сверхценные идеи – это аффективно насыщенные, доминирующие в сознании убеждения, которые, будучи исходно базированными на реальных фактах или личностно значимых темах, приобретают неадекватно преувеличенное значение, непропорциональное их объективной важности, и плохо поддаются критической переоценке.

– Навязчивые идеи (обсессии) – это непроизвольно возникающие, чуждые личности больного мысли, образы или влечения, которые он воспринимает как болезненные, пытается им сопротивляться, сохраняя к ним критическое отношение.

Мышление представляет собой сложный психический процесс, результатом которого является субъективная модель мира, основанная на обработке информации, полученной через восприятие и память. Его основными структурными единицами являются понятия, суждения и умозаключения, а инструментом выражения – речь. Расстройства мышления традиционно подразделяются на две крупные группы: нарушения формы (ассоциативного процесса) и нарушения содержания (патологические суждения и умозаключения).

С помощью мышления обеспечивается один из уровней психического отражения, включающий как осознанный, так и неосознанный компоненты, само мышление как деятельность регулируется этими отражениями. Мышление включено в общение, оно составляет необходимый компонент воздействия на другого человека, актов коммуникации, включено в процессы межличностного познания.

Мыслительные операции

Различают следующие виды мыслительных операций:

Анализ – это мысленное расчленение предметов и явлений на их составные части, свойства и т. д.

Синтез – это мысленное соединение отдельных частей, свойств, деталей в единое целое.

Сравнение – мыслительное установление сходства или различия между предметами и явлениями реального мира.

Абстрагирование – мыслительное отвлечение от предмета. Выделяется главное, существенное для того или иного предмета или явления.

Обобщение – выделение основного главного, свойственного определенному кругу предметов и явлений, составляющих материал мышления.

Систематизация (классификация) включает в себя такие операции, как группирование и разделение предметов и явлений по их существенным характеристикам.

Конкретизация – это мысленный переход от общего к единичному, которое соответствует этому общему.

В результате этих операций образуются понятия, суждения и умозаключения.

Содержательные компоненты мышления:

– понятие;

– суждение;

– умозаключение.

Понятие

Понятие является отражением в сознании человека общих, существенных свойств и качеств предметов и явлений. Понятие формируется на основе восприятий и представлений. В понятии находит свое выражение познание внутренней сущности данного конкретного предмета. В зависимости от степени абстрагирования и обобщения понятия имеют более или менее конкретный или абстрактный характер.

В понятии содержатся лишь свойства, общие и существенные для целого ряда однородных предметов, например, для понятия «термометр» основным является то, что это прибор для измерения температуры (а не его форма, размеры и т. д.).

Конкретное понятие – это понятие о конкретных предметах, явлениях.

Абстрактное понятие – это понятие о различных свойствах предметов или явлений, которое недоступно непосредственному познанию, оно отвлеченно.

Ассоциация – связь понятий друг с другом.

Различают следующие ассоциации:

• механические (внешние: космос – звезды, ночь-сон, белый – черный);

• логические – смысловые (отражают причинно-следственные связи: боль – ощущение; здоровье – радость).

С помощью ассоциаций материал группируется для построения суждений и умозаключений.

Суждение

Суждение – сравнение понятий между собой с констатацией утверждения или отрицания явления, факта, свойства.

Суждения бывают общими, частными и единичными.

В общих суждениях утверждается или отрицается что-то относительно всех предметов и явлений, объединяемых понятием. Например, «все металлы проводят электричество». В частном суждении речь идет только о части предметов и явлений, объединяемых понятием. Например, «некоторые школьники умеют играть в шахматы». Единичное суждение – это суждение, в котором речь идет о каком-то индивидуальном понятии. Например, «Москва-столица России», «Пушкин – великий русский поэт».

Умозаключение

Умозаключение возникает в результате сравнения нескольких суждений, их сопоставления и, таким образом, заканчивает собой процесс мышления в качестве окончательного вывода. Типичный пример умозаключения – доказательство геометрических теорем.

Различают следующие виды умозаключений:

– дедуктивное (из общих посылок делается частный вывод);

– индуктивное (из частных посылок делается общий вывод);

– по аналогии (на основании общности свойств предметов делается вывод о наличии их общности).

Основные виды мышления

Мышление человека не только включает в себя различные операции, но и протекает на различных уровнях, в различных формах, что позволяет говорить о существовании различных видов мышления. Так, в зависимости от характера решаемой задачи, от того с чем оперирует мысль, выделяют 3 вида или уровня мышления:

1) Предметно-действенное (предметно-конкретное) мышление – мыслительные операции происходят в действиях с конкретными предметами.

Предметно-действенное мышление является ведущим у ребенка до 2-3-летнего возраста и проявляется в процессе непосредственных действий с предметами. Этот вид мышления насыщен эмоциональными тенденциями. Для него характерен синкретизм (объединение случайных поверхностных признаков в комплекс, не отражающий сути предмета); отмечается низкая критичность по отношению к своим действиям. Одним из главных признаков предметно-действенного мышления является эгоцентризм, проявляющийся в том, что ребенок не понимает относительности явлений, предметы рассматриваются им вне связи с другими предметами, а точкой отсчета в рассуждениях является сам субъект. Например, ребенок идет по улице, наблюдая за луной, и считает, что луна следует за ним, когда он войдет в магазин, Луна остановится и подождет его.

Этот вид мышления является исходным в формировании любой мыслительной операции.

2) Наглядно-образное мышление – это совокупность способов и процесс образного решения задач, предполагающих зрительное представление ситуации и оперирование образами составляющих ее предметов без выполнения реальных практических действий с ними. Позволяет наиболее полно воссоздавать все многообразие различных фактических характеристик предмета. Важной особенностью этого вида мышления является установление непривычных сочетаний предметов и их свойств.

В отличие от наглядно – действенного мышления при наглядно-образном мышлении ситуация преобразуется лишь в плане образа.

Предметно-действенное и наглядно-образное мышление – это допонятийные виды мышления, так как они ограничены проблемами, касающимися конкретных, реальных объектов и операций с ними, а оперирование понятиями носит случайный, не всегда осознанный характер. Виды мышления развиваются в процессе онтогенеза последовательно от предметно-действенного к абстрактно-логическому.

3) Абстрактно-логическое (понятийное) мышление – в качестве основной единицы выступает понятие. Абстрактно-логическое мышление направлено в основном на нахождение общих закономерностей в природе и человеческом обществе, отражает общие связи и отношения, оперирует главным образом понятиями, широкими категориями, а образы, представления в нем играют вспомогательную роль.

Важнейшей характеристикой понятийного мышления является децентризм в противовес эгоцентризму допонятийного мышления. Децентризм проявляется в том, что логически мыслящий человек выходит за пределы собственной системы отсчета. Это связано с тем, что внутри каждого понятия имеются разные уровни обобщенности, которые не зависят от системы отсчета, связанной с субъектом. В связи с этим появляется возможность правильного соотнесения частного и общего, понимание обратимых операций. Таким образом, с 11—12 лет формируется способность размышлять логически об абстрактных отвлеченных проблемах, появляется потребность проверить правильность своих мыслей, принять точку зрения другого человека, мысленно учитывать и соотносить одновременно несколько признаков или характеристик объекта. Так называемая «обратимость» мышления позволяет менять направление мысли с прямого хода рассуждения на обратный, возвращаться к исходному состоянию того или иного объекта. Ребенок начинает понимать, например, что сложение – это действие, противоположное вычитанию, а умножение – делению. Появляется чувствительность к чужому опыту и возможность включения чужого и исторического опыта в собственную систему мышления. Для понятийного мышления характерна высокая критичность и полнота понимания, включая понимание скрытого, переносного смысла и подтекста.

Мышление взрослого человека включает признаки всех трех видов: предметно-действенного, наглядно-образного и понятийного.

Другие виды мышления.

– Эмпирическое мышление. В ходе эмпирического мышления познаваемый объект отражается со стороны его внешних связей и свойств. Результатом эмпирического мышления выступает знание непосредственного. В таком знании отражаются сходные черты познаваемых объектов, то есть это знание формально общего.

Решение главной задачи эмпирического мышления – классифицировать и упорядочивать познаваемые объекты.

– Теоретическое мышление. В ходе теоретического мышления познаваемый объект отражается со стороны внутренних связей и отношений с другими объектами, нужных для его существования, то есть связей и отношений, являющихся более общими. Данный вид мышления можно квалифицировать как разумное мышление, в ходе которого человек исследует природу абстрактных определений, которыми он оперирует.

– Вероятностное мышление обозначает вид мышления, в структуру которого входят суждения о степени вероятности ожидаемых событий.

– Интуитивное мышление характеризуется быстротой протекания, отсутствием четко выраженных этапов, малой осознанностью, в отличие от дискурсивного, поэтапно развернутого, осознанного мышления.

– Творческое мышление – это мышление, результатом которого является открытие принципиально нового или усовершенствование решения задачи.

– Критическое мышление характеризуется проверкой предложенных гипотез с целью определения области их возможного применения.

Можно сказать, что творческое мышление создает новые идеи, а критическое выявляет их недостатки и дефекты.

Речь

Мышление включено во взаимоотношения со всеми психическими процессами, но особые отношения устанавливаются между мышлением и речью. Речь – форма существования мысли. Переход от мысли к развернутой речи может быть представлен следующим образом: мотив – возникновение мысли – внутренняя речь -внешняя речь.

Особая форма речи, называемая внутренней, – это не просто беззвучное проговаривание слов, а подготовительная фаза на пути к высказыванию, имеющая решающее значение для перевода мысли в грамматику внешней речи.

Речь – это форма выражения мышления.

Качества речи: логичность; грамматический строй; темп; целесообразность; доказательность; гибкость; критичность; глубина; продуктивность; содержательность; выразительность.

1. Расстройства ассоциативного процесса

Эти расстройства характеризуются изменением способа, темпа и структуры мышления.

– Ускорение мышления (тахифрения): характеризуется обилием и быстрой сменой мыслей и представлений. Ассоциации поверхностны, часто основаны на случайных связях (созвучие, смежность). Речь становится непоследовательной, «скачущей» (меняется тема разговора), наблюдается речевой напор, больной не слушает собеседника. Крайняя степень выраженности – «скачка идей» (fuga idearum), когда речь распадается на отдельные, слабо связанные выкрики («словесная окрошка»). Наиболее характерно для маниакального синдрома.

– Замедление мышления (брадифрения): проявляется бедностью ассоциаций, замедленным темпом мыслительных процессов. Речь становится односложной, затруднено формирование умозаключений. Характерно для депрессивных состояний и оглушения сознания. Важно, что это часто обратимый симптом.

– Патологическая обстоятельность (вязкость мышления): больной «застревает» на второстепенных деталях, его речь изобилует ненужными уточнениями, повторами, что затрудняет понимание основной мысли («лабиринтное мышление»). Связана с тугоподвижностью психических процессов, характерна для эпилепсии и других органических заболеваний мозга, указывая на формирование интеллектуального дефекта.

– Резонерство: проявляется склонностью к бесплодному, оторванному от реальности мудрствованию. Больные оперируют сложными абстрактными понятиями, строят витиеватые логические конструкции, но не приходят к конкретному выводу. Целью является не передача информации, а сам процесс «рассуждательства». Часто наблюдается при шизофрении.

– Разорванность (шизофазия): грубое нарушение мышления, при котором распадается логическая связь между понятиями. Речь представляет собой бессмысленный набор слов, хотя грамматические конструкции могут сохраняться. Больной недоступен продуктивному контакту. Классический симптом шизофрении.

– Бессвязность (инкогерентность): полный распад речи на отдельные, не связанные между собой слова, слоги и звуки. Наблюдается на фоне грубого расстройства сознания (например, при аменции).

– Паралогическое мышление: формальное сохранение логических построений приводит к выводам, явно противоречащим реальности, из-за смещения понятий, подмены прямого и переносного смысла. Нередко служит основой для формирования бредовой системы.

– Аутистическое мышление: погруженность в мир собственных, оторванных от реальности фантазий и переживаний. Больные мало интересуются внешним миром, их мышление становится непонятным для окружающих, субъективным.

– Символическое мышление: использование больным собственной, непонятной для других системы символов для выражения мыслей (например, придумывание новых слов – неологизмов).

– Наплывы мыслей (ментизм) и остановки мышления (шперрунг): больной испытывает ощущение насильственности этих процессов. Ментизм – это приступ хаотичного потока мыслей; шперрунг – внезапный обрыв мысли. Являются проявлениями идеаторного автоматизма, характерного для синдрома Кандинского – Клерамбо при шизофрении.

– Аморфное, расплывчатое мышление: «разрыхление ассоциаций»; грамматически правильная речь приобретает расплывчатый характер; невозможность четко сформулировать свои мысли.

– Амбивалентное мышление: высказываются одновременно противоположные, исключающие друг друга мысли.

– Метафизическая интоксикация (аутистическое мышление наизнанку): одностороннее, оттесняющее все другие интересы увлечение абстрактными проблемами (философией, религией, парапсихологией, парамедициной, оккультизмом); увлечения не способствуют личностному росту; лишены целенаправленности и практического выхода.

2. Патология суждений и умозаключений

Эти расстройства характеризуются искажением содержания мыслей.

– Бред:

Основные критерии бреда: ложность, некоррегируемость (невозможность коррекции), болезненное происхождение и определяющее влияние на поведение.

– По структуре:

– Первичный (интерпретативный) бред: возникает первично, как расстройство мышления. Бредовая система логически разработана, базируется на последовательном, хотя и паралогичном, толковании реальных фактов. Характерен для паранойяльного синдрома.

– Вторичный (чувственный) бред: возникает вторично на основе других расстройств (галлюцинаций, аффекта, тревоги). Бред образный, отрывочный, непоследовательный. Характерен для острых психозов.

– Бред воображения: строится не на интерпретации, а на фантастических, вымышленных представлениях. Характерен для парафренного синдрома.

– По фабуле (содержанию):

Персекуторный бред (преследования) – убежденность в наличии угрозы извне физическому или психическому «Я»; больные подозрительны, злобны, аффективно напряжены, агрессивны, испытывают страх.