Визуальный порог безопасности при холецистэктоми. Культура безопасной лапароскопической холецистэктомии

Кстати, именно сдавление общего желчного протока с желтухой и увеличенным желчным пузырём и есть тот самый синдром псевдо-Мириззи, описанный в литературе.

Второй механизм сосудисто-билиарной травмы

Итак, воспалительный процесс и сменяющий его рубцово – склеротический процесс, по аналогии с синдромом Мириззи, приводят к прочному сращению стенки желчного пузыря с капсулой правой печёночной ножки (где проходят правый печёночный проток, артерия и правая ветвь воротной вены). Это создаёт предпосылки для их ранения при холецистэктомии.

Если хирургу не удаётся выделить пузырный проток и ЛХЭ оценивается как опасная, то он принимает решение о способе завершения операции, одним из которых является холецистэктомия «от дна».

Техника «от дна» позиционируется как отличная техника безопасного удаления желчного пузыря, но это ошибка. Многие хирурги предпочитают этот метод, считая его наиболее безопасным.

Хирург выделяет желчный пузырь сверху вниз без полноценной диссекции в треугольнике Кало. Доступ к треугольнику Кало осуществляется сверху, постепенно рассечение тканей доходит до нижней границы прикрепления желчного пузыря к ложу. В норме в этом пространстве находится только пузырная артерия и немного рыхлой клетчатки. Эту трубчатую структуру – пузырную артерию – можно легко визуализировать, она из толщи связки переходит в желчный пузырь.

При «исчезающем» треугольнике Кало нижний конец желчного пузыря и правая печёночная ножка с её протоковыми и сосудистыми структурами в результате склероза и воспаления опасно сближаются друг с другом, подтягиваясь к желчному пузырю, нарушая нормальную анатомию.

С этой ситуацией напрямую связан второй (10%, редкий) – необычный тип сосудисто-билиарного повреждения. Данное повреждение обычно затрагивает общий желчный проток (протоки) и собственную печёночную артерию, нередко общую печёночную артерию, воротную вену или правую воротную вену. В литературе описано не так много таких пациентов. Последствия подобных сосудисто-билиарных травм более тяжёлые. Часто встречается инфаркт печени, который развивается стремительно и нередко требует экстренной правосторонней гепатэктомии или срочной трансплантации печени. Летальный исход наступает у подавляющего числа пациентов с такой ятрогенией. У половины этих пациентов развивается инфаркт печени, в ряде случаев требующий гемигепатэктомии.

Нижняя часть соединительнотканной пластинки, на которой лежит желчный пузырь, прикрепляется к передней части правой воротной ножки. При холецистэктомии «от дна» хирург, отделяя нижнюю треть и шейку желчного пузыря, может ошибочно рассечь фиброзную оболочку вокруг правой воротной ножки. При повреждении этой структуры попутно травмируются правый печёночный или общий желчный проток и кровеносные сосуды правой печёночной ножки, чаще правая печёночная артерия. Ситуация становится более опасной при наличии тяжёлого хронического воспаления с фиброзом. В таких случаях стенка желчного пузыря становится утолщённой. Граница между стенкой желчного пузыря и фиброзной оболочкой правой печёночной ножки стирается, и её очень сложно определить. Из-за выраженного воспаления и плотного склероза длина желчного пузыря укорачивается, и расстояние от его дна до правой воротной ножки может сократиться до ≤3—4см. Хирург, потеряв привычные анатомические ориентиры, смещается медиально, вскрывает капсулу правой печёночной ножки, что ведёт к повреждению правого печёночного протока, артерии и воротной вены. Оператору может показаться, что всё идёт хорошо, пока патологически изменённый желчный пузырь не начнёт отделяться от ложа печени с пузырной пластинкой, что может привести к интенсивному кровотечению из повреждённой тонкостенной правой воротной вены. Остановка кровотечения почти всегда приводит к окклюзии печёночных артерий или вен, что влечёт за собой ишемию печени, сочетающуюся с повреждением желчевыводящих путей.

Таким образом, холецистэктомия «от дна» имеет риск тяжёлой сосудисто-билиарной травмы с летальным исходом.

Необходимо запомнить, что именно склероатрофический желчный пузырь может служить клиническим признаком, предупреждающим хирурга о том, что не стоит пытаться стандартно удалить желчный пузырь, тем более «от дна». Вместо этого лучше выполнить холецистостомию или субтотальную холецистэктомию.

Холецистэктомия «от дна» является опасной операцией в подобных ситуациях. Если же её выполнять, то лучше это вмешательство проводить под контролем пальца, введённого в просвет желчного пузыря, что позволит контролировать его стенку и не смещаться от неё далеко. В некоторых случаях лучше вообще не отделять заднюю стенку желчного пузыря от склерозированного ложа, то есть перейти к операции Прибрама или субтотальной резекции желчного пузыря (субтотальной холецистэктомии).

Такая сосудисто-билиарная травма является тяжёлой. Тяжесть её обусловлена ранением ветвей воротной вены. Именно из системы воротной вены на 85% питается печень, в то время как артериальная система обеспечивает лишь 15% потребностей данного органа. Из-за этого при сосудисто-билиарной травме у подавляющего числа больных (до 90%) речь о восстановлении артериального кровотока не идёт.

Нетяжёлые сосудисто – билиарные повреждения редко заканчиваются поражением печени; в этих случаях они ведут либо к стерильному асептическому некрозу печени, проявляющемуся в конечном итоге медленно прогрессирующей атрофией правой доли печени, либо к развитию через 1—3 недели абсцессов печени, связанных с инфицированием очагов ишемии.

Тяжёлые сосудисто-билиарные травмы всегда сопряжены с повреждением воротной вены и её ветвей, правой, а в некоторых случаях могут ограничиться тромбозом воротной вены, клинически проявляясь быстро прогрессирующим некрозом печени (An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. Strasberg, Steven M. et al. HPB, Volume 13, Issue 1, 1 – 14).

Субтотальная холецистэктомия и щит МакЭлмойла

Итак, хирургическое вмешательство в области инфильтрированного, при выраженном воспалении или склерозе («замороженного» или «исчезающего») треугольника Кало, в котором нарушены анатомические взаимоотношения структур, чревато развитием сосудисто-билиарных повреждений. Достичь критериев CVS, обеспечивающих безопасную ЛХЭ в этих случаях, не удаётся, поэтому от классической ЛХЭ следует отказаться. А безопасное клипирование и пересечение пузырных артерии и протока не может быть выполнено без обеспечения визуального порога безопасности.

Подтянутые рубцами и сращениями к стенке воспалённого или склерозированного желчного пузыря, общий желчный проток, правый печёночный проток или сосуды могут быть повреждены во время хирургических манипуляций в области треугольника Кало.

Лучший выход в сложившейся ситуации для безопасности – отказаться от хирургического вмешательства в области треугольника Кало. То, что составляет основу безопасной ЛХЭ при CVS – выделение пузырных протока и артерии, мобилизация дистальной трети желчного пузыря – должно быть отвергнуто. Треугольник Кало становится запретной зоной для хирургических манипуляций.

Впервые об этом писал МакЭлмойл в 1954 году. Ткань дистальной части тела, перешейка и шейки желчного пузыря, прилежащая к треугольнику Кало, называется «щитом МакЭлмойла» (McELMOYLE WA. Cholecystectomy: a method for the difficult gall-bladder. Lancet. 1954 Jun 26;266 (6826):1320—3).

Концепция «щита МакЭлмойла» представляет собой решение проблемы безопасной холецистэктомии без достоверной идентификации структур треугольника Кало, путём отказа от диссекции в этой зоне, с выделением пузырных артерии и протока. Отказ обусловлен высоким риском ятрогенных осложнений.

При этом варианте холецистэктомии, называемом субтотальным, часть стенки желчного пузыря, обозначенная как щит «МакЭлмойла», закрывающая треугольник Кало, не удаляется. Шейка желчного пузыря частично или целиком остаётся на своём месте. Гемостаз достигается путём наложения швов на оставшийся край стенки желчного пузыря.

Разрушение слизистой оболочки оставшейся стенки должно быть выполнено с помощью химического или электрического прижигания.

Это позволяет хирургу завершить холецистэктомию и избежать повреждения жизненно важных структур при удалении «сложных» (или трудных) желчных пузырей. Эта концепция известна уже более шестидесяти лет, но о применении её в практике и результатах, опубликовано мало работ.

Отказ от активных действий в патологически изменённом треугольнике Кало служит теоретической основой для всех хирургических вмешательств, при которых выполняется субтотальная холецистэктомия.

В работе Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15 (3):284—92. doi: 10.1007/s00534-007-1267-9. Epub 2008 Jun 6. PMID: 18535766 рассматриваются типичные ошибки при ЛХЭ.

Послеоперационное желчеистечение

Модифицированная классификация L. Morgenstern (2006) используется для оценки послеоперационного желчеистечения. Выделяют 3 степени желчеистечения:

– I степень – до 100 мл/сут по дренажу брюшной полости или отграниченное скопление жидкости в ложе желчного пузыря в периметре до 5 см по данным УЗИ.

II степень – 100—500 мл/сут по дренажу или свободная жидкость над и под печенью при УЗИ.

III степень – более 500 мл/сут по дренажу и свободная жидкость в 3 и более областях брюшной полости.

Одной из причин послеоперационного желчеистечения является желчеистечение из ложа в печени, которое связано с техникой выполнения холецистэктомии.

В качестве основного источника послеоперационного желчеистечения после ЛХЭ описываются ходы Люшка или добавочные жёлчные протоки из ложа печени, открывающиеся в желчный пузырь.

Субвезикальные желчные протоки (которые часто ошибочно называют «протоками Лушки») получили более широкое клиническое признание в эпоху лапароскопической холецистэктомии. Хотя они часто упоминаются и обсуждаются в научной литературе, первоначальное описание, сделанное Хубертом фон Лушкой, и многие анатомические детали, описанные им, остаются недостаточно изученными. Лушка в 1863 году описал две различные трубчатые структуры, связанные со стенкой желчного пузыря. Первый тип трубчатой структуры состоял из внутристеночных желёз, впадающих в просвет желчного пузыря, которые позже назвали «криптами Лушки», второй тип трубчатых структур – это сеть микроскопических протоков в мягкой ткани, окружающей желчный пузырь.

Таблица 1. Желчные протоки ложа печени.

Распространённость субвезикальных желчных протоков достигает 3 – 4%, именно такое количество клинически значимых случаев желчеистечения из ложа удалённого желчного пузыря встречается в практике. Есть данные о том, что субвезикальные жёлчные протоки встречаются чаще, у 10% пациентов.

Рисунок: варианты желчных протоков в печени.

1тип – поверхностные вариации сегментарных или секторальных протоков.

2 тип – поверхностные или межпротоковые добавочные протоки.

3 тип – протоки, сообщающие билиарное дерево печени с желчным пузырём.

4 тип – аберрантные пузырные протоки.

При холецистэктомии желчный пузырь выделяется из его ложа. В ложе желчный пузырь фиксирован к печени посредством соединительнотканной пластинки. Удаление желчного пузыря стандартно проводят именно в субсерозном слое.

Пузырная пластинка – это плоский фиброзный лист яйцевидной формы, расположенный в ложе желчного пузыря. Она является частью стенки желчного пузыря. Пузырная пластинка соединяется с капсулой 4-го (медиально) и 5-го (латерально) сегментов печени. Задне-медиально, по направлению к воротам печени, эта пластинка сужается, превращаясь в прочную канатоподобную структуру, продолжающуюся соединительнотканными тяжами в капсулу фиброзного влагалища правой воротной ножки.

После отделения желчного пузыря от печени она обнаруживается в виде беловато-сероватого образования, фиксированного к печени. Важно обнажить нижнюю (дистальную) часть пузырной пластинки при достижении CVS. Протокол CVS считается неполным без этого действия, так как аномальный желчный проток (например, правый задний секторальный проток) может выходить из печени в данной области, или там может находиться аномальная правая печёночная артерия и далее входить прямо через ложе желчного пузыря в печень. Эти анатомические структуры могут быть повреждены, если их не идентифицировать в данной зоне. При реализации CVS дно и большая часть тела желчного пузыря остаются плотно прилегающими к пузырной пластинке.

Почему важно удалять желчный пузырь субсерозно, сохраняя пузырную пластинку в ложе?

При удалении желчного пузыря необходимо сохранять целостность пузырной пластинки, производя удаление желчного пузыря в её внутреннем слое. Удаление желчного пузыря вместе с пузырной пластинкой может привести к ряду осложнений.

В ряде случаев, например, при выраженном воспалении, возникает соблазн быстрого удаления желчного пузыря из ложа вместе с пузырной пластинкой; удаление происходит легко при тракции желчного пузыря, при этом легко обнажается паренхима печени.

В таком случае может возникнуть кровотечение из паренхимы печени, особенно если повреждены терминальные притоки средней печёночной вены.

Кроме того, сохранение пузырной пластинки предупреждает повреждение субвезикальных желчных протоков (проходящих поверхностно близко к стенке желчного пузыря). Они слепо заканчиваются в непосредственной близости к пузырной пластинке в ткани печени или даже в наружном слое пузырной пластинки.

На рисунке ниже показан такой аномальный проток.

При повреждении аномального субвезикального желчного протока, связанного с магистральными жёлчными протоками, может возникнуть серьёзное послеоперационное истечение желчи.

Пузырная пластинка состоит из двух слоёв (наружного и внутреннего). Считается, что именно в наружном слое пузырной пластинки проходит большинство субвезикальных протоковых структур, и лишь протоки, непосредственно впадающие в желчный пузырь, проходят во внутреннем слое пузырной пластинки.

Поэтому выделение желчного пузыря проводится во внутреннем субсерозном слое.

При хроническом холецистите плотно прилегающий к подлежащей ткани печени воспалённый желчный пузырь в результате неоднократных приступов вызывает склеротические изменения в пузырной пластинке. В этом случае затруднено выделение желчного пузыря из ложа. Хирург не всегда может разделить склерозированную пузырную пластинку в её внутреннем слое, при этом он либо вынужден оставить целиком всю стенку желчного пузыря в ложе (операция Прибрама), либо, отделяя желчный пузырь со всей стенкой, проникнуть в ткань печени, что чревато угрозой вышеупомянутых осложнений. О подобных рисках предупреждает склерозированный желчный пузырь, дно которого, как правило, располагается ниже края печени.

При хроническом холецистите с атрофированным и сморщенным желчным пузырём длина пузырной пластинки от дна до места её прикрепления к фиброзному влагалищу правой воротной ножки укорачивается. Если хирург, не обращая внимания на риск этого патологического укорочения, выполняет холецистэктомию от дна, то он может опасно сместиться к правой печёночной ножке, что угрожает тяжёлым повреждением правого печёночного протока, ветвей печёночной артерии или портальной вены.

В оригинальной работе Honda, G.; Hasegawa, H.; Umezawa, A. (Universal safe procedure of laparoscopic cholecystectomy standardized by exposing the inner layer of the subserosal layer (with video). J. Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 2016, 23, E14—E19) описывается анатомическое обоснование данного положения. Важнейшим аспектом ЛХЭ является применение нового определения хирургической анатомии, согласно которому пузырная пластинка желчного пузыря имеет двухслойное строение. Гистологически её можно разделить на наружный слой (прилегающий к брюшине и печени), содержащий желчные протоки и кровеносные сосуды, и внутренний слой, состоящий из жировой и фиброзной ткани (прилегающий к мышечному слою желчного пузыря).

У пациентов как с острым калькулезным холециститом, так и вне приступа, выделение желчного пузыря во внутреннем субсерозном слое облегчает его удаление без вскрытия просвета органа из-за перфорации стенки или повреждения паренхимы печени в печёночном ложе. Однако у пациентов с острым холециститом, длящимся более 72 часов, подсерозный слой становится плотным и толстым из-за инфильтрации воспалительными клетками и фиброзных изменений. Таким образом, адекватное рассечение указанного слоя становится затруднительным.

Honda G, Iwanaga T, Kurata M. Dissection of the gallbladder from the liver bed during laparoscopic cholecystectomy for acute or subacute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15 (3):293—6

Холецистэктомия по Прибраму.

«Войти в слой» при удалении желчного пузыря бывает технически невозможно. В результате при мобилизации задней стенки происходит повреждение паренхимы печени с интенсивным кровотечением (и желчеистечением), а выделение шейки опасно травмой внепеченочных желчных протоков.

Чтобы избежать этого, предложены различные способы холецистэктомии с иссечением передней и боковых стенок желчного пузыря и оставлением задней. Pribram в 1927 г. предложил в таких случаях иссекать переднюю стенку желчного пузыря, а слизистый слой задней стенки «выжигать» электроножом, после чего края мышечного слоя задней стенки пузыря сопоставлять швами. А. В. Вишневский в таких случаях предложил не накладывать швы на заднюю стенку пузыря и завершать операцию подведением к ложу и шейке удалённого желчного пузыря тампона с мазью Вишневского. Thorek, оставляя заднюю стенку пузыря, рекомендовал удалять слизистый слой задней стенки острой ложечкой без наложения швов.

В настоящее время холецистэктомию по Прибраму производят следующим образом. Переднебоковые стенки пузыря иссекают до уровня шейки, аспирируют содержимое пузыря, удаляют камни. В шейку желчного пузыря и пузырный проток вводят металлический или пластиковый зонд, ориентируясь на который, определяют расположение пузырного протока в инфильтрированных тканях.

В случаях, когда удаётся идентифицировать пузырный проток и холедох, пузырный проток очень аккуратно «обходят» диссектором и перевязывают в массе ткани. После этого шейку желчного пузыря рассекают вплоть до пузырного протока, но так, чтобы до ранее наложенной лигатуры осталось 2—3 мм не рассечённой стенки. Последнее условие необходимо соблюдать для того, чтобы не ослабла лигатура на пузырном протоке. Однако чаще идентифицировать трубчатые структуры в области резко инфильтрированного пузырного протока не получается. В таких случаях пузырный проток не лигируют. Желчеистечение из неперевязанного пузырного протока при отсутствии желчной гипертензии не возникает. Слизистый слой задней стенки и шейки пузыря коагулируют до его полного разрушения. При этом лучше использовать биполярную коагуляцию, аргоновый или плазменный коагулятор. Подпеченочное пространство дренируют трубкой, которую выводят через контраппертуру.

Ловушки восприятия при ЛХЭ