Эффективный начмед. Руководство по организации лечебного процесса

Обход отделений

Я до сих пор изрядно нездоров, —

отвечал я с достоинством,

а ногти у меня на ногах —

позор Национальной службы

здравоохранения.

Кирилл Бонфильоли.

«Гамбит Маккабрея»

Такая форма реализации текущего контроля качества оказания медицинской помощи, как обход отделений, появилась неслучайно. Это наименее затратный по времени универсальный способ достижения многих целей в работе начмеда и, вместе с тем, заранее спланированная или внезапная акция демонстрации персоналу и пациентам наличия четко функционирующей системы управления лечебным процессом и МО в целом. Обход – это и форма контроля адекватности понимания персоналом целей и задач, решаемых проверяемым подразделением. Он предоставляет врачебному коллективу дополнительную возможность систематизировать все данные о пациентах и привести в порядок медицинскую документацию. Обход позволяет проверить качество обслуживания пациентов (доступность бытовых удобств и услуг персонала, качество койко-мест и постельных принадлежностей, удовлетворенность питанием, общий порядок в палатах, местах общего пользования и служебных помещениях). При этом есть возможность проверить и соблюдение требований СанПиН, положений программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Обход выявляет состав пациентов (по тяжести состояния, профилю заболевания, полу, возрасту, гражданству, длительности пребывания в отделении), а также занятость коечного фонда и соответствие списочного состава пациентов фактическому. Приведенный перечень целей может быть дополнен исходя из особенностей МО.

В любом случае понятно, что целей много, и вопрос их достижения решается в зависимости от правильной организации (сценария) обхода подразделения. Полезно, когда состав членов обхода – комплексный. Оптимальный состав проверяющих: заместитель главного врача, врач – госпитальный эпидемиолог, главная медицинская сестра. У каждого свой перечень контролируемых позиций, поэтому ходить всей группой одновременно нецелесообразно. Начмед с заведующим отделением, лечащими врачами и одной медицинской сестрой обходят больных по палатам. Госпитальный эпидемиолог с главной медицинской сестрой проверяют организацию сестринского процесса и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Их сопровождают старшая медсестра отделения, медицинские сестры процедурного и перевязочного кабинетов и т. д. Медицинская сестра-хозяйка и санитарский состав должны быть максимально доступны во время обхода. Если есть необходимость, главная сестра или госпитальный эпидемиолог присоединяются к начмеду, или наоборот.

Обход завершают оглашением результатов проверки, их обсуждают и фиксируют в специальном журнале или в чек-листах. Уточняют сроки исправления выявленных недостатков, ответственных за это лиц и т. п.

Обход заместителя главного врача – серьезное мероприятие, его не следует выполнять в спешке и, тем более, совмещать с обходом заведующего отделением. К обходу должны быть представлены истории болезней пациентов и, при необходимости, другие медицинские документы.

У постели пациента лечащий врач кратко докладывает следующее: фамилия, имя и отчество, возраст пациента, диагноз, принадлежность к прикрепленному населению, сутки госпитализации, проведенное лечение, эффект от него, предполагаемые сроки выписки. Заведующий отделением при необходимости может внести коррективы в доклад лечащего врача. У постели пациента может быть устроено незначительное по времени обсуждение с его осмотром и изучением данных инструментального и лабораторного обследования. Это обсуждение должно носить характер сдержанного обмена мнениями и демонстрировать пациенту полную согласованность действий персонала по проводимым лечебно-диагностическим мероприятиям. Острые критические замечания и комментарии мало подходят в такой обстановке. Если доклад и состояние больного неудовлетворительны, оставьте этот конкретный случай для подробного обсуждения в ординаторской.

Интересуйтесь наличием полисов ОМС у пациентов, сроками окончания экстренной помощи иностранцам, оформлением решения врачебной комиссии по наступлению транспортабельности, порядком оплаты планового лечения, т. е. вопросами организации медицинской помощи. Обратите внимание на состояние постельного белья, вскользь уточните удовлетворенность пациентов питанием и лечением вообще. Однако учитывайте, что вопросы такого рода, заданные в лоб, как правило, не способствуют откровенным ответам, а Вы ведь заинтересованы в получении достоверной информации.

Во время обхода не суетитесь, занимайте место, удобное именно Вам, не трясите головой в знак согласия, не договаривайте фразы за докладчиков, демонстрируя чрезмерную проницательность, не помогайте отвечать на Ваши же вопросы. И не забывайте обрабатывать руки антисептиком после личного осмотра больного. На вопросы пациентов отвечайте очень сдержанно, но оптимистично. При назревании конфликта (особенно в его начале, на людях) всегда занимайте позицию, защищающую мнение пациента или его родственников.

Думаю, что не открою большого секрета, если скажу: обход, среди прочего, важная публичная акция, демонстрирующая соблюдение строгой законности, власти и порядка в больнице. Постарайтесь держаться так, чтобы оставлять впечатление Вашей основательности и уверенности в себе. Если Вы – специалист в какой-либо области медицины, можете дать совет. Однако настаивать на изменении тактики лечения не стоит – за больного отвечает лечащий врач.

Результаты обхода следует довести до сведения сотрудников отделения. Старайтесь поддерживать мнение госпитального эпидемиолога в вопросах, касающихся его сферы контроля, и особенно главную медицинскую сестру. Вопросы организации сестринского процесса очень важны, и Ваша всесторонняя поддержка в их решении просто необходима.

Ваш обход надо зафиксировать в истории болезни отдельным добротно оформленным дневником с указанием Вашей должности и фамилии.

График плановых обходов составляет главная медицинская сестра с учетом Ваших распоряжений и соображений целесообразности (результаты предыдущих обходов, «коечность» и значимость подразделений).

О неудовлетворительных результатах обходов за истекший месяц следует доложить главному врачу перед заседанием комиссии по определению эффективности работы сотрудников. Это может служить основанием для изменения размера премиальных выплат.

Соблюдение

санитарно-эпидемиологического режима

Вы явно из тех самозванцев,

кого давно вычеркнули из

регистра за то, что брались

за непростерилизованные

пимпочки без перчаток.

Кирилл Бонфильоли.

«Гамбит Маккабрея»

Высокое качество медицинской помощи обеспечивается и благодаря соблюдению санитарно-эпидемиологического режима (а именно – соблюдению режима профилактики распространения инфекционных заболеваний и внутрибольничных инфекций, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи). Акцентирую внимание на этом по той причине, что иногда особо ретивый специалист из Роспотребнадзора при плановой проверке может выписать штраф Вам лично потому, например, что количество умывальников или унитазов не соответствует числу коек. Считаю, что начмеду по должности не положено отвечать за вопросы, относящиеся к сфере ответственности заместителя главного врача по административно-хозяйственной части (АХЧ), строительству и т. д. Иначе говоря, Вы отвечаете за то, чтобы умывальники были чистыми и доступными, а не за сам факт их существования. Однако на всякий случай нелишне иметь зарегистрированную в официальном порядке служебную записку о том, чего недостает вашей МО для соблюдения СанПиН (текущий ремонт, сантехника, мощное оборудование по дезинфекции, организация вывоза отходов и т. п.), дабы Вас не обвиняли в том, что Вы никого ни о чем не предупреждали.

Начмед должен ориентироваться в вопросах санэпидрежима, несмотря на то, что практически во всех больницах введены должности заместителя главного врача по санэпидрежиму, врача – госпитального эпидемиолога, помощников санитарных врачей и т. п. Во-первых, в связи с большим дефицитом таких специалистов эти должности, как правило, вакантны. Во-вторых, эти сотрудники не наделены правом отдавать распоряжения, обязательные к исполнению. Все равно командовать придется Вам, опираясь на предоставленную ими информацию.