Когда в голову ударил инсульт

Александр Котоменков

Когда в голову ударил инсульт

Эти страшные четыре буквы…

ОНМК – это сокращенное обозначение (аббревиатура) острого нарушения мозгового кровообращения. И возникает оно по многим совершенно разным причинам.

Давайте разберём это определение по словам, из которых оно состоит.

Наверняка вам известно, что практически каждый орган нашего тела нуждается в постоянном притоке крови к нему, так как эта красная жидкость приносит с собой кислород из лёгких и питательные вещества из желудка/кишечника. Кроме того, кровь забирает из органов лишние вещества – будь то шлаки/токсины или специально синтезируемые и нужные в других местах (гормоны). В этом суть кровообращения – принести покушать, вынести мусор после еды и доставить посылки по адресу.

Мозг – такой же орган, нуждающийся в постоянном притоке и оттоке крови. И при этом он является одним из немногих, чьё кровоснабжение должно быть непрерывным и полным. Малейший сбой в службе доставки немедленно приводит к его критическому повреждению (временному или постоянному), в определённых случаях угрожающему смертью всего организма. Мозг такой эгоист, что не может страдать в одиночестве, а потому активно привлекает к процессу страдания других. Особенно сильно это наблюдается при повреждении головного мозга, «стоящего» над всеми, в то время как у спинного более узкий «круг общения».

(Примечание: да, вы правильно поняли – у человека два основных мозга! Головной, расположенный в черепе – им мы думаем и «командуем» телом; и спинной, занимающий место в позвоночнике – поставщик части информации от тела к головному мозгу, реализатор его приказов и местный самоуправленец для внутренних органов)

Нарушением называют любое изменение тока крови, не удовлетворяющее потребности органа в конкретный промежуток времени – будь то уменьшение притока крови (ко всему органу или его части) или излишнее поступление, а также аналогичное изменение оттока крови из органа. Таким образом имеются 8 базовых сценариев:

нарушение кровообращения во всем органе вследствие

– уменьшения притока крови

– увеличения притока крови

– уменьшения оттока крови

– увеличения оттока крови

нарушение кровообращения в части органа вследствие:

– уменьшения притока крови

– увеличения притока крови

– уменьшения оттока крови

– увеличения оттока крови

Ну а кроме того, базовые сценарии могут сочетаться как друг с другом, так и с другими состояниями организма. Например:

– усиление притока крови с одновременным уменьшением ее оттока (совсем как давка       в толпе на выходе из клуба при пожаре или торгового центра при звуках стрельбы);

– уменьшение притока крови малозначительное, но в сочетании с одышкой или       малокровием, что приводит к существенному снижению содержания кислорода в ней.

Дополнительным фактором может стать нарушение целостности/замкнутости системы сосудов, питающих орган (разрыв артерии/вены), при котором темпы кровообращения могут быть относительно нормальными, но за счет потери части объёма работа по доставке выполняется «вхолостую». Кроме того, сама по себе кровь является достаточно агрессивной по отношению к другим тканям ввиду разности состава, кислотно-щелочного баланса. К счастью, кровь не задерживается надолго в «гостях», и её постепенно просит «на выход» иммунная система – излившиеся сгустки крови рассасываются, как и обычный синяк под кожей.

Наконец, скорость развития нарушения мозгового кровообращения: она может быть как большой, так и не очень. Острое – значит, развившееся быстро (мгновенно или в считанные минуты). Хроническое – развивающееся медленно, месяцы и годы. Ну и подострое – это когда счёт идет не на минуты, но часы/дни. О данном виде нарушения практически не говорят, большинством принято различать только острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения – соответственно, ОНМК и ХНМК.

(Примечание: вместо ХНМК куда чаще используется термин ХИГМ (хроническая ишемия головного мозга) или просто ХИМ (хроническая ишемия мозга), а иногда в заключениях врачей-неврологов или ангиохирургов можно встретить термин ХИБМ (хроническая ишемическая болезнь мозга) – по аналогии с ХИБС (хроническая ишемическая болезнь сердца)).

Таким образом, аббревиатура ОНМК дословно и обозначает происходящее явление: острое нарушение мозгового кровообращения, оно же – быстро развившееся ухудшение в системе снабжения кровью мозга. И от того, по какому из возможных сценариев произошел инсульт, различают ишемический и геморрагический типы.

В первом случае произошло снижение скорости/объема кровотока в артерии мозга: например, из-за закупорки сосуда сгустком крови или другим эмболом, локальным спазмом артерии или даже общим внезапным снижением артериального давления при шоковом состоянии. Во втором варианте имеем дело с кровоизлиянием (спонтанным – то есть не травматическим): например, при разрыве постепенно истончившейся стенки артерии (аневризмы) или повреждённого каким-либо патологическим процессом сосуда.

Особняком стоит так называемый венозный инсульт – вызывается закупоркой вен мозга (в основном сгустком крови или гноем) с нарушением оттока крови, что при сохранении притока приводит к повышению давления в венах и их последующему разрыву с кровоизлиянием. Как если бы без остановки накачивать воздухом шарик, и он в итоге громко лопается.

Встречаются и кровоизлияния в опухоль мозга – из-за разъедания стенки сосудов злокачественным новообразованием.

Также выделяют смешанный (ишемический + геморрагический) инсульт: в основном, такой диагноз ставится в случаях, когда неизвестно, что по времени случилось первым – а на КТ/МРТ видно и то, и другое. Но многими принято считать, что сначала развивается ишемия мозга, а в ближайшие часы после того из-за выраженной воспалительной реакции на фоне разрушения клеток мозга происходит разрыв мелких артерий или «пропотевание» крови через их мелкие отверстия.

(Примечание: стенки мелких артерий (капилляров), состоят из неплотно прижатых друг к другу клеток: как если бы несколько человек встали бы в круг и взялись за руки – и тогда бы между ними оставались промежутки, через которые можно было бы как пройти в круг, так и выйти из него. У чуть более крупных артерий стенки имеют больше слоёв, из-за чего клеткам крови сложнее выбраться: представьте себе, что вокруг первых людей, взявшихся за руки, стоят кругом ещё люди, потом ещё – и при этом промежутки между телами не совпадают, и даже ребёнку будет трудно протиснуться. Что касаемо средних и крупных сосудов – у них клеточки стоят в несколько рядов, да ещё и обвёрнуты плотной оболочкой так, что ни один эритроцит не проскочит!).

Кроме того, не следует забывать о наличии у человека спинного мозга, располагающегося в канале, образованном позвоночником (как если бы положить несколько баранок друг на друга и вставить сосиску в них). Как уже упоминалось выше, спинной мозг – это посредник между головным мозгом и остальным телом, исполнитель его команд и регулятор автономных процессов в теле. И он тоже может пострадать от нарушения кровообращения (так называемого спинального инсульта), приводя к неврологическим расстройствам, несколько отличающимся от таковых при поражении вышестоящего отдела ЦНС (центральной нервной системы).

(Примечание: Ввиду редкости выявления относительно инсульта головного мозга в данной книге подробно не рассматривается – лишь упоминается).

И если при инсульте наблюдается смерть нервных клеток и последующее их разрушение на составные молекулы (безвозвратные потери ценных кадров!), то при ТИА (транзиторных ишемических атаках) клетки становятся временно нетрудоспособными (так сказать, уходят на больничный – как правило, от нескольких секунд или минут до суток). И таких преходящих (транзиторных) атак может быть не одна, и даже не две: если сформировалось такое состояние организма, при котором существенно повысился риск сердечно-сосудистого заболевания в виде инсульта – например, аневризма артерии или существенное сужение просвета сосуда холестериновыми бляшками.

Как правило, данное состояние устойчиво и прогрессирует (аневризмы и бляшки с годами могут только увеличиваться, но никак не уменьшаться), и со временем реализует риск инсульта. А до той поры человек получает вот такие своеобразные сигналы о неблагополучии. И если не откладывать в долгий ящик обследование и соответствующее уточнённому диагнозу этиологическое лечение (воздействие на собственно причину), то можно буквально получить шанс на вторую жизнь – до того, как случится непоправимое.

Конечно, отнюдь не всегда удается выяснить причину даже уже свершившегося инсульта, не то что транзиторных атак. Но хотя бы часть из них вполне поддаётся диагностике: сужение артерий обнаруживается при УЗИ или ангиографии, аневризма – на ангиографии, фибрилляцию предсердий можно уловить методом Холтеровского мониторирования ЭКГ, артериальную гипертензию – простым регулярным измерением АД (артериального давления). Сложнее обстоят дела при патологической свёртываемости крови или подозрении на системные заболевания – нужны более развёрнутые методы диагностики, в некоторых случаях даже требуется исследование генов. Но лучше выключить хоть один механизм развития заболевания (тем самым уменьшив риск в целом), чем совсем не пытаться взять контроль над состоянием здоровья в свои руки.

Мозг всему телу … голова.

Но признайтесь честно: на самом деле вы очень редко задумывались о своём теле, его нуждах и функционировании.

Наверное, потому что человек мыслит себя преимущественно существом социальным, духовным – нематериальным. Что отнюдь неудивительно: ведь сознание само по себе является чем-то неуловимым, неосязаемым – но при этом заполняющим собою всё время бодрствования обычного человека (не практикующего медитации, «очищение сознания»).

Тело же вполне себе работает на автомате, без участия сознания – мы только по необходимости передвигаем его из пункта А в пункт Б, что-то берём рукой или рисуем, произвольно пережёвываем пищу челюстями (если не увлечены сильно чтением/просмотром фильма) и т. п. И то – большая часть мышечных сокращений в процессе обучения в прошлом уже запрограммирована на уровне бессознательного. Чтобы сделать наше существование более осмысленным, «разгрузить график» для чего-то более важного, чем постоянное дирижирование множеством пучков мышц.

«Если работает – не трогай». Такого вполне себе разумного правила придерживается большинство людей. Однако, данная философия никак не оправдывает нежелание разбираться в механизмах работы собственного организма, получать знания о его потребностях (помимо заправки пищей и приведения в соответствие с санитарно-гигиеническими нормами). Увы, но большинство людей ограничены познаниями анатомии и физиологии тела максимум на уровне школьной программы биологии, подзабытой с годами. А ведь знания – сила; владеющий информацией – владеет… в данном случае, владеет своим телом.

Для удобства, можно представить себя самого большим населённым пунктом – пусть это будет город с развитой промышленностью. Его жители – наши клетки, районы – отдельные органы, дороги и транспорт – сосудистая система, линии электропередач и телефонии – нервная система, органы правопорядка – в роли иммунитета, и т. д. А управляет всем этим постоянно движущимся массивом – администрация в лице мэра (вашего сознания) и его замов (подсознание и бессознательное, первичные нервные структуры в самих органах и «древний» мозг в структуре головного). Пожалуй, позволю себе шутливую аллегорию: насколько сильно мэру города есть дело до благосостояния его жителей, настолько и мы бываем вовлечены в развитие и облагораживание нашего тела. Все же заботы по руководству конкретной деятельностью систем организма, особенно на местах, лежат на заместителях и подчинённых.

При этом ввиду специфики труда работников (органов) для эффективного управления ими требуются специалисты достаточно узкого профиля. И чем специфичнее деятельность, тем уже специализация и незаменимее сотрудник. Например, при повреждении первичного центра обработки зрительной информации в коре мозга, из поля зрения навсегда выпадает соответствующий повреждённому участку кусочек.

К счастью, природа наградила нас адаптационными механизмами, и в большинстве случаев эффекты от повреждения смягчаются или существенно уменьшаются. Допустим, в цеху завода, отвечающего за движения в кисти правой руки, произошла будет авария в виде прорыва труб отопления (кровоизлияние), и сотрудники получили производственные травмы в виде сильных ожогов кипятком, сильные ушибы и переломы конечностей или даже были сдавлены упавшими конструкциями (повреждение как самой кровью, так и созданным ею давлением). Кому-то смертельно не повезло, кто-то выжил, но останется инвалидом, неспособным вернуться к прежней работе – всё это внешне проявляется внезапно возникшим отсутствием движений в кисти руки.

В течение некоторого времени происходит устранение последствий аварии, ремонт помещения (процесс рассасывания крови и удаления мёртвых остатков, роста новых сосудов), на новые стены в дань уважения и памяти прикрепляются многочисленные портреты с черными ленточками (рубцевание), руководству порою напоминают о причитающихся им пособиях люди в инвалидных колясках (иногда появляются отдельные мышечные сокращения в пальцах).

И если заводу и городу нужен этот цех (человек хочет восстановить движения в правой кисти, держать ложку/компьютерную мышку, писать, играть на скрипке и т. п.), то руководство начнёт зазывать на работу сотрудников из соседних участков – обещаниями карьерного роста и развития новых навыков, расширяющих персональные возможности. Какая-то часть работников из ближайшего цеха управления мышцами правого предплечья и даже из более дальней зоны – плеча, а то и вовсе других специальностей (обработка сенсорных сигналов в аналогичных участках конечности), всё же купится на рекламную акцию и возьмёт внутреннее совместительство (либо полностью переквалифицируется). К сожалению, качество труда при этом будет ниже привычного, но хотя бы основные движения правая кисть сможет совершать – а это уже гораздо лучше чем ничего.

И вот таких участков в головном мозгу столько же, сколько частей в теле (и даже больше!). В науке такое представительство участков тела в коре мозга называется топологией. Именно благодаря этому явлению можно проводить топическую диагностику при появлении того или иного неврологического дефицита (выпадение функции – например, парализация конечности или нарушение речи) или плюс-симптома (появление того, чего не было – галлюцинации, судороги и т. д.).

Допустим, на приём к врачу приходит пациент и предъявляет жалобу на внезапное ослабление в обеих левых конечностях (руке и ноге). При отсутствии других симптомов, как то: нарушение координации движений, снижение чувствительности на стороне ослабления или противоположной, дефекты поля зрения и т. д.), можно с наибольшей вероятностью предполагать острое повреждение правой лобной доли головного мозга в области моторной коры или проводящих путей от неё к нижележащим структурам.

При том же ослаблении мышц в левых конечностях, но при наличии дополнительно снижения чувствительности в них, следует думать о поражении не только правой лобной доли мозга, но и правой теменной.

Если сила уменьшилась в левых конечностях, а температурная и болевая чувствительность пропали с правых конечностей, да ещё и в зеркало на тебя смотрит кривая рожица, и кружится голова – то это явный признак повреждения на уровне среднего мозга и его ствола: при возникновении патологических очагов именно в этой части центральной нервной системы случаются так называемые альтернирующие параличи.

Именно по причине такого явления, как топология, столь важны тщательный опрос пациента и внимательная оценка его неврологического статуса (внешне наблюдаемого состояния нервной системы) – ведь простой первичный осмотр врачом сэкономит время, сузив круг дополнительных обследований. Тем самым существенно быстрее будет оказана нужная в конкретной ситуации медицинская помощь и, возможно, спасена жизнь.

Вспомните об этом перед тем, как захочется сильно оскорбиться: когда вам покажется, что врач допрашивает вас словно следователь – какого-то преступника. А бывает так, что обратившийся к врачу человек что-то нарочно недоговаривает, лжёт и даже симулирует болезнь – без тщательного анализа ситуации в целом это бывает трудно выявить.

Дифференциальный… интеграл?      Нет же – дифференциальный диагноз!

Давайте же перейдем к рассказу о том, когда в вашей жизни – с вами лично или кем-то из родственников/друзей/соседей – может появиться причина для безотлагательного обращения за медицинской помощью. Это может быть любое острое состояние – внезапная сильная зубная боль или прострел в пояснице с невозможностью разогнуть спину, потеря зрения или речи, внезапный непрекращающийся приступ головокружения или парализация конечности и т. п.

В этом информационном блоке мы с вами разбираем острое нарушение мозгового кровообращения, потому и сравнивать будем похожие с ним состояния, порою настолько одинаково проявляющиеся, что даже специалисту не сразу удается понять, с чем он имеет дело.

Напомню, что ОНМК проявляется быстрым возникновением симптомов поражения центральной нервной системы преимущественно очагового характера! (см. топическую диагностику)

Так что если: закружилась голова, тошнит, болит в затылке/темени/висках/лобной части (нужное подчеркнуть), мелькают темные мушки перед глазами, звенит в ушах, немеют пальцы рук и ног, появляется дрожь в теле и конечностях… То совсем не факт, что это оно – ОНМК; и даже совсем наоборот – вряд ли это инсульт! По-крайней мере, не следует самостоятельно сразу брать руки в ноги и нестись к неврологу на прием или забрасывать носилки с больным в экипаж скорой помощи и с воем сирен гнать до сосудистого отделения.

Сначала нужно определиться с ведущими симптомами, давностью начала их возникновения и предшествующими им событиями, изменением клинической картины с течением времени. Потом выявить отсутствие или наличие сопутствующих отклонений (возможно, в понимании больного не имеющих отношения к заболеванию, из-за чего он даже не подумает сказать о них). Далее, медработнику следует осмотреть пациента на предмет объективного подтверждения его жалоб (!) и обнаружения других патологических изменений, таким образом самолично убедившись (!) в наличии признаков предполагаемого ОНМК – и только тогда запускать механизм ведения больного по инсульту.

Хотя на практике во многих лечебных учреждениях чаще всего любой намёк на проблемы с головой, пусть даже и вторичного характера, транспортируется в больницу под эгидой ОНМК, по пути взбудораживается вся смена (от приемного покоя до бригады в сосудистой операционной). Ну так, на всякий случай – а там дежурный невролог разберётся. Или не разберётся – не всегда дежурный врач вникает в суть проблемы, особенно в ночное время при совмещении на вторую ставку или большим потоком обращающихся, передавая пациента по эстафете дневному врачу в отделении (а время, как вы помните, уходит безвозвратно!).

Далее приведу в пример возможные и реальные случаи, которые в том числе происходили в моей практике.

Случай первый – самый простой и понятный. Мужчина 55 лет в ясный солнечный день середины лета трудится на пасеке в поте лица, не думает о плохом и не предчувствует беды. И вот при очередном лихом закидывании на плечо тяжёлого рамконоса, набитого сотами со вкусным и пахучим мёдом, чтобы отнести его к медогонке, вдруг понимает, что не может начать идти: из-за внезапно возникшей слабости в правой ноге. Пока он соображает, что это с ним такое случилось, с его правого плеча соскальзывает ремень, на котором держится груз. Рефлекторно потянувшись к падающему предмету, чтобы его удержать, пасечник вдруг с ужасом понимает, что не может пошевелить правой рукой. Да еще и сам падает вслед за ним в траву.

На его счастье, в тот день с ним рядом находился брат, жена которого трудилась в больнице санитаркой, и тот по её прошлым рассказам с места работы сразу понял, что с родственником случился инсульт. Х