Рентгенологические исследования в ортодонтии. Цефалометрия. Руководство для врачей

Рентгенологические исследования в ортодонтии. Цефалометрия

Руководство для врачей

Г. М. Флейшер

© Г. М. Флейшер, 2019

ISBN 978-5-4496-9045-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977—1978 гг. – школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. – окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988—1993 гг. – учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. – действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. – член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 250 научных публикаций, в том числе 63 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы – залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал – врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем – учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала – более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер – зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего – свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

– Самая большая коллекция различных зубных щеток.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

– Наибольшее количество книг, изданных одним авторомза 1 год .

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. – диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. – диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

– полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

– финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Для того чтобы получить значимую информацию с помощью боковой цефалограммы, необходимо точное и систематическое приближение, которое содержит выбор правильных условий и оснащение.

• Цефалограмма должна быть изучена в затемненной комнате на негатоскопе. Все, кроме изучаемой области, должно быть экранировано от постороннего света.

• Использование специальных ацетатных матовых пленок – наилучший метод, так как полученное на них изображение облегчает распознавание ориентиров.

• Необходимо работать острым карандашом, так как это сокращает время исследования. Рекомендуемая автором толщина грифеля составляет 0,3 мм.

• Ацетатная матовая пленка должна быть закреплена на ренгенограмме с помощью защитной ленты, которая не оставляет липких следов после снятия. Цефалограмму следует разместить в таком же положении, что и пациента во время рентгенографического исследования, т. е. франкфуртская плоскость должна располагаться горизонтально.

• Некоторые ортодонты используют шаблон для получения четких очертаний резцов и моляров. Однако злоупотребление этим может привести к неточностям, особенно если угол между коронкой и корнем зуба не является среднестатистическим.

• Двусторонние контуры (если они не накладываются), как правило, изображаются оба.

• При аккуратном выполнении цефалограммы ошибки должны составить примерно ±0,5 мм для линейных размеров и ±0,5°– для угловых.

• Полезным считают выполнение одной и той же цефалограммы дважды, а затем сопоставление их результатов. Это помогает увеличить точность работы.

1. Цефалометричсекие точки телерентгенограммы

Срединные точки

– точка пересечения носолобного шва с медианой. N – Nasion

– основная точка отсчета, образуемая пересечением медианы черепа с линией Or-Or. Определяется после нанесения соответствующих линий. (Введена на кафедре ортопедической стоматологии ЦОЛИУ врачей, 1971г.). O 

– точка в основании средней носовой перегородки, образуемая пересечением медианы черепа и касательной к нижнему краю грушевидного отверстия; Sna – Spina nasalis anterior

– центральная верхняя межрезцовая точка; is – (sd) – supradentale

– нижняя межрезцовая точка; ii – (id) – infradentale

– нижняя точка подбородка. Определяется пересечением медианы черепа и нижнего контура подбородка. Gn – Gnation

Боковые точки (парные)

самая глубокая точка нижнего края орбиты Or – Orbitale – ;

точка внешнего края суставной головки нижней челюсти; Ko – Kondylare –

– вершина венечного отростка; C – Coronoidale

– верхняя точка наружного слухового прохода; Por – Porion

– точка наибольшей вогнутости наружной стенки верхней челюсти, соответствует бугру верхней челюсти. Трудно определима; Mx – Maxillare

– наружная точка угла нижней челюсти; Go – Gonion

– дистобуккальные выступы верхних первых моляров; Ke – Kauebene (lm) – lateral Molarpunkt

– внутреннее отверстие нижнечелюстного канала (рис. 1). Xi 

После определения основных срединных и боковых точек отсчета, приступали к нанесению плоскостей и линий, необходимых для сравнительных измерений и построения углов.

Известно, что отсутствие контрольных линий отсчета ограничивает практическое применение и значимость всех последующих измерений.

В основу выбора контрольных линий, углов и индексов мы положили критерий информативности, легкости поиска координатных точек, плоскостей и линий, а также стабильность положения этих ориентиров при повторных исследованиях.

В качестве основной вертикальной линии мы использовали медиану лица – срединную линию, проходящую через точки N, Sna, is, ii и Gn (MSE).

В качестве основной горизонтальной плоскости мы использовали Франкфуртскую горизонтальную линию, проходящую через парные точки Por-Or-Or-Por.

После многочисленных линейных и угловых измерений на ОПТГ у лиц с ортогнатическим прикусом и с различной патологией, мы выявили наиболее информативные линии и углы, имеющие диагностическое значение при гнатометрических измерениях.

Линейные измерения

–франкфуртская горизонталь: Por-Or-Or-Por

– расстояние между суставными головками. Ko-Ko

– высота ветви нижней челюсти. Ko-Go

длина тела нижней челюсти. Go-Gn —

– расстояние между углами нижней челюсти. Go-Go

– камперовская горизонталь. Por-Sna-Por

– расстояние от O до Ke (справа и слева) O-Ke 

– длина хорды верхней зубной дуги. Ke-is

– длина хорды нижней зубной дуги. Ke – ii

– окклюзионная плоскость. Ke-is-Ke

– расстояние от срединной точки до правой и левой суставной головки. O-Ko

– линия для построения угла Go-O-Gn (рис 2.). O-Go

В качестве дополнительных линий использовались оси зубов, проецирующихся соответственно: нижних – на основание нижней челюсти (Go-Go), верхних – на окклюзионную плоскость или Франкфуртскую горизонталь.

При необходимости дополнительных измерений в зависимости от конкретной патологии использовались линии от точки «О» до дистопированного или деформированного (по положению) зуба или зачатка зуба (в детской практике) и другие линии.

Угловые измерения

справа и слева Ko-Go-Gn –

– справа и слева Go-O-Gn

– справа и слева Ke-O-Gn

Углы наклона нижних зубов к основанию нижней челюсти

Углы наклона верхних зубов к основанию верхней челюсти

Межзубные углы зубов-антагонистов

Углы наклона зубов ограничивающих дефект зубного ряда

Углы инклинации (наклона) между линиями:

Or-Or – — – — Ke-is-Ke

Or-Or – — – — Go-Go

Gn-Go – — – -ii-Ke

Or-Or – — – — Por-Sna

В случаях, требующих дополнительной информации о челюстно-лицевой патологии в боковой проекции, мы использовали дополнительные рентгенологические методы исследования – телерентгенографию и томографию височно-нижнечелюстных суставов.

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

Разные углы

Для выявления наиболее информативных углов и измерений при диагностике пациентов с глубоким прикусом были использованы цефалометрические анализы телерентгенограмм по методам: Tweed, Steiner, Ricketts.

1. Анализ по методу Tweed:

• FMA (Frankfort = mandibular angle) – это угол между мандибулярной плоскостью и Франкфуртской горизонталью, показывает направление роста нижней челюсти. Норма = 25 о ±3 о. Если угол уменьшен, то тенденция к горизонтальному росту, если увеличен = к вертикальному. При глубоком прикусе этот угол = уменьшен.

• IMPA (Incisor = mandibular plane angle) – это угол между мандибулярной плоскостью и осью нижних резцов. Норма = 88 о ±3 о. При глубоком прикусе как правило уменьшен, так как нижние резцы находятся в ретрузии.

• FMIA (Frankfort = mandibular incisor angle) = это угол между Франкфуртской горизонталью и осью нижних резцов. Норма = 67 о ±3 о

Данные 3 угла составляют треугольник Tweed.

2. Анализ по методу Steiner:

Из анализа Steiner были взяты следующие углы и измерения:

• SNA = выражает положение верхней челюсти относительно основания черепа. Норма- 82 о. Угол меньше нормы = ретрогнатия верхней челюсти, больше нормы = прогнатия верхней челюсти. При глубоком прикусе = уменьшен.

• SNB-выражает положение нижней челюсти относительно основания черепа. Норма- 80 о Угол меньше нормы = ретрогнатия нижней челюсти, больше нормы = прогнатия нижней челюсти. Так как глубокий прикус часто сочетается с дистальным прикусом, угол SNB часто уменьшен.

• ANB = обозначает величину скелетного челюстного несоответствия. Этот угол измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения. Норма 2 о ±2 о.

•to NA = угол между осью резцов верхней челюсти и плоскостью NA. Норма = 22 о. Показывает осевую инклинацию верхних резцов.

o NA = расстояние от наиболее отдаленной точки на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти до плоскости NA. Норма 4 мм. Показывает относительное расположение верхних резцов.

• to NB = угол между осью резцов нижней челюсти и плоскостью NB. Норма = 25 о. Показывает осевую инклинацию нижних резцов.

toNB = расстояние от наиболее отдаленной точки на вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти до плоскости NB. Норма 4 мм. Показывает относительное расположение нижних резцов.

Все измерения в анализе Steiner сначала изображались графически в виде «палочек Steiner» (Рис. 3), что облегчало работу с данными. Steiner рассчитал, какие допуски в положении резцов необходимы для обеспечения нормальной окклюзии при условии неидеального угла ANB.

3. Анализ по методу Ricketts:

Из анализа Ricketts были взяты следующие углы:

•Facial axis = угол между осью лица (плоскость Pt-Gn) и плоскостью основания черепа Ba-N. Норма = 90 о ±3 о (Рис. 4. 1). Показывает направление роста нижней челюсти. Угол меньше нормы = вертикальный рост, больше нормы = горизонтальный рост.

• Facial (depth) angle = угол между плоскостью лица N-Po и Франкфуртской плоскостью. Норма = 87 о ±3 о (Рис. 4. 2). Показывает положение подбородка в горизонтальной плоскости и определяет, является ли нижняя челюсть причиной скелетной аномалии II-го или III-го классов. Угол меньше нормы = ретрогнатия нижней челюсти, больше нормы = прогнатия нижней челюсти.

• Mandibular plane = угол между плоскостью основания нижней челюсти и Франкфуртской плоскостью. Норма 26 о ±4.5 о (Рис. 3. 3). Угол меньше нормы свидетельствует о глубоком прикусе.

• ANS-Xi-Pm = показывает величину нижней трети лица. Норма = 47 о ±4 о (Рис. 5b.).Угол меньше нормы свидетельствует о глубоком прикусе.

2. Идентификация антропометрических точек и построение цефалометрических плоскостей

После визуальной оценки боковой ТРГ черепа получают ее копию, на которую наносят антропометрические точки. В данной методике была выбрана ориентация головы в правую сторону. На копии ТРГ строят систему прямоугольных координат. Для этого с помощью линейки проводят франкфуртскую горизонтальную плоскость касательно нижнего края орбиты и верхнего полюса наружного слухового прохода. Если края правой и левой орбит не совпадают, то определяют расстояние между краями каждой из них, делят его пополам и полученную точку используют для проведения франкфуртской горизонтали. Эта линия обозначается как ось абсцисс. Перпендикуляр к ней, то есть ось ординат, проводят через нижний край контуров турецкого седла (рис. 6).

Местоположение антропометрических точек определяют на основании их описания (см. ниже).

Самые выступающие вперед или назад, а также расположенные в наиболее глубоких местах точки (наиболее дистальные или мезиальные) определяют касательными к ним, параллельными оси ординат. Самые низкие (глубокие) или самые высокие точки (по описанию) определяют касательными к ним, параллельными оси абсцисс (Inoue, 1967).

Такими точками являются следующие:

А. Скелетные антропометрические точки

1. nasion (п) – точка на профиле лицевого скелета, в месте соединения лобной и носовой костей черепа.

2. sellion (s) – наиболее нижняя точка контуров турецкого седла. В некоторых авторских методиках данная точка регистрируется как середина турецкого седла.

3. basion (ba) – нижняя точка заднего отдела основания черепа, затылочной кости (на кливусе).

4. orbitale (or) – наиболее нижняя точка на нижнем крае глазницы.

5. porion (ро) – верхняя точка наружного слухового прохода. На рентгенограмме она соответствует верхним краям металлических олив, которые вводят в наружные слуховые проходы пациента перед съемкой.

6. spina nasalis anterior (sna) – вершина передней носовой ости.