Тактическая медицина в условиях современной нерегулярной войны. Часть 2

Наблюдение особенно важно, так как даже небольшой осколок может вызвать серьезные осложнения в течение первых суток после травмы. При больших ранениях необходимо применять жгут для остановки сильного кровотечения, наложить бинт для защиты раны, провести обезболивание и незамедлительно организовать транспортировку пациента в больницу (ЖБОБ). Такой подход обеспечивает максимальную безопасность пациента и повышает шансы на успешное восстановление после травмы.

Наименее опасными, но в то же время и наименее распространёнными в современных условиях боевых действий являются ранения, вызванные холодным оружием, а также различные травмы, которые могут сопровождаться повреждениями. Эти ранения делятся на три основные категории: резаные, рубленные и колотые. Общими характеристиками этих видов травм являются относительно небольшая глубина раневого канала, которая ограничивается длиной используемого орудия, а также отсутствие повреждений тканей за пределами самого раневого канала. Степень тяжести таких ранений в основном определяется тем, какие внутренние органы были затронуты и насколько глубоко они повреждены. Первичная доврачебная помощь при таких ранениях может быть более обширной, особенно если травма считается "поверхностной", не осложнённой повреждением внутренних органов или сильным кровотечением.

В этом случае она может включать в себя тщательное промывание дна раны антисептическими растворами, перевязывание крупных кровоточащих сосудов (если они не являются магистральными) с использованием хирургической шёлковой нити, а также сопоставление краёв раны с наложением швов и дренированием при необходимости. Это именно то умение, которое многие тактические медики стремятся освоить: "Я хочу научиться шить раны!"

Однако выполнять такие процедуры в боевых условиях может быть возможно только при наличии необходимых навыков, умений и инструментов, а также в ситуациях реальной необходимости. К понятию "актуальная необходимость" следует подходить очень осторожно; в большинстве случаев при наличии возможности лучше всего доставить пострадавшего для получения квалифицированной медицинской помощи в ближайший полевой медицинский пункт или другое медицинское учреждение. Избегание чрезмерного рвения в выполнении оперативных процедур – это признак здравомыслия, а не трусости.

Важно помнить о том, что на поле боя присутствует множество факторов риска. Микробная флора может быть патогенной и разнообразной, условия для оказания помощи часто бывают неприспособленными, инструменты могут быть недостаточно стерилизованными, а персонал – недостаточно обученным. Все эти обстоятельства делают выполнение медицинских процедур на месте крайне рискованным и потенциально опасным для здоровья пострадавшего. Поэтому приоритетом всегда должно оставаться обеспечение безопасной транспортировки пострадавшего к профессиональным медикам для дальнейшего лечения.

При тяжёлых ранениях, полученных от холодного оружия, которые сопровождаются повреждением внутренних органов и сильным кровотечением, тактика оказания первой помощи со стороны парамедика остаётся стандартной: наложение жгута, бинтование раны, обезболивание и последующая транспортировка в больницу.

К ранениям, вызванным холодным оружием, также относятся часто встречающиеся в боевой обстановке рваные и ушибленные раны. Эти повреждения обычно возникают в результате травматизации личного состава о различные препятствия во время штурмовых действий или работы с бронетехникой. Однако применение тактики "активной хирургии в поле" (первичная хирургическая обработка силами парамедика) нецелесообразно как для этих ранений, так и для других типов травм, таких как огнестрельные. Это связано с тем, что такие повреждения часто сопровождаются значительным разрушением тканей вокруг раневого канала. Эти повреждённые ткани становятся нежизнеспособными и вскоре после травмы начинают некротизироваться (отмирать).

Если игнорировать этот фактор и попытаться свести края раны швами – особенно если это глухие швы без установки дренажа – существует высокая вероятность развития гнойного процесса. В этом случае швы могут "прорваться", а нагноившаяся рана "развалится", что приведёт к значительно более длительному лечению пациента по сравнению с ситуацией, когда швы вообще не накладывались.

Поэтому при наличии таких ранений крайне важно избегать самостоятельной первичной хирургической обработки на месте происшествия. Вместо этого необходимо ограничиться остановкой кровотечения, тщательной обработкой самой раны антисептиками (например, перекисью водорода или хлоргексидином), обработкой кожи вокруг неё спиртовым раствором йода и наложением бинтовой повязки. После этого пострадавшего следует как можно быстрее доставить в стационар для получения квалифицированной медицинской помощи. Такой подход минимизирует риск осложнений и способствует более быстрому выздоровлению пациента.

Колотые раны, полученные от холодного оружия или травмирующих предметов, представляют собой отдельную и весьма опасную категорию травм. Их ни в коем случае нельзя недооценивать, поскольку даже такой seemingly незначительный предмет, как ржавый гвоздь длиной 10 сантиметров, может привести к серьёзным последствиям – от ампутации конечности до угрозы жизни военнослужащего.

Основная причина такой опасности заключается в том, что на всех предметах, которые нас окружают в повседневной жизни (а тем более на поле боя), присутствует огромное количество микроорганизмов. Среди них есть и анаэробные бактерии, которые могут развиваться исключительно в условиях отсутствия кислорода. Эти микроорганизмы размножаются очень быстро и выделяют вещества, крайне вредные для человеческого организма. Когда такие бактерии попадают в раневой канал колотой раны, они часто находят идеальные условия для своего дальнейшего роста и размножения. Особенно это касается случаев, когда происходит плотное слипание стенок раневого канала – например, в области стопы.

В этой части тела расположены многочисленные мышцы и сухожилия, которые при движении могут смещаться относительно друг друга, создавая идеальные условия для развития анаэробной инфекции. Даже самая надёжная обувь (за исключением специализированной противоминной) не может гарантировать защиту стопы от подобных травм в условиях городских боевых действий.

К сожалению, бойцы зачастую не проявляют должной осторожности при таких травмах и не обращаются за медицинской помощью. Более того, уговорить их посетить стационарное лечебное учреждение бывает крайне сложно. Это может быть связано с недооценкой серьёзности ранения или страхом перед медицинскими процедурами. Однако игнорирование таких травм может привести к тяжёлым осложнениям и значительно увеличить риск для здоровья и жизни пострадавшего. Поэтому важно повышать осведомлённость военнослужащих о потенциальных рисках колотых ранений и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

Тактика оказания первой помощи при слепых колотых ранениях зависит от ряда факторов, включая степень тяжести травмы, характеристики и размеры ранящего предмета, локализацию ранения, а также общее состояние пострадавшего. Если ранение считается лёгким и отсутствуют признаки повреждения внутренних органов или крупных сосудов, то следует тщательно промыть рану раствором перекиси водорода. Для этого можно использовать шприц (в том числе без иголки), чтобы нагнетать раствор в раневой канал несколько раз. После промывания рану необходимо закрыть асептической повязкой.

В случаях, когда ранение достаточно глубокое, и нет возможности обратиться за медицинской помощью в стационарное лечебное учреждение, а также если у парамедика есть соответствующие навыки и инструменты, можно установить дренажную полоску из резиновой перчатки в раневой канал. Затем ранение следует закрыть асептичной повязкой. Важно помнить о необходимости повторного промывания раны на следующий день и замены дренажной полоски. Через два дня дренаж можно удалить. В это время необходимо ограничить подвижность пострадавшего и внимательно следить за его состоянием.

При первых признаках ухудшения – таких как затруднения при ходьбе или распирающие боли в области стопы – следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Если же ранение сопровождается признаками тяжёлого состояния или есть подозрение на повреждение крупных сосудов или внутренних органов (например, при проникающих ранениях в грудную полость, брюшину или черепную коробку), это является абсолютным показанием для обращения за профессиональной медицинской помощью.

В таких случаях тактика остаётся стандартной: необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку пострадавшего в медицинское учреждение для дальнейшего обследования и лечения (тактика ЖБОБ – жгут, бинтование, обезболивание, больница).

Огнестрельные ранения представляют собой серьёзную медицинскую проблему и включают в себя пулевые и осколочные ранения, а также повреждения, вызванные вторичными ранящими снарядами – частями окружающих предметов, которые отлетают в результате воздействия пуль и осколков. Одной из ключевых характеристик огнестрельного оружия является высокая кинетическая энергия, которую обладают его снаряды. Это приводит к тому, что раневой канал обычно заполняется разрушенными тканями, а также возникает зона непрямого действия бокового удара снаряда, где жизнеспособность тканей может быть значительно нарушена. Физическое явление, связанное с огнестрельными ранениями, также включает образование так называемой «пульсирующей полости». В интернете можно найти множество материалов, которые подробно объясняют это явление. Размеры этой полости могут в 30–40 раз превышать размеры самой пули или осколка.

В результате этого процесса возникают омертвевшие ткани, образуются новые очаги некроза в ближайшие часы и дни после травмы, а также наблюдается неравномерная протяжённость повреждённых и омертвевших тканей вдоль стенки раневого канала. Кроме того, в тканях могут оставаться инородные тела. Наиболее опасными инфекционными осложнениями огнестрельных ранений являются рожа, газовая гангрена, столбняк и сепсис. Эти инфекции могут развиваться стремительно и представляют серьёзную угрозу для жизни пострадавшего. Исходя из вышесказанного, крайне важно помнить: категорически запрещено накладывать швы на края огнестрельного ранения без наличия соответствующей медицинской квалификации! Что касается оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях, то при поверхностных и незначительных повреждениях (чаще всего вызванных очень мелкими осколками) без признаков повреждения внутренних органов и кровотечений рекомендуется обработать кожу вокруг раны йодом и наложить асептическую повязку.

Однако следует быть предельно внимательным: такие ранения редко сопровождаются сильным наружным кровотечением – в условиях боя и спешки легко пропустить даже тяжёлые травмы из-за загрязнённости одежды и кожи. Кроме того, нередки случаи, когда осколки имеют форму длинных игл значительного веса; пройдя через кожу, они могут серьёзно повредить внутренние органы. В таких ситуациях ухудшение состояния пострадавшего может происходить постепенно и незаметно, особенно на фоне сопутствующих контузий или переохлаждений. Особую бдительность следует проявлять при ранениях туловища и головы по тем же причинам, что и при колотых ранениях – высок риск серьезных повреждений жизненно важных органов.

При тяжёлых ранениях следует применять стандартную тактику ЖБОБ (жгут, бинтование, обезболивание, больница). Это особенно актуально в случаях огнестрельных переломов костей, особенно если речь идет о костях конечностей. В таких ситуациях необходимо обеспечить иммобилизацию повреждённых участков для предотвращения дальнейших травм и облегчения состояния пострадавшего. Минно-взрывная травма, как правило, является одной из самых серьёзных форм травматических повреждений. Она характеризуется разнообразными сочетаниями осколочных ранений и размозжений тканей организма, что может привести даже к травматической ампутации конечностей.

Кроме того, такие травмы часто сопровождаются общим оглушением и контузией. Пострадавшие могут испытывать болевой и геморрагический шок, что требует немедленного вмешательства. Одной из ключевых особенностей минно-взрывной травмы является то, что в первые минуты после получения ранения может наблюдаться отсутствие кровотечения из повреждённых тканей (особенно из мелких сосудов), несмотря на тяжесть травмы. Это связано с тем, что при сильной травматизации тканей происходит спазм сосудов и временное прекращение кровотечения.

Также у пострадавших может возникать двигательное возбуждение и отсутствие адекватной реакции на окружающую действительность – они могут быть неадекватны и не осознавать своего состояния. Это состояние требует внимательного наблюдения и быстрой медицинской помощи для предотвращения дальнейших осложнений и стабилизации состояния пациента.

Это ни в коем случае не исключает необходимости следовать стандартной тактике при тяжёлых ранениях, известной как ЖБОБ (жгут, бинтование, обезболивание, больница). Важно обеспечить обезболивание как можно скорее, чтобы минимизировать страдания пострадавшего. Также следует тщательно бинтовать повреждённые конечности. Если жгуты снимаются во время транспортировки, необходимо внимательно следить за признаками возможного кровотечения. Если открывшееся кровотечение является обильным (что легко заметить по пропитыванию бинтов кровью), то возникает необходимость либо вновь наложить жгуты, либо применить другие методы гемостаза. Для предотвращения таких ситуаций рекомендуется на этапе наложения повязок обработать повреждённые ткани аминокапроновой кислотой и пропитать ею бинты.

Если имеются гемостатические губки, их следует разместить под повязками на наиболее сильно повреждённых участках для дополнительной остановки кровотечения. Сразу после этого важно ввести пациенту внутривенно аминокапроновую кислоту и транексам. Также можно использовать Викасол, Дицинон или другие препараты, способствующие повышению свёртываемости крови; однако стоит учитывать, что их действие не мгновенное. Рекомендуется вводить эти препараты в составе капельницы с физраствором. Минно-взрывная травма требует особого внимания к внутривенным инфузиям для улучшения состояния пациента во время его транспортировки. Это поможет поддерживать объём крови и улучшить циркуляцию, что критически важно для выживания пострадавшего.

Первая доврачебная помощь при ранениях является критически важным этапом в спасении жизни пострадавшего.

В общем, комплекс мер первой помощи можно условно разделить на две категории: для тяжёлых и лёгких ранений. При тяжёлых ранениях необходимо следовать стандартной схеме ЖБОБ (жгут, бинт, обезболивание, больница), а при лёгких – применять метод ООН (обработка раны, остановка кровотечения, наблюдение). Важно помнить, что могут быть некоторые вариации в зависимости от типа ранения, которые были рассмотрены ранее. Индивидуальный комплект первой помощи рядового бойца (не парамедика) должен содержать как минимум один жгут и перевязочный пакет индивидуального назначения (ППИ), а лучше – два жгута и два перевязочных пакета. Также необходимо иметь шприц-тюбик с обезболивающим средством (это может быть не обязательно наркотическое средство; в крайнем случае подойдёт ампула с обезболивающим и одноразовый шприц, хотя использование их в условиях боя может быть менее удобным). Кроме того, в комплект должны входить санитарные косынки для фиксации.

Для парамедика комплект первой помощи расширяется и включает минимум две косынки, плащ-палатку для укрытия пострадавшего от неблагоприятных погодных условий, ножницы для быстрого доступа к ране и пару зажимов без зубчиков для остановки кровотечения. Важно отметить, что речь идет о носимом на теле комплекте первой помощи, который должен быть доступен непосредственно на месте происшествия.

Остальные медицинские принадлежности могут храниться в рюкзаке или санитарной сумке и использоваться после доставки раненого в зону относительной безопасности. Необходимо подчеркнуть, что указанный набор представляет собой минимальный комплект для оказания первой медицинской помощи. Оптимальная комплектация для парамедика описана в разделе «комплектация медицинских укладок» главы «аптечка военнослужащего индивидуальная». Среди основных способов остановки кровотечения при ранениях можно выделить несколько методов: наложение жгута, прижатие повреждённой области, перегиб конечности с использованием валиков или подручных средств, наложение повязки и применение зажимов. Каждый из этих методов имеет свои показания и должен применяться в зависимости от характера и степени тяжести ранения. Правильное применение этих техник может значительно увеличить шансы пострадавшего на выживание до прибытия квалифицированной медицинской помощи.

Остановка кровотечения с помощью наложения жгута является важной, но временной мерой, которая должна применяться строго по показаниям. Жгуты используются в случаях, когда речь идет о серьезных травмах, таких как отрывы или разрушения конечностей, а также при артериальном кровотечении из ран, расположенных выше коленного и локтевого суставов, если давление повязки не позволяет остановить кровь. Ключевым фактором для применения жгута является невозможность остановить кровотечение другим способом из-за боевой обстановки или нахождения пострадавшего в опасной зоне. Важно помнить, что после наложения жгута необходимо как можно скорее заменить его давящей повязкой на рану, особенно когда пострадавший будет переведен в зону относительной безопасности. Это связано с тем, что применение жгута должно быть минимизировано – если есть возможность остановить кровотечение другими методами, это следует сделать.

В идеале жгуты следует использовать только в крайних случаях. Статистика боевых действий в Чеченской Республике показывает тревожные результаты: после наложения жгута поврежденную конечность удалось сохранить лишь в 48% случаев. Это не учитывает случаи нарушения иннервации конечности из-за сдавления нервных стволов жгутом, что может привести к полному или частичному параличу. В результате конечность может остаться сохраненной, но абсолютно неподвижной – что для пациента является практически таким же тяжелым состоянием, как и её отсутствие. Кроме того, правильно наложенный жгут вызывает сильные болевые ощущения, которые часто невозможно купировать даже с помощью наркотических обезболивающих средств.