Руководство по интуитивному питанию. Учебное пособие для специалистов по питанию и психическому здоровью

Для ваших полных клиентов эта работа будет совсем не такой, как для худых. Я начала эту работу с горящими глазами, наивной, такой восторженной по поводу интуитивного питания и обещаний свободы в еде и принятия тела моими клиентами. Но очень скоро столкнулась с реальностью. К этому моменту у меня было много клиентов с полнотой, отчаянно пытающихся обрести свободу от постоянной борьбы со своим пищевым поведением. Мы работали совместно, чтобы привести в норму их пищевые привычки, отказаться от диет, снова ввести некоторые продукты и начать по-иному видеть собственное тело. Однако любой достигнутый нами прогресс был хрупок и уязвим перед бесчисленными источниками стигматизации по весу, с которыми клиенты сталкивались в повседневной жизни. Особенно рискованными для них были встречи с работниками здравоохранения, от которых они получали отзывы о том, что состояние их здоровья печально и что – это не преувеличение – они убьют себя, если не сбросят вес. Эти визиты порой разрушали любой прогресс и возвращали моих клиентов к ограничительным диетам, от которых они пытались избавиться.

Учитывая повсеместное распространение стигматизации по весу и ту легкость, с которой она может подорвать прогресс в интуитивном питании, вам нужно подготовиться к тому, чтобы ориентироваться в этих вопросах вместе со своими клиентами. Некоторые из бесплатных онлайн-материалов к этой книге помогут вам больше узнать о принятии полноты и освобождении тела. Большинство из нас обладают теми или иными усвоенными предрассудками относительно полноты (точно так же, как мы усвоили расизм, женоненавистничество и так далее), поскольку мы социализированы в этом мире и живем в нем. Необходимо, чтобы вы работали над уменьшением собственных предубеждений и осознанно относились к тому, как они могут проявляться в работе с клиентами. В главах, посвященных сессиям, я уделю особое внимание сферам, имеющим отношение к принципам и упражнениям там, где могут проявиться предрассудки относительно веса.

Для кого интуитивное питание?

Интуитивное питание может быть трансдиагностическим и инклюзивным, что означает, что его можно применить к широкому кругу проблем, связанных с питанием и восприятием тела[2]. Некоторые клиенты могут сталкиваться с эмоциональным перееданием, другие – ограничивать себя в еде, а третьи – вовлекаться в компульсивную практику. Многие мечутся между этими моделями поведения или вовлекаются в них одновременно. Независимо от конкретных паттернов в данный момент, всем клиентам пойдет на пользу работа по поиску адаптивных способов удовлетворения своих физических и эмоциональных потребностей.

На самом деле я считаю, что интуитивное питание подходит для большинства взрослых, даже для тех, кто не осознает, что у них проблемы с приемом пищи. Однако, и это важно, интуитивное питание будет выглядеть по-разному в зависимости от индивидуальных особенностей клиентов, контекста и предпочтений в еде. Один клиент, возможно, сосредоточится на питании в соответствии с ощущением голода и насыщения, в то время как другой будет стараться есть каждые три-четыре часа, поскольку внутренние подсказки ему недоступны. Прелесть интуитивного питания заключается в том, что заложенные в нем принципы придают ему внутреннюю гибкость. (Хотя интуитивное питание в массовом сознании принято считать «диетой голода/насыщения», я смотрю на него иначе: голод и насыщение лишь два из десяти принципов!)

Основа интуитивного питания – сострадание к себе и забота о себе, и если я и узнала что-нибудь из работы психолога, так это то, что большинству людей полезно и то и другое. К тонкостям того, как может выглядеть интуитивное питание у разных клиентов, мы обратимся во второй главе.

Почему эта книга – только для взрослых?

С детьми или подростками можно использовать подход на основе информации об интуитивном питании. Но это сложнее. Детям, которых лечат от проблем, связанных с питанием, – как и детям в целом, – нужно обеспечивать опору на пути к самостоятельности, и это потребует большей структурированности на ранних этапах, по мере того как они будут обретать независимость в еде. Интуитивный подход к питанию у подростков может быть сложным, поскольку по мере взросления они обретают некоторую автономию в еде, но, скорее всего, не полную независимость – и, конечно, подростки все еще растут и взрослеют.

Есть множество отличных ресурсов, посвященных питанию детей и работе с подростками. «Как воспитать того, кто питается интуитивно» – книга, написанная двумя диетологами, помогает родителям развивать интуитивное питание у своих детей (Brooks and Severson, 2022). Для подростков Элиза Реш в 2019 году выпустила превосходное руководство по самопомощи под названием «Рабочая тетрадь по интуитивному питанию для подростков», которое помогает им выстроить не построенные на диетах бодипозитивные отношения с пищей. У проекта «Полный расцвет» есть подкаст и несколько руководств, посвященных бодипозитивному воспитанию[3]. Лучший подход для детей и подростков с расстройствами пищевого поведения подразумевает работу многопрофильной команды (врача, диетолога, психотерапевта), имеющей достаточный опыт в лечении расстройств пищевого поведения у детей, а первостепенный подход обычно – семейное лечение (Academy for Eating Disorders, 2020). Поскольку дети и подростки требуют особых знаний и опыта, эта книга предназначена для работы со взрослыми.

Подводим итоги

Надеюсь, к этому моменту вы понимаете, что вдохновило меня на написание этой книги и стало ее целью, осознаете важность принятия гибкости, инклюзивности и чуткости при работе с этой методикой. В следующей главе мы исследуем само интуитивное питание, включая то, что это такое и что исследования говорят нам о его преимуществах и том, что делает его возможным.

Глава 1. Что такое интуитивное питание?

Если вы совершенно не знакомы с интуитивным питанием, пожалуйста, остановитесь и поищите полезные тексты, написанные Эвелин Триболи и Элизой Реш (Tribole and Resch, 2017; 2020). Также много информации для углубления ваших знаний содержат их веб-сайты и каналы в социальных сетях. Всё в этой книге базируется на фундаменте, созданным ими.

Триболи и Реш разработали интуитивное питание в ответ на свои наблюдения о том, что типичная парадигма контроля веса, которой их обучали, просто не работает. Их пациенты покидали кабинет, полные надежд, возможно первоначально придерживаясь своих планов питания и, может быть, даже добиваясь изменения своего веса. Однако почти неизбежно у них начинали возникать сложности, вес останавливался на одном уровне или рос, и они чувствовали себя побежденными и опозоренными. Триболи и Реш стало ясно, что это не пациенты отказывались от диет – диеты были неудачными.

Им показалось более разумным и надежным помогать своим пациентам восстанавливать контакт с внутренней мудростью тела. В человеческом организме есть процессы, предназначенные для регуляции сна, дыхания, испражнения и кормления. Когда нам нужно воспользоваться туалетом (если таковой есть поблизости, а мы не на ограниченном по времени экзамене или в подобных обстоятельствах), мы идем туда. Хотя многие из нас не могут спать именно тогда, когда нужно, и столько, сколько нужно, мы редко сомневаемся в том, вызвана ли непереносимая усталость, которую мы испытываем, подлинной потребностью во сне. Но со временем наши отношения с собственным биологическим голодом и насыщением искажаются. Порой мы начинаем стыдиться голода, задаваться вопросом, реален ли он, отмахиваемся от него или даже вообще теряем способность распознавать его. Сытость порой начинает ассоциироваться с поглощением пищи сверх насыщения, что вызывает стыд и приводит к избеганию насыщения. А порой мы настолько привыкаем к перееданию, что забываем, как на самом деле ощущается приятная сытость. Неудивительно, что люди перестают прислушиваться к своим внутренним подсказкам.

С ранних лет всех нас атакуют посланиями, что нам нужны правила и руководства для регулирования питания; они особенно стыдят тех, у кого масса тела выше. Подсказки голода и насыщения могут показаться скорее неудобствами, нежели полезным руководством. Отключенность от подсказок тела может еще больше усугубиться, если мы испытывали нехватку продовольствия, травмы, подавленность, подвергались насильственному кормлению или определенным медицинским условиям.

Триболи и Реш полагали, что сосредоточение на том, чтобы помочь пациентам вернуться к собственным физическим и эмоциональным потребностям вместо следования внешним правилам, будет более доступным и надежным способом. Так появилось интуитивное питание с его десятью взаимосвязанными принципами. Хотя вы, скорее всего, будет работать со своими клиентами, продвигаясь от одного принципа к другому последовательно, они дополняют и подкрепляют друг друга, создавая синергию. Триболи и Реш всесторонне описали интуитивное питание в обеих своих книгах и рабочей тетради. Сейчас я кратко опишу каждый из принципов, а гораздо глубже мы погрузимся в них позже, в главах, посвященных сессиям (с 4-й по 13-ю).

Десять принципов

Первый принцип – откажитесь от культуры диет. Культура диет говорит нам о необходимости правил относительно частоты, времени и количества пищи и физических упражнений либо потому, что мы не можем доверять собственному телу, либо потому, что нуждаемся в том, чтобы изменить его внешний вид. Обратите внимание: я не имею в виду диетологические правила, которые необходимы по медицинским показаниям или соблюдаются по религиозным или этическим соображениям. Диеты обычно строги, и им очень трудно следовать в долгосрочной перспективе. Поскольку «правильное» питание считается моральным достоинством, нарушение правил может вызвать ощущение стыда. В наши дни диеты часто маскируются под «благополучие» или «стиль жизни» и могут позиционировать себя как «гибкие». Одна из крупных кампаний, посвященных диетам, провозглашает свою гибкость, поскольку вы можете есть все что хотите – при условии, что за день не превышаете определенного количества баллов.

По сути, следование диете и интуитивное питание несовместимы. Если человек по-прежнему возлагает ложные надежды на диеты, он с меньшей вероятностью сохранит терпение на своем пути к интуитивному питанию. В конце концов, каждая новая диета обещает здоровье, признание и чувство достоинства. Большинство обещают, что их выгоды быстро достижимы и устойчивы. Хотя многие диетологи делают эти и другие ложные заявления, факты очевидны: в основном людям трудно придерживаться диеты или снизить вес в долгосрочной перспективе (Mann et al., 2007; Nordmo et al., 2020). Более того, хронические циклы диет и изменения веса вредят здоровью человека (Tomiyama, 2014; Tomiyama et al., 2010).

Молодые люди обычно менее знакомы с термином «диета» и могут не понимать, что кето-, палео- и интервальное голодание на самом деле диеты. И все же последние тренды здорового образа жизни (например, «чистое питание») почти всегда предлагают те же необоснованные или успешно продаваемые преимущества для здоровья, что и старомодные диеты. Откуда бы ни пришел ваш клиент, если он все еще покупается на диету или культуру здорового питания, он, скорее всего, испытает сложности с интуитивным питанием. Так что первый шаг помощи клиентам – избавиться от культуры диет, уделяя особое внимание тому, как диеты (в открытую или скрыто) вредят им.

Второй принцип – уважайте свой голод. Порой клиенты совершенно утрачивают связь с тем, что подсказывает им голод. На это есть много причин. Некоторые пришли к довольно узкому представлению о том, как ощущается голод (то, что я называю «голодом в животе»). Другим настроенность на тело может казаться опасной. Кроме того, нарушать подсказки голода могут хронические или периодические ограничения, так что клиентам, которые ограничивали себя в еде или сталкивались с нехваткой продовольствия, порой сложно ощутить эти сигналы. Руководствуясь этим принципом, вы помогаете своим клиентам научиться прислушиваться к подсказкам голода, узнать уникальные способы, с помощью которых организм сообщает о голоде, и начать учитывать это чувство при принятии решений о приеме пищи. Для тех, у кого интероцептивная осознанность (осознанность по отношению к внутренним сигналам) снижена, голод может играть меньшую роль в интуитивном питании в краткосрочной или даже долгосрочной перспективе.

Принцип третий – примиритесь с едой – касается отказа от правил питания, не связанных с медицинскими показаниями. С помощью этого принципа вы помогаете клиентам снова включить в рацион продукты, которые вызывают у них страх, в которых они себя ограничили, и даете безусловное разрешение есть, когда голодны. Этот принцип основан на теории диетических ограничений: когда мы считаем какую-то пищу запрещенной (ментальные ли это ограничения или физические (Herman and Polivy, 1990)), ее ценность как вознаграждения увеличивается, и мы не можем привыкнуть к ней. Вы помогаете клиенту постепенно смягчать свои правила, связанные с питанием, чтобы разорвать этот порочный круг и увидеть, что проблема заключалась в ограничении, а не в том, что он ел!

Четвертый принцип – бросьте вызов пищевой полиции – тесно связан с примирением с продуктами питания (третий принцип). Таким образом, когда лечение нужно ускорить, я советую сочетать третий и четвертый принципы. Этот принцип заключается в том, что вы помогаете клиентам заинтересоваться их глубоко укоренившимися представлениями о еде (своего рода «пищевой полицией»), включая истоки этих убеждений и то, действуют ли они до сих пор. Мне нравится этот принцип, потому что он дает клиентам возможность практиковать когнитивно-поведенческие стратегии и стратегии принятия и ответственности, включая когнитивную перестройку и разрядку мышления. Эти стратегии помогают клиенту сформировать и практиковать новые способы отношения к еде, рациональному питанию и собственному телу.

Пятый принцип – почувствуйте сытость – связан с устранением преград на пути к приятной сытости и восстановлению контакта с ней. Как и в случае с сигналами голода, многие люди ощущают, что утратили связь с подсказками насыщения. Это может происходить по бесчисленному множеству причин, в том числе из-за прошлого опыта нехватки продовольствия, хронических или периодических ограничений, проблем с перееданием или эмоциональным потреблением пищи. Ощущению приятной сытости могут помешать и другие факторы, включая отвлечение во время еды. Следовательно, вы помогаете клиенту определить и устранить то, что мешает чувству приятного насыщения. Опять же, если у вашего клиента снижены интероцептивная осознанность или чувство раннего насыщения, этот принцип может быть менее важным в интуитивном питании.

Один из часто упускаемых из виду аспектов питания – удовлетворение – является ключевым в интуитивном питании и темой шестого принципа – откройте для себя фактор удовлетворенности. Диеты могут лишить людей чувства удовлетворения, особенно когда в рационах ограничены целые категории макронутриентов (например, углеводы). Этот недостаток удовлетворенности означает, что физически люди, возможно, сыты, но по-прежнему чувствуют желание поесть. В целом приемы пищи и перекусы, в которых макронутриенты (углеводы, белки, жиры) сбалансированы и доставляют удовольствие (это главное!), помогают повышению удовлетворенности. Когда лечение нужно ускорить, этот принцип можно преобразовать в пятый принцип – «ощутите насыщение». Когда позволяет время, стоит более глубоко исследовать удовлетворенность, поскольку это понятие порой трудноуловимо.

Следующие два принципа могут оказаться для некоторых клиентов более сложными, так что, возможно, придется потратить на них больше времени. Седьмой принцип – справляйтесь со своими эмоциями с добротой. Он заключается в поиске способов эмоционального удовлетворения без использования неправильного питания или физических нагрузок. Крайне важно, чтобы до начала работы над этим принципом клиенты добились прогресса в отказе от диет (первый принцип). Недоедание или отказ от какого-либо продукта могут привести к тому, что прием пищи будет ощущаться неконтролируемым или эмоциональным. Также полезно, если клиент способен отличить признаки биологического голода от лежащей в его основе эмоциональной потребности (например, в утешении). Суть этого принципа – обучение распознаванию эмоций, а затем их соотнесение с адаптивной копинг-стратегией. К примеру, человек может поискать другие, помимо еды, способы утешить себя в печали или воодушевиться, которые обеспечат структуру и безопасность и не потребуют ограничений или чрезмерных физических нагрузок. Интуитивное питание также признает, что все люди порой едят в ответ на эмоции. Следовательно, мы стремимся дать своим клиентам несколько инструментов на выбор, чтобы любое эмоциональное принятие пищи происходило осознанно (например, праздничный ужин или десерт в кругу близких). Для людей со сниженной интероцептивной чувствительностью или алекситимией (сложностями в определении и описании эмоций) этот принцип будет выглядеть несколько иначе. Поможет обеспечение должного насыщения с помощью других стратегий (например, прием пищи каждые три-четыре часа во время бодрствования), а эмоции могут дать представление о физических потребностях (например, раздражительность говорит о голоде).

Столь же сложен и восьмой принцип – уважайте свое тело. В нашей культуре принятие тела, с которым мы родились, порой кажется невозможным или воспринимается как акт радикального сопротивления. С помощью этого принципа мы пытаемся помочь клиентам увидеть, что тела естественным образом существуют во многих формах и размерах. Когда мы пытаемся придать им вес или форму, которые им не предназначены, это не только бессмысленно, но и лишает нас драгоценного времени и ресурсов, которые можно было бы потратить другим, более разумным способом. Клиенты необязательно должны любить внешний вид своего тела (отказ от инвестиций во внешность, скорее всего, хорошее дело!), тем не менее они могут начать относиться к своему телу с добротой. Мы можем помочь клиентам научиться ценить то, что делает их тело (не усиливая эйблизм), а не то, насколько оно соответствует современным идеалам внешности.

Девятый принцип – движение – ощутите разницу. Культура приучает нас к узкому взгляду на физическую нагрузку. На самом деле, я ухожу от использования слова «упражнения», поскольку это вызывает в уме изнурительные повторяющиеся действия. Некоторым клиентам доступны и доставляют радость повторяющиеся кардиотренировки или занятия в тренажерном зале, а другим эти активности могут быть недоступны или неприятны. Многим тренажерные залы не кажутся безопасным местом. Следовательно, этот принцип состоит в расширении представления клиентов о движении, изучении того, какие формы им доступны и приятны – которые могут меняться в зависимости от дня.

Десятый принцип – отдавайте должное своему здоровью – мягкое насыщение. Для многих этот принцип сопряжен с трудной работой. Когда я объясняю людям, что такое мягкое насыщение, обычно я говорю, что речь идет о том, чтобы научиться замечать, какие ощущения вызывают в теле различные продукты, и учитывать эти знания при принятии решений по поводу питания. Как оказалось, люди становятся слишком категоричны в применении этого принципа, особенно если они по-прежнему цепляются за диетическое мышление. Если такой человек ест хлеб и после ощущает усталость, он может отнести хлеб в категорию «вредных» продуктов. Такое разделение игнорирует тот факт, что выбор пищи сильно обусловлен ситуацией. Если медсестра знает, что ей предстоит отработать суточную смену и в ближайшие шесть часов у нее не будет перерыва, то выбор продуктов, которые дают энергию и длительную удовлетворенность, станет способом практиковать мягкое насыщение. Точно так же, если человек за час до встречи с друзьями за ужином замечает, что он голоден, что-то обеспечивающее быстрый всплеск энергии (например, батончик гранолы) позволит ему справиться с чувством голода без перенасыщения и насладиться ужином. Обучение гибкости и вниманию к контексту – главное в работе с этим принципом. Кроме того, крайне важно, чтобы ваш клиент поработал над отказом от диет (первый принцип), чтобы его мотивация исходила из стремления к подлинному здоровью и благополучию, а не из того, что он привык считать «хорошим» или «плохим».

Как я понимаю интуитивное питание

Мое понимание и осмысление интуитивного питания развилось со временем в ходе собственных исследований и работы с клиентами, изучения критического обсуждения и наблюдений за изображением интуитивного питания в массовой культуре и социальных сетях. Основные СМИ часто преподносят интуитивное питание неверно или излишне упрощают его, укрепляя заблуждения: интуитивное питание преподносится либо как абсолютная свобода, подход «ешьте все, что хотите, когда хотите», либо как диета «голод/насыщение», когда человек уделяет внимание преимущественно второму и пятому принципам – «уважайте свой голод» и «почувствуйте сытость». По моему мнению, все чаще интуитивное питание рассматривается как последнее.

Оба подхода лишают интуитивное питание тонкостей и гибкости. Чрезмерное внимание к сигналам голода и насыщения означает, что интуитивное питание может быть подходом, доступным лишь нейротипичным людям и тем, кто наделен большинством привилегий. Недавняя критика интуитивного питания заключается в том, что оно, побуждая человека замечать свои внутренние сигналы, доверять им и уважать их, предполагает безопасность и игнорирует тот факт, что многие люди привыкли не обращать внимания на сигналы или отвергать их, чтобы выжить (Castle and Aphramor, 2022).

Вместо этого я определяю интуитивное питание как удовлетворение потребностей человека в его собственных обстоятельствах. Это может выглядеть как умение замечать внутренние сигналы, доверять им и уважать их. А порой это означает прием пищи по расписанию, чтобы поддержать себя в восстановлении, или прием пищи, когда еда доступна, при нехватке продовольствия. Порой это значит, что мы едим даже тогда, когда не голодны, потому что у нас не будет перерыва в течение многих часов, или отвлекаемся, чтобы прервать прием пищи, потому что следить за внутренними сигналами во время еды небезопасно. Я не верю, что интуитивное питание обязательно зависит от чувства голода и насыщения. Однако, как я заметила во введении, было бы наивно и глупо предполагать, что интуитивное питание доступно всем. Это не так, и исследования показывают это (Burnette, Burt and Klump, 2023; Burnette, Hazzard, Larson et al., 2023). Поэтому я считаю необходимым не только работать на индивидуальном уровне, чтобы помогать человеку питаться более интуитивно, но и работать над устранением систем и структур, которые препятствуют доступу к интуитивному питанию.

Доказательная база интуитивного питания

Первое издание книги Триболи и Реш «Интуитивное питание» вышло в 1995 году. С тех пор было проведено множество исследований, посвященных интуитивному питанию, особенно в последнее десятилетие. Хотя большинство из них до сих пор носили перекрестный характер, растет число перспективных лонгитюдных работ, предполагающих, что интуитивное питание имеет долгосрочные и всесторонние преимущества. Наиболее убедительная доказательная база интуитивного питания связана с психологическим здоровьем и моделями поведения, улучшающими здоровье. Есть многообещающее новое исследование, связывающее интуитивное питание с физическим здоровьем, но эта сфера по-прежнему только намечается. Некоторые исследователи также обращались к тому, как интуитивное питание соотносится с пищевыми привычками и качеством рациона, хотя я бы интерпретировала эти открытия с осторожностью. Наконец, универсальность доказательной базы интуитивного питания была жестко ограничена из-за опоры на белое женское население и слабую представленность всех остальных групп. Есть некоторые новые данные (большей частью из Университета Миннесоты, где я окончила докторантуру) с большой популяционной выборкой молодых людей различного расового, этнического и социально-экономического положения и в некоторой степени пола. Так что мы понемногу начинаем понимать факторы, которые оказывают влияние на интуитивное питание и проистекают из него в более разноплановых образцах.

Что касается исследований в области рационального питания, крайне важно отметить, что в большинстве методов до сих пор не использовалась схема из десяти принципов интуитивного питания, описанная Триболи и Реш. Скорее, многие методики, которые заявляются или квалифицируются как «интуитивное питание», по сути, являются либо осознанным питанием, «здоровьем при любых размерах» (Bacon et al., 2005), либо сокращенной версией интуитивного питания (например, не охватывают все десять принципов или сосредоточиваются лишь на голоде и насыщении), либо включают элементы интуитивного питания наряду с содержанием, которое решительно не соответствует интуитивному питанию (например, питание согласно пищевой пирамиде или акцентирование на снижении веса). Однако фактические данные свидетельствуют, что подлинные методики интуитивного питания (те, что следуют схеме из десяти принципов) могут не только снизить риск расстройств пищевого поведения и других негативных последствий, но и дать более широкие преимущества (например, повысить удовлетворенность жизнью). Ниже я кратко опишу существующую доказательную базу интуитивного питания и укажу на пробелы и дальнейшие направления.