Герпетический кератит: от симптомов до выздоровления

– Разрушение клеток:

– Репликация вируса приводит к накоплению вирусных частиц внутри клеток и их последующему лизису.

– Формируются характерные древовидные или географические язвы, видимые при флуоресцеиновом тесте.

– Воспалительный ответ:

– Врождённый иммунитет активируется, что приводит к выделению интерферонов (IFN-α, IFN-β) и привлекает нейтрофилы.

– Локальная воспалительная реакция ограничивает вирусную репликацию, но может вызывать дополнительное повреждение клеток.

Клинические проявления:

– Типичные симптомы включают боль, светобоязнь, ощущение инородного тела, слезотечение и снижение зрения.

– На биомикроскопии выявляются ветвистые дендритные поражения с буллезными краями, заполненными вирусными частицами.

Особенности лечения:

– Основной подход – противовирусная терапия (например, топические препараты ацикловира или ганцикловира).

– Избегание использования кортикостероидов на этом этапе важно, так как они могут усилить вирусную репликацию.

2. Стромальный кератит: аутоиммунные реакции и фиброз

Стромальный кератит возникает при поражении более глубоких слоёв роговицы, часто в результате реактивации вируса или аутоиммунной дисрегуляции. Это наиболее разрушительная форма ГК, способная привести к необратимым структурным изменениям роговицы.

Патогенез:

– Инициация воспаления:

– Стромальный кератит не всегда связан с активной репликацией вируса; в основе лежат иммунные механизмы, инициированные вирусными антигенами.

– Экспрессия вирусных белков в клетках стромы провоцирует воспалительную реакцию, привлекая Т-клетки и макрофаги.

– Аутоиммунный компонент:

– Реактивные Т-клетки (особенно TH1 и TH17) атакуют стромальные ткани, принимая их за чужеродные.

– Выделение цитокинов, таких как IFN-γ и IL-17, усиливает воспаление и вызывает деградацию внеклеточного матрикса.

– Фиброз:

– Хроническое воспаление стимулирует фибробласты к избыточной продукции коллагена, что приводит к формированию рубцовой ткани.

– Неоваскуляризация роговицы, вызванная воспалением, нарушает её прозрачность.

Клинические проявления:

– Пациенты жалуются на прогрессивное снижение остроты зрения, светобоязнь и боль.

– При биомикроскопии обнаруживается стромальный отёк, инфильтраты и рубцевание.

Особенности лечения:

– Комбинированная терапия противовирусными средствами и топическими кортикостероидами (для контроля воспаления).

– Иммуносупрессоры, такие как циклоспорин, могут быть использованы при тяжёлых формах.

3. Эндотелиальный кератит: дисфункция эндотелия

Эндотелиальный кератит (дисковидный кератит) представляет собой глубокую форму поражения роговицы, характеризующуюся воспалением эндотелия и стромы, что приводит к выраженному нарушению её прозрачности.

Патогенез:

– Реактивация вируса в эндотелии:

– Вирусные антигены или частицы активируют локальный воспалительный процесс в эндотелиальных клетках.

– Прямая вирусная инфекция эндотелия встречается реже; чаще повреждение вызывается иммунным ответом.

– Иммунное воспаление:

– Циркулирующие Т-клетки и моноциты инфильтрируют эндотелий, провоцируя его дисфункцию.

– Выделение провоспалительных цитокинов (например, TNF-α, IL-6) приводит к отёку роговицы и стромы.

– Дисфункция эндотелия:

– Эндотелий теряет способность эффективно регулировать гидратацию роговицы.

– Развивается выраженный стромальный отёк, что существенно снижает прозрачность роговицы и остроту зрения.

Клинические проявления:

– У пациентов отмечаются жалобы на быстрое ухудшение зрения, связанное с отёком роговицы.

– При биомикроскопии наблюдается дисковидный отёк и преципитаты на эндотелии.

Особенности лечения:

– Противовирусные препараты в комбинации с кортикостероидами используются для контроля воспаления.

– В случаях рефрактерного отёка может потребоваться терапия гиперосмотическими средствами (например, растворами хлорида натрия).

Общие замечания по типам поражений

– Переход между формами: Поражения роговицы могут прогрессировать от эпителиального к стромальному и эндотелиальному кератиту, что требует своевременного вмешательства.

– Хронические изменения: Стромальный фиброз и васкуляризация необратимы, что подчёркивает важность ранней диагностики и лечения.

– Иммуномодуляция: Современные подходы к лечению включают иммунотерапию, направленную на снижение аутоиммунного повреждения без ослабления противовирусной защиты.

Особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения различных форм герпетического кератита представлены в табл. 1.

Вывод: Типы поражений роговицы при герпетическом кератите демонстрируют сложное взаимодействие вирусных и иммунных факторов. Эффективное лечение требует индивидуального подхода, основанного на стадии заболевания и преобладающем патогенетическом механизме.

Глава 2: Клиническая картина и классификация форм

Герпетический кератит (HSV-кератит) демонстрирует разнообразие клинических форм, которые различаются по глубине поражения роговицы, патогенетическим механизмам и прогнозу. Классификация включает эпителиальный, стромальный (некротический и интерстициальный), эндотелиальный и метагерпетический кератит. Каждая форма имеет свои клинические и диагностические особенности, которые важно учитывать для своевременной диагностики и терапии.

1. Эпителиальный герпетический кератит

Клинические проявления:

– Пациенты жалуются на острое снижение остроты зрения, ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение и умеренную боль.

– Типичные поражения включают:

– Дендритные язвы: Ветвистые линейные поражения эпителия роговицы с характерными булавовидными утолщениями на концах.

– Географические язвы: более крупные, неправильной формы поражения, возникающие при слиянии дендритных очагов.

Патогенез:

– Связан с активной репликацией HSV в эпителиальных клетках, приводящей к их деструкции и воспалению.

– Вирусный компонент преобладает, иммунная реакция на данном этапе минимальна.

Диагностические признаки:

– Биомикроскопия с окрашиванием флуоресцеином выявляет язвы с ярким свечением.

– Конфокальная микроскопия показывает наличие вирусных частиц и воспалительных клеток.

Прогноз и осложнения:

– При своевременной терапии процесс обычно ограничивается поверхностью роговицы без глубокого повреждения.

– При отсутствии лечения возможен переход в стромальную форму.

2. Стромальный герпетический кератит

Классификация:

– Некротический стромальный кератит:

– Встречается реже, характеризуется прямым вирусным поражением стромальных клеток и массивным воспалением.

– Сопровождается выраженным некрозом тканей роговицы, инфильтрацией нейтрофилов и отёком.

– Часто приводит к образованию рубцов, истончению роговицы и формированию перфораций.

– Интерстициальный стромальный кератит:

– Иммунопосредованное поражение без активной репликации вируса.

– В основе лежат иммунные реакции против вирусных антигенов или аутоантигенов.

– Характеризуется хроническим воспалением стромы с инфильтрацией лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.

Клинические проявления:

– Снижение зрения, боль, светобоязнь.

– Биомикроскопия выявляет очаги инфильтрации, стромальный отёк, помутнение роговицы.

– Возможна неоваскуляризация роговицы.

Прогноз:

– Рубцевание стромы и неоваскуляризация часто приводят к необратимому снижению прозрачности роговицы и необходимости пересадки.

3. Эндотелиальный герпетический кератит (дисковидный кератит)

Клинические проявления:

– Характеризуется постепенным снижением зрения на фоне отёка роговицы.

Биомикроскопически наблюдаются:

– Локализованный дисковидный отёк.

– Клеточные преципитаты на эндотелии.

– Отсутствие значительных изменений в эпителии и строме.

Патогенез:

– Возникает в результате воспаления, связанного с иммуноопосредованной атакой эндотелиальных клеток.

– Иммунные комплексы и цитокины вызывают нарушение барьерной функции эндотелия, что приводит к нарушению гидратации роговицы.

Прогноз:

– При адекватном лечении противовоспалительными препаратами (кортикостероиды) и противовирусной терапией часто наблюдается улучшение.

– Хронические формы могут приводить к стойкому снижению прозрачности роговицы.

4. Метагерпетический (трофический) кератит

Клинические проявления:

– Характеризуется хроническим дефектом эпителия, который не заживает в течение длительного времени, несмотря на устранение активной вирусной инфекции.

– Пациенты отмечают постоянное снижение зрения, светобоязнь, боль и слезотечение.

Патогенез:

– Возникает как следствие нарушения регенерации эпителия и изменения трофики роговицы.

Основные механизмы:

– Повреждение базальной мембраны и стволовых клеток лимба.

– Снижение чувствительности роговицы (нейропатическая эпителияпатия).

– Хроническое воспаление, препятствующее восстановлению тканей.

Клинические особенности:

– Обширные зоны эпителиального дефекта с нерегулярными краями.

– Развивается васкуляризация, истончение и рубцевание роговицы.

Прогноз:

– Данная форма кератита трудно поддаётся лечению и часто требует хирургического вмешательства, включая пересадку роговицы.

Ключевые аспекты диагностики форм HSV-кератита

– Визуализация: Биомикроскопия с использованием окрашивания флуоресцеином или роз-бенгалом для выявления поверхностных дефектов.

– Конфокальная микроскопия: Выявление глубинных поражений, таких как эндотелиальные преципитаты и стромальные инфильтраты.

– Лабораторная диагностика: Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для идентификации вирусной ДНК, цитология с выявлением гигантских клеток (метод Тцанка).

Вывод: Классификация форм HSV-кератита подчёркивает многообразие поражений, от поверхностных эпителиальных до глубоких структурных изменений. Ранняя диагностика и точное определение формы заболевания являются ключом к успешному лечению и предотвращению необратимых осложнений.

Характерные признаки HSV-кератита

Жалобы пациентов

Клиническая картина герпетического кератита варьируется в зависимости от глубины поражения роговицы и формы заболевания, однако существует ряд типичных жалоб, которые могут направить врача на правильный диагноз:

– Фотофобия (светобоязнь):

– Обусловлена раздражением рецепторов в роговице и повышенной чувствительностью воспалённых тканей к свету.

– Пациенты отмечают дискомфорт даже при умеренной освещённости.

– Снижение остроты зрения:

– Связано с оптическими изменениями роговицы, включая эпителиальные дефекты, стромальный отёк, инфильтраты и рубцевание.

– Тяжесть нарушения зрения зависит от локализации и площади поражения.

– Боль в глазу:

– Может варьироваться от умеренной до интенсивной в зависимости от формы заболевания.

– Чаще всего боль обусловлена воспалением поверхностных слоёв роговицы, но в случае глубокого поражения она усиливается.

– Ощущение инородного тела:

– Связано с эпителиальными дефектами и раздражением нервных окончаний роговицы.

– Может сопровождаться усиленным морганием и рефлекторным слезотечением.

– Слезотечение и выделения:

– Пациенты часто сообщают о прозрачных выделениях из глаза.

– В случае бактериальной суперинфекции выделения могут стать слизисто-гнойными.

Объективные данные

При биомикроскопии с использованием щелевой лампы можно выявить ключевые признаки HSV-кератита, позволяющие дифференцировать формы заболевания:

– Эпителиальные признаки:

– Дендритные язвы:

– Наиболее характерный признак эпителиального кератита.

– Имеют ветвистую форму с утолщёнными концами, которые часто содержат активные вирусные частицы.

– Хорошо визуализируются при окрашивании флуоресцеином (свечением) или роз-бенгалом.

– Географические язвы:

– Более крупные и неправильные по форме дефекты, возникающие при слиянии дендритных язв.

– Свидетельствуют о прогрессировании эпителиального поражения.

– Субэпителиальные инфильтраты:

– Располагаются под поверхностным слоем роговицы и связаны с иммунным ответом на вирусные антигены.

– Часто наблюдаются при стромальном и смешанном типе кератита.

– Характеризуются помутнением и локальным снижением прозрачности роговицы.

– Кератопреципитаты (KP):

– Мелкие клетки воспалительного инфильтрата, откладывающиеся на эндотелии роговицы.

– Указывают на глубокое поражение роговицы (эндотелиальный кератит).

– Цвет и структура варьируются:

– Свежие KP выглядят мелкими, белыми и мягкими.

– Хронические KP – более крупные, пигментированные и плотные.

– Роговичный отёк:

– Может быть как локализованным (при эндотелиальном кератите), так и диффузным (при тяжёлых формах).

– Сопровождается снижением прозрачности и увеличением толщины роговицы, выявляемой при пахиметрии.

– Сосудистая инвазия (неоваскуляризация):

– Часто наблюдается при хроническом стромальном кератите.

– Новообразованные сосуды врастают в строму роговицы, нарушая её прозрачность.

– Истончение и рубцевание:

– Характерно для тяжёлых и рецидивирующих форм.

– Приводит к структурной деформации роговицы (например, кератоконусу или перфорации).

Дополнительные объективные признаки при осложнениях

– Снижение чувствительности роговицы:

– Часто наблюдается при хронических формах.

– Диагностируется с помощью эстезиометрии.

– Сниженная чувствительность связана с повреждением нервных окончаний, вызванным нейротрофическими эффектами HSV.

– Хроническое воспаление лимба:

– Указывает на вовлечение стволовых клеток эпителия в патологический процесс.

– Проявляется в виде гиперемии и инфильтрации окружающих роговицу тканей.

Дифференциальные признаки

– Эпителиальный кератит:

– Основной вирусный компонент.

– Преобладает дендритная или географическая язва.

– Стромальный кератит:

– Иммунное поражение с наличием инфильтратов в строме.

– Часто ассоциируется с неоваскуляризацией.

– Эндотелиальный кератит:

– Локальный роговичный отёк и наличие кератопреципитатов на эндотелии.

– Минимальные эпителиальные изменения.

– Метагерпетический кератит:

– Наличие хронического дефекта эпителия с уменьшенной регенерацией и васкуляризацией.

Практическое значение

Точная интерпретация жалоб и объективных данных позволяет не только быстро диагностировать HSV-кератит, но и определить его форму. Это особенно важно для выбора терапии, поскольку разные клинические проявления требуют различных подходов к лечению.

Дифференциальная диагностика HSV-кератита

Дифференциальная диагностика герпетического кератита (HSV-кератита) играет ключевую роль в своевременном выборе правильной тактики лечения, поскольку несколько различных инфекционных агентов могут проявляться схожими клиническими признаками. Важнейшими задачами являются различие HSV-кератита от других вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, а также от аутоиммунных заболеваний.

1. HSV-кератит vs. VZV-кератит

Varicella-Zoster Virus (VZV), вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая, также является герпесвирусом, но вызывает несколько отличающиеся по клиническим проявлениям формы кератита по сравнению с HSV. Дифференциация между этими двумя инфекциями требует внимательного анализа клинической картины и лабораторных данных.

Клинические отличия:

– Локализация поражения:

– HSV: может поражать как один глаз, так и оба глаза, при этом чаще всего поражается центральная и периферическая роговица.

– VZV: В основном наблюдается одностороннее поражение, и чаще всего вовлекаются боковые участки роговицы. Зачастую VZV-кератит ассоциирован с герпетическим дерматитом в виде пузырьков, часто в области глазного нерва.

– Характер поражений:

– HSV: характерны дендритные или географические язвы, а также субэпителиальные инфильтраты.

– VZV: характеризуется более выраженным инфильтратом в строме, который может быть некротическим и часто сопровождается выраженной неоваскуляризацией.

– Сопутствующие симптомы:

– HSV: Отсутствие значительного кожного воспаления (в отличие от VZV), отсутствие пузырьков на коже. Пациенты могут не иметь кожных проявлений, если это рецидив герпеса.

– VZV: на фоне роговичного поражения часто наблюдается герпетический дерматит с пузырьковыми высыпаниями в области глазничной области.

– Возраст пациентов:

– HSV: встречается в любом возрасте, но чаще у детей и молодых людей.

– VZV: обычно поражает взрослых, чаще всего в старшем возрасте или у лиц с ослабленным иммунитетом.

Диагностика:

– ПЦР и вирусологическое исследование: для точного различия важно проведение ПЦР для выявления вирусной ДНК. VZV имеет характерную генетическую маркерность, отличную от HSV.

– Дерматологическое обследование: для VZV важно выявить наличие кожных проявлений в виде пузырьков.

2. Дифференциация от бактериального кератита

Бактериальные инфекции роговицы могут также проявляться язвами и инфильтратами, что делает их похожими на герпетический кератит. Однако есть несколько ключевых различий, которые помогают в дифференциальной диагностике.

Клинические отличия:

– Время начала заболевания:

– HSV: часто начинается с покраснения и боли в глазу, может развиваться в течение нескольких дней, с последующим появлением язвы.

– Бактериальный кератит: развивается обычно более быстро, с резким ухудшением состояния – выраженная боль, отёк, гипопион (гной в передней камере).

– Характер язвы:

– HSV: Дендритные язвы, географические язвы с характерным краем и ограниченной воспалительной реакцией.