Производительность живого труда в лучевой диагностике

Проблематика производительности труда всегда была в фокусе внимания московского здравоохранения. Почти сто лет назад, в 1928 г., под эгидой Мосздравотдела вышел из печати сборник статей «Здравоохранение и производительность труда». Опубликованные работы освещали вопросы охраны и производительности «живого труда» по трем линиям33:

1) оздоровление среды, в которой происходит работа;

2) оздоровление самих рабочих;

3) оздоровление процессов труда за счет научной его организации (разделение и облегчение труда, повышение выработки, рационализация и т. д.).

За десятилетия прогресса эти фундаментальные основы претерпели значительное развитие и детализацию. В настоящее время в трудах современных специалистов по экономике и управлению проблематика производительности и эффективности труда охватывает34:

– создание научно обоснованных нормативов и стандартов для обеспечения благоприятной внешней среды, оптимального сочетания и величины физических и нервно-психологических нагрузок в различных условиях трудового процесса;

– изучение закономерностей и особенностей проявления работоспособности человека при различных видах труда и в различных условиях;

– обоснование психофизиологических рекомендаций в области рационального разделения труда;

– научное обоснование методов количественной оценки многофакторного влияния условий труда на состояние здоровья;

– научные основы психофизиологического профессионального отбора;

– предупреждение воздействия неблагоприятных факторов различного генеза;

– комплексное научное обоснование норм труда.

Очевидно, что проблема имеет комплексный, можно сказать, многогранный характер. Охватить ее полностью в рамках одной монографии невозможно. Поэтому была поставлена задача выявить наименее изученные аспекты проблемы производительности труда в медицине и сосредоточить внимание исследователей именно на них.

В экономических науках общетеоретические и прикладные вопросы изучения производительности труда разработаны весьма детально, в том числе в области тяжелой и легкой промышленности, сельского хозяйства, иных отраслей. Этот показатель изучается на уровне отдельных предприятий и целых административно-территориальных единиц35. В 2019 г. в Российской Федерации стартовал Национальный проект «Производительность труда», направленный на достижение национальной цели «Достойный, эффективный труд и успешное предпринимательство» путем обеспечения темпа роста валового внутреннего продукта страны выше среднемирового при сохранении макроэкономической стабильности; обеспечения темпа устойчивого роста доходов населения и уровня пенсионного обеспечения не ниже инфляции (https://economy.gov.ru/material/directions/nacionalnyy_proekt_proizvoditelnost_truda). Необходимо отметить, что одним из ключевых факторов, определяющих качественное улучшение условий и приемов труда, а следовательно, и повышающих его производительность, является комплексная цифровизация: внедрение новой инфраструктуры, информатизация и управление на основе данных, трансформация производственных процессов36. С научной точки зрения сказанное свидетельствует о высочайшем уровне разработки методологии оценки и анализа производительности труда, наличии общепринятых подходов, способов расчета и стандартов.

На этом фоне производительность труда в социальной сфере изучена гораздо хуже. Фактически такие работы носят единичный характер; преимущественно они фокусируются на экономических аспектах или проблематике управления персоналом, то есть не в полной мере учитывают изменения условий и способов осуществления труда37.

Именно в области здравоохранения проблематика изучения производительности труда имеет несколько ярко выраженных особенностей. Довольно часто она рассматривается только с позиций обоснования уровня заработной платы. В частности, предлагаются различные подходы к расчету коэффициентов персональной эффективности, включающие параметры интенсивности, качества, отработанного времени и даже ответственности38. Такие способы обычно носят локальный характер, крайне редко они масштабируются за пределы отдельной медицинской организации или административно-территориальной единицы.

Отметим, что некоторые авторы, изучающие вопросы производительности труда в медицине, фокусируются только на экономических факторах, точнее, на повышении заработной платы медицинским работникам той или иной категории. Очевидно, что такой подход односторонний и имеет свой «потолок»39. Более того, в нем прослеживается характерный «тейлоризм» начала ХХ в., то есть отсутствие учета факторов интенсивности труда и психофизиологического состояния работников.

За рубежом преимущественно изучается влияние организации и качества медицинской помощи на производительность труда пациентов с определенными видами заболеваний или населения, подверженного определенным факторам риска40.

С точки зрения методологии вычисления производительность и интенсивность труда в здравоохранении обычно рассматриваются как нагрузка на сотрудника, бригаду, койку и т. д.

Производительность труда оценивают не по классическому соотношению (натуральному, трудовому или стоимостному), а как некий производный показатель41:

– продолжительности – ожидания пациентом (приема, исследования, госпитализации), амбулаторного лечения (по видам нозологии) и т. д.;

– нагрузки – посещаемость врача, нагрузка врача (по пациентам, по услугам), оборот койки, количество вызовов в расчете на 1 бригаду скорой медицинской помощи и т. д.

Соответственно, снижение сроков ожидания пациентом госпитализации расценивают как повышение производительности труда медицинского персонала, а уменьшение оборота койки, наоборот, как ее снижение. Предлагаемые организационные меры довольно стереотипно направлены на повышение нагрузки42.

Развитием этого подхода можно считать систему показателей производительности труда в здравоохранении О. Е. Орловой с соавторами, которая включает43:

1. Натуральные показатели:

– число посещений врача;

– число вылеченных больных на одного врача;

– число процедур на одного работника среднего медицинского персонала;

– загрузку кабинета.

2. Трудовые показатели:

– выполнение норм времени приема на одного пациента.

3. Стоимостные показатели:

– выручка на одного работника;

– прибыль на одного работника.

4. Качественные показатели:

– экономия рабочего времени за счет восстановления трудоспособности.

Здесь обращает на себя внимание попытка ввести качественную оценку, однако реальный расчет экономии рабочего времени за счет восстановления трудоспособности представляется довольно абстрактным. Трудовые показатели же базируются на наличии норм времени для выполнения определенной трудовой процедуры. Вместе с тем далеко не для всех таковых процедур в практической медицине есть утвержденные нормы времени выполнения либо они значительно различаются в разных субъектах РФ. Натуральные и стоимостные показатели в целом позволяют выполнять вычисление производительности труда по фундаментальным подходам, при этом они отражают специфику здравоохранения.

Отметим, что оценка производительности труда по нагрузке на медицинского работника или учреждение характерна не только для российских, но и для зарубежных исследований44. Например, в Китайской Народной Республике (КНР) проводился анализ производительности труда медицинских организаций, работающих в сельской местности. Ученые выявили снижение этого показателя в определенный временной период и установили ряд факторов, обусловивших такую динамику, в том числе: неэффективную кадровую политику в больницах; значимое сокращение числа сельских жителей, имеющих страховой медицинский полис; повышение стоимости медицинских услуг. На основе полученных результатов сформированы предложения по улучшению ситуации45.

Проведено сравнение производительности труда врачей в британской и итальянской системах здравоохранения, в ходе которого установлен уровень ежегодного прироста показателя на 1,39 и 0,73% ежегодно. Разницу авторы объяснили различиями в целеполагании, закрепленном на нормативном уровне, и организационными задачами. Если в первом случае они заключались в общем повышении активности системы здравоохранения, сокращении длительности ожидания медицинской помощи и повышении качества, то во втором – в сокращении расходов и рационализации оказываемых медицинских услуг с целью уменьшения необоснованных назначений и общего роста качества46.

В Дании исследовали производительность труда врачей 24 специальностей, также используя данные о врачебных приемах в качестве ее меры (общее количество для медицинской организации и количество по конкретной специальности за период) и условные данные об изменении условий и приемов труда вследствие внедрения новых технологий. На основе регрессионного анализа выявлено снижение производительности труда и выраженный дисбаланс между спросом на медицинские услуги и кадровыми возможностями47.

В целом в процитированных работах отсутствует методическая взаимосвязь с численностью задействованного персонала, трудовыми затратами. Главным же недостатком здесь является отсутствие измерения и анализа интенсивности труда.

Нельзя утверждать, что интенсивность труда медицинских работников вовсе не входит в поле зрения исследователей. Выявлены профессиональные вредности и отрицательное влияние на состояние здоровья медицинских работников труда высокой интенсивности в силу постоянных физических и психоэмоциональных нагрузок, опасности заражения вирусными и бактериальными инфекциями, воздействия химических и лекарственных средств, рисков иного рода. Более того, весьма модной темой и в России, и за рубежом является так называемое «выгорание» врачей и медицинских сестер48. Однако указанные исследования характеризуются значительным методическим недостатком – отсутствием объективного измерения как производительности труда, так и его интенсивности. В лучшем случае используются данные о нагрузке (как было показано выше), но без взаимосвязи с иными показателями и характеристиками трудового процесса.

Фактически высокая интенсивность декларируется как некая аксиома, а затем следует описание конкретных проблем и нарушений в состоянии здоровья. Повторим еще раз: такой подход неполный и методически неверный.

Есть и иной подход, тоже «страдающий» крайним субъективизмом, – когда интенсивность труда медицинских работников (отдельных категорий или специальностей) пытаются измерить путем социологического опроса. В таком случае сами респонденты должны определить в процентах или баллах свою «загруженность», «интенсивность» и проч. Нет смысла детально углубляться в разбор такого метода. Очевидно, что получаемые с его помощью данные нельзя считать хоть сколько-нибудь объективными, а тем более такими, которые можно применять для планирования и управления.

Таким образом, критично необходимо применять объективные, воспроизводимые способы расчета производительности труда конкретных категорий и групп медицинских работников. В идеальной ситуации используемые показатели должны базироваться на классических способах вычислений из области экономических наук.

В научной литературе предложено несколько групп факторов, влияющих на производительность труда медицинских работников. Первый вариант включает49:

– материально-технические, связанные с технической и энергетической вооруженностью труда, а также с внедрением любых новых технологий;

– организационно-экономические, обусловленные уровнем качества организации труда, производства и управления;

– социально-психологические, включая социальный и демографический состав трудовых коллективов, уровень подготовки, аспекты трудовой дисциплины, морально-психологический климат, моральную и материальную заинтересованность работников в конечном результате труда;

– естественные и общественные условия.

Второй вариант50:

– система подбора, обучения и развития персонала;

– рабочая среда и взаимодействие в коллективе;

– современные технологии управления;

– система менеджмента качества;

– цифровизация деятельности;

– система мотивации.

Третий вариант51:

– наличие системы материального (нематериального) стимулирования;

– материально-техническое обеспечение;

– морально-психологический климат;

– условия труда;

– регулярное повышение квалификации.

Четвертый вариант52:

– организационная эффективность;

– вовлеченность персонала;

– спрос на медицинские услуги.

Все перечисленные группы факторов сформированы либо аналитическими, либо социологическими методами, то есть путем опроса медицинских работников одного или нескольких учреждений. Более объективные и независимые способы определения факторов, влияющих на производительность труда, не используются. Аналогичные исследования проводятся как в России, так и за рубежом. Общую схожесть получаемых результатов наглядно демонстрирует систематический обзор 2022 года. В нем на обобщенном материале 92 оригинальных статей установлены две группы факторов53:

1. Положительно влияющие на производительность труда медицинских работников:

– организационная поддержка;

– эффективная организационная структура;

– социальная поддержка;

– вовлеченность в работу;

– ясность и конкретность профессиональной роли;

– возможность самостоятельных действий;

– навыки и уровень образования;

– личные характеристики (открытость к изменениям, креативность, стремление к непрерывному совершенствованию).

1. Отрицательно влияющие на производительность труда медицинских работников:

– токсичный климат/культура;

– текучесть высокоэффективных кадров;

– чрезмерный контроль и надзор;

– ограниченные ресурсы;

– высокая интенсивность труда;

– неудовлетворенность коллегами;

– низкий эмоциональный интеллект;

– эмоциональное выгорание.

У разных авторов факторы группируются либо «на верхнем уровне», либо детализируются. Сути это не меняет. Условия, способы и интенсивность труда определяют его производительность в медицинских организациях. Само по себе это утверждение звучит довольно тривиально, но его практический смысл состоит в том, что изучать производительность труда медицинских работников надо именно с учетом всех трех параметров.

Отдельная, но, увы, совсем небольшая группа работ посвящена воздействиям на перечисленные факторы54. В частности, обосновывается повышение производительности труда за счет изменения его условий и способов осуществления. Авторы проводят комплексное совершенствование организации лечебного процесса, включающее55:

– перераспределение задач между врачебным и средним медицинским персоналом (с максимальным задействованием последнего);

– укомплектование рабочего места современным оборудованием и высококачественным инструментарием;

– разделение труда (например, за счет создания анестезиологической службы и т. д.).

Указанные подходы явно эффективны, но применяются исключительно в стоматологии и ортодонтии.

Весьма значительное количество авторов, как отечественных, так и зарубежных, обосновывают и демонстрируют повышение производительности труда медицинских работников за счет внедрения технологий бережливого производства56. Публикаций на эту тему в десятки раз больше, чем процитировано. Складывается впечатление, что соответствующие технологии и принципы являются чуть ли не единственным системным подходом к реорганизации условий и приемов труда в здравоохранении. Доказательства эффективности бережливых поликлиник, стационаров, лабораторий и т. д. очень обширны. При этом повышение производительности труда, как правило, только декларируется, но не измеряется (в отличие, например, от реальной статистики исходов лечения, финансовых показателей и т. д.). Безусловно, это серьезный методический недостаток.

Цифровая трансформация представляет собой принципиальное, качественное изменение условий и приемов труда в любой сфере, в том числе в здравоохранении и медицинской диагностике. Соответствующей проблематике посвящено гигантское количество практических проектов и научных трудов. Вместе с тем объективному научному учету изменений, наступающих вследствие внедрения электронного документооборота, телемедицины, искусственного интеллекта или иных информационных технологий, уделяется непропорционально малое внимание. Особенно «обделена» производительность труда.

Обычно все сводится лишь к декларированию того, что благодаря внедрению медицинских информационных систем (МИС) и автоматизированных рабочих мест (АРМ) становится возможным «эффективно и быстро выполнять лечебно-диагностические мероприятия». Доказательная база, статистические данные в подтверждение таких тезисов обычно не приводятся. Только в единичных работах указывается рост производительности труда, в аспекте диагностики заключающийся в увеличении количества проводимых диагностических исследований в единицу времени при неизменном количестве персонала. В частности, после автоматизации отделения функциональной диагностики производительность труда при оказании медицинской помощи в условиях стационара возросла на 72%57.

По зарубежному опыту при внедрении медицинской информационной системы и переходе к ведению электронных медицинских карт производительность труда врачей планомерно увеличивалась статистически значимыми темпами с точки зрения среднемесячных посещений. Были зафиксированы различия в производительности врачей, «принявших» и «не принявших» цифровизацию и новую технологию, очевидно не в пользу последних58.

В целом здесь становится очевидным пробел в научных трудах, которые бы не только измеряли показатели эффективности труда в медицине, но и предлагали бы конкретные пути к улучшению.

Уже достаточно давно предложен процесс управления производительностью труда, который в общем виде не представляет особой новизны и включает вполне стандартные разделы: измерение и оценка; планирование контроля и повышения производительности труда; осуществление соответствующих мер контроля и повышения; измерение и оценка воздействия указанных мер59. В целом он, разумеется, применим и для здравоохранения.

Конкретно для сферы охраны здоровья предложены типовые направления с целью повышения производительности труда за счет60:

– снижения трудоемкости путем внедрения новых технологий работы, автоматизации и модернизации оказания медицинской помощи;

– совершенствования использования рабочего времени, то есть организации труда и управления медицинской деятельностью, совершенствования структуры медицинской организации;

– совершенствования структуры кадров (повышения квалификации сотрудников, изменения соотношения практического и управленческого персонала и т. д.).

В общем виде эти направления можно считать вполне самодостаточными. Однако имеет место колоссальный разрыв между теорией и практикой. Теоретические построения о направлениях повышения производительности труда на деле оборачиваются местечковыми советами для работодателя: «важно найти „своего“ медицинского работника, чья работоспособность и производительность труда потенциально выше средних. Такому отбору работников помогают система собеседований, оценки качества труда, аттестация и аккредитация медицинской организации»61. Очевидно, что подбором «своих» работников совершенно невозможно решить проблему эффективности труда в здравоохранении системно, на уровне административно-территориальных единиц, целых городов и субъектов.

Таким образом, складывается следующая картина. Проблема производительности труда медицинских работников изучена крайне поверхностно. Методики ее вычисления сводятся к измерению производных показателей продолжительности ожидания и нагрузки. Способы измерения интенсивности труда носят субъективный и условный характер. Исходя из этого, требуется обоснование методологии оценки производительности труда, которая базировалась бы на фундаментальных подходах экономической науки и науки организации здравоохранения, обеспечивала предоставление легкоизмеримых и воспроизводимых результатов, могла бы применяться в различных сферах практического здравоохранения.

Для многих отечественных и особенно зарубежных ученых-экономистов типично рассмотрение производительности труда как обобщающей категории итоговой деятельности предприятия, включающей: качество, результативность, эффективность, удовлетворение потребностей, удовлетворенность работника, количество или эффект, частную производительность, качество и своевременность62.

В медицине такой подход перекликается с некоторыми положениями и принципами ценностно-ориентированного здравоохранения. В любом случае, он направлен на интегральную оценку деятельности медицинской организации или даже их сети на уровне административно-территориальной единицы. Здесь наибольшего внимания заслуживают две авторские модели, представленные на рисунках 1.1 и 1.2.

Рисунок 1.1 – Авторская модель оценки производительности труда в здравоохранении С. П. Воробьева63

Рисунок 1.2 – Авторская модель оценки производительности труда в здравоохранении А. Н. Попсуйко и соавторов64

Несомненно, надо придерживаться этих моделей при комплексной оценке производительности медицинской организации (или даже их совокупности), причем в том или ином контексте, с учетом ряда специфических факторов.

Указанные теоретические и методические разработки по оценке производительности труда в здравоохранении можно назвать комплексными; то есть такими, которые измеряют и анализируют производительность труда на макроуровне – чаще всего для всей медицинской организации.

Однако в целях трансформации и непрерывного развития отдельных клинических областей и направлений часто требуется более детальный, можно сказать, дискретный анализ – изучение на микроуровне отдельно взятого фактора, в том числе отдельной категории медицинского персонала.

Нельзя не отметить следующий факт. Вычисление и особенно прогноз производительности труда на макроуровне (региона, страны) часто чреваты значительными погрешностями и откровенными ошибками. Это утверждение следует из целого ряда научных статей, убедительно демонстрирующих различия в долгосрочных прогнозных и реальных показателях кадровой оснащенности и трудовой нагрузки, сделанных для крупных административно-территориальных единиц в Северной Америке и Европе65. Причиной этому служит проблема многофакторности. Полномасштабный учет контекста, качества, демографии, сложности и т. д. создает громоздкие и трудновоспроизводимые вычисления, дающие низкую прогностическую значимость. Тем более есть публикации, указывающие на сложность учета факторов «внешней среды»: в условиях старения населения и увеличения разнообразия хронических заболеваний прогнозировалось снижение производительности труда врачей, однако на деле этот прогноз не подтвердился66. Безусловно, нельзя отказываться от анализа производительности на макроуровне, однако полагаем, что важность оценки на микроуровне (причем с позиций развития конкретного направления медицинской помощи или даже врачебной специальности) сильно недооценена.

В соответствии с положениями экономических наук трудоемкость труда определяют либо для всего персонала учреждения или предприятия, либо для конкретной категории трудящихся67. Исходя из этого в медицинской диагностике можно как минимум вычислять трудоемкость труда:

– среднего медицинского персонала при непосредственном проведении диагностических исследований (технологическая трудоемкость);

– врачей при проведении интерпретации и описания результатов исследований (затраты труда специалистов);

– организаторов здравоохранения (управление производством);

– полную (всего персонала диагностического подразделения и/или медицинской организации в контексте назначения, проведения и интерпретации диагностических исследований).

Возможность вычисления производительности труда отдельных категорий медицинского персонала полностью согласуется с положениями экономических наук, согласно которым выделяют68:

1) совокупную или многофакторную производительность всей системы;

2) частичную или частную производительность отдельных факторов производства (труда, материалов, энергии).

Соответственно, в контексте медицинской диагностики может быть изучена производительность труда отдельных категорий медицинского персонала как самостоятельного фактора производственного процесса оказания медицинской помощи.

Производительность труда характеризует способность одного и того же количества конкретного труда дать в течение данного времени большее или меньшее количество продукта в зависимости от степени развития условий данного производства. Интенсивность конкретного труда выражается отношением затрат труда ко времени его использования. Отсюда следует, что задача измерения интенсивности труда, как в значительной мере и его производительности, сводится к определению единицы измерения затрат труда69. В данном исследовании таковой будет человеко-час как произведение количества работников на рабочее время.