Лекарственные источники Тихоокеанских морей и земли Камчатки. Том 4

Ваши, Василий Левенчук, Алексей Левенчук.

Село Тиличики, г. П-Камчатский, г. Москва, г. Липецк.

25 октября 2015 года.

8.8.1. Современные методики правиль-ного выбора источников достоверной и проверенной информации и, как пра-вильно читать, и понимать современные научные статьи, отражающие данные до-казательной медицины в отношении про-веренных временем и всех современных лекарственных источников.

В начале 90-х годов прошлого столетия медицинским сообществом была предложена и принята новая концепция доказательной медицины, которая подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора метода и способа лечения конкретного больного или группы больных или сходных по этиологии заболеваний

Внедренная новая данная концепция доказательной медицины позволяет существенно снизить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практикующего врача, а также администрации лечебных учреждений, администрации страховых компаний и даже юристов, а также снизить и довести до оптимального уровня расходы системы здравоохранения на лечение и на профилактику в регионе определенного или другого заболевания.

Выбор источников достоверной информации о конкретном заболевании имеет решающее значение, как для Вашего лечащего врача, так и лично для Вас, если Вам не безразлично Ваше здоровье и осознанный выбор способов борьбы за свое здоровье.

Надо отметить, что первые руководства 90-х годов по клинической практике стоились по принципу консенсуса группы врачей, вместе с тем за 20 прошедших лет, мы поняли, что этого подхода именно теперь не достаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно, выполненных клинических исследований. Тем самым, применение методов доказательной медицины со временем должно становиться тем обязательным стандартом, который будет использоваться для написания новых клинических руководств. Ранее изданные стандарты и протоколы по клинической практике, которые мы видим в книжных магазинах предназначены главным образом для врачей широкого профиля (участковые врачи терапевты и педиатры поликлиник, и стационаров, врачей скорой медицинской помощи и т.п.) и освещают сами наиболее общие вопросы диагностики и лечения в рамках новой и современной концепции доказательной медицины. Из-за этого они ограничены по тому объему теоретических сведений и знаний, которые уже есть на сегодняшнее время. В них зачастую отсутствует описание редких форм заболеваний и даже современных новых эффективных методов лечения и профилактики. Благодаря своей универсальности они в принципе выполняют свою функцию – оперативно представлять врачам необходимую и точную, сжатую (хотим это подчеркнуть!) информацию для оптимизации самого лечебного процесса с целью достижения высокого качества такой помощи в любом, даже в удаленном от мегаполисов селе или самом малом поселении.

Но если смотреть на эти, даже национальные руководства с позиции самого больного, то его всегда будет интересовать наиболее полная и по научному проверенная и достоверная информация обо всех аспектах именно его заболевания и всех возможных вариантах его лечения и его полное право по праву его рождения делать им личный выбор (мы это тоже подчеркиваем отдельно!), и только это его право по праву рождения на Земле самому решать, и он не согласен его отдать ни работникам какой-то пусть и крупной страховой медицинской компании, или даже управленцам нашего здравоохранения, которые, как мы видим на примере Камчатского полуострова, в угоду так называемой «оптимизации», в 90-е годы так и таким образом «оптимизировали», а вернее сократили во многих селах полуострова и участковые больницы, и даже самих участковых врачей, что такая квалифицированная и прежде всего врачебная медицинская помощь для многих стала практически недоступной или достаточно таки удаленной. И, авторы исходят из такого положения, что и наши все знания, и медицинская помощь на самом высоком научном уровне должны быть доступна вне зависимости от зоны нашего проживания и удаленности от миллионных мегаполисов или всех наших столиц.

Что же сегодня подразумевают под уровнями доказательности?

Для этого предложена рейтинговая система оценки клинических исследований. А для непосредственной их оценки используется такое понятие как «уровень доказательности». Сегодня выделяют от 3 до 7 таких уровней [1], которые обозначают римскими цифрами (I, II, III, IV, V, VI, VII). При этом при росте уровня доказательности его качество снижается, и результаты представляются менее достоверными, они имеют для нас и лечащих врачей только ориентировочное значение.

К I уровню доказательности медицинских исследований относятся хорошо разработанные, крупные рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования. К данному уровню относятся данные полученные в результате метаанализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований [2]. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования (в том числе, когда получить статистически корректные результаты не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относятся ко II-му уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования к II-го или III-го уровням. И наконец, данные отчетов экспертных групп или консенсусов специалистов принято относить к III или IV уровню [2].

С учетом рейтинга рекомендаций по диагностике и лечению степень убедительности рекомендаций обозначается латинскими буквами A, B, C, D, E. Под рейтингом или уровнем рекомендаций в англоязычной литературе это трактуется как сила рекомендаций (Strength of recomendathion). Тем самым уровень рекомендаций, полученный в исследованиях I-го уровня, обозначается как А, II-го уровня – В и т. д. К рекомендациям уровня В относятся и экстраполяции исследований I уровня доказательности, а рекомендации уровня С строятся, как на основании исследований III-го уровня, так и на экстраполяциях исследования полученных на I-го или II-го уровнях.

Понятно, что рекомендации уровня А представляются нам вполне убедительными, так как они опираются на веские доказательства, а у рекомендаций уровня В – убедительность их относительная, а уж для уровня С имеющихся доказательств явно не достаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств (индивидуального опыта врача, индивидуальной чувствительности и переносимости лечения конкретным больным, финансовыми возможностями, как самого пациента, так лечебно-профилактического учреждения куда он обратился и даже таким может быть не существенным в крупных городах, но важным и актуальным в удаленных населенных пунктах России, как наличие прописанного и рекомендованного препарата в конкретной аптечной сети или на складе ЛПУ для проведения лечения на уровне требований А или В, что естественно не всегда сочетается с российской транспортной разобщенности, с учетом еще и срока годности их и т. п. Положения же, отнесенные к уровням D и E представляются не достаточно доказанными [2, 3] и их выполнение будет не целесообразным или сомнительным по своей эффективности.

К примеру, ученые рекомендуют для установления и подтверждения диагноза БА использовать бронхопровокационный тест с метахолином по уровню доказательности будет уровень С [4]. Вместе с тем, мы бы не рекомендовали этого делать, так как возможны негативные для самого пациента и психологические, и другие компоненты, да и проводится такие исследования могут в оснащенных и лицензированных учреждения имеющих и анестизиологов-реаниматологов, и другой высоко квалифицированный медицинский персонал. Тем самым, что будет приемлемо и оправдано в Санкт-Петербурге или том же Челябинске, будет иметь сомнительную эффективность на уровне райцентра в Камчатском крае которых более 40, не говоря об удаленных селах насчитывающих более 100 сел и разноудалённых поселений. Да и испытывать в очередной раз самим больным нехватку воздуха и повторное чувство страха смерти недопустимо и по нашему мнению не совсем приемлемо, тем более делать это повсеместно. Данная рекомендация имеющая место в медицинской литературе и медицинских журналах в практической жизни и даже давно практикующими врачами понятно не будет использоваться, хотя она и описана в национальном руководства как нужная и даже как допустимая, а врач при этом не получит согласия на её проведение от больного и тем самым она останется только на бумаге и только рекомендацией.

И другой пример: в случае если иГКС (ингаляционные глюкортикостероиды) дают положительный эффект в лечении бронхиальной астмы и их дозу необходимо снижать до минимально-оптимальной, обеспечивающей контроль над проявлениями БА – уровень доказательности (С) [5]. Мы нисколько не спорим с данным утверждением.

А вот, что снижение доз иГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу только на 25—50% от исходной после того, как состояние больного остается устойчивым в течение 3-х месяцев уровень доказательности данной рекомендации (С) [6], мы бы не согласились с этой рекомендацией и не стали бы ждать так долго 3 месяца, так как и сам временной промежуток взят довольно большой (!) это ведь целый сезон года, и уровень снижения дозы, вероятно мало обоснован по времени, так как наряду с иГКС, мы в частности рекомендуем лечить иГКС типа по новой методологии и нашей технологии «пульс терапии», как и при болезнях почек, системных коллагенозах, что предотвращает риск осложнений и в разы снижает используемые пациентом дозы иГКС и к тому же мы рекомендуем наряду с иГКС использовать и другие препараты: β2-агонисты длительного действия, современные антигистаминные препараты с периодом полувыведения до 20 дней и другие эффективные меры поддержания здоровья (сбалансированная гипокалорийная диета, регулярная физиотерапия и её разные виды с учетом исходного состояния больного, эффективная ЛФК с развитием силы дыхательных мышц, постуральный дренаж, а также санация всей экологии окружающей среды, как в личном жилье, так и непосредственно на работе вплоть до смены места жительства или места работы), которые в своем едином комплексе позволяют снижать дозу иГКС не после трех месяцев, а значительно ранее и даже в более существенных объемах, а это уже материально для самого больного более приемлемо, что вместе с тем, не снижает уровня и степени контроля над самой болезнью – БА. К тому же, использование современных β2-агонистов пролонгированного и длительного действия является доказанной альтернативой увеличению доз иГКС при недостаточном контроле за течением БА [7, 8], так как они могут использоваться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении БА уровень доказательности данного утверждения (А) [5, 4].

Сегодня с повсеместным внедрением такого информационного ресурса как «Интернета» многие всецело доверились этому виду и легко доступному источнику массовой информации, нисколько не задумываясь о критической проверке утверждений, которые там печатаются или даже на всеобщее обозрение представляются не всегда доросоветсными людьми.

Необходимо всем нам не забывать, что многими сам «Интернет» ресурс используется, как способ, как ресурс и средство для заработка или для продвижения своего продукта (лекарства), услуги, новой методики, способа, а может и сделать рекламу своей методики, способа, ноу-хау и всё это может умело и легко маскироваться, а там внутри будет скрываться реальный материальный интерес, даже под прикрытием каких-либо институтов, которых и в помине ведь нет, в том числе, и высоких званий самих авторов в виде кандидата медицинских или фармацевтических наук, а то и доктора наук, профессора, без проверки этого факта самим читателем по данным реестра ВАК (высшей аттестационной комиссии России).

Тем самым, в такой сложной науке, как медицина естественно сам «Интернет» является оперативным, эффективным повсеместно распространенным инструментом получения информации, а вот выводы и сам больной, и лечащий врач должны делать, только объединившись и не раз, и даже не два посоветовавшись, прежде чем испытывать на себе сомнительные рекомендации или чьи-то советы.

Тоже самое, относится и к современной такой навязчивой рекламе, которая буквально хлынула в наши дома. Нам всем надо понять и осознать, что изначально ни одна газета или другое издание бесплатно, из альтруистических и благих намерений ничего делать не будет, а если есть чей-то и какой-то интерес, то есть и, то лицо на кого этот интерес будет распространяться и кому он будет по праву принадлежать. Мы не должны забывать, что психология больного заключается, в том числе и больного БА, что он к врачу приходит с установкой ожидания полного и быстрого выздоровления, также и при поиске информации, он часто буквально мечется не зная и не понимая что ему делать, и наша задача состоит в том, чтобы предостеречь его, что при решении сложных проблем нет простых путей и надеяться на мгновенное исцеление, это полный абсурд и поэтому к любой самой навязчивой рекламе и самой невероятной нужно и необходимо, и врачу, и самому больному БА абсолютно относиться довольно критически и понятно осознано, и как бы взвешенно.

Литература к разделу:

1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. // Пульмонология. 1996. Прил.1.с.1.

2. Доказательная медицина. // Клиническая фармакология.1999. т.6. с.3.

3. Eccles M. //BMJ. 1996. v.312. p.760.

4. Canadian asthma consensus report. 1999. // Can. мed. Association J. 1999. v.161.Suppl.11.

5. Основные положение отчета группы экспертов EPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. /Пер. под ред. Цой А. Н. М. 1998.

6. Beveridge R.C. // Can. Med. Association J. 1996.v.155.p.25.

7. Greening A.P. et al. // Lancet. 1994. V.344. p.219.

8. Shrewsbury S., at al. // BMJ. 2000. v.320. p.1368.

9.117.0. КУПЫРЬ ЛЕСНОЙ

Anthriscus sylvestris (L.) Hoffm. (A. aemula (Woronow) Schischk., A. nerosa (Bieb.) Spreng, Chaerophyllum sulvestre L.).

Семейство: Зонтичные. Apiceae Lindl.

Род: Купырь. Anthriscus Pres.

Синонимы: Воронова трава, зонтичник (нымыланы Олюторского р-на КАО), ашельхут – ительменское по Г. В. Стеллеру, морковник.

Описание объекта: Двулетнее или многолетнее травянистое растение купыря лесного достигает в высоту от 45 до 155 сантиметров. Корень у растения толстый, вертикальный.

Стебель глубокобороздчатый, волосистый в верхней половине, сильно ветвистый в верхней части.

Листья в очертании треугольные, дважды или трижды перистые, нижние с длинными черешками, верхние сидячие, с хорошо развитыми влагалищами. Зонтик обертки с 7—15 почти равными голыми лучами, в щитовидном общем соцветии. Оберточка обычно из 5 яйцевидных или яйцевидно-ланцетных отогнутых вниз реснитчатых листочков. Лепестки белые.

Плод темно-коричневый или черный, гладкий, блестящий к верхушке постепенно суженный. Цветете до средины лета.

Места обитания. Распространение объекта: Купырь лесной встречается и достигает высот в 3200 метров над уровнем моря на субальпийских лугах, в лесах, в зарослях кустарника, на пастбищах и сенокосах.

Химический состав: В корнях растение купыря лесного выделены и идентифицированы ароматические соединения: бензальдегид. Витамины: С. Лигнаны: антрицин, изоантрицин, 2- (3``,4``, 5``-триметоксибензил (-3) 3`, 4`-метилендиоксибензил) бутиролактон, 3-метокси 4,5-метилендиоксициннелиловый спирт, савинин, неморозин. Кумарины 0,05%. Органические кислоты: (Z) -2-ангелоилоксиметилбутен-2-овая. Сесквитерпены. Стероиды: кампестерин, стигмастерин, β-ситостерин, D-глюкозид стигмастерина. Фенолы и их производные: крокатон, антрискузин, 1- (3`-метокси-4`,5`-метилендиоксифенил) -2-ангелоидоксипро-панон-1. Фенолкарбоновые кислоты и их производные: кофейная, хлорогеновая. Флавоноиды: лютеолин, херофиллин.

Кроме того, в листьях растения купыря лесного выделены эфирное масло в его составе: μ-гваякол, n-гваякол, 0-гваякол, μ-крезол, 0-крезол, n-крезол, (+) -лимонен, β-мирценбензиловый спирт, (+) – сабинилацетат, (3-) -α-фенилацетат, хризантенилацетат, фенол, n-цимол, α-пинен, γ-терпинен, терпинолен, β-фарнезен, цис-гексен-3-ол-1, фенилэтиловый спирт, хризантенилацетат. Стероиды: стигмастерин, β-ситостерин. Витамины: С, каротин. Лигнаны: дезоксиподолофиллотоксин.

В плодах жирного масла до 17,6—21,8% в его составе кислоты: линолевая 24,8—28,0%, линолевая 0,1—0,2%, пальмитиновая 3,1—3,3%, петрозелиновая 55,7—66,8%, олеиновая 4,7—11,7%, стеариновая 0,1—0,9%.

Применение в медицинской практике: Молодые корни купыря лесного, его листья и корни используются в пищу как овощ.

В Армении из растения купыря лесного готовят пряную приправу.

В китайской медицине листья растение купыря лесного используются как антигельминтное средство. А в корейской медицинской школе как успокоительное и болеутоляющее и у женщин среднего возраста при аменорее.

На Кавказе в виде аппликаций растение купыря лесного применяется при нарывах (фурункулах, карбункулах) и при ожогах.

У подолофиллотоксина, выделенного из растения купыря лесного выявлены и подмечены противоопухолевые свойства.

Во Франции имеются литературные сообщения о применении растения купыря лесного при экземах, асцитах, при туберкулезе легких.

Экстракт, получаемый из плодов купыря лесного, в эксперименте также обнаружил противоопухолевую активность.

9.118.0 ЛАБАЗНИК ГЛАДЧАЙШИЙ

F. Glaberrima Nakai.

Семейство: Розоцветные Rosaceae Juss.

Род: Лабазник. Filipendula Mill.

Синонимы: таволга.

Описание объекта: Многолетнее травянистое растение достигает в высоту 100—200 сантиметров.

Места обитания. Распространение объекта: Лабазник гладчайший встречается на морском побережье Дальнего Востока Российской Федерации в основном юго-восток Приморского края.

Химический состав: Из лабазника гладчайшего выделены и идентифицированы катехины: (+) -катехин. Фенольные соединения: монотропитин. Стероиды: 3-0-β-D – глюкопиранозид-β-ситостерина.

Несколько лучше изучен состав лабазника вязолистного F. ulmaria (L.) Maxim. (Spiraceae ulnaria L.). В его цветках найдены также углеводы, напоминающие по составу гепарин из пиявки.

Флавоноиды: авикулярин, кверцетин, 3-глюкорунид кверцетина, 4′-глюкозид кемпферола, спиреозид, рутин.

Применение в медицинской практике: Цветки лабазника гладчайшего в эксперименте в виде мази оказывают выраженный эффект при лечении дисплазии шейки матки у женщин.

Отвар этого же растения и его цветков в эксперименте на подопытных мышах замедлял развитие аденокарциномы молочной железы, а также аденокарциномы прямой и толстой кишки у мышей.

В эксперименте в пробирке in vitro и на животных in vivo гепариноподобные вещества в связи с белками проявляли фибринолитическую и антикоагулянтную активность, которая не была связана с функцией ферментных систем. Высушенный осадок из лабазника гладчайшего обладает также гепатозащитной способностью.

В экспериментах на крысах экстракты из лабазника гладчайшего обладают выраженными антикоагулянтными эффектами и повышают их устойчивость к стрессовым влияниям.

Экстракт из надземной части лабазника простого обладает антиоксидантными свойствами, а водорастворимый полисахаридный комплекс, получаемый из корней и корневищ лабазника простого, в эксперименте на крысах также проявлял выраженную гепатопротекторную защиту.

Экстракты из корней и надземной части лабазника широкого F. Palmate (Pall.) Maxim. обладают антиоксидантными свойствами.

9.119.0. ЛАБАЗНИК КАМЧАТСКИЙ

F. Camtschatica (Pall.) Maxim (Spiraea camtschatica Pall.)

Семейство: Розоцветные. Rosaceae Juss.

Род: Лабазник. Filipendula Mill.

Синонимы: Шеломайник, камчатский вязовник. шаламей – ительменское по Г. В. Стеллеру.

Описание объекта: Крупная многолетняя трава лабазника камчатского с короткими или длинным корневищем и перистыми пальчатыми или цельными листьями. Достигает 3-метров высоты.

Мощное корневище и толстый его стебель. Прикорневые листья у лабазника камчатского F. Camtschatica (Pall.) Maxim (Spiraea camtschatica Pall. обычно всего с 1—2 боковыми сегментами или вовсе без них, очень крупные до 30 см. в длину и 40 см в ширину, широкопочковидные с 3—5 острыми двояко-зубчатыми лопастями, снизу опушенными бурыми волосками. Прилистники крупные, зубчатые.

Цветки белые. Чашелистники у лабазника камчатского F. Camtschatica (Pall.) Maxim (Spiraea camtschatica Pall. отогнутые назад, волосистые. Тычинок 10—12. Плодики в числе 4—6 на длинных ножках. Цветет летом.

Места обитания. Распространение объекта: Лабазник камчатский эндемик Дальнего Востока и полуострова Камчатка.

Встречается лабазник камчатский F. Camtschatica (Pall.) Maxim (Spiraea camtschatica Pall. по берегам рек и ручьев, на лугах. Растет на Командорских островах, острова Курильской гряды, остров Сахалин, Амурская область и Камчатский полуостров его южные районы.

Также встречается на Дальнем Востоке Российской Федерации его родственник лабазник дланевидный F. palmate (Pall.) Maxim.

Химический состав: Цветки у лабазника камчатского F. Camtschatica (Pall.) Maxim (Spiraea camtschatica Pall. содержат флавоноиды 3,7—5,0%, дубильные вещества 7,3%, в листьях флавоноиды до 4,7%. В корнях найдены фенолгликозиды: гаултерин (монотропитин), спиреин. Фенольные соединения: метилсалицилат, салициловый альдегид.

Применение в медицинской практике: Народы Камчатки используют листья лабазника камчатского F. Camtschatica (Pall.) Maxim (Spiraea camtschatica Pall. при цинге и кровоточивости десен, а также при ранениях в местах удаленных от населенных пунктов. Молодые листья используют для супов, щей.

Корни лабазника камчатского находят применение, как слабительное средство. Выявлено антифугальное и антибактериальное их действие.

Лабазник дланевидный F. palmate (Pall.) Maxim. на Дальнем Востоке Российской Федерации в виде отвара корней и надземной части используется при эпилепсии и ревматизме, а также как гемостатическое, а в Забайкалье при спазмофилии и неврологических заболеваниях.

Удегейцы применяют лабазник дланевидный как общеукрепляющее и потогонное средство.

Цветки лабазника вязолистного F. ulmaria (L.) Maxim. (Spiraceae ulnaria L.) входили в фармакопею Бельгии, как препарат для лечения ревматизма, можно предположить за счет входящего в состав его корней альдегида.

9.120.0. ЛАНДЫШ КЕЙЗКЕ

C. Keiskei Miq.

Семейство: Безвременник великолепный. Speciosum Stev.

Род: Ландыш. Convallaria L.

Описание объекта: Многолетнее травянистое растение ландыша Кейзке достигает от 10 до 30 сантиметров высоты (Комисаренко Н. Ф. 1963).

Места обитания. Распространение объекта: Растет растение ландыша Кейзке в березовых светлых лесах, в пойменных лугах, на вырубках.

На Российском Дальнем Востоке растение ландыша Кейзке встречается вдоль Амура, Приморский край, Сахалин и Курилы, в Восточной Сибири Ангаро-Саянский район, Даурский регион в основном Читинская область (Комисаренко Н. Ф. и др. 1961, 1963, 1964, Комисаренко Н. Ф., Ступакова Э. П., 1989).

Химический состав: Из растения ландыша Кейзке выделены и идентифицированы на сегодняшний день стероидные сапонины (Ishidata M., 1957 Yoshizawa I., 1978; Kimura M., 1966): глюкоконвалласапонины А и В, конвалласапонины А, В, С, D, Е (Okanishi T., 1960). Стероиды в их гидролизате: изородеасапогенин, родеасапогенин. Карденолиды: дезглюкохейротоксин, конваллатоксин, родексин А (Комисаренко Н. Ф., Ступакова Э. П. 1983), неоконваллатоксиколозид. Флавоноиды в надземной части 0,3—0,6%: гиперозид 0,07—0,12% (Kunsemann J., 1977). Изорамнетин, кверцетин, кейозид 0,2—0,25%.

Воск и липиды в цветках растение ландыша Кейзке. В цветках растения ландыша Кейзке найдены азотсодержащие соединения: тимидин. Карденолиды: дезглюкохейротоксин, конваллозид, конваллатоксол, локудьезид, неоконваллозид (Комисаренко Н. Ф., Ступакова Э. П., 1936). Производные γ-пирована: хелидоновая кислота. Флавоноиды: биоробин, биокверцетин, кейозид, кверцетин (Комисаренко Н. Ф. и др. 1992).

Применение в медицинской практике: Настойка из цветков растения ландыша Кейзке в экспериментах на кроликах оказывает отрицательное хронотропное и положительное инотропное действие.

Надземная часть растение ландыша Кейзке используется также как и у ландыша майского с большой биологической эффективностью и даже больше чем у ландыша майского.

На основе суммы флавоноидов, получаемых из растения ландыша Кейзке получен препарат конвафлавин, обладающий спазмолитическим и желчегонным действием при холангитах и холециститах с эффективность, как и всем известного препарата аллохола.