Психотерапия Взросления

3. Значение поддержки в экстренной психотерапии и психотерапии травм от насилия в прошлом

В первом случае, когда травма, возможно, вызвала шок, последствия ее затмевают всю остальную жизнь, жертва и ее семья нуждаются в кризисной поддержке: это полное безусловное принятие всех переживаний и самого человека, отсутствие критики, защита, если возможно и необходимо, социальная и медицинская помощь, например, смена среды путем помещения в кризисный стационар, в случае семейного насилия в убежище. Цель кризисной поддержки – смягчение шока, страдания, необходимо дать возможность вынести первую ошеломляющую боль и потрясение. На этой стадии даже небольшие улучшения состояния могут стать зерном будущей надежды на лучшее, на избавление от страдания.

Во втором случае поводом для обращения чаще всего является не сама травма, а ее последствия, например, страхи. Тем не менее, атмосфера доверия, уважения и сочувствия также необходима, с учетом степени благополучия клиента, наличия или отсутствия антивитальных или суицидальных проявлений, и это необходимое условие для проведения такого рода психологической помощи.

Примеры. Нина, девушка 18-ти лет, попросила меня об экстренной встрече. Торопясь на свидание, она остановила машину, и таксист грубо приставал к ней, а потом ударил по лицу. Нина, рыдая, говорила, что не хочет больше жить, что она дрянь, что жизнь кончена, что она сама себе противна и не сможет теперь прикоснуться ни к одному человеку, что она грязная. Я села рядом, спросив разрешения, обняла ее, и она долго плакала в моих объятиях. Постепенно ее тело стало менее напряженным, и на ее вопрос, не противно ли мне, я погладила ее по голове и сказала, что она очень хорошая, и я люблю ее и что все будет хорошо. Я спросила, знают ли ее родные и друг, где она. Оказалось, что родители все знают и поддерживают ее. «Вот видишь, по крайней мере, трое – родители и я уже с тобой. Это так?» – «Да. Но что же мне делать (вновь рыдания) – я все ему сказала и бросила трубку – ….(рыдания)». Я: «Так он даже не знает, где ты?» – «Нет». – «И как тебе это – что он сейчас переживает, как ты думаешь?»…«Я хочу ему позвонить! Я бы с ума сошла на его месте». Молодой человек немедленно приехал и оказался на высоте. Следующие встречи были посвящены продолжению психотерапии.

Александра, 49-ти лет, обратилась за помощью в связи с фобией. Она панически боялась собак. «Собакобоязнь» прошла после однократной сессии. Завершение сессии: «Сейчас, когда ты говоришь, что тебе хорошо и свободно, и есть что-то еще, о чем тебе не хочется думать – ты знаешь, что это? Ты можешь не говорить это мне, если не хочешь, и я буду рада, если ты скажешь это себе самой». Помолчав, Александра поделилась мучительными переживаниями по поводу сексуальных домогательств в раннем детстве. Последовал взрыв отчаяния, самообвинения, агрессии в мою сторону – я просто оставалась рядом, сопереживая и способствуя выражению чувств, так тепло и дружественно, как могла. Следующим шагом был вопрос: что с этим делать? и решение о заключении терапевтического контракта.

4. Вместо диагноза

Оценка состояния клиента, его готовности к внутреннему росту, интеграции, «изменению детских решений» (термин Роберта и Мэри Гулдингов) наиболее продуктивна в форме рассмотрения эго-состояний клиента. Попробуем сделать это по отношению к себе самим – для этого предлагаем несколько вопросов.

Заботливый Родитель.

1. Хорошо ли вы о себе заботитесь?

2. Вы заботитесь о вашем росте и развитии или вы жалеете себя, когда вы больны или обижены?

Если забота о себе допускается только в беде, это предмет особого внимания психотерапевта. Нужно научиться заботиться о себе (научить клиента) более конструктивно, ибо в противном случае человек будет обязательно попадать в неприятности – ведь только в этом случае он “имеет право” на помощь и поддержку.

Ясно, что в случае с маленькими или юными идеальная форма работы – это работа с семьей, и вероятнее всего, родители в структуре своей личности несут те особенности внутреннего Родителя, которые предстоит изменить. Папы и мамы не в силах дать своим детям то, чем не владеют сами. В этом случае важно понять – как именно они понимают заботу о детях, только ли об их биологических потребностях или шире; как контроль и принуждение или как соучастие в горе и радости; умеют ли они прислушиваться к детским чувствам и желаниям, или испытывают тревогу, когда их ребенок заговаривает на «трудные темы»? Чаще всего внутренний Родитель семьи проявляется как «наружу» так и «внутрь».

Позиция терапевта. Следует поощрять здоровое, конструктивное начало в человеке и научить клиента находить радость и удовлетворение в здоровье, успехе и достижении, а не в болезни и несчастье. Умение самостоятельно заботиться о себе, эмоционально принимать и поддерживать самого себя – неотъемлемое свойство взрослого человека. На то, чтобы обучить этому, может потребоваться заметное время и труд. Это необходимая часть работы, потому что иначе клиент не сможет обходиться без заботы психотерапевта в будущем, может стать зависимым от его эмоциональной поддержки.

Критикующий Родитель – контролирующий Родитель.

Полезная функция контролирующего Родителя – постановка границ, четкое определение полномочий личности и запрет на вредящие, деструктивные поступки, то есть причинение вреда себе и другим. Полное отсутствие контроля, правил и заповедей, воспринимается как отсутствие внимания и заботы, вызывает тревогу и дезориентацию, провоцирует на серию экспериментов, которые иногда воспринимаются старшими как испытание их терпению, а на самом деле это призыв о внимании и помощи.

Недостаток контроля – это воспитание «кумира семьи» или заброшенного ребенка. При этом важно ради чего осуществляется контроль: во имя развития и благополучия самого ребенка или для обеспечения интересов его родителей – их комфорта, амбиций и т. д., либо под давлением неотвязного внутреннего Родителя папы или мамы (“горячая картошка“ (3), и в этом случае можно говорить о критикующем Родителе.

1. Умеете ли вы признавать свои ошибки спокойно и конструктивно?

2. Есть ли у вас право на ошибку?

3. Бывает ли, что вы намного чаще корите и ругаете себя за малейшие ошибки, чем одобряете за успехи, воплощенные удачи и достижения?

Критикующий Родитель похож на прокурора, не дающего спуску и самому человеку и тем, кто рядом. Именно он отвечает за ригидность и препятствует любым переменам. Одна из задач личной и семейной терапии – способствовать его постепенному сокращению.

Взрослый как эго-состояние.

1. Что мешает вам принимать ваши собственные решения свободно?

2. Есть ли что-то, касающееся вас самих или вашей семейной жизни, во что вы верите, потому что это «само собой разумеется» или «уж так повелось», или «все это знают»?

Способность свободно и осмотрительно принимать решения и творчески решать задачи, которые ставит перед человеком жизнь, может быть искажена детскими страхами и родительскими предубеждениями. «Ни в коем случае нельзя дурно говорить о родителях (о старших)», «мама всегда права», «нельзя хвалить ребенка при нем – избалуешь (вариант – сглазишь»), «если его не бить – вырастет шалопаем». М. Гулдинг считает, что контаминированный Взрослый – препятствие для реабилитации после насилия в детстве, так как Ребенок боится «выдать информацию» или рассердить терапевта. Я думаю, что это препятствует способности самостоятельно и успешно жить, то есть задача гораздо шире и глубже.

Пример. Александра: «Я сама была виновата в произошедшем. Ведь бывают от природы испорченные дети».

Естественный Ребенок.

1. Вспомните, как вы радуетесь, наслаждаетесь тем, что любите, свободно и от души отказываетесь от того, что вам не нравится – например, выплевываете что-то несъедобное с чувством облегчения, выражаете себя полно и с удовольствием.

Это способность человека к естественным чувствам и желаниям, счастью и радости, творчеству и свободе, основа всех способностей и творческое начало в человеке. Союз с естественным Ребенком – залог успеха здоровой жизни и, в частности, успешной психотерапии.

Приспособленный Ребенок.

Представители транзактного анализа считают, что жизнь человека обусловлена семейным программированием, то есть ранними решениями, которые ребенок принимает в детстве в соответствии с предписаниями и запретами старших [3].

Вот несколько таких запретов [1]:

не существуй, не люби себя, не будь самим собой, не испытывай желаний и потребностей, не думай, не действуй, не чувствуй, не расти, не добивайся успеха, не будь ребенком, не важничай, не будь довольным, не доверяй, не участвуй, не сближайся, не будь хорошим.

Достаточно ясно, каким образом любое указание из этого списка повышает опасность стать жертвой насилия и препятствует исцелению от травмы насилием.

Таким образом, владеющий приемами транзактного анализа психотерапевт может быстро и достаточно ясно увидеть ‘карту местности‘, чтобы получить представление о том, в какой степени клиент способен полагаться на свои собственные силы или беспомощен. Это зависит от того, может он опираться на свой опыт и семейную программу или этот опыт и его ранние решения [1, 3] имеют характер тупика. В этом случае задача психотерапевта намного шире, чем собственно терапия травмы насилием, потому что эта травма, при всей ее глубине и серьезности, лишь одна из многих, в том числе полученных прямо в родительской семье. Без обретения клиентом ‘почвы под ногами‘ невозможны прочные позитивные перемены.

5. Работа с травмирующим переживанием*

Первый шаг – возвращение достоинства.

Жертвы сексуального насилия или злоупотребления, особенно когда оно было совершено в детстве, склонны видеть и себя и мир в черном свете. Чтобы изменить фон отношения к себе и миру на более благополучный,

*На мастерской участникам было предложено для практической работы в парах выбрать недавний не особенно значимый неприятный случай – что-то вроде конфликта с контролером в транспорте. Психотерапевт может попросить клиента оживить в памяти тот опыт, который противоположен страданию, то есть вернуться к светлым переживаниям, предшествовавшим насилию.

1) Выберите случай, когда вы счастливы и довольны собой, мир вокруг благополучен, когда все начинается и заканчивается хорошо. Пусть это будет случай, когда вы сами делаете себя счастливой, а не другие, как вам кажется, приносят вам счастье.

Позвольте себе насладиться счастьем, поделитесь с собеседником.

2) Вспомните те свои успехи и заслуги, которыми вы обязаны себе самому. Осознавайте и замечайте перемены в вашем самочувствии. Поделитесь с собеседником.

3) Расскажите о вашей жизни как о жизни, наполненной удачей и успехом.

4) Работа с управляемой фантазией, направленной на создание и закрепление в памяти «места мира» – особого внутреннего пространства, где человек чувствует себя свободным и счастливым, где он полон внутренних сил и в контакте со своим творческим потенциалом.

Принятие ответственности за свою жизнь.

М Гулдинг [1] предлагает воодушевлять взрослых клиентов самим стать Родителем для своего внутреннего Ребенка, взять его под защиту. Она использует для этого проживание воображаемой сцены рождения, когда клиент может испытывать разнообразные, даже драматические переживания. Хорошим результатом станет измененное решение клиента о том, что он – новорожденный заслуживает любви, уважения, заботы, и что теперь он-взрослый может заботиться о себе-маленьком, а значит, «Я достоин любви независимо от того, любили меня в детстве или нет. Теперь я сам о себе позабочусь». В моей (Е.С.) практике этот прием, при всей его привлекательности, редко приводит к желанной цели, во всяком случае, на этой стадии работы. Чувство вины у жертвы, отвращение к себе, ретрофлектированная агрессия, направленная на себя, делают невозможными теплые чувства к образу себя-новорожденного. Обычно принятие себя-беззащитного и ассимиляция этой части себя, отторгнутой в результате травмы, наступает на следующей стадии работы.

Принятие ответственности за свою жизнь может быть результатом достаточно сложного процесса, в котором немалую роль сыграет успех предыдущего этапа работы (обретение достоинства) и поддержка психотерапевта. Достаточно часто обретение клиентом ответственности за свою жизнь становится сквозной темой продолжающейся психотерапии сопровождая все последующие шаги.

Эпицентр работы.

Когда происходит насилие, человек совершенно беспомощен. Чтобы выжить, ему приходится подавлять многие чувства и ощущения. Это здоровая защитная реакция. Однако потом подавленные, ретрофлектированные чувства и состояния обрушиваются на него самого. Часто именно с этим связано переживание вины, бессилия и аутоагрессии (вместо агрессии по отношению к насильнику). Чтобы расстаться с ним, нужно повторно пережить сцену насилия, позволив себе действовать и переживать чувства осознанно. Смягчить этот опыт может следующий прием:

1). вначале можно вернуться к травме не в роли жертвы, а в роли стороннего наблюдателя, например, репортера [1] или зрителя в кино. Это дает возможность думать, воспринимать, оценивать, не будучи захваченным эмоциями. Психотерапевт может предложить устроиться как можно удобнее, напоминать, что клиент сейчас здесь, под защитой, всеми способами создавать безопасную для проживания среду. Например, он может предложить смотреть на происходящее сквозь толстое стекло, отделяющее экран, на котором идет фильм о травмирующих событиях. Можно предложить изменять яркость и размеры изображения так, чтобы клиент, переживая происходящее на экране, в достаточной степени ‘владел ситуацией’, комментируя «фильм», отзываясь мыслями и чувствами, не впадая в аффект. При этом надо, чтобы клиент рассказывал о происходящем «на экране» в настоящем времени, называя себя в «фильме» ‘он’ (‘она’). Психотерапевт также выражает свои мысли и чувства, особенно обращая внимание на психологические детали, касающиеся жертвы: «По-моему, девочка спасает себя тем, что не дает себе хоть что-то чувствовать. А что думаешь ты?».

2) Затем, хорошо бы в тот же день, убедить клиента прожить ту же сцену еще раз подобным вышеописанному образом, теперь в роли Ребенка (если насилие произошло в детстве), и в состоянии, соответствующем времени, когда случилась эта беда, если это произошло с взрослым человеком – но не в сцене насилия, а рядом с психотерапевтом, наблюдая. Психотерапевт поддерживает клиента, помогая ему лучше понять эту ситуацию, уточняя взгляд «наблюдателя», и обращаясь с клиентом так, как если бы тот сейчас был в возрасте, соответствующем времени, когда произошло травмировавшее событие.

3) Следующий шаг – проживание сцены насилия “там и тогда” с последующим изменением ее – в роли спасителей могут появляться защитники-старшие, а может быть и сам клиент-Взрослый, спасающий себя маленького (так же и для взрослых клиентов).

Этот трудный шаг необходим для того, чтобы окончательно «разморозить чувства», избавиться от чувства стыда и вины. Клиенту нужно поверить, что жертва (ребенок или человек старшего возраста) никогда не виновата в том, что произошло. Если чувство вины сохранятся, следует расширить контекст и обсудить, виноваты ли другие люди, другие дети (если насилие произошло в детстве) в том, что делают или могут сделать с ними в аналогичной ситуации. Другой путь – поддержка по ходу переживания сцены насилия, пока клиент, в силу внутренней конструктивности, не поймет, что виноват насильник. Третий путь – работа с телесным напряжением, заблокированной агрессией. Возможно, понадобится особая работа со стыдом и виной, если эти чувства стали неотъемлемой частью внутреннего мира клиента, и он привык защищаться при помощи этих чувств от контакта с собой и миром, избегая любых перемен.

Новые решения и понимание.

Основной смысл этого шага состоит в том, чтобы по-новому отнестись к себе, своей жизни, праву и способности выбирать, как распоряжаться собой, напоминая себе, что зависимость от того, что было в прошлом, уже не существует. Теперь можно жить по-новому.

«Я буду сама решать соглашаться мне или не соглашаться идти в гости».

«Я собираюсь оговаривать условия контракта не стесняясь и не надеясь на благородство, и умело и прямо говорить «нет».

«Теперь я свободна и буду любить и радоваться жизни. Ты больше не властен надо мной!»

Главное достижение – это понимание, что травма больше не влияет на жизнь, оставшись в прошлом.

Только после этого можно рассмотреть возможность о сцене возмездия или воображаемом диалоге с насильником.

Мы описали лишь основные, опорные шаги. Важный вопрос – что делать, если насилию подвергся маленький ребенок. В этом случае на помощь психотерапевту придет игровая терапия, арттерапия, работа с рисунком, лепкой, у детей постарше рассказывание историй собственного сочинения про «одного мальчика», что постепенно выведет на уровень прямого общения с маленьким клиентом на трудную поначалу тему. В этом случае, сообразно возрасту ребенка, общение с ним немногим отличается от общения с взрослым клиентом в детском эго-состоянии. И, конечно, следует помнить, что даже у самых маленьких есть их собственный опыт, возможность и право осмысливать свою жизнь и извлекать конструктивный опыт. Часть работы в этом случае нужно проделать с родителями ребенка, чтобы помочь им пережить травму и продолжать жить без чувства стыда и вины, возможно, с новым чувством близости и доверия в семье.

Приходится лишь упомянуть о некоторых чаще всего необходимых элементах этой работы. Так, необходимо владеть азами суицидологии, в частности уметь проводить работу по профилактике суицида; не менее важно уметь работать с последствиями ошибок в воспитании, например, научить клиента говорить «нет», а также – говорить «да», что достигается при помощи соединения гештальт-терапевтических методов и тренинга умений, еще важнее, чтобы клиент обрел право чувствовать и желать, а также другие силы и способности, соответствующие его возрасту и необходимые для его развития [2]. Иначе говоря, это сложная, комплексная работа, и поэтому для ее выполнения нужен подход, интегрирующий многочисленные навыки других методов и подходов. Наш подход – гуманитарная психотерапия – сложился как ответ на эту потребность, как нашу собственную, так и наших учеников.

Кроме этого, психотерапевту нужны надежда и уверенность в том, что даже тяжкие травмы преодолимы, и ничто не вправе препятствовать счастливой и полной человеческой жизни.

Литература:

1. Сб. Эволюция психотерапии, М., «Класс», 1998, ст. М. Гулдинг «Краткосрочная терапия нового решения при лечении клиентов, пострадавших в детстве от насилия».

2. Э. Эриксон. Детство и общество. СПб, 1996.

3. Э. Берн. Игры, в которые играют люди. Екатеринбург, 2001

Валентин Криндач, Елена Соловьева. Психотерапия нашего времени: противоречия и дихотомии

Под «противоречиями» здесь подразумеваются в принципе разрешимые противоречия, под дихотомиями – в точном значении этого понятия – принципиально неразрешимые оппозиции противоположных сил, которые можно только учитывать.

Этический конфликт между психотерапией и внепсихотерапевтическим, манипулятивным использованием методов психотерапии

В политических технологиях, в коммерческой квазихудожественной литературе, в рекламе, техниках продаж, бизнесконсультировании внимательный взгляд психотерапевта легко выявит знакомые приемы, изобретенные и освоенные в психотерапии.

Эти внепсихотерапевтические, манипулирующие сознанием и бессознательным применения средств психотерапии, кредо которой как раз воздерживаться от манипулирования, часто высоко эффективно. Сама же психотерапия, оказавшаяся невольно ящиком Пандоры, менее эффективна в ее прямом назначении, чем эти ее тени.

Эта разница в эффективности понятна: этические ограничения психотерапевта нацелены на расширение свободы самоопределения клиента, на его внутренний рост. Разумеется, более примитивные цели вне этического поля психотерапии легче достижимы.

Противоречие между возможностями психотерапии и уровнем социального запроса на нее

Потенциальные клиенты, реально нуждающиеся в психологическом консультировании, психотерапии, обращаются чаще к друзьям и народным целителям, чем к специалистам. Массовое сознание все еще смешивает психотерапию и психиатрию. Причина низкого осознанного запроса на психотерапию в том, что профессиональная психологическая помощь слабо или, хуже того, искаженно позиционирована. Это противоречие между реальной потребностью и запросом не фатально, его разрешение зависит, преимущественно, от успехов психологического и психотерапевтического просвещения.

Просвещение же предполагает особый дар высказываться о сложном просто и ярко, не всегда совпадающий с даром психотерапевта. Не ранее, чем в стране образуется ‘тонкий озоновый слой‘ психотерапевтов-просветителей, эта проблема получит достойное разрешение.

Противоречие между медицинской и психологической моделями психотерапии

Врачи, особенно старшего поколения, нередко защищают прежние монопольные права на психотерапию и не без оснований упрекают психологов в легкодумии и ‘психологической наивности’, когда те берутся за случаи, безусловно требующие участия психиатра. Психологи, в свою очередь, ссылаются на то, что методы современной психотерапии ближе к ее психологической модели и их применение не обязательно предполагает необходимость медицинского образования.

Налицо дефицит корпоративной солидарности, основанный на недоразумении. До сих пор не существует общепризнанного термина, который обозначал бы психотерапию, предназначенную для душевно здоровых людей, и тем самым отделял бы ее от клинической психотерапии. Мы предлагаем в качестве такого термина название ‘гуманитарная психотерапия’.

При таком уточнении многолетнее недоразумение, может быть, рассеется: здоровые люди, по определению, находятся вне поля профессионального внимания врачей, а психологи не вправе работать с больными. Таким образом, области деятельности двух соседствующих корпораций не пересекаются.

Дихотомия живого начинания и фатальной рутинизации

Существует неодолимый, по-видимому, архетип эволюции и инволюции, по законам которого любое новаторское начинание постепенно и незаметно отклоняется от первоначальных ценностей, каменея в стагнации и формализме.

Первоначально талантливое начинание имеет еретический по отношению к истеблишменту характер и воплощается в малочисленной группе энтузиастов-идеалистов, объединившихся вокруг первооткрывателя, будь то Фрейд, Морено, Перлз или Берн. Истеблишмент агрессивен или высокомерно-безразличен к этим нарушителям равновесия.

Далее число сподвижников и последователей начинания растет, а его качество постепенно снижается. Присоединяются люди иного склада, более прагматики, чем идеалисты. Первоначальная ведущая идея преображения мира, общего блага незаметно перерождается в заботу о стабильности и социальном успехе. Все сильнее ветвится и усложняется теоретическая база, включающая и избыточную интеллектуализацию, бесполезную для практики. Число статей в профессиональных журналах растет лавинообразно в геометрической прогрессии, вводится множество новых понятий, скорей усложняющих, чем упрощающих понимание – возникает особый эзотерический язык, доступный только посвященным и темный для прочих. Студентам, завороженным уже миновавшим романтическим периодом (который к этому времени стал легендой, как и личность первооткрывателя) этот язык посвященных кажется свидетельством особой тайной мудрости. Адепты движения усиливают эту иллюзию, стараясь в монографиях и диссертациях придать подходу строго научный облик. (В действительности ключевая идея подхода опирается на небольшое число простых и живых метафор).

Метафоры все более замещаются терминами (что усекает их содержание), и ‘левополушарные’ люди наконец торжествуют победу над ‘правополушарными’ (которые составляли ядро романтического периода). Танатос побеждает Эрос. Истеблишмент, вначале тревожившийся и негодовавший, теперь улыбается новому солидному направлению – и поглощает его, включает в себя как часть.

Черты этой фатальной тенденции можно заметить в судьбе любого психотерапевтического направления, и один из главных признаков окаменения состоит в том, что терапия, первоначально центрированная на какой-либо глубокой человеческой ценности, все больше становится терапией, центрированной на правилах самой этой терапии.

Хотя рутинизация, необоснованное усложнение теоретического аппарата, смещение ценностей неизбежны, с этой тенденцией можно частично совладать. Находятся люди, не обремененные чрезмерной почтительностью к солидному общепризнанному подходу, стремящиеся отделить живые ‘терапевтичные’ зерна от схоластических плевел. Ортодоксы подхода считают их разрушителями, самозванцами, дилетантами – и еретиками. Круг замыкается.

Дихотомия центробежной и центростремительной тенденций в психотерапии

Хотя большинство современных направлений психотерапии развились из психоанализа, или из полемики с психоанализом, каждое разрабатывало свои методы и свой язык, становившиеся все менее понятными последователям других направлений. Это напоминает легенду о вавилонском столпотворении. Когда дерево растет, его ветви все больше удаляются друг от друга. Такова центробежная тенденция в развитии психотерапии.