Провалы государства. Общество, рынки и правила

2.2. Здравоохранение

В последние годы во многих странах сфера здравоохранения является объектом непрерывных реформ, подразумевающих возрастающую роль рынка (McMaster 2002). Их экономическое обоснование по большей части базируется на предположении, что здоровье и здравоохранение могут рассматриваться как товары[8]. Действительно, любая реформа, ориентированная на рынок, требует все более частого обращения к контрактуализации отношений между сторонами, расширению договорной сферы, идет ли речь о пациенте и враче, или, как это имеет место в Великобритании, о вертикально дезинтегрированных частях системы. Учитывая стремление подвести все действия под рубрику эффективности, эта расширенная кодификация сопровождается апелляцией к множеству количественных показателей. Более того, такого рода шаги вращаются вокруг выработки монетизированных показателей ценности и технических приемов экономической оценки, указывая на превращение здравоохранения в товар[9]. Ценность деятельности концентрируется в меновой ценности, в противоположность потребительской ценности; отсюда требование измеримости, поддерживающее сосредоточенность на результатах, посредством таких показателей, как индикаторы деятельности. Все это поощряет тенденцию и установку на консеквенциализм.

В сущности, все это включает в себя «рынок» и ссылки на рынок, которые приобретают больший вес, нежели ссылки на другие организационные механизмы. Размышляя о происходящих изменениях, можно прийти к выводу, что они указывают на то, что рассматривавшиеся нами три точки зрения на отношения между рынком и обществом помогают лучше понять процесс. Кроме того, бросается в глаза, что способ защиты и осуществления изменений, по крайней мере в случае здравоохранения, предполагает удаление из системы в попытке создания чистого рынка de novo ряда элементов, рассматриваемых как неэкономические (Light 2001 a, b). Для специалистов по институциональной и социальной экономической теории очевидно, что такого рода попытки обречены на провал. В новой конфигурации подсистеме придется поддерживать отношения с другими подсистемами и обществом в целом (Light 2001a). Между ними никогда не существует четких и ясных границ; они изменчивы и проницаемы. Кроме того, «примеси» (мотивы) – при условии, конечно, что перед этим от них удалось избавиться – вновь проникают и в саму подсистему, которая, как полагали, нуждалась в «очистке».

Мы рассматриваем возможность того, как неизбежность возвращения к ситуации «инфицированности» – существующей лишь в головах теоретиков чистого рынка – может быть показана с точки зрения индикаторов, введенных самими такого рода адвокатами в поисках способа переделки системы. Поскольку ожидания «адвокатов» так и не сбылись, пришлось предлагать новые программы реформ (Hendrikse and Schut 2004), пришлось повторно предпринимать меры и встраивать механизмы. Поскольку такого рода меры и механизмы не позволяют предусмотреть все возможные в будущем обстоятельства, а также потому, что такого рода меры и механизмы неизбежно дополняют друг друга во взаимосвязанных областях, ограниченное влияние новых программ реформ было ожидаемым. В экономической теории эти два довода являются общепризнанными (Milgrom and Roberts 1990). Например, занятые в секторе люди изменяют свое поведение так, чтобы действовать согласно условиям введенных рыночных механизмов и мероприятий, но в действительности они способны «перехитрить» их, что отрицательно сказывается на эффективности. В некоторых случаях это является прямым нарушением условий, как в Великобритании, где участники сектора проводят встречи с целью координации деятельности, что прямо запрещено государственными нормами и правилами, а также договорами. В данном случае используются установленные в прошлом «социетальные» связи – отношения с людьми, которым можно доверять (Light 2001 a, b).

В то же время в здравоохранении все большее значение придается управлению предоставлением услуг, в частности методами, усиливающими воздействие финансовых стимулов (на врачей), а также предусматривающими использование ценообразования. Самое пристальное внимание уделяется вопросам отчетности и применению экономической риторики (используемой представителями мейнстрима) и дискурса (см., например, Fitzgerald 2004; chapter 8). По мере изменения риторики и дискурса здравоохранения новые метрики, новые показатели приобретают все большее распространение. Как теоретически обосновал и показал на большом количестве примеров из разных сфер жизни Витольд Кула, вновь введенные меры и показатели быстро «встраиваются» в существующие методы и практические приемы (Kula 1986), отчасти подрывая область своего применения (см.: Light 2001a). Как утверждают Джон Дэвис и Роберт Макмастер, реформа здравоохранения, и обосновывающая ее экономическая теория, по всей видимости, поощряют изменения характера медицинской помощи, предоставляемой системой здравоохранения (Davis and McMaster 2004). На образ действий и поведение врача в какой-то степени влияют социальные обязательства, обусловленные членством и принадлежностью к профессиональной группе, принесшей клятву Гиппократа. Пристальное внимание к измеримости и эффективности «разъедает», разрушает доверие, которое лежит в основе кооперации в рамках системы здравоохранения, необходимой для оказания (эффективной) медицинской помощи (Hunter 1996). Обстановка высокого доверия замещается обстановкой низкого доверия, когда рычаги контроля оказываются в руках разных людей с различными воззрениями на «должную помощь» (Fitzgerald 2004; chapter 8). Происходит маргинализация профессионального мнения. Вопрос о том, целиком ли это противоречит социальным отношениям, ассоциирующимся со все более частыми обращениями к шагам рыночного типа, таким как измерение результатов деятельности, монетизация стимулов и контрактуализация взаимодействий, является спорным. Тем не менее в некоторых недавних антропологических и этнографических научных трудах высказывается предположение о том, что изменения в механизмах управления предоставлением медицинской помощи приводят к изменению ее сущности, ее природы (см., например: Fitzgerald 2004; van der Geest and Finkler 2004). Отсюда ориентация на рынок поощряет менеджеров службы здравоохранения к принятию более абстрактной и обезличенной точки зрения на процесс оказания помощи, близкой к декартовскому подходу (Davis and McMaster 2007)[10]. Это контрастирует с более личностным фокусом части, хотя и не всех, клинических услуг, что может привести к конфликту и дезориентации агента (Fitzgerald 2004), а также к более узкой и редукционистской точке зрения на медицинскую помощь.

Концептуализация рынков как отдельных сфер, на которой основывались реформы, носила чрезмерно ограничительный характер, не соответствовавший концептуализации потенциального влияния рынков на общество, благосостояние и благополучие. Благодаря научным достижениям, в первую очередь К. Поланьи, М. Грановеттера и Дж. Ходжсона, стала возможной иная, более реалистичная, концептуализация соотношения рынка и общества. Этот подход расширяет представление о благосостоянии за пределы монетизированных параметров экономической ортодоксии и проникает в политические дебаты, благодаря признанию того, что функционалистская интерпретация рынка основывается на специфическом подходе к его связи с обществом.

2.3. Заключение: рынки, общество и благосостояние

В этой главе мы представили различные точки зрения на соотношение рынка и общества: рынок как отдельная сфера, рынок как вложенная область и «примесный» рынок. Как представляется, использование этих характеристик предполагает возможность проведения границ между различными областями. Но здесь возможны проблемы. Рассматривая в этой главе растущую роль рынка, как и в случае с реформой систем здравоохранения во многих развитых странах, мы говорим не об увеличивающемся в количественном смысле рынке, а о качественном расширении рыночной сферы, которая проникает в другие, смежные с ней области.

В процессе изменений, направленных на расширение роли рынка, на первый план выходит одна из рассматривавшихся нами точек зрения – экономика как отдельная от общества сфера. Она превращается в движущую силу институциональных изменений. Применительно к здравоохранению мы утверждали, что введение любых новых показателей такого рода отнюдь не привносит предполагаемый контекст чистого рынка. Эти новые показатели с необходимостью должны вновь встраиваться в общество, поскольку к системе в целом добавляются «примеси» – (вновь) возникающие «другие» неэкономические мотивы. Внедрение в «гибридный» контекст элементов чистого рынка совсем не обязательно приводит к росту благосостояния, не говоря уже о благополучии.

Представление о благосостоянии, в первую очередь с паретианской точки зрения, зависит от понимания рынка как отдельной от общества сферы. Имеется в виду, что «рынок» рассматривается одновременно как (необходимое) понятие, посредством которого достигается понимание благосостояния, и как требование об агрегировании индивидов, исполнение которого позволяет нам содержательно рассуждать об общественном благосостоянии. Казалось бы, в интересах измерения благосостояния мы должны принять, что общество = экономике. Для того чтобы возникла возможность понимания, в соответствии с которым общество в целом вносит вклад в повышение благосостояния, необходимо распространить идею рынка на пока свободные от нее сферы. В то же время мы утверждаем, что эта концептуализация рынка, а также интерпретация его соотношения с обществом, должны быть гораздо более сложными, допускающими изменение границ между двумя сферами, что позволяло бы «вступить в игру» различным мотивам, а также предложить понятие благосостояния, более близкого к благополучию. Предлагаемый подход противоречит положениям мейнстрима экономической теории, паретианской перспективы благосостояния (см.: Dolfsma 2005), а также точке зрения на экономику как на отдельную сферу. Благополучие более свободно связано с рынками и в еще меньшей степени подвержено их влиянию – положительному или отрицательному – в зависимости от развития рынков, их расширения, а также от процессов поступления в них «примесей» или очистки. Делать выводы о степени благополучия мы можем, конечно же, только после того, как «осядет пыль», поднятая изменением границ между рынком и обществом.

Глава 3

Г-фактор

Определение веса «видимой руки» государственного вмешательства

Киллиан Маккарти и Тао Чжу

В этой главе мы анализируем китайский рынок недвижимости, что позволяет нам предложить комментарии относительно применимости современных моделей этого рынка в экономической теории, а также обсудить некоторые проблемы современного состояния Китая на его пути к капитализму. Используя простую эмпирическую модель, а также данные о рыночных результатах в отрасли недвижимого имущества за 2000–2010 гг., мы приходим к выводу, что «рыночные модели» объясняют не более 1 % дисперсии в продажах недвижимости на этом, казалось бы, относительно нерегулируемом рынке. Добавление к спецификации модели переменной, позволяющей учесть вмешательство государства, позволяет нам предложить «модель регулируемого рынка». В результате ее прогностическая сила «взлетает» до 87 %. В «модели регулируемого рынка» значение ценовой системы дезинтегрируется – динамику рынка определяет не цена, а предложение со стороны государства. Мы предлагаем доказательство важной роли «видимой руки» правительства на китайском рынке недвижимости, то есть в секторе, казалось бы, относительно свободном от государственного вмешательства.

3.1. КНР и китайский рынок недвижимости

Превращение КНР в экономическую сверхдержаву – хорошо документированный процесс. В то же время одна из самых его драматических историй – история китайского рынка недвижимости – остается на периферии внимания. Мы можем выделить в его развитии несколько ключевых дат и политических документов. Их изучение позволяет идентифицировать три основные фазы эволюции рынка: период национализации (1949–1976 гг.) и время экономической реформы, которая подразделяется на два этапа – 1979–1994 гг. и с 1994 г. по настоящее время.

Национализация (1949–1976)

В 1949 г. к власти в Китае пришла Коммунистическая партия; государство быстро перешло к национализации всей частной собственности и разрушило систему частного жилищного строительства (Kuang 1992; Wang 1990). Вся недвижимость, принадлежавшая бывшим чиновникам, «антикоммунистическим реакционерам» и иностранным капиталистам, была конфискована (Zhou and Logan 1996). В 1953 г. в КНР были созданы муниципальные бюро управления жилищным фондом, призванные национализировать: (1) все жилые дома площадью от 100 кв. м и выше (обычно в этот целевой диапазон попадало жилье, принадлежавшее этническим китайцам, проживавшим за границей, и оставшимся представителям мелкой буржуазии, таким как купцы и владельцы малого бизнеса); (2) весь арендный жилищный фонд, находившийся в частной собственности; и (3) все коммерческие здания, находившиеся в частной собственности. Часть недвижимости оставалась вне этой сети. Она перешла в собственность социалистического государства во время Культурной революции (1966–1976) (Kuang 1992; Wang 1990). Одновременно была полностью запрещена продажа земли и застройка участков в спекулятивных целях (Wang 1990). В 1949–1976 гг. жилье рассматривалось как право на социальное обеспечение (Andrusz 1984): жилая недвижимость не подлежала покупкам и продаже, а распределялась в соответствии с правом на получение жилья (Zhou and Logan 1996). Арендные ставки устанавливались так, что «собственность» на сдаваемое в аренду недвижимое имущество не приносила никакого дохода (Deng et al. 2009; Lee 1988)[11]

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Article III (Statement of Principles) of the Constitution By-Laws and Resolutions of the American Economic Association, Publications of the American Economic Association, 1(1), March 1886, 35–46.

2

Понятия «правила» и «институты» будут использоваться нами как взаимозаменяемые. Под институтами обычно, пусть и неофициально, понимается установка на определенное поведение людей в определенных обстоятельствах (Dolfsma 2009). Кто-то из них может сделать выбор в пользу иного поведения, не предписывавшегося институтом или правилом; в то же время этот человек может демонстрировать институциональное, «правильное» поведение в других отношениях (Dolfsma 2009, Chapter 4). Кроме того, любая отдельная область или метод практической деятельности могут включать в себя несколько правил или институтов.

3

Данная глава основывается на нашей совместной работе с Джоном Финчем и Робертом Макмастером.

4

По мнению многих представителей экономической теории, экономика (хозяйство) и общество представляют собой две отдельные материальные сферы. После Лайонелла Роббинса (Robbins 1932) возникла тенденция определять экономику не с точки зрения сферы, но метода, применяемого для ее идентификации, вследствие чего сократилось и влияние этой дисциплины. В наши дни хозяйство и общество разделяют с точки зрения мотивов, поскольку в соответствии с определением экономики как науки социологические или психологические элементы, например, рассматриваются как нерелевантные.

5

В некоторых случаях очевидно, что если присмотреться к рынку, то он время от времени предпринимает попытки посягнуть на общество, оказывая тем самым четко выраженное негативное воздействие на благосостояние и, возможно, на благополучие. В частности, в произведениях Джульет Шор показано, что современное потребительское общество оказывает на людей очень сильное давление, под воздействием которого даже в тех случаях, когда индивиды становятся богаче, они склонны к увеличению своего рабочего времени в ущерб социальной и семейной жизни (Schor 1992, 1998). По мнению Шор, данный процесс ведет к снижению уровня благополучия. Роберт Франк добавляет, что в этом случае падает и благосостояние (Frank 2000).

6

Ирен ван Ставерен различает три ценностных области (свобода, справедливость и забота), которые, как представляется, относятся к трем «местоположениям» (рынок, государство и обслуживание) (Van Staveren 2001), что во многом напоминает позицию М. Грановеттера, представленную на рис. 2.2. Возможно, что рассматриваемые области следует отделить от «местоположений», так как в каждой ценностной области можно обнаружить все ценности. Данная позиция в большей степени соответствует положению, представленному на рис. 2.3, то есть существенно отличной точке зрения.

7

Дж. Ходжсон определяет рынки как «институционализированные обмены, в рамках которых может быть установлен консенсус относительно цен и другой информации» (Hodgson 1999: 269). Он отмечает, что на рынках осуществляются далеко не все обмены. В числе важных исключений такого рода Ходжсон называет реляционный обмен, основывающийся «не на конкурентных сделках открытого рынка, а на текущих связях лояльности».

8

Взяв в руки любой стандартный учебник по экономике здравоохранения, вы убедитесь в том, что здоровье и здравоохранение рассматриваются как «особые товары» (см. например: Folland et al. 1997; McGuire et al. 1988).

9

Исходя из идеи К. Поланьи о «товарной фантазии» (Polanyi 1944; Поланьи 2002) и известного «товарного фетишизма» К. Маркса (Marx 1990; Маркс 1960), товар определяется как потенциально монетизируемая вещь, которая может быть продана за деньги, что позволяет определить и передавать права собственности на этот объект (Fine 2002; Polanyi 1944; Поланьи 2002).

10

На возможность изменения природы помощи (ухода) в результате институциональных перемен указывается и в ряде источников феминистской направленности (см., например: Folbre and Nelson 2000).

11

Если говорить о рабочих, проживавших в городах, то в 1970-х гг. средние расходы на оплату жилья, включая коммунальные услуги, составляли менее 5 % семейного дохода (в 1957 г. они достигали 8 %, а в 1950 г. – 14 % семейного дохода) (Lee 1988).